半月神经节注射治疗后有哪些病理生理变化？

酒精等药液到半月神经节内后，神经细胞受到破坏，失去再生能力，从而阻止其神经的传导功能，以便达到解除三叉神经痛的目的。

用酒精封闭治疗的病理生理角度来看，在把无水酒精注射到三叉神经周围支神经组织上后，神经髓脂发生溶解，并凝固神经鞘及神经纤维的蛋白结构，造成神经纤维的远段退行性病变，使注射点的神经分布区域感觉丧失。但神经细胞体并未被破坏，以后则从注射点的近端又重新长出新的神经纤维，从而可使麻木区域重建感觉。以上这一重建过程，一般认为需2-3年。半月神经节封闭后则不然，把无水酒精注射到神经节内后，直接破坏了神经细胞，使其失去了神经的再生能力，造成了受累的三叉神经分布区域永久性感觉丧失。为此半月神经节封闭治疗的效果，远较周围支封闭效果持久。周围神经节封闭后，疼痛消失一般维持半年年的时间，然而，半月神经节封闭后，疼痛消失的时间是长久的，有人报告有的病例可达31年之久。

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如何进行半月神经节前方入路穿刺？

前方入路较侧方入路易刺中。病人取仰卧或坐位。面颊部及皮肤用2.5%碘酊及75%酒精常规消毒后，用2%普鲁卡因在患侧口角外2.5厘米—3厘米较口角高约0.3厘米处，局麻作一皮丘，并浸润较深组织。此皮丘正对着上颌第二臼齿，穿刺针尖经皮丘处刺入皮肤，经下颌喙前缘与上颌粗隆之间的间隙，向上、向后、向卵圆孔水平线缓慢前进。从前面观针尖方向正对同侧瞳孔。从侧面观针尖方向正对颧弓根部的关节结构，即针尖既要正对同侧瞳孔，又要对颧弓根部的关节结节。进针深约5厘米时，即可触及颅底卵圆孔前方较平坦的骨面，然后凭触觉沿骨面继续向深部轻轻移动少许，或稍向左右试探，如针尖滑至卵圆孔并刺中下颌神经及半月节内，则立刻出现下颌及面颊部放射痛。回抽无回血及脑脊液后，先注入2%普鲁卡因溶液0.5毫升——1毫升，1—2分钟后，三叉神经分布区域出现麻木感，针刺皮肤痛觉消失，则证实穿刺位置正确。穿刺成功后，抽吸有血液和脑脊液时可再将针尖稍微后退少许，直至无血液及脑脊液后，方可注射药液。

半月神经节酒精封闭的效果如何？具体步骤有哪些?

半月神经节酒精封闭的效果如何？具体步骤有哪些?

（1） 适应证

① 三叉神经第二支痛或第三支痛者。

② 三叉神经第二支加第三支痛者。

③ 三叉神经第二、三支痛并牵扯第一支痛者。

（2） 操作步骤：应准确地把穿刺针尖穿入到半月神经节内。穿刺成功后，先注射2%普鲁卡因溶液0.5毫升-1毫升，患侧面颊部出现麻木，痛觉消失，证实穿刺部位无误后，注入无水酒精0.5毫升-1毫升。

