残根保留的标准和方法

残根保留的标准和方法

并不是龋坏或者折断到压槽嵴下的牙根都需要拔除，去净腐质后达到牙槽嵴下2--3毫米的残根可以通过牵引或者冠延长后根管治疗，在保证冠根比例的前提下加以单冠修复，不够的做连冠。对于一侧与牙槽嵴平行，另一侧在牙槽嵴下的斜行折断或者龋坏，值得注意的是缺损至牙槽骨一侧要备成缺损平面，有利于抗力。桩一定要选择纯钛桩，因为其直接与牙龈及下面的牙槽骨接触。纯钛组织相容性好，不刺激骨组织和牙周组织不会引起炎症也不会刺激牙龈细胞变色和恶变。临床骨手术的骨钉都是使用纯钛制品，有很多患者因为年龄和身体状况限制时多不做二期手术取出，远期疗效也非常理想。现举个我临床跟踪的病例，该患者右上2残根，右上1缺失，左上1残根，左上2残根且舌侧达牙槽骨下4MM，左上3--7烤瓷连桥。若左上2残根因缺损至牙龈下而拔除，就会形成右上2残根桩冠和左上1残根桩冠戴右上1和左上2的连桥。

这显然是非常错误的，牙周膜面积显然不够，而且力学原理上形成左上2的游离端杠杆力。患者不同意拆除左上3--7原来的烤瓷桥体和采取种植修复，所以只有保留左上2的残根。左上2颊侧预备和牙槽嵴边缘平齐，腭侧把牙槽骨下4MM的断面预备成平面，与颊侧连接处连接成台阶形连接增加抗力。左上2的牙槽嵴下部分用纯桩修复成正常牙根形态。桩修复后形成右上2，右上1，左上1，和左上2的连桥烤瓷修复。设计上3个桩冠戴一颗缺失牙，而且无游离缺失，符合生物力学。患者经跟踪反馈无炎症反映及其它不适。

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残冠残根保留的极限-从“死刑”到“无期徒刑”

残冠残根保留的极限-从“死刑”到“无期徒刑”

从“死刑”到“无期徒刑”--残冠残根保留的极限

残根稳固，但较短，单独桩核冠修复——对牙医来说，虽然不是很难，但用不了几年脱落，患者费时费钱；拔除后种植——经济难以承受；可摘义齿——使用不便；固定义齿——需破坏两个无辜的邻牙。

28年前提出的邻牙协助联冠修复，曾在全国首届口腔技术学术会议大会报告，并获军队级科技进步末等奖。此后，经过长期观察认为确有其优越之处，继续挽救许多本该拔除的残根，获得患者好评，也得到许多同行的认可。

也许是凑巧，在我准备写这篇博文的时候，前几天在街上碰上一位转业在法院当法医的战友，闲谈中我告诉她过去帮她做的假牙该换了，她笑着说：“你不是说判它无期徒刑吗？现在才18年呢！”“按法律规定，判无期徒刑表现好一般服刑20年，你的牙有立功表现，再减刑两年。”我也调侃的回了一句。“好吧，有空我再去找你。”

事情得从我转业的1994年说起：转业的第一天到医务科报道时，刚好与这位战友不期而遇，她告诉我前几年转业在中级法院当一名法医，得知我要开展口腔科，说自己有一颗牙坏的只剩残根，什么时候找我给拔掉，我满口答应。

开诊后没几天她就找上门来，经检查发现她的26龋坏，有治疗过，但冠部折断平髓室底，颊侧也只有很少的一点残冠还有继发龋。27合面龋已行银汞合金充填。我把情况给她介绍后并告诉她：这颗牙本该判死刑，凭老战友关系可以改判无期。她笑着说：“你把我的职业都套到牙上去，凭这一点就知道你的水平不低，你看着办吧。”于是，我为她的26设计两个根管桩加银汞核，26、27联冠（无缝锤造冠），修复后观察至今。

邻牙协助联冠修复，这在《实用牙髓病诊疗学》第一版就已收入“无髓牙牙体缺损的人造冠修复”一节，过去的博文也已有谈过，新版做了小小的改动，并增加几幅照片。考虑到前些时候有网友发了磨牙残根桩核冠单独修复病例，临床上又见到多例其他医生修复失败病例，故再发此文，给大家提个醒。

