种植钉支抗治疗中线严重偏斜伴前牙拥挤前突成人患者

种植钉支抗治疗中线严重偏斜伴前牙拥挤前突成人患者

主诉：前牙前突与牙列不齐求诊
患者信息：翁某, 女,32岁

临床检查：上前牙前突,上牙列轻度下牙列中度拥挤, 左下567烤瓷桥,右上尖牙缺失, 上中线右偏4mm
治疗过程：拔除左上第二前磨牙和右下第一前磨牙,粘陶瓷矫治器；四个月后左上前磨牙根尖区植入种植钉,利用种植纠正中线；一年半后间隙完全关闭, 精细调整三个月后结束,总疗程21个月。
结果：合关系理想，为防止复发中线过矫正，前牙内收，拥挤解除（左下低颌的第一磨牙烤瓷冠需要重新修复）

延伸阅读

前牙种植适合哪些牙齿缺失患者？

前牙种植适合哪些牙齿缺失患者？

前牙是我们形象的最佳门牌，如果前牙缺失的话会严重影响到自己的形象，对外人也是一种不尊重，现在种植牙就能最完美的解决这一问题。可是部分人还抱着怀疑的态度，因为对种植牙技术不太了解，故不知道前牙缺失做种植牙好不好，适不适合自己。那么前牙种植适合哪些人群？

种植牙采用无痛微创种植技术，代表了现代牙科技术的最高成就，它坚固耐用，一次种植可终身使用，缺多少种多少，不会损伤邻牙，整个种牙过程微创无痛，安全可靠，无论是单颗缺失、多颗缺失、半口缺失、全口缺失，都可以完美地将缺失的牙齿“种”出来。

而对于前牙的修复，不仅需要恢复其功能，更要恢复其原有的美观，目前能够担当这一重任的，也就只有种植牙了，种植牙以假乱真的效果，绝对会让你重拾自信开怀的笑容。那么前牙种植牙适合哪些人？

种植牙适用人群广泛，只要符合以下几点，全身身体状况良好，年龄在110周岁以上的成人都可以接受种植牙：

1、前牙缺失，缺牙部位的牙槽骨骨量足够且无严重的牙周炎、牙周病等口腔疾患；

2、下颌全口的牙槽严重吸收，戴用传统全口假牙有困难，功能不好，戴不牢者；

3、缺牙周围的余留牙有问题，不能做传统假牙者；

4、戴用传统活动假牙固位差、无功能黏膜不能忍受者；

5、对假牙的美观、功能有特殊要求者。

前牙种植前应该准备哪些工作

前牙种植即是咱们常说的种植前牙，是指在植入的人工牙根上镶装假牙。在口腔医学范畴，人工牙根即是牙种植体，是经过外科手术将其植入人体牙部位的颌骨内，愈合后在其上部修正牙的设备。为了种植牙顺畅进行，下面咱们看看前牙种植前的准备作业有哪些?

前牙种植前的准备作业有哪些，如下所述：

1、牙齿种植前规划

牙齿种植手术前，首先要拍照片取模型等材料搜集作业，断定修正的类型，种植体系，种植体的数量、方位、方向、长度，然后制作出种植手术用模板，使手术能精确顺畅地进行。

2、牙齿种植前惯例查看

查看缺牙的部位、空隙巨细、牙槽骨的宽度、牙槽嵴状况、粘膜安排状况，依据其巨细宽度和高度挑选能否种植和种几个种植体。

3、放射查看

首要知道牙槽骨密度和数量及有无疾病。牙片可较清楚地知道牙槽骨的密度，有些知道牙槽骨的数量。以及邻牙的牙周安排、牙体安排及根尖状况。颌骨曲面断层全景片，能够知道牙槽嵴高度、鼻底、上颌窦高度、下齿槽神经状况、颏孔的方位。螺旋CT，能够精确地知道牙槽骨高度、宽度、准断定位和进行术前模仿手术。后牙区的种植因为有上颌窦高度和下齿槽神经的疑问，螺旋CT的查看很有必要。

种植牙伴您长久

种植牙伴您长久

现代口腔种植技术是世纪年代初，由瑞典哥德堡大学教授首先倡导并实践，经过几十年多学科众多学者的共同努力，至今已经发展成为由多学科前沿技术支承的成熟的口腔医学中一个独立的研究范畴。

种植牙的寿命是多长

现代口腔种植技术是20世纪60年代初，由瑞典哥德堡大学Branemark教授首先倡导并实践，经过几十年多学科众多学者的共同努力，至今已经发展成为由多学科前沿技术支承的成熟的口腔医学中一个独立的研究范畴。

这一研究领域的进步，应该说从根本上为牙列缺失病例修复，建立了一个更科学、更合理、更完善的全新观念和方法。

口腔医学界通常认为：固定修复镶固定牙的平均使用寿命为8年。据美国ADA口腔种植体临床标准，5年保存率95％，10年保存率为85％。也就是说口腔种植体的使用寿命应远超于传统的固定修复形式。