（3） 穿刺方法包括：半月神经节侧面入路法；半月神经节前方入路法；X线定位穿刺法三种。

（4） 疗效及优点：据有关文献报道总有效率在90%以上。本方法所需设备简单，手术操作简易、安全，适应证广泛。

疼痛的神经生理病理学

一、感觉的发生
1．感受器的换能作用
感受器接受刺激发生兴奋，引起局部电位变化，这种电位活动积累到阈电位水平时即产生神经末梢的动作电位，亦称启动电位，启动电位是感觉神经末梢的去极化过程，是感受器在刺激下自身产生的，并非刺激能量的直接转换。
2．痛觉产生的时序概念
从伤害性刺激的介入到痛觉的产生，约经历一个短暂的不同性质的感觉过程。这是因为刺激所触发的感受器和神经类型不是单一的，因而就产生一个时序概念。以皮肤感觉为例，刺激触发的次序是触觉——压觉——振动觉——烧灼感——锐痛——钝痛。从触觉到锐痛的过程为痛觉的第一阶段，属Aa纤维兴奋；钝痛的出现为第二痛觉阶段，属C纤维兴奋。
3．痛觉纤维的性能差别
传导痛觉的神经纤维属于较细的类型，即Aa纤维和C纤维。这两种纤维由于粗细不同和髓鞘的有无，性能也有所区别。
二、疼痛的性质和形式在各层面的特点
1．表层的疼痛
在皮肤和躯体黏膜的痛觉，是以Aa纤维的传导为主，其特点是定位明确、分辨清晰，属于快痛、锐痛，其中以角膜和牙髓最敏锐，疼痛的情绪色彩较淡。
2．深层的疼痛
皮层以内的深层组织、关节、韧带、肌膜、肌肉、骨膜、脉管等部位的疼痛是以C纤维的传导为主，其疼痛较为弥散，层面的分辨较差，以钝痛为主，骨膜和脉管较敏感，肌肉较差，然而对缺血、缺氧和炎性物质感受敏感，且可伴发内脏反应。
3．内脏的疼痛
内脏疼痛主要为C纤维传导，疼痛的范围较为弥散，定位不确切，对锐性刺激和烧灼以及触、压均不敏感，而牵拉、膨胀、缺血、痉挛、炎症、化学性刺激可致剧痛，并呈持续慢痛，有明显的情绪色彩。
4．中枢性疼痛
中枢性疼痛痛源在中枢神经系统，脊髓以上任何水平的损害都可致严重的顽固性疼痛。脊髓病变的疼痛可能是由于抑痛的神经结构被破坏所致。发生在丘脑的病变可出现丘脑性自发性疼痛，特点是对侧躯体的剧痛，且持续性加重，同时出现痛觉过度，呈难言的不适的烧灼感，常伴自主神经反应及感觉紊乱。延髓的病变，亦可出现丘脑样的疼痛。皮质感觉区至内囊病变的刺激性症状往往出现在早期或恢复期，其疼痛特点是对侧躯体局限性疼痛或痛敏增强，有时引起健侧肢体的同感性疼痛，当外周刺激作用于患侧，在移除刺激后仍有滞留性疼痛。
5．头痛的性质
(1)胀痛：为一种钝性疼痛，多呈持续性全头痛，头痛的同时常伴头胀大感，或伴有头晕、头沉。
(2)钝痛；病势缓慢，呈持续性，是多种疼痛的概括(如胀痛、紧压痛)。
(3)跳痛：疼痛呈规律的振动性，常见于血管性头痛及感染、中毒、中暑及头部血管疾患所引起的头痛。
(4)紧压痛：头痛伴有束紧感、压迫感。
(5)钻痛、刺痛：在持续性隐痛的过程中，出现的尖锐的、不连续的快速疼痛，重者如钻，轻者如刺。多见于神经血管性头痛、神经痛等。
(6)灼痛：在尖锐疼痛的同时伴灼热感。见于颅神经痛、偏头痛等。
(7)牵扯痛：头痛连及周围组织，如有钩牵拉，相互加重，甚至有抽动样痛。
(8)刀割样痛：系尖锐的连续性剧痛，似刀割样，呈持续性疼痛阵发性加剧。
(9)电击样痛：为短促的剧烈的锐利疼痛，持续数秒至数分不等。
(10)撞击痛：为一种不连续的、似重物敲打一样的钝性疼痛。
总之，对头痛性质的描述与病人年龄、经历、文化素质、精神和社会背景有关。根据头痛的持续时间可分为发作性头痛和持续性头痛。