现在有各种类型桩核，修复不很难，但要考虑今后能使用多长时间，根管治疗加桩核加冠修复，费用不低，如果用三两年或是桩脱落，或是根裂，那是得不偿失。因为，磨牙合力大，使用频率高，桩细了容易脱落，粗了又容易根裂。采用邻牙协助则可有效的解决上述问题，下面摘取《实》的部分叙述。

一、邻牙协助联冠修复的意义

牙体缺损严重的残冠残根，经治疗后可采用全冠、桩冠或桩核冠联合修复，一般都能获得良好的修复效果，但在某些情况下可能会导致失败。例如，前牙或前磨牙与龈平的残根，采用硬度高的金属熔附烤瓷冠修复，修复体本身坚固耐用，但残根由于应力大而容易折裂。又如，磨牙在咀嚼中承受的合力大，尤其是第一磨牙合力最大，使用的频率最高，其残根采用桩冠或桩核冠联合修复，虽然也能恢复咀嚼功能，但大都难以维持长久。为此，笔者在上世纪八十年代提出邻牙协助联冠修复残冠残根，旨在扩大修复范围，提高修复效果，有效保护天然牙。经过二十多年临床实践证明，本方法具有较好的应用价值。

采用邻牙协助联冠修复是将患牙的修复体与邻牙结合在一起，组成一个新的多根的咀嚼单位。能将患牙难以完全承担的部分合力由邻牙代偿完成，避免单独修复可能造成 的松动脱落、牙周创伤、牙根折裂等问题，有利于提高咀嚼功能，扩大修复范围，使一些过去认为不能保留的残根得以保留。

邻牙协助联冠修复虽然需要破坏一个牙作为基牙，但比起拔牙后固定桥修复则减少一个基牙。因为它是在自体冠根基础上的修复，也比种植义齿或其它义齿更符合生理要求，修复后存在的某些缺陷也比各种义齿少，且能避免患者拔牙的痛苦，及拔牙后需要等待创口愈合才能修复的麻烦，是一种值得推广应用的修复方法。

二、邻牙协助联冠修复的适应证

临床上大多数残冠残根都能单独修复，采用邻牙协助联冠修复毕竟需要一个基牙，因此要严格掌握适应证，以避免不必要的牙体损伤。以下适应证可作为选择本修复的参考条件。

1 .残根过短 若单独采用桩冠修复冠根比例失调。例如，前牙或前磨牙缺损达颈部以下，磨牙与髓室平齐的残根，单独修复难以承受正常合力（图）。

2.钉道过粗 此类患牙钉道壁相应薄弱，单独修复易造成根折裂。例如，因发育未完成即发生牙折；单根牙原行桩冠修复，因松脱未及时去除致根管内龋，去龋后钉道壁牙体过于薄弱；桩钉折断，因取钉开扩沟槽使钉道口过大，钉道壁牙体薄弱者。

3.合并有牙周病的患牙 某些牙髓牙周联合病变的患牙，经过治疗后松动度无明显改善，影响咀嚼功能，与健康的邻牙联冠修复可起到类似夹板的固定作用。但松动度需在Ⅱ°以下，牙槽骨吸收不超过根长的2/3，且经过良好的根管与牙周综合治疗者。

4.不便制备钉道的残冠残根 某些后牙残根，因解剖原因难以制备良好的钉道，或根管内有折断的部分桩钉难以取出，因而无法单独修复。

5.伴有缺隙的残冠残根 单独修复如完全消除间隙，患牙的近远中径需加大，需承受比正常牙更大的合力。采用邻牙协助修复可分散部分合力给邻牙，以提高修复效果。对于合并有间隙的前牙残根，单独修复牙体形态难以与同名牙协调，采用本方法修复可将间隙的一部分分摊给邻牙，修复后可增进美观，但仅适用于烤瓷冠或塑胶全冠修复。

6.邻牙有较大的缺损 邻牙本身也有全冠修复的适应证（图18-15）。虽然残根单独修复也可承受合力，但与邻牙作联冠修复可以增进抗力及固位作用，避免根裂等不良后果，提高修复质量。

