头面痛的解剖生理学基础

头痛(headache)是指头颅、眼眶和枕骨部以上区域的疼痛，头痛有时牵涉到面部或颈部，反之亦然。头颅下半部如面部、舌部和咽部疼痛属于颜面痛(craniohcialpain)。
一、头部痛敏组织
头部为保护颅内重要器官——脑的需要，头皮痛觉感受器较身体其他部分更丰富；其次，头部有鼻通道、口腔、眼和耳等精巧和高度敏感的器官结构，当疾病侵袭时可通过各自独特的方式诱发疼痛；最后，对脑组织和颅内外血管来说，脑肿瘤、脑膜炎症、颅内出血及其他脑部病变都可由病变本身或继发的病理改变引起头痛，血液动力学改变如血压急剧增高、血管痉挛等也诱发频繁的头痛发作。
大多数的头痛系因颅内外组织结构中的痛觉神经末梢，即痛觉感受器受到某种物理、化学、生物等方面的刺激，产生异常神经冲动，经感觉神经通过相应的神经通路传达到大脑而被感知。脑内外各种组织因含痛觉神经末梢的多少和性质不同，可分为疼痛敏感的组织与不敏感的组织两类。头痛主要因为痛觉敏感组织受刺激所致。颅内各组织结构中，对疼痛敏感的组织为硬脑膜、血管、部分脑神经根；而全部脑实质、软脑膜及脉络丛等则无痛觉感受器。
1．硬脑膜
在硬脑膜中，以颅底部分较为敏感，尤以前颅凹的嗅窝最为敏感；中颅凹有疼痛反应，但较迟钝；蝶鞍隔膜有痛觉。小脑幕上面比较敏感，而下面则比较迟钝；大脑凸面的硬脑膜及大脑镰对疼痛刺激不敏感；颅后凹的硬膜在接近枕骨大孔处能感受疼痛。
2．血管
硬脑膜动脉比硬脑膜对痛觉感受敏锐，以脑膜中动脉最为敏感，就连该动脉的末梢都有痛觉。在脑动脉中，只有粗的主干才有痛觉，颈内动脉有痛感。
3．颅外末梢神经
分布于颅外的末梢神经对疼痛也十分敏锐，如眶上神经、耳蜗神经、枕大神经、枕小神经及耳大神经。
4．头颅骨膜
头顶部的骨膜几乎无痛觉，而颅底部骨膜对疼痛敏感。
5．其他组织
鼻腔、鼻旁窦黏膜、外耳、中耳、牙髓等部位都有丰富的神经末梢，对疼痛刺激敏感。
二、头部组织的神经支配及疼痛部位
颅外各种结构感受的疼痛刺激，经过痛觉传导通路向中枢神经传导，最终传至大脑皮质。颅外各种结构的疼痛主要由三叉神经、上部颈神经传导，一部分由舌咽神经和迷走神经传导。
颅内的神经支配由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、颈1—3神经根及动脉周围的神经丛组成。前颅凹、中颅凹及小脑幕上的组织由三叉神经支配，因此疼痛常表现在前额、眼眶以及额部。垂体肿瘤使蝶鞍隔膜受刺激，眼眶后出现痛感。颅后凹的小脑幕下的组织受第Ⅸ，X对脑神经及颈1—3神经根支配，其疼痛常在枕部及颈部。
颅内的颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及大脑后动脉起始部位的痛觉大部分由三叉神经感受，一部分来自动脉周围的交感神经丛，因此，颅内动脉的痛刺激常引起额颞部痛。从第1，2颈神经发出的硬膜上行支，人颅后分布于枕骨大孔附近的硬膜、椎动脉和硬膜后动脉。在小脑脑桥角部听神经瘤初期，肿瘤的刺激产生疼痛向第2，3颈神经支配区辐射，产生患侧枕下部的局限性头痛。
通常在小脑幕上的痛刺激其疼痛部位是在两耳垂线的前方，小脑幕下病变的头痛是在双耳垂线的后方。小脑肿瘤引起的疼痛是由于脑室积水、血管移位及肿瘤压迫小脑幕上的三叉神经末梢。
三、血管病变
1．血管被牵拉伸展、挤压移位。
2．动脉扩张。
3．颅内压改变。
四、肌肉病变
额、颞、枕、颈后、头顶和肩胛部等处肌肉由于各种原因而发生收缩，引起紧张性头痛。造成经常性头痛的肌肉有：位于头部两侧颞窝的颞肌，位于颈部深层的头半棘肌、头最长肌、·颈髂肋肌及枕下肌群，颈部中层的头夹肌和颈夹肌，颈部浅层的斜方肌、肩胛提肌和菱形肌等。研究证明，骨骼肌持续收缩2分钟，肌肉即可出现自动的肌收缩；当肌肉持续收缩一定时间后，即使引起收缩的原因已消失，但头痛一肌收缩一头痛程序而引起的过度防御反应仍存在。自动的肌收缩可持续下去，使头痛迁延不愈。肌收缩造成的肌肉缺血状态，使乳酸、缓激肽、5—HT、K’、SP等致病物质游离蓄积，在头痛中也起着重要作用，形成恶性循环。
五、神经病变
含有痛觉纤维的脑神经、颈神经，由于本身病变或受邻近组织病变刺激、压迫、牵引时可产生神经痛。
六、功能性或精神性头痛
如神经官能症、癔病或抑郁症等，患者大脑皮质功能减弱，痛阈降低，对疼痛的感受性增高而产生头痛。这种头痛纯系主观感觉体验，是精神障碍以头痛的形式反映出来的，并无真正的痛觉刺激病灶。
七、中枢神经系统的异常放电
该型疼痛不是疼痛敏感组织被刺激，而是中枢神经系统异常放电导致以头痛为主的癫痫发作。