膝状神经节神经痛的解剖诊断

膝状神经节是面神经的一个组成部分，即中间神经的神经节，位于颞骨岩部的面神经管内。面神经是混合性神经，其本身相当于运动根，中间神经近似感觉根(所不同的是内含副交感纤维)，而膝状节则相当于脊神经的后根神经节或三叉神经的半月节。膝状神经节神经痛，又叫中间神经痛，又称Hunt综合征。根据病因，此症可分为原发性和症状性两种。原发性膝状神经节神经痛类似于耳痛型舌咽神经痛。症状性者通常由膝状神经节带状疱疹感染引起，由于靠近面神经，常常发生周围性面瘫，此外，颅底部骨折、动脉瘤，邻近病灶感染波及该神经节感觉纤维可引起神经痛。
典型症状表现为一侧外耳部疼痛，外耳道、耳郭乃至鼓膜或舌前部有带状疮疹，以及出现不同程度的周围性面瘫。疼痛主要位于外耳道、耳郭及乳突部，往往较剧烈并呈灼痛性质，严重时可波及半侧面部以至鼻咽部。病者可表现为患侧舌前2／3味觉过敏或减退，听力改变及眩晕等症状。少数病例仅表现为一侧的耳部剧痛，而无带状疱疹、面瘫以及味觉或听力改变等症状。疼痛可反复发作，起病急，但疼痛多呈深在的灼痛性质，发作持续时间较长，数十分钟或数小时，而且在严重时尚可由外耳道向同侧面部、舌外缘、咽部以及颈枕部放射。检查时偶尔外耳道或鼓膜有疼痛触发点，轻触之可诱发疼痛。
原发者采用卡马西平治疗，带状疱疹感染引起的症状性神经痛可行病因治疗，可用无环鸟苷。此外可配合针灸、耳部普鲁卡因离子透人、超短波或间动电流理疗，常可收到较好效果。

三叉神经节的构造分布

三叉神经节(trigeminalganglion)位于颅中窝的颞骨岩部接近尖端处的前面，骨面上有三叉神经压迹。该神经节是最大的脑神经节，也是临床上射频热凝治疗三叉神经痛时进行穿刺的部位。位于两层硬脑膜之间(Meckel腔)，平均长度为12.39mm，宽约4.18mm，厚约2.58mm，形似半月，故又名半月神经节(semilunarganglion)(图3—14，3—15，3—16)。从该节的周围突形成三叉神经的三个分支，分别为眼神经、上颌神经和下颌神经。Meckel腔为包绕三叉神经根和三叉神经节的硬脑膜和蛛网 膜套，打开硬膜间隙，即可清晰显露Meckel腔及三叉神经节分支。Meckel腔可分为上下两部分，及位于根节上面的上腔和位于根节下面的下腔。邵君飞等研究成年国人标本发现，上腔的上壁由硬脑膜和蛛网膜在岩上窦的下方反折，经三叉神经根和三叉神经节的浅面向前延伸，蛛网膜延伸至节的中部，和包绕神经节的结缔组织相互融合。硬脑膜层至前2／3，两处硬脑膜融合，共同构成腔的上壁。下腔的下壁由硬脑膜和蛛网膜在岩上嵴的上方反折，经三叉神经根和三叉神经节的深面向前延伸。

该神经节的毗邻关系：三叉神经节内侧与海绵窦后部及颈内动脉相邻，外侧与卵圆孔、棘孔(有脑膜中动脉通过)相邻。

三叉神经节阻滞方法及并发症

三叉神经节位于颞骨岩部尖端三叉神经压迹处，由感觉根扩展而成，形似半月，又称半月神经节。由此神经节发出三大分支，即眼神经、上颌神经和下颌神经，并分别经眶上裂、圆孔和卵圆孔出颅。三叉神经节位于卵圆孔的后内侧，故可在颅底经卵圆孔行神经节阻滞。
三叉神经节(半月神经节)阻滞适用于三叉神经痛药物治疗无效或分支阻滞得木到缓解者，或治疗后反复发作的病人，但操作难度大，危险性大，穿刺不易到位，注射神经破坏药物要求定位准确、用量适当，在注入神经破坏药之前，一定要先注入局麻药，观察有无不良反应，如无不良反应才能注射神经破坏药物；有条件者最好在X线引导下进行操作。
经卵圆孔阻滞三叉神经节，分前方阻滞和侧方阻滞，前者常用，后者主要在有解剖异常或穿刺经路有病变时选用，前方阻滞方法如下：
患者取平卧位，头下垫枕，穿刺点在口角外测3cm处，相当于上颌第2磨牙处；由穿刺点向瞳孔画线，又从穿刺点向耳轮前方o．5cm的点画线。以9cm?号针穿刺，首先在穿刺点局部麻醉，然后正面向同侧瞳孔、侧面朝耳轮前方o．5cm的平面深刺，在X线确认下，调整针的方向和深度，最好在卵圆孔左右径的内1／3处，深度恰在神经节与硬膜窦之间。回吸无血及脑脊液，先注入局麻药0．03mL为试验量，根据阻滞的范围再逐步注入o．15mL，使整个面部感觉消失，镇痛时间可达1～6个月。如需注入神经破坏药，在注入局麻药后10分钟，如无异常，可注入酒精0．13～0．15mL，注射速度要慢(一般1分钟)，镇痛期可达1—5年。如穿刺后有脑脊液流出，可注入甘油0．2mL，但可引起疼痛，镇痛期与局麻药相近，注药后保持原位l小时，卧床到次日。
常见的并发症有：①穿刺部位血肿；②蛛网膜下腔误穿；③神经破坏；④药量过大可出现角膜炎；⑤其他脑神经麻痹。