种植牙的维护

一般种植牙能使用多少年，是许多想做种植牙手术的人迫切要了解的情况。在发达国家，经种植牙手术的人5年存留率在95％以上，10年存留率在90％左右。

但这些数字都只反映了平均水平，每颗种植牙寿命的长短除了与治疗好坏有关外，还与患者日后的身体状况、使用及自我维护密切相关。而后者是决定种植牙寿命的决定性因素。

因此，接受了植牙的患者应严格按照医师的指导去做，包括自身清洁维护和定期的专业去除牙石及菌斑的复诊维护等。

这样才能使您的种植牙更有效更长久地为您服务。可以告诉您的是：一颗最早的现代种植牙，为缺牙者完美地服务已超过40年了！

种植牙有类似天然牙的牙体与牙周关系，有必要对种植牙的周围进行特殊的种植体洁治和周围天然牙进行常规洁治。从而维持种植牙的长期稳定。

种植牙需与天然牙协调，以维持正常的口颌系统功能，对种植牙定期进行调（牙合）处理，以适应不断变化的（牙合）关系。

种植牙和天然牙一样由多个部分组成，但天然牙的各个部分是有机地结合在一起，而种植牙是靠螺丝或粘接剂连接，定期检查种植牙的各个部件是否出了毛病，以便及时修理。

只要做好口腔卫生并定期检查，人工植体能维持的时间就可以和真牙一样久。

牙齿种植：给我一个“骨钉”支抗，我能移动你所有的牙齿！

整牙时，很多患者有两大害怕，一怕拔牙，二怕打骨钉。

其实骨钉个头虽小，却给正畸医生帮了大忙，今天我们就来聊聊骨钉的那些事儿~

骨钉，又名种植钉，帮助牙齿精确移动！外形与普通钉子相似，但是体积很小，一般长度为7~9mm，直径只有1.5mm。

在治疗方案中，医生为了达到最佳治疗效果，常常会运用种植钉精确控制牙齿的移动。

比方说需要拔牙提供内收间隙的前突患者，医生发现他的磨牙不需要调整，只需在拔牙后把前牙整体向后移动，关闭拔牙间隙即可。

如果单纯戴牙套，那么磨牙即使非常坚挺，也会在前牙的反作用力下发生移动，这就违背了医生不动磨牙，只动前牙的初衷，使正畸效果打折扣。

而这时如果打一颗种植钉，那么它就会像船锚一样，牢固地种在骨头里，能抵抗正畸力的反作用力，达到满意的治疗效果。

什么情况需要打种植钉？

种植钉对于骨性畸形程度比较严重的患者有很好的治疗效果。

1、需要内收前牙：龅牙患者，种植钉可以把突出去的前牙收回来；

2、需要前移后牙：一些患者嘴型很好，但是有很大的缺牙间隙需要后牙向前移动关上间隙；

3、需要压低前牙：

①露龈笑患者需要利用种植钉压低上前牙、缩短牙龈高度；

②深覆合患者需要打种植钉压低上前牙，可以减小深覆合程度、防止咬合加深；

③反颌患者打种植钉，可以压低下前牙，改善地包天；

4、需要压低后牙：常见于缺失牙的患者，缺失牙对侧牙齿过度伸长需要打钉子来压低对侧牙，给种牙提供空间。

5、直立个别牙齿：把横躺的牙齿直立起来；

6、矫正异位牙齿：帮助个别不在队列中的牙齿归队。

打钉子痛不痛？恢复快不快？

这可能是大家最关心的一个问题了，有不少患者一上门就喊着：不拔牙，不打钉子，行不行？其实大家对打种植钉的恐惧，更多的是来源于自己的想象。

我们在植入种植钉之前，会先涂抹麻药，再打一点麻药进去，保证植入过程无痛感。同时，打1颗钉子的速度也很快，通常在5分钟甚至更短的时间内完成。

麻药退掉后，疼痛是因人而异的，有些人会痛，有些人却没有感觉，一般胀痛不适感在1天后会消退，对绝大多数人来说是可以忍受的。

拔掉钉子后，会留下一个洞。但是口腔内膜有强大的自愈能力，1~2周时间就可愈合，不会留下什么痕迹，牙槽骨会在3个月内慢慢完成愈合改建。

打钉子后清洁不容忽视

种植钉植入之后需要合理清洁，在日常刷牙时要有意识地用软毛刷清洁种植钉露出黏膜表面的部分。如果清洁不佳，可能会发生种植钉松动、钉子周围起炎症的情况，所以不要忽视清洁工作哦！

牙周病患者的种植治疗

1牙周病能否作种植治疗？

关于牙周病患者能否进行种植治疗，在过去的几十年来曾经一直存在争议。近年来，随着大量循证医学证据的出现、大宗病案报道等都显示了牙周病患者是可以作种植的！但是，牙周病患者种植前后的牙周病治疗和维护非常重要，是决定种植治疗长期成功的关键。

2 牙周病患者如何作种植？

目前，国内还停留在牙周病直接作种植手术或者简单的洁牙后手术这个水平。但实际上如果没有系统的治疗，种植体同样会得“牙周炎”――种植体周围炎。种植体周围炎（perimplantitis）的发病率较高，据2008年资料，56％患者（或43％的种植体）在5年后出现该问题。牙周病的治疗和治疗后的维护是有一定标准的，需要专科医生进行治疗。