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头面痛的病史采集

一、既往史
既往史包括患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，以及外伤史、手术史、预防接种史及过敏史等，特别是与目前所患疾病有关的病史，对探究当前疾病的病因及鉴别诊断有意义。
1．头部或脊柱外伤或手术史
外伤时，是否伴昏迷、抽搐或瘫痪，是否合并骨折，有无后遗症等。
2．神经系统感染性疾病史
如各种原因的脑炎、脑膜炎、脑脓肿及寄生虫病，以及流行性疾病、传染病等。
3．心血管疾病史
如各种类型的心脏病、心律不齐、心肌梗死、高血压病、动脉粥样硬化、大动脉炎及周围血管栓塞等病史。
4．食物或药物过敏史及中毒史
金属或化学毒物如汞、锰、砷、苯、有机磷等接触及中毒史，放射性物质、工业粉尘接触史及中毒史。
二、个人史
个人史应重点询问患者的发育史、社会经历和职业、习惯与嗜好、婚姻史及冶游史等，对女性病人需询问月经史和生育史。在神经系统疾病的诊断中，生长及发育史对某些先天性发育异常疾病和遗传性代谢性疾病患者或患儿尤为重要，须了解患者母亲妊娠时的健康状况、患者出生情况、患者发育情况等。
此外，应了解患者的生活习惯与嗜好，如饮食习惯、睡眠习惯和质量，右或左利手，烟酒嗜好的时间长短和摄人量，是否有异嗜癖和使用毒品、麻药等。
三、家族史
神经系统遗传性疾病不少见且种类较多，如进行性肌营养不良症、遗传性共济失调、橄榄脑桥小脑萎缩等。应询问患者家族成员中是否有患同样疾病者，以及家族中患病者的分布情况。同时，应注意患者家族中有无与病人疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪和偏头痛等病史者。