三、邻牙的选择

选择哪一个邻牙作联冠修复，应根据患牙近、远中侧牙齿的不同情况，联冠修复的牙位及患者牙列中的其它情况慎重选择，下列几点意见可作为参考条件。

1.前牙如采用烤瓷冠或塑胶冠修复应尽量选择有缺损、畸形、前突、内倾，扭转、变色等形态或颜色异常的邻牙，在协助残根的同时本身亦可获得增进美观的效果。

2.后牙应尽量选择对咀嚼作用较次要的牙，如第二磨牙修复应尽量选用第三磨牙协助，而不选择第一磨牙；但如第一磨牙有较大的缺损或伴有小间隙亦可选用。

3.尽量选择有较大缺损的邻牙，尤其是已治疗过的残冠，联冠修复可以增进各自的修复效果，提高咀嚼功能。

4.采用金属冠修复应尽量选择远中侧的邻牙，以减少对面容的影响。

当然，适应证要严格掌握，否则就有画蛇添足之嫌哦！。

牙医巴巴讲堂：牙齿保健标准和保健方法

关于“牙齿保健标准和保健方法”，牙医巴巴编辑将整理的资料分享给大家，希望对想要了解的人提供参考。

保健标准

1、牙齿整齐、洁白。

2、没有牙齿疾病，比如牙周病等。

3、口腔无异味。

4、正常进行咀嚼功能。

5、牙齿清洁

6、无龋洞

7、无疼痛感

8、牙龈颜色正常

9、无出血现象

保健方法

1、注意牙齿卫生，保护好牙齿。

2、少吃糖果，尤其是临睡前不要吃糖，预防龋齿。

3、注意卫生习惯，不咬铅笔头等异物、不咬手指头，不用舌头舔牙齿。

4、转舌：就是翻卷舌尖，360度旋转，先外后内，天天坚持按摩三十六次。

5、叩齿：上下牙齿互相碰击，早晚各一回，每天七十二下。

6、鼓漱：双唇紧闭，作含水漱口状，鼓漱三十六次。

“牙齿保健标准和保健方法”的内容，由牙医巴巴编辑整理搜集，希望对想要了解相关问题的人提供帮助。

纠错 责任编辑：青青

根管治疗疗效评定的标准与方法

根管治疗的疗效评定有利于根管治疗技术的完善和发展，并提高根管治疗的成功率。在进行疗效评定的实验设计时应重视对原始诊断、治疗方法、疗程、药物、根充材料、充填情况以及性别、年龄、牙位、健康状况作全面的检查记录。根管治疗的疗效，一般可分别按成功、进步和失败三个级别来评定。评定的指标应包括患者的主、客观症状，功能情况，以及 X 线片表现等。文献上有不少关于疗效评定的标准。史俊南将根管治疗临床疗效评定内容分为 4 种：

1 ．成功凡根管治疗 1 年后，病人无自觉症状，牙咀嚼功能良好，无叩痛，无窦道或窦道已闭合，无牙周袋； X 线片显示尖周硬板完整、膜腔正常、无稀疏区、或原有稀疏区已消失或显著缩小呈新月形且周围骨质致密、牙根旁侧或根分叉处骨质无稀疏区或原有稀疏区已消失。

2 ．进步 X 线片显示原有尖周稀疏区已显著缩小，其余情况与成功相同。

3 ．无变化 X 线片显示原有尖周膜腔增宽、硬板破损或稀疏区既未缩小也未扩大。

4 ．失败病人有自觉症状，牙咀嚼功能不良，有叩痛或叩时不适，有窦道或原有窦道未闭合，有牙周袋； X 线片显示尖周有稀疏区、或原有稀疏区已扩大。

成功与进步属于有效，无变化和失败则为无效。

掌握评定标准应从严，凡成功、进步、无变化的，所列各项缺一不可；而失败的，只要有一项就可成立。失败后重新治疗而获得成功的，可作为另一病例，不能算作由失败转为成功，从而提高成功率，原来失败的仍应算作失败。张光诚将根管治疗术的疗效分为痊愈、有效和无效三个级别来评定（表 9 - 2 ) ，在评定疗效时，痊愈和有效均属成功病例。