目前，国内牙周病治疗水平还相当低，说及牙周病治疗，大家很容易将其与洁牙、洗牙划等号，但实际上系统牙周病治疗非常复杂，需要经过牙周病专科训练的医师和牙周卫生士配合才能完成。即由牙周医生确定医疗方案，执行关键步骤，而大量的牙周洁治工作则有专门的卫生士来完成。目前这在中国还很困难，一方面具备牙周专科训练的医师极少，另一方面国内还没有专门的卫生士，因此，目前中国仅在极少的医院和高档诊所可以完成该项治疗。当然，其治疗花费也较高。

种植体支抗矫牙效果好

随着人民生活水平的不断提高，人们对美的要求也不断提高，牙齿畸形令人难以笑口常开，这是人生中的一大憾事。

矫牙是改善牙齿畸形的有效方法，已成时尚流行，特别是年轻人，在美容热潮的冲击和美眉重围的诱惑下，纷纷踏足美容院和医院，以求美一回。据南海人民医院口腔科彭国光和梁景章两位主任介绍，近年来到该科矫牙的人数不断上升，尤其是在学生寒暑假期间，前来矫牙美容的人数翻倍，为此，该医院口腔科推陈出新，在佛山市率先开展了种植支抗矫牙的新技术。

该技术是用微型螺钉种植体进行植入，以使需要矫正的畸形牙齿达到有效的支抗控制，从而达到快速矫正畸形牙齿的目的。该技术方法尤其适用于：

1.需要改善面型，要求最大限度回收前牙的患者；

2.需要压低牙齿的情况；

3.成人或低角病例，需要推磨牙向后者；

4.不愿戴用口外弓、横腭杆等附件的患者。

据悉，该项新技术在南海人民医院口腔正畸科已常规开展，从目前应用的情况来看，矫正畸形牙齿的速度较快，箍牙时间较短，效果明显，且价格适宜，患者普遍反映良好，并容易接受。同时，应用种植体支抗这种技术，扩大了牙齿畸形矫正的范围，取得了与传统方法不能比拟的良好效果。

正畸支抗的新手段:种植体支抗系统的发展和应用

正畸治疗是对牙齿或颌骨施力，并使之达到预期位置的过程，这一力量的反作用力必须由一稳定的装置来承担，即所谓“正畸支抗”的概念。Proffit定义正畸支抗为“对不希望发生的牙齿移动的抵抗”或“对牙齿或口外结构所提供的作用力的抵抗”。正畸支抗的设计和控制对于矫正成功是至关重要的因素之一，通常由口内的牙(组牙)或口外的装置来实现。Robertstzj认为支抗不足是限制正畸治疗的重要因素，直接负载的骨性支抗方法的发展会大大提高矫治的生物力学水平。传统的加强支抗的方法如横腭杆、 Nance弓、固定舌弓、唇挡、颌间牵引、头帽口外弓等，存在稳定性、舒适性、方便性和患者合作性等方面的问题。因此，对于口内稳定有效且不依赖患者合作的新的支抗手段的需求，促进了正畸骨性支抗系统的发展和应用。

一、种植体正畸支抗的发展历史

Gainsforth于1945年发表的文章被认为是最早关于正畸骨性支抗的文献，研究中所有种植体均在16-31天内松动脱落，种植体正畸支抗未能实现长期的稳定性。随着种值修复技术的发展，在二十世纪70年代末80年代初，各种类型的种植体用于正畸骨性支抗的实验研究：碳化玻璃钢种植体、生物陶瓷涂层氧化铝种植体、活合金(钴铬钼合金)种植体、ticonium合金种植体等。这些动物实验研究虽然有些获得阳结果，但种植体表面与骨组织不能形成有效的直接结合，实验中种植体加载正畸力或矫形力的时间也比较短。Branemark等证明钛合金种植体表面和活性骨组织之间和结构和功能上能够达到直接的结合，并将其定义为“骨性结合”的概念。自从1965年骨性结合种植技术在临床应用以来，大量动物实验研究和临床研究也证明了骨结合钛合金种植体作为正畸支抗的有效性。

对于非修复正畸患者，传统的牙种植体用于正畸支抗受到植入部位、术式、费用等方面的限制。近五年多来，一些专门为正畸支抗设计的种植体系统得到开发，研究较多的是腭侧种植体正畸支抗系统和微型种植体正畸支抗系统，目前还处于临床应用的发展和完善阶段。专门的正畸支抗种植体是暂时的骨性支抗装置，为了避免种植体治疗后的取出手术，Glatzmaier开发设计了一种可生物降解的正畸支抗种植体系统(BIOS)，该系统进一步的临床应用正在研究中。

二、传统的修复牙种植体系统作为正畸支抗的应用研究

牙列缺损的修复患者，临近缺牙部位的牙齿往往出现倾斜、旋转和过长，同时可能存在牙列拥挤或合关系异常，因此修复前的辅助性正畸治疗经常是必要的。但是牙齿的缺失造成支抗的不足，某些类型的牙齿移动难以或不能完成。钛合金种植体为这些正畸治疗提供了良好的骨性支抗。