头面痛的颅内和颅外疾患

一、颅内疾患
1．中枢神经感染
中枢神经感染包括细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑炎等以及感染中毒性脑病等。
2．颅内占位病变
颅内占位病变包括中枢神经系统肿瘤，白血病、脓肿、结核瘤、寄生虫肉芽肿等。
3．头颅创伤
头颅创伤包括颅内出血，脑挫、裂伤，硬脑膜外、下血肿，脑震荡，脑实质内出血，蛛网膜下腔出血，脑室内出血等。
4．脑血管畸形和病变
脑血管畸形和病变包括先天性脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘、颅内静脉窦血栓形成、感染性脑脉管炎、风湿性脑脉管炎、红斑狼疮脑脉管炎等。
5．颅内高压
颅内高压包括先天性和继发性脑积水、良性颅内高压等。
6．颅内低压
颅内低压包括腰椎穿刺放脑脊液过多、颅底骨折、脑膜撕裂致脑脊液漏、脑积水分流术后等。
7．偏头痛
二、颅外疾患
1．眼部疾患
眼源性头痛见于屈光不正，先天性青光眼(眼内压增高)，眶内肿物(肿瘤、脓肿、血肿、肉芽肿等)。
2．耳部疾患
耳源性头痛见于急、慢性中耳炎，乳突炎，乳突脓肿等。
3．鼻部疾患
鼻源性头痛见于急、慢性鼻炎，鼻窦炎，鼻咽癌等。
4．口齿疾患
齿源性头痛见于龋齿、牙周炎、齿槽脓肿及颞颌关节炎等。
5．颈部疾患
颈源性头痛见于颈肌损伤、炎症，颈椎炎症，脓肿，肿瘤，骨折及脱臼等。
6．头皮、颅骨病变
头皮炎症、水肿，颅骨骨髓炎、骨折以及枕大神经痛、三叉神经痛等。
7．头颈部肌肉收缩
肌紧张性头痛。

鼻源性头面部痛与三叉神经痛的鉴别

由于头面部包括鼻腔鼻窦的感觉主要由三叉神经支配，鼻部病变可直接刺激鼻黏膜的三叉神经末梢而引起疼痛，并可沿三叉神经分支扩散出现头面部痛，临床称之为鼻源性头痛(Rhi—nogenic Headache)。
这类疼痛有着共同特点，多为深在性钝痛和隐痛，通常无搏动感；白天较重，平卧或休息时减轻；任何使头部静脉压增高或使鼻腔鼻窦黏膜充血的因素均可使疼痛加重，如咳嗽、用力、低头弯腰、压迫颈静脉、情绪激动及月经来潮等；常伴有鼻部症状，如鼻塞、流脓涕、嗅觉减退等；有时可出现全身感染症状；鼻腔黏膜用收缩剂或表面麻醉剂后疼痛减轻。
引起鼻源性头面部痛的原因很多，如鼻窦炎、鼻中隔阻塞或嵌顿、鼻部肿瘤(鼻腔、鼻窦及鼻咽部良性或恶性肿瘤)、鼻外伤(各种手术性或非手术性创伤)、其他(Wegener肉芽肿，中鼻甲压迫鼻中隔、筛骨神经痛等)。下面就较为常见，且易与三叉神经痛混淆的几种鼻源性头面部痛的疾病分别叙述。
(一)鼻窦炎 急性鼻窦炎之头面部疼痛较为剧烈，应注意与原发性三叉神经痛鉴别。各副鼻窦炎产生疼痛的特点为：
1．急性上颌窦炎 疼痛位于眶下、面颊部及上颌牙齿，并放射到同侧额颞部，常为持续性胀痛，有时呈发作性。上午较轻，午后或直立较久时加重，平卧休息后减轻。常伴有患侧颌面部软组织肥厚和胀感，检查时发现中鼻道中部和鼻腔底部有黏液脓性或脓性分泌物。上颌窦区皮肤稍浮肿，可有压痛。
2．急性筛窦炎 前组筛窦炎疼痛常在鼻根和同侧内眦部。后组筛窦炎往往为眼眶或眼球痛，并在眼球运动时加重。疼痛可放射到颞、顶部。黏液脓性或脓性分泌物常流人鼻咽腔经口吐出。检查：鼻道有分泌物，同侧内眦处稍有压痛。有时轻触顶部头发梢有明显的痛感，常为筛窦炎特征性表现。
3．急性额窦炎 疼痛在眶上及额部，疼痛程度在急性鼻窦炎中最为剧烈，并且有独特的周期性。疼痛于每日早晨起床后开始发作，随着时间的推移疼痛程度逐渐加重，到中午疼痛达到极点，难以忍受。而午后减轻，晚上消失。每天重复发作，3—4天后疼痛逐渐减轻，且由阵发性剧痛转为持续性钝痛，低头时加重，额窦前壁和下壁明显压痛。
4．急性蝶窦炎 疼痛部位较深，具体部位难以形容，只感整个头部深处跳痛，有时枕部和颈部痛，全身症状较明显，精神萎靡，常借X线片诊断。
慢性鼻窦炎头痛程度一般较轻，多为额部或鼻根部发胀或钝痛，有时仅为头晕，很少有全身症状，鼻窦区皮肤亦无红肿及扣压痛，但不易误诊为三叉神经痛。
(二)鼻中隔偏曲 头面部痛亦是鼻中隔偏曲常见的症状。头痛多位于一侧颞部、额部，有时为两侧，但一般以一侧为主，具有鼻源性头痛的共同特点。有时出现鼻睫状神经痛，为眉间、鼻根及眼部疼痛，亦可限于一小区(上至眉弓，外至眶上切迹，下至鼻骨)，疼痛可放射至鼻尖处，鼻顶前部施用麻醉药，可使疼痛减退。常伴有持续性或间歇性鼻塞，外鼻及前鼻镜检查即可确诊，与原发性三叉神经痛不难区别。