三叉神经的构成及疼痛引起的生理变化

三叉神经是人体的第V对脑神经，也是人体最粗大的一对脚神经。作为混合脑神经，它含有感觉纤维(一般躯体传人纤维)和运动纤维(特殊内脏传出纤维)，是头面部的主要感觉神经，也是咀嚼肌的运动神经。其中，感觉纤维占大部分，其胞体位于三叉神经节(半月神经节)内，由假单极神经元构成，其周围突形成三叉神经的三个分支，分布于面部皮肤、牙齿、硬脑膜、眼、口腔及鼻腔的黏膜等部位，传导该部位的外感觉；另有一小部分起源于三叉神经中脑核，主要传导咀嚼肌的本体感觉。三叉神经节的中枢突形成三叉神经的感觉根，由脑桥臂进入脑干，止于三叉神经的感觉核团。传导痛温觉的纤维主要止于三叉神经脊束核，传导触觉的纤维主要终止于三叉神经脑桥核。三叉神经的运动纤维起源于脑桥中部的三叉神经运动核，其轴突形成三叉神经运动根，由脑桥臂出脑，与下颌神经一起，经卵圆孔出颅后分布于咀嚼肌、镫骨肌等部位。掌握三叉神经的解剖是三叉神经痛检查、诊断和治疗的基础。

急性的或长时间的三叉神经疼痛会引起机体神经内分泌、循环系统、呼吸系统及消化系统等一系列生理活动的变化。三叉神经痛不断发作性的疼痛刺激使中枢神经系统处于兴奋状态，交感神经兴奋性增加，表现为儿茶酚胺分泌增加，糖原分解作用加强，加之许多三叉神经痛病人不敢进食，机体呈现负氮平衡状态。三叉神经痛引起交感神经系统活动性增强，使外周血管收缩，血压升高，心率加快。冠心病病人甚至可以出现T波改变。受刺激部位可以有大量化学物质的释放。

三叉神经痛的病理机制

脑神经共有12对，三叉神经是第五对脑神经，它支配同侧面部的感觉和咀嚼运动，三叉神经由眼支（第一支）、上颌支（第二支）和下颌支（第三支）汇合而成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。三叉神经损害后可出现面部感觉和咀嚼运动的障碍。

三叉神经痛是在面部三叉神经分布区内短暂的、反复发作的阵发性剧痛，又称痛性抽搐。三叉神经痛从病因学的角度可分为原发性三叉神经痛和症状性三叉神经痛两类。

原发性三叉神经痛多发生于成年及老年人，发病率1.8‰，70-80%病例发生于40岁以上，高峰年龄为50岁组，女性略多于男性，大多为单侧，右侧多于左侧，5%以下为双侧。疼痛多由一侧上颌支或下颌支开始，逐渐扩散到两支，甚至三支均受累。

病因

尚无一致意见。过去认为原发性三叉神经痛并无特殊病理改变。近年来对三叉神经痛的病因有了进一步的认识，大致归纳为以下两种原因：

⑴中枢性病因

三叉神经痛的阵发性提示一种感觉性癫痫样的放电，放电部位可能在三叉神经脊束核内或中枢其它部位。三叉神经痛的突然发作、持续时间短暂、有扳机点、抗癫痫治疗有效、加之在疼痛发作时中脑处记录到局灶性癫痫样放电均支持中枢性病因学说。但此学说难以解释临床所见的许多现象。

⑵周围性病因

即病因在半月节到桥脑之间的后根部分，文献报告多倾向于周围病变，有以下学说：①机械性压迫或牵拉三叉神经根，主要是临近的血管压迫三叉神经根。②动脉硬化引起三叉神经的供血不足。③多发性硬化或自发性脱髓鞘疾病。④家族性三叉神经痛。多数临床资料表明血管压迫三叉神经根是原发性三叉神经痛的主要病因。