肖明振认为评定根管治疗术的疗效标准应从 4 个方面来评定：

1、临床标准a 牙冠修复合适，牙咀嚼功能正常；

b 水肿及窦道消失，软组织颜色及结构正常；

c 来自牙髓的牙周袋消失，牙活动度在生理范围内；

d 无触、叩痛。

2、X线标准 a 牙根完整、根管清晰；

b 根管充填严密，充填料抵达全部腔隙；

c 根管充填料距根尖约 1mm以内。如果根管充填料距根尖2mm以上或穿出根尖，则被认为是治疗上的失误；

d 根管无旁穿、无异物微粒及器械折断。

3、复查标准a 根尖无吸收现象；

b 根尖周骨质在形态及结构上均属正常，没有新的骨质稀疏区发生，原有骨质稀疏区消失。

4、生物学标准 a 根尖周的炎症病变已得到控制；

b 根尖周和牙周组织完整；

c 完整的咬合关系。

Bender ：等提出临床成功标准是： ① 无疼痛和肿胀； ② 窦道消失； ③ 无功能丧失； ④ 无软组织破坏的证据。任何不良体征和症状的存在均属失败。 Adam Stabholz根据 X 线摄片结果，分为成功、失败和有问题三种。成功指无吸收性损害，即治疗时存在的病损消失，未出现新的病损，术后 1 一 4 年，透射区减少或无发展。失败指病变明显存在，甚至扩大。有问题系表明一种不确定的状态， X 线片所见病损区无明显好转也未变坏，若 l 年后病变仍持续不变，则有问题的病例应归为失败。有研究提出根管治疗术后 1 年， X 线摄片见到根尖周稀疏区已缩小，仅牙周间隙较宽，呈新月形，硬骨板也不完整，这是纤维性的瘫痕组织，并非病变未愈合，但是 Andreasen不同意这种看法，他认为疤痕仅发生在外科手术后，而且多位于切牙区。

根管治疗专家谈保留牙根的重要意义

根管治疗专家谈保留牙根的重要意义

覆盖全口义齿是指义齿基托覆盖在天然牙，已治疗的牙根上并用它们支持的全口义齿。由于覆盖义齿保留的牙齿或自然牙根，有效地阻止或减缓了剩余牙槽骨的吸收，增强了义齿的固位、支持和稳定。

由于牙槽骨是随着牙齿的生长和行使功能而发育和保持的，牙缺失后，牙槽骨吸收即行加快。自然牙根的牙周膜内有丰富的本体感受器(压力感受器)能接受机械刺激，当外界刺激持续作用于压力感受器，这些信号传入中枢神经后，即可区别物体的大小、形态、负荷，中枢神经根据信号的强弱调节牙合力的大小，避免牙合力过大造成覆盖基牙及牙周组织的损伤、破坏，保留的自然牙根，即保留了这些感受器。

这些感受器可使牙槽骨获得生理性刺激，减缓和阻止牙槽骨的吸收。即使较严重的牙周病患者，在经过系统的牙周病治疗和完善的根管治疗术后，由于改变了冠根的比例，能够更好地抵抗垂直向力和侧向力，可使牙周病得到明显的改善，从而有效地保留自然牙根，减缓牙槽骨的吸收。有利于义齿的固位、稳定、支持。

保留自然牙根可以达到维持牙槽嵴高度或延缓牙槽骨进一步丧失的目的。但与全身因素有关的骨丧失，应采取相应措施如补充或纠正较低水平的某些元素、激素水平。

用药物治疗可预防骨质继续吸收。牙槽骨的萎缩治疗是一个复杂的问题。在修复过程中应根据具体情况如固位力、口腔卫生、美观、费用等综合考虑来选择修复方法。

牙科根管治疗的技术规范和质量控制标准

一、适应证和禁忌证

1． 适应证：各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；选择性根管治疗如城行桩
冠修复的患牙，修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙及行根切术等可能导致的牙髓暴露等。
2． 禁忌证：无功能或无修复价值的牙；无足够牙周支持的牙；患牙预后不良或患者不能合作或患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。

二、术前准备

根据患者主诉、病史、临床检查及X线征检查明确诊断。诊断明确后，制定根管治疗计划，并向患者讲明治疗方案，可能出现的问题及根管治疗的费用，经患者知情同意后再进行治疗。
器械准备：包括感染控制，个人防护，高压消毒所有金属器械，2.5%次氯酸钠或75乙醇消毒牙胶尖等。必须使用橡皮障。

三、髓腔入口的制备（开髓）

1． 麻醉：表面麻醉，碘酊消毒，碧兰麻或者利多卡因局部麻醉
2． 开髓：首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织，并穿入髓腔；然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶，使髓室充分暴露；最后用金刚砂钻修整洞形。
质控标准：
髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康牙体组织，并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。
3． 髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖器去除髓室内容物，用尖探针探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒钩髓针去除根髓。如果牙髓已坏死可配合2.5%次氯酸钠溶液冲洗进行清理。对于细小的根管，可用10#K锉做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。