1．稳定性研究

1984年Roberts首次在动物实验中验证钛合金种植体的正畸支抗能力。20枚钛合金螺钉种植体植入14只兔子的股骨，种植体之间加载100克力并维持4-8周时间，结果显示20枚种植体除一枚外均保持稳定。Wehrbein和Shigeru Saito研究证实了种植体长期持续(24-32周)负载正畸力移动牙齿的有效性。Wehrbein的研究发现种植体未发生边缘骨吸收，相反在正畸力的作用下有骨沉积发生。Shigeru Saito认为加力种植体和未加力种植体的骨结合率无显著性差异，而加力种植体的压力侧和张力侧骨结合率也无显著性差异。Southard研究了钛合金种植体在垂直向的支抗能力，认为种植体支抗压低牙齿优于牙性支抗。

1969年Linkow首次发表了叶状种植体用于正畸支抗的病例报告，作者没有报告种植体的长期稳定性。此后相继有一些病例报告发表，利用钛合金种植体完成修复前正畸牙齿的排齐、内收、升高和压低等运动，正畸治疗结束后种植体用作永久义齿修复的基牙并保持了长期的稳定性。

2．种植体材料、大小和形状

钛合金是目前常用的种植体材料，种植体表面经过机械或化学的处理，如酸蚀、喷沙、羟基磷灰石涂层、钛浆喷涂等，可以大大提高种植体的骨性结合强度。传统的 Branemark种植体形状一般为圆柱或圆锥状，表面光滑或呈螺纹形状。种植体为了行使修复体或正畸支抗的功能，必须有足够的骨结合面积。对于柱状种植体，骨结合质罱取决于种植体的长度、直径、形状、植入部位骨密度。在后两种因素确定的情况下，调整种植体的长度和直径来达到一定的结合强度。在多数文献报告中，用于正畸支抗的传统修复种植体直径在3－5毫米，长度在6－15毫米。

3．种植体植入部位和时机

对于正畸一种植修复联合治疗的患者，种植体具有支抗和基牙的双重身份，种植体的位置不仅要符合正畸牙齿移动的生物力学，同时要满足正畸治疗后作为基牙修复的要求。因此，口腔修复、牙周、外科、正畸等多学科之间的联合协作是保证成功的前提。种植体精确的位置确定必须进行治疗前的诊断性排牙和蜡合模型的重建，预计好的种植位置信息转移到原始模型上，通过制作模板再次转移到口内以确定种植体的植入位置。修复种植体的植入需要足够的骨量支持，对于缺牙区槽嵴明显吸收的患者，目前有两种比较有效的解决方案，一是在种植前进行牙槽嵴增高术，二是种植体植入后对螺纹暴露部分进行诱导性骨组织再生术。

在多数情况下，修复种植体在正畸治疗前开始植入。有些特殊的情况，种植体两侧牙齿的移动不能很好的预测，需要正畸治疗过程中建立诊断性蜡合模型确定种植体的位置。种植体不能随牙颌的生长而萌长，一般认为修复种植体不能用于生长发育期患者的牙槽嵴。

修复种植体植入牙槽嵴以外的部位作为正畸支抗的报道比较少。Roberts的研究在下颌第一磨牙缺失的患者磨牙后区植入标准的Branemark种植体，用以增强双尖牙区的支抗，成功的将下颌第二、三磨牙近中移动10－12毫米关闭缺牙间隙，从而避免固定桥或种植义齿修复治疗。

4．种植体植人术式和愈合期

种植体植入后周围骨组织的改建需要一个适当的愈合期。Roberts研究发现在兔股骨植人种植体后，6周即形成良好的骨结合。在人类这一过程需要4－6个月的时创。正畸一修复联合治疗的种植体需要完全的骨性结合和最大的稳定性．手术要求尽可能减少对骨的创伤，保持骨的生理活性。通常选择双期手术，一期植入后经过龈下封闭愈合4－6个月形成有效的骨性结合，二期手术暴露种植体后，进行正畸附着体或修复附着体的连接。 Ericsson的临床研究表明，Branemark种植体采用单期手术的植入方式，同样达到良好的骨性结合，有效的承担正畸支抗和修复体功能。

5．种植体加力大小和时间

种植体作为正畸支抗与行使修复功能相比，生物力学有明显不同。正畸支抗种植体要求在持续负载正畸轻力的情况下保持稳定，力的方向多为侧向力。大部分的实验口和临床研究表明，种植体能有效承载30－400克正畸力，作用时间从1个月到2年不等。在一些实验研究中，种植体负载500-1000克的矫形力依然保持了良好的稳定性。Vasquez应用三维有限元的方法研究指出，以骨性结合种植体支抗移动牙齿时，关闭曲法较滑动法有较低的负载应变曲线。

三、专门为正畸支抗设计的种植体系统的应用研究

正畸临床面对的主要是完全牙列或拔牙间隙需要关闭的非修复正畸患者，传统的修复种植体植人牙槽嵴提供支抗对这些患者是不适宜的。有两种途径可以解决这个问题，一种方法是寻求有足够骨量的其他位置如硬腭部、下颌磨牙后区、上颌结节部；另一种方法是减小种植体的体积，发展微型种植体系统。