四、工作长度测定

确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最狭窄处（牙本质牙骨质界）。常规应用根尖定位仪ROOT ZX测定工作长度（禁用于戴心脏起搏器患者：推荐插锉拍X线片确认）。
质控标准：将距根尖0.5-1mm处作为根管预备的工作长度。

五、根管预备

常用的根管预备方法主要为不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入（Step-down）技术及逐步后退（Step-back）技术，以逐步深入技术最常用，其预备原则如下。
预备原则：
1． 根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；不清楚可以加牙病扣群：二三零九%六一零#一一。
2． 根管预备时一定保持根管湿润；
3． 预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管，防止碎屑阻塞；
4． 根管锉不可跳号；
5． 对弯曲根管，根管锉应预弯；
6． 为便于根管充填，根尖最小扩大为25#；
7． 主尖锉一般比初尖锉大2-3号。

逐步后退技术程序（Step-back）：

1．确定工作长度：方法同前。
2．根尖预备：将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，转达动器械进行根管扩大。顺时针方向旋转30-60度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30-60度，最后向外提拉退出器械，这种切削模式类似于上手表发条的方法。退出根管的器械经清洁后再次插入根管，使用同样的切削模式扩根管，直到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管。
预备过程中每退出或更换一次器械，应用生理盐水和3%过氧化氢液交替冲洗根管（推荐使用2.5%次氯酸钠和17íTA溶液；27#注射针头）。根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2-3个号码。例如，当初尖锉为20#时，主尖锉应为30#或35#。
为防止在预备过程中发生根管阻塞，在然换用大号器械之前，可先用小号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。以根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为：15#-20#-15#-25#-20#，每个器械的操作长度均为20mm。
3． 逐步后退预备：根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号，、工作长度减少1mm（0.5mm）的方法敞开，即逐步后退。在逐步后退预备时，每更换大号器械前，应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管阻塞。以工作长度为20mm、主尖锉为25#的根管为例，逐步后退时器械进入根客内的顺序及相应操作长度依次为：25#（20mm）-30#（19mm）-25#（20mm）-35#（18mm）-25#（20mm）-40#（17mm）-25#（20mm）-45#（16mm）。

老年人残根残冠的处理

老年人残根残冠的处理

在老龄人口日益增加的今天，老年人牙齿的保护治疗越来越受到人们的重视，而对老年人残根残冠的治疗修复显得尤为重要，以往对老年人残根残冠的治疗基本上以拔除为主，医生对其开展修复治疗，效果好。

根管治疗 先对患牙拍摄X线片，根据X线片显示的牙齿根管数目，通畅与否，根尖周是否有病变进行根管治疗，在根充1周后，进行修复治疗。

桩冠设计 就位道设计单根管牙取根管方向，多根管牙根管常不平行，选取2个根管，其中主根管（桩与冠方向一致）方向为就位道，副根管是与其中一个牙尖的方向一致的独立设计。牙面设计在保证抗力的基础上，残冠的牙尖可设计成将颌面磨成斜面，残根的颈缘尽量保留，牙体预备完成以后，主就位道先用0.8mm不锈钢丝弯制钉固定位置，或选用成品桩钉，副根管选用0.7mm的不锈钢丝弯制成固位钉，用磷酸锌粘固粉粘结。

桩冠的修复 桩冠修复可选用自凝胶或光固化复合树脂修复残冠残根，恢复牙体外形而后打磨，抛光。

根管治疗需要保留牙根

根管治疗需要保留牙根

在我们周围，口腔疾病的出现频率越发的增加，而拔牙在现在是非常常见的，但是在做根管治疗的时候，我们经常能看到医生会建议患者保留牙根，这是为什么呢?