1．腭部种植体正畸支抗系统腭部解剖基础和种植体定位

腭中缝的骨化程度和硬腭部骨板的厚度，是影响腭部种植体使用和稳定性的主要因素。Schlege认为腭中缝完全的骨化很少发生在23岁之前，腭中缝后部钙化程度高于前部，但从临床的角度来看，0.03厘米的腭中缝裂隙相对于种植体的直径比较小，谨慎的使用也许并不影响种植体的稳定性。

种植前必须评估腭部的垂直骨量，以避免种植体穿透鼻底，常用的方法包括头颅侧位片和计算机断层扫描。 Wehrbein。经过临床和头颅侧位片的对比研究，证实从头颅侧位片得到的正中腭部垂直骨量比实际的高度少2毫米，Wehrbein建议安全的植入高度至少在鼻窦下2毫米。对于腭中缝未完全闭合的年轻患者，腭正中旁区是可选择的植入部位。Bemhart应用于CT扫描的方法研究腭部垂直骨量，发现正中旁区最大骨量部位距正中线和切牙孔各3毫米，平均高度7.8毫米。腭部种植体植入前需要从头颅侧位片上确定种植体的位置、角度、深度。 Tosun为了减少腭部种植体临床植入的误差，将头颅侧位片上腭部的描记图转移到上颌模型的止中矢状剖面上，确定种植体植入的位置、角度和深度，并以此作三维模板转移至口内。

主要的支抗系统及临床应用(1)Straumann Orthosystem种植体：

Wehrbein1996年设计的腭侧正畸支抗种植体系统。该系统为一体式结构，骨内部分直径3.3毫米、长4或6毫米，由纯钛制作，带有自攻螺纹；颈部表面光滑与软组织附着，根据植入部位的粘膜厚度，颈部有1.5、2.5、11.5毫米三种高度可供选择；粘膜外暴露部分高度2毫米，可与愈合帽相连。为了补偿种植体长度减小所带来的骨结合强度降低，种植体骨内部分表面经喷沙和酸蚀处理。

该系统的植入采用单期手术，术式简单，植入时使用与种植体颈部直径匹配的粘膜冲暴露骨面，避免粘骨膜瓣的准备和术后的缝合。植入13周的愈合期。种植体即达到良好的骨性结合，能有效负载正畸力。种植体取出使用与种植体颈部直径匹配的环锯(直径4.2毫米)，将种植体连同少许骨组织一起植出。

Wehrbein在前瞻性的研究中拔牙治疗9例II类错合患者，应用Orthosystem种植体作问接支抗稳定后牙，覆盖平均减小6.2毫米，两侧尖牙分别内收6.6和6.4毫米。临床和组织学检查均证明种植体的稳定性，由于连接腭杆的挠曲，两侧后牙支抗分别丢失0.7和1.1毫米。 Ortho

前牙种植美学概述

种植学中，除常规种植理论、种植方法、种植修复方法等，通常都会将前牙的美学种植处理单独列为一章将。这是因为在前牙种植中，美学方面的要求要比后牙种植高很多。后牙种植，功能是第一位的。换言之，好用的要求要大于好看，前牙就不同了，不能做出一颗好看的修复体，种植就不能算成功，而的确，在临床当中，前牙种植若从这个要求出发，成功率也是较低的，要求种植医生必须掌握足够的解剖方面的知识、足够的种植理论知识、足够的临床手术经验，还有一点，种植医生要有比较敏感的美学修养。

简单的说，不考虑个人兼修养和观点方面，前牙种植美学的物质主要是两个方面：牙槽骨形态美学和牙龈形态美学，简单可以说成“白美学”和“红美学”，当然，还有义齿的形态颜色美学等等，下面各方面粗谈一下；

牙槽骨形态

我一直以为，这还是前牙美学修复的最重要的部分。尽管它和种植体一样是看不到的，简单的说，前牙种植的要求其实就是：种植体周围有足够的量和质，足够良好形态的骨包绕，并形成良好的骨结合，并且有里鞥好的稳定性，在较长时间内能保持一个良好稳定。首先，要清楚牙槽骨解剖知识个牙槽骨吸收特点，解剖就不细说了。牙槽骨吸收特点一定要清楚。牙齿缺失之后，牙槽骨必然要吸收，在前牙区，吸收以：快、多、唇侧多余舌侧为主要特点，上下前牙区骨头密度大不相同。上前牙区骨质疏松，骨皮质相对较少，骨根质相对较多。在较短的时间内，牙槽骨密度迅速下降，唇侧快速吸收，长久伟唇侧扁平凹陷。另外，很多上前牙齿的牙根本身唇侧骨板缺失，这在天然牙的相容性方面没有太大问题，但是目前种植体相容性达不到这个程度，种植体如果暴露，很快会造成大面积骨吸收，牙龈无法覆盖种植体表面，出现金属暴露，所以，种植位置与方向，并不是和天然牙生长方向完全一致，要有一定的角度差，保证足够的唇侧骨量。另外，深度方面，种植过浅或过深，都会造成超过厚度计算量的骨流失。还有，牙槽骨本身的密度问题，较低密度的骨较易吸收，及时在种植当时骨量足够，过松的骨质在种植完成后仍会较快吸收，这要医生在种植过程中能预判，必须要考虑到以后一定时间的吸收情况。如果采用植骨的方式增加骨量，这个预判就更重要。植入人工骨转化成自体骨的过程中，不确定性更多，还要考虑到患者年龄，体制、性别、心理状态，自己特殊的骨吸收特点等等，下前牙患者骨较多，吸收速度要慢于上前牙区，常表现为狭窄低平，血供不良，骨结合较差等情况，但我个人以为处理难度小于上前牙区，综上所述，在前牙种植时，要考虑“白美学”方面的问题很多，达到良好效果难度是较大的。

牙龈形态美学

“红美学”方面，因暴露于口内，是美学方面直接体现，处理不当，会是整个的种植过程黯然失色。牙齿缺失后，牙槽骨流失，牙龈同样也会流失后再生，软组织面积再生难度不大，但是厚度再生就困难度的多。简单地说，牙龈份附着龈和游离龈，附着龈除表面角化层较厚，龈下结缔组织直到骨膜都较厚，耐摩擦，不易推动，造成牙龈缺血发白的时候，在牙槽嵴及成牙周可见数毫米的较厚牙龈，成波浪形，这就是附着龈。游离龈存在的部位较多一点，和口腔黏膜从组织面相差不大，形态较多变，容易推动。牙龈的美学形态如波浪形龈缘，龈乳头等主要是附着龈形态，而不幸的是，附着龈再生能力比游离龈差很多，所以在种植时，首先附着龈最重要的是保护切口设计，翻瓣范围等等，要求比后牙严格的多，娇贵的附着龈一旦过度损害，再生难度很大，甚至于再无法恢复完美形态，从方法来说，为了较好的牙龈形态，首先，也要对患者牙龈形态类型进行估计，很多患者本身牙龈萎缩就较明显，这样的情况下，完美软组织形态几乎不可能，应该在设计方面就做好美学要求方面期望值降低，做好沟通工作。在牙龈处理方法方面，方法很多，各种软瓣的方法游离软组织瓣移植，牙龈瓣成形等，有固定方法，应随着不同情况灵活运用，而且有可能多次进行，都是因为不确定性。同样，要求医生有良好心理状态，还有患者的良好依赖性，只有这些都做好了，才能达到较好效果。
这些概述非常的笼统，各种手术方法以及对各种情况的判断，具体方面在概述中未能体现，主要说了些自己对前牙美学方面的想法，很粗浅，也很不成熟，不全面，甚至不正确，以后有机会的话，结合病例图片等，展示一些手术方式，就此结束。

微螺钉种植支抗临床实践的焦点

微螺钉的应用不仅能为多种正畸治疗提供便利，还能使某些以前难以完成的治疗得以实现。但是， 和其他所有治疗手段一样，微螺钉的使用也有其并发症和风险。我们要牢记的一点是没有医疗界的前辈和那些愿意接受最新治疗手段的患者就没有医学领域的任何进步。微螺钉的重要实验开展于2000年。到今天它的应用已被广泛接受并稳步增长，这也意味着微螺钉的潜力和局限性已经得到充分显示了。

在设计和实施微螺钉植入的过程中任何一个失误都可能会导致几种不同的后果和并发症，常常引起一系列的负面影响。而我们往往第一眼还看不出失误和/或并发症之间的关系。还有一些研究领域没得到充分研究。但是我们已经逐渐意识到哪些操作是有效地，哪些是介于失败和成功之间的灰色区域，哪些是注定要失败的（表一）。因此，告知患者潜在的风险和可采用的其他治疗手段是非常重要。微螺钉种植最常见的并发症就是微螺钉脱落。

成功率/失败率微螺钉植入的失败率有多低，或者说，成功率有多高？从已发表的研究中拷贝数字很容易但那没有意义; 比如，成功率在百分之0-100之间。已发表的临床观察或研究的文章的结果均在此范围内。那么，我们现在能知道微螺钉XY好坏吗？这是一种合适的评价治疗方法或者系统的标准吗？

Behrens和Wiechmann的研究报道了放置在下颌舌侧的微螺钉的失败率，发现Dual-Top的失败率是100%，AbsoAnchor的是76.9%，这真正意味着什么呢？难道AbsoAnchor就比Dual-Top好？在此，因果关系很容易被混淆。同一个位置、两种微螺钉的高失败率只能证明植入位置有问题。很可能其他的微螺钉种植在该位置，也会是同样的结果。所以要牢记仅仅根据数字就得出不成熟的结论是非常不明智的。微螺钉脱落或者部分失败的原因有很多，并不是系统本身出了问题。临床状况和实验设计是否可比是一个问题。患者的反应和习惯不同，生物力学的反应也会变化很大。已发表的研究中经常忘记描述操作者在实验开始阶段的操作熟练程度。这是一个决定预后的重要因素。鉴于有如此多的影响因素，直接比较不同研究之间的结果是没有任何意义的。

统计数字本事没有什么价值，个人经验更重要。医师要有学习的意愿，不仅是从自己的失败中，也要从其他人的失败中学习。一般来说微螺钉植入的成功率能达到90%以上，但是一个医生在刚开始使用微螺钉时可能达不到。这需要一个学习的过程，尤其是植入手术，大多数问题都是由于手术过程中出现的问题导致的。