牙齿能留尽量留，再好的假牙都不如自己的牙。另外，在治疗的时候保留自己的牙根是很有好处的。

1、根周围分布着许多感受器，作用是感受来自咀嚼食物的压力，这些压力信息使我们感觉到嚼东西的“快感”。一旦牙根被拔除，咀嚼的快感也没了。



2、修复后的牙根可以为活动假牙提供必要支持，当活动假牙咀嚼食物时，咀嚼力可以转移到坚硬的牙根上，而不是直接加载到柔弱口腔黏膜(也就是牙肉)上，这样可以避免镶活动牙后的疼痛和不稳定问题。

3、保存残留的牙根有利于维持牙根周围的骨组织。正常的牙根周围包绕着一层较厚的骨组织。当牙齿被拔除后，这些骨组织会因为失去依靠而慢慢萎缩，高度降低。有些老年患者全口牙齿都被拔除，骨头慢慢变得很低平，这样对镶全口假牙很不利，会导致假牙戴不稳，吃不了东西。

残根残冠的保存修复的研究

残根残冠的保存修复的研究

1 残根残冠保存修复的理论依据及意义：近年来，在牙体移植术中，不论自体移植或同种异体移植，都有很大发展。但是植入牙齿的根吸收等一系列问题，仍未得到解决。
因此利用残根的生理功能对残根残冠的保存修复同覆盖义齿利用残根一样，近年来已为国内、外口腔工作者所重视，改变了残根残冠需要拔除的观点。
所以，残根如经合理治疗，仍能保持其生理功能，远为移植义齿所不及。从临床修复的观点看，固定修复一般较活动修复为舒适、方便、功能好。利用前后牙残根残冠不但可以完成固定修复而且用其做基牙可以不破环邻牙。有时利用缺牙间的残根可缩短桥体长度。用残根残冠作为基牙，可使无法进行的固定修复变为可能。
2 我们近10年来的修复病例中，以全属铸造桩远期效果均较好（附表）
2．1 适应证：a 根较强大，超过完长或等于冠长；b 不松动，无牙周病或有牙周病已经较彻底治疗；c 经过根管治疗（插桩钉之根管必作根充）。
2．2 禁忌证：a根细小，近远中径狭窄，易于侧穿或折（如有些下前牙）；b 牙根松动，有深牙周袋经常发炎者；c 根髓未经治疗，经常发炎或形成瘘管者。
3 残根残冠的修复方法：
3．1 残根的修复方法
3．1．1 前牙残根修复方法，桩冠可采用金属桩与树脂冠，瓷牙面与金属背联合制成或采用铸造联合桩钉等方法。
铸造桩钉树脂冠：按桩冠常规预备牙体。根桩必须呈椭圆形，防止转动。鞍基呈斜面，既可防止转动又可承担*力，避免牙根劈裂。直铬合金或不锈钢等（但不锈钢缺点可使牙冠颜色变黑）。试桩合适后作牙冠蜡形，然后包埋、除蜡，常规填塞煮盒。完成后粘固桩冠。
铸造带金属背桩钉，牙体预备同上。将选择颜色、大粘、小合适之瓷牙做好蜡背，按牙列要求与根桩蜡形融合成一体，常规包埋铸造，用粘固粉粘固瓷牙面及桩钉即告完成。
铸造联合桩钉，多用于下前牙，为两个或两个以上的残根。因下前牙根较细而短易折裂，如将两铸造桩联为一体，则相当于多根牙，增强了抗侧方力量，减少牙齿折裂。
3．1．2 双尖牙残根修复方法：
铸造桩钉树脂冠，其方法基本同前牙。应注意以下情况：根管口颊舌侧应作好根面板，舌侧根面板应大于颊侧，使其能支持较大的*力，不致发生扭转或移位。对咬合力较大的牙作桩应尽量粗些，避免牙冠与桩钉相接处折断。桩钉作好后，冠桩露出根面部分要做储金池，形成倒凹其位置应根据邻牙的高度与咬情况而定。一般说来，固位钉在下颌靠近颊侧，上颌则偏向腭侧并与对*发生接触，以便桩冠与树脂既能很好地接触又能起到耐磨的作用。
因上下双尖牙牙根变异较大，牙颈部较牙冠缩小，尤其是近远中颈很窄，根多有分叉⑵，应结合X-线片选择粗细长短合适之螺纹钉采用髓腔内固定，用水门汀粘固，然后用树脂或银汞做核，做全冠恢复形态和功能。
3．1．3 下磨牙残根修复方法，下磨牙76/67多为近远中两根（亦有三根者），根上1/3及中1/3一般较直，根尖1/3略弯曲。用根长上2/3作两个平行桩钉预备，固位力量较满意。在后牙桩冠修复过程中，直接法做蜡形较困难，间接法取印象也较困难，我们有以下会。
直接法做铸造桩钉及金属冠修复，用嵌体蜡分别制取两个根管的蜡桩，检查是否完整及能否顺利取出。再将两个蜡桩在髓室底处相连接。将烤钦之嵌体蜡放大作好的桩钉，让患者作正中咬合，使两者成为一体。修整牙合面及颊舌侧蜡形的边缘，使之与牙根边缘密合后安放铸道，常规铸造完成。适用于非贵金属制作及抬力较大、牙冠较短的牙齿。
间接法做金属树脂联合冠，我们采取将根管内蜡形作好，然后用一有固位形态的曲别针，插入蜡型内待冷却后用弹性印象一齐取下，翻制模型。再制做根桩蜡型及冠部蜡形，并修整冠部蜡型，去除颊面，保留其近远中及牙合面厚度约1~1.5毫米，牙合面中心安放铸道并与桩钉相连，冠内形成倒凹（安放储金池）包埋铸造，试戴后，用蜡恢复颊面外形，填塞塑料面，用水门汀粘固在根上。因为后牙负担着主要咀嚼功能，所以才采取较复杂的方法做出坚固耐用的桩冠。此方法适用于贵金属材料制作的后牙桩冠。
3．1．4 上磨牙 的修复方法，上额后磨牙，两颊侧根与腭根分离较远，无法找出平行就位桩钉，所以桩、核必须分成二部分才能戴人。但这促分瓣式桩、核于粘固过程中易造成牙根裂开，所以只铸出核及一个桩钉，然后通过核插入合适的桩，避免根裂[3]。安藤申直等用二次铸造法做成较理想的主核及可摘戴的副核，解决根裂的问题。然后再作全冠恢复形态及功能。
3．2 残冠的修复方法：
3．2．1 前牙残冠的修复方法[5—7]，一般以桩冠修复为宜，也可于根管内放螺纹桩。牙体缺失侧辅以什道固位钉，然后用树脂充填。
3．2．2 双尖牙残冠的修复方法：同残根修复。
3．2．3 后牙残冠的修复方法，后牙折裂多为舌尖，可能与解剖、后牙位置、受力等情况有关。
上下后牙如为冠根联合折裂按劈裂牙处理。如为斜裂（一侧松动）即使到龈下也疔将折裂部分拔除、切龈、修整骨袋后再作带桩部分冠。
有时，虽为多根牙，如只作腭侧桩，颊侧形成反斜面，使金属覆盖残冠，既可保护牙质又可防止移位，恢复咀嚼功能。我们近年来所做的20多例中无脱落或再裂者。
4 根残冠在固定桥中的应用，残根残冠除可以恢复原有形态及功能外，常可用为重要之桥基牙。在固定义齿修复中，往往有此牙齿有设计上起关键性的作用，失去这些牙就会影响义齿的固位，牙合的平衡，及增加剩余牙的负荷，使义齿不能恢复较好的咀嚼功能。在此种情况下，即使该牙已成为残根，只要牙根尖及牙周无严重病变，也能通过根管治疗予以保存，我们就应该争取保存以做基牙。
例如， 缺失， 为残根，可用 为基牙作固定桥（ ）。可缩短桥长，又可不破坏 ， 根较 有力量。
所以，将残根用桩核恢复后可缩短桥长，少破坏邻牙，并使无法作固定桥的条件变为可能，使修复更为合理。
5 对残根冠修复上的商榷：
利用残根残冠做固定修复，美观、舒适、功能良好，而且不破坏邻接牙。活动修复的修复体与基牙间常易滞满食物残渣，造成龋坏。固定修复，所用锤造冠，其咬合关系，切割功能也不如金属铸造之残冠的修复集体功能良好。
5．1 关于前牙残根的修复：我们认为传统合理的铸造桩钉，从美观、功能及远期效果上都较理想。用成品桩或用不锈钢丝作支架，用自凝塑胶作牙冠修复。不论固痊力和密和程度，树脂的质量均较前后为差。所以我们赞成前种修复。
5．2 关于残根桩冠再植的问题，有学者曾将残根拔下进行根管治疗后插入预制桩冠，然后进行再植。作者也提出根吸收问题未能很好解决。我们认为，除解决后牙无法进行根切的病例尚可考虑外，其它最好不必进行再植术，争取在口内做根管治疗，保持残根的生理功能，远期效果较好。
5．3 由于后牙大面积缺损用髓腔或龈阶固位进行银汞充填，易造成残存牙体组织再折裂甚至根裂而失败，我们主张作代桩嵌体。
5．4 后牙修复除有条件的进行铸造外，可采用螺纹桩进行修复。可用商品螺纹桩或自行制作，用银汞作核，全冠修复，远期效果较好。
5． 5 钉必有适当长度，不宜太短，以免折裂。桩断面形态必呈椭圆形，防止转动。
5．6 在问题：（1）铸体带入困难，（2）牙合关系易升高，（3）与牙体有时不密合。以上情况多由于不锈钢的收缩形成，怎样从包埋材上解决这个问题，是提高质量的关键问题。