医源性问题

图1和表1中显示了导致微螺钉脱落的一系列可能原因。在这里我们仅讨论以下几个方面。

设计和组织

仔细的制定治疗方案无疑是成功的基础。和常规正畸治疗一样，病史，临床检查（包括可能的禁忌症，见总结1）诊断和治疗目标都是必须的。微螺钉的禁忌症借用了种植牙的，这些禁忌症对微螺钉种植的预后的影响尚不确定。

植入位置

根据生物力学机制选择最佳植入位置。要遵循以下几个原则：

• 微螺钉周围需要至少0.5mm骨组织

• 微螺钉头部要放置在健康的附着龈上。

观察植入区域牙槽骨的质量和数量很重要，这是决定微螺钉质量的首要因素（图2）。虽然X光片提供的信息有限，但也能够估计二维的空间关系，可防止或减少植入微螺钉时伤及牙根(图3）。

说到X线片（尤其是根尖片），它的投照方向，放大率和可能丢失的信息都要考虑进来（图4a-b）。空间位置也可以在模型上根据牙齿长轴，牙根和膜龈联合线来估计（图5）。微螺钉植入的最大长度也可以在模型上进行测量（图6a），这样可以防止微螺钉的贯穿（6b和c）。牙齿的移动方向也需要在设计时考虑到，微螺钉一定不能影响或者成为牙齿移动的障碍（图7）。

种植支抗稳定性相关因素

稳定而有效的支抗设计是正畸和颌面矫形治疗成功的基础。如果常规的口内外支抗无法满足治疗的需要，种植体支抗则可以很好的解决这一难题。减少了口外弓和头帽的使用而不影响患者的生活和社交，也减少了对患者依从性的需要。

但是，种植体在正畸力作用下能否保持稳定而没有支抗的丧失是正畸治疗成功的关键，也是衡量种植体做为支抗的可行性的一个标准，现就种植支抗稳定的相关因素做一综述：

一、种植体的材料、表面形态

目前的种植支抗一般都是柱状钛合金种植体，属于生物惰性材料，其能与骨直接接触形成骨结合是其作为正畸支抗的基础。

生物活性材料是以后的一个发展方向，但是临床应用还未完全成熟。

目前，大部分学者和临床医生都倾向于选择螺纹型种植体支抗，因其界面表面积大，改建程度也较大容易形成骨结合而增加种植体支抗的稳定性，并且有桥基设计的螺纹型种植体在减小骨与种植体界面的应力集中方面有重要意义。

但是螺距大小对种植支抗稳定性的影响效果还不确定。

二、种植体的直径、长度

Miyawaki等通过临床试验来研究植入后牙区颊侧的钛种植体支抗成功率，1年后发现直径1.0mm 明显小于直径1.5mm 和2.3mm 的种植体支抗以及微板种植体(说明直径大的种植体的稳定性要好于直径小的种植体) Fritz等通过动物实验研究植入深度分别为4mm、3.3mm 的微种植体支抗的稳定性。对植入深度不同的16个钛种植体愈合6个月后分别加载50cN 的拔出力和200cN 的侧向移动力6个月。两种不同植入深度的种植体周围改建范围分别达到980µm 和300-700µm（提示微种植体适合作为正畸支抗，并且种植体的稳定性与植入深度呈正相关）但作为正畸支抗所必需的最小尺寸还有待研究；在临床上选择种植支抗，只要颌骨的解剖结构允许，应尽量选择长种植体。

三、颌骨生理条件和种植体植入部位

从生物力学的观点看，颌骨是一种具有多相性、各相异性、非均质的多孔复合体；但是不同个体的颌骨密度、骨量以及软组织厚度与活动度都是不一样的。这些均会对种植体支抗的稳定性产生影响。

一般来说，在上下颌缺牙区牙槽嵴植入种植体支抗，可获得良好的稳定性，下颌升支、磨牙后垫区、腭部以及颧部也是常用的种植体支抗的种植区。

Trisi等对41个成人患者植入种植体支抗，在竖直磨牙、压入伸长牙齿以及近远中移动牙齿过程中，载荷12个月后在低密度骨质植入区域的种植体周均有微裂隙、微骨痂；Miyawaki等研究发现高下颌平面角病例的种植体支抗的动度明显加大，可能与其低密度、薄骨皮质有关。

四、种植体植入的手术操作

早期的种植体植入手术容易出现松动，手术失败率约12.5%-25%，随着植入技术的改进和提高近年植入失败率已降至7%-11% 。

注：种植体-骨界面的整合和修复，建立在牙槽骨对临床手术操作所引起的创伤反应基础上。

目前发展起来并在临床上广泛使用的无切口无翻瓣和开窗的一期植入的种植体支抗。

和传统的种植体植入手术操作相比有以下优势：

可以减少手术操作时间

减少术后水肿和疼痛

也创造了一个稳固的结缔组织封口，因而种植体没有转粘液质化愈合的风险

正畸治疗结束后直接拔除种植体，遗留的种植体窝无需进一步的治疗即可愈合

在植入时使用三维手术模板的优点：

能消除种植体的就位错误

还能最大限度地减少组织创伤从而提高骨整合

五、植入角度的影响

以不同角度植入微种植体，其应力分布规律基本一致：颈部最大，并随着植入深度增加而减小，根尖处略有增加随着微种植体植入角度的增加，微种植体植入骨内部分所受应力显著减小；种植体受力后，应力集中区均位于种植体颈部与骨皮质接触区域及其邻近区域；种植体植入角度越大，应力分布越均匀。