钙化和弯曲根管的治疗方法

钙化和弯曲根管的治疗方法

根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。

1．对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。

2．寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2＃长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂（含EDTA）对寻找根管口有帮助。

（1）钙化根管的通畅和预备：08＃和10＃锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。

（2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12＃，17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3＃应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。

双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。

牙医巴巴讲堂：口腔美容的标准

口腔美容是个特别的项目，它不是单纯的口腔修复或口腔内科技术，而是在他们的基础上，辅以心理学、美学知识，通过大量的累积获得的经验，才有可能给患者满意的美容效果。牙齿美容，作为要求极高、伤害相对较大、费用较高的项目，注定了它是精品，注定了它必须要极为严肃认真的对待。

烤瓷冠是好东西，但是再好也不能过多、过滥的做，就象抗生素一样，不能滥用，否则，就会出现一系列的问题：牙龈红肿、溢脓、出血、明显异味、变色；咬颌异常、疼痛、关节紊乱食物嵌塞；牙齿变脆、易折断；牙齿疼痛；颜色苍白、形态呆板。

单纯从生理角度看，牙齿美容是不应该做的。因为牙齿美容必然伴随着对牙齿的损害。但是，人又是有社会性的，从心理角度看，尊重患者的爱美之心，让他们有完美、灿烂的笑容，能够在工作和生活中更加自信，不会因牙齿的颜色、形状问题而自惭形秽，这也是牙科医生应该做到也是必须做到的。

矛盾该如何解决呢？

以最小的生理代价获得最大的美容效果。

最小的生理代价：

1.尽可能不伤牙髓，这样就可以避免牙齿变脆、易折。

2.尽可能少磨损牙体，这样可以保持牙齿的强度。

3.尽可能不影响牙龈，不磨损牙龈的同时增加牙冠的精密度，这样可以避免牙龈的一系列问题。

4.健康：绝对不可能在牙齿时常疼痛、咬颌不良、继发龋坏频发的情况下，谈什么成功的牙齿美容。

最大的美容效果：

1.颜色自然、生动，好的颜色是牙齿美容效果好不好的重要依据。

2.形态逼真，形态问题和颜色一样，是太多牙齿美容失败的重要原因。

3.牙齿美容与患者本人的适合：不能千人一面，一定要依据患者的年龄、职业、肤色、喜好等诸多因素仔细判断、确定颜色和形状，做到个性化，才能算真正为患者做到美容。牙医巴巴搜集整理

很多患者对牙齿美容的可能问题毫无所知，在医生极力的诱导和美丽无比的承诺下，甚至是无限的夸大。比如：“和真牙一样”。“常规做冠对牙齿有保护作用”，“终生不会有问题”……就懵懵懂懂地接受了牙齿美容。殊不知，国内几乎全部瓷粉都是进口产品，至于不同国家的产品，其技术差距也是微乎其微，真正对患者重要的是医生的技术和技师的水平。就象两幅国画，用的笔墨纸砚都是精品，但他们的价值可以是悬殊的差距，差别在于是什么人画的，是在什么样的状态下画的，这才是关键。颜色美观无白垩色、无发灰、发黑，自然仿真，难以辨认。形态自然不呆板，不能干篇一律，更可以做到个性化。边缘精密用探针难以探出，光滑通过，无缝隙、不能宽、不能窄。咬颌舒适无咬颌过高或过低。无疼痛等任何不适使用效果与真牙无差异，不疼、不酸、不敏感。尽可能保留健康牙髓除过于不整齐牙齿外（推荐先矫正排齐），95%以上保留活髓。牙龈健康无变色、无肿胀、无出血、无异味、无溢脓。邻接关系好不易嵌塞食物。