在临床植入微种植体时应尽量与牙槽骨表面呈90度以提高种植体的稳定性。种植体的植入方向应从垂直于骨面转向合龈向倾斜30°，上颌钉攻入方向与牙长轴呈30°～60°，下颌为10°～60°（这样做的原因是：种植体的轻微位移不会损伤牙根）；螺钉的螺纹部分尽可能多的置于骨皮质内, 并与骨组织紧密接触。

六、正畸载荷因素

1.正畸力的大小

正畸治疗过程中使用的力有0.5-0.6N的轻力，也有10N的重力，力的方向也各不相同并且正畸力持续存在作用。

临床上种植支抗的载荷超过900cN时会出现松动，所以只要载荷相关的生物力学超过种植体周骨缘的倾斜转矩值上限，即刻加载微种植体则不能保持良好的稳定性，而倾斜转矩值和种植体颈与骨缘表面的距离有关，目前的种植体颈与骨缘的距离一般为1—3mm。

有学者采用种植支抗矫治安氏Ⅲ类患者,采用种植体和天然牙联合支抗,施加800g 的矫形力,种植体仍可保持稳定,最终获得了明显的上颌移位。长期的研究显示，过度的载荷可能是引起种植体支抗丧失的病原学因素之一。合适的牵引力:微钛钉支抗种植体所承受的牵引力在100～200 克之间为宜。

2.施力方向

对正畸施力方向的研究表明：钛种植体在受颊舌向、近远中向和垂直向的正畸力后均能保持稳定并能很好地行使支抗功能。

Southard 等发现，种植体与相同部位天然牙同时受垂直向上的作用力，力值由50～60g逐步加至100g ，16周后种植体无位移，而支抗牙却表现向上移动和向后旋转，这表明种植体比天然牙更能抵抗垂直方向正畸力龙红月等用三元有限元法给种植体施加150g近远中向、颊舌向及轴向载荷，对支抗种植体- 骨界面进行应力分析，结果显示：

支抗种植体-骨界面可承受较大的垂直向正畸力

种植体周围颌骨的宽度将影响骨界面的应力及位移大小

在植入支抗种植体时,应根据正畸载荷力的形式，适当调整种植体部位，尽量不要过于偏颊、舌侧并尽量给与垂直向的力，以免造成应力过于集中,导致骨组织损伤。

3.加载时机

关于植入后正畸力开始加载的时间问题，目前还存在不同的观点。

传统种植学理论认为种植体必须要有一定时间的“无负载愈合期”即二期负载，一般上颌需要6个月，下颌需要3个月。另一种基于Brunski的“微动度”理论主张即刻负载，这种观点正被现代修复种植学的许多临床研究所证明：目前正广泛使用的正畸微螺钉种植支抗大多可以即刻加载，其依据就是“微动度”理论。

七、患者口腔卫生

在临床病例中，口腔卫生状态与种植体周围边缘骨丢失呈正相关，成功种植体周围的龈下菌群均来自口腔正常菌群，同健康牙周的龈下微生物构成相似。

临床发现在种植体周有边缘骨吸收和感染存在进而导致种植体周围炎的发生，可以认为种植体周围炎是一种发生在特殊部位的与口腔微生物特异性相关的疾病过程。

Bernhart等将短种植体支抗分别植入21个正畸患者腭部旁正中区域，4个月后加载，尽管不同的骨密度特性和骨皮质厚度，所有种植体支抗在早期均保持稳定，但是有两个种植体分别在加载8.5个月和9个月后由于患者口腔卫生差而发生种植体周炎产生松动脱落。

通过对种植体周围微生态的研究，应严格控制种植体周菌斑附着水平避免引发宿主反应，对提高种植体成功率，延长种植体存留时间具有重要意义。

八、种植体支抗展望

随着基础和临床研究的更进一步深入，正畸临床专用的支抗种植体会更容易植入，并且会更趋稳定，植入方式也会更简单化从而减少创伤，增加患者的耐受性，稳定而可靠的种植支抗技术将会更完善而得到广泛地应用。

前牙种植适应人群

前牙种植适应人群

前牙种植被国际上认为是牙齿缺失的首选修复手段，它可用于不同的牙齿缺失情况。但任何一项医疗技术，它也有一定的适应范围，美奥口腔医生表示并非每一位患者都可植入种植体，一般而言它适用于以下情况：

前牙种植适用于哪些患者？

1、前牙缺失的患者;

2、下颌全口的牙槽严重吸收，戴用传统全口假牙有困难，功能不好，戴不牢者;

3、戴用传统活动假牙固位差、无功能黏膜不能忍受者;

4、对假牙的美观、功能有特殊要求者;

5、缺牙周围的余留牙有问题，不能做传统假牙者。