(三)鼻咽部恶性肿瘤 鼻咽部恶性肿瘤绝大多数为鼻咽癌，较少见的有淋巴肉瘤、纤维肉瘤及黑色素肉瘤等。开始多发生于外侧咽隐窝处，沿颅底黏膜下扩展，生长较隐蔽，直到侵及三叉神经上颌支、下颌支，以及舌咽、迷走颅神经。
头痛和三叉神经痛等颅神经症状是鼻咽部恶性肿瘤常见症状。疼痛部位多位于额、颞及三叉神经第Ⅱ支、Ⅲ支分布区域。最初常为阵发性，逐渐加重，以后可变为持续性。疼痛性质多种多样。有时很剧烈，夜间尤为显著，服止痛药无效，常伴有面部感觉减退，咀嚼肌功能障碍。肿瘤除常侵入颅底的圆孔、卵圆孔外，尚可侵入岩尖、斜坡、翼突及棘孔等处，出现多数颅神经损害及交感神经麻痹。颅底X线片见骨质破坏。鼻咽部肿块或颈部肿大淋巴结活组织检查可以确诊。

三叉神经痛与眼源性头面部痛的鉴别

许多眼部疾病如青光眼、虹膜睫状体炎、眶蜂窝织炎、曲光不正及眼肌平衡失调等可引起类似三叉神经痛的头面部痛，甚至较为剧烈。这类疾病往往有视觉功能障碍等表现，比较容易诊断。
(一)青光眼 具有病理性高眼压或视乳头血流灌注不良合并视觉功能障碍者，称为青光眼。
急性青光眼大都伴有头面部痛，其原因是房水循环障碍，使眼压急剧升高所致。常因情绪激动、过劳等诱发起病。发病时常有虹视、视蒙等先兆症状。常为患侧眼球持续性胀痛，较剧烈，可波及眼眶、额颞部三叉神经第一支分布的大片区域。伴有视力下降、角膜水肿和眼压增高，恶心、呕吐。用降眼压药物治疗有效。
(二)虹膜睫状体炎 虹膜睫状体炎常有眼痛，是由睫状肌收缩、组织充血肿胀和毒素刺激睫状神经末梢所致。疼痛常放射至眉弓和颊部，有时可误诊为三叉神经痛。查体时可见眼球压痛、视力减退、睫状体充血、角膜后沉着物(keraticprecipitale，KP)、虹膜纹理不清或结节及瞳孔缩小，一般不难诊断。
(三)眶内软组织炎症 该病也可引起三叉神经第一支范围痛，疼痛剧烈，呈持续性。，伴眼球突出，眶周水肿，眼球转动时疼痛加剧。

三叉神经痛与牙源性头面部痛的鉴别

当牙齿及牙周病变时常可刺激、压迫三叉神经末梢，引起三叉神经第二、三支痛，甚至波及第一支分布区域，可为一类继发性三叉神经痛，故有牙源性三叉神经痛之称。它和原发性三叉神经痛不同。不同之处还在于牙源性三叉神经痛患者电阻图指标有明显变化。X线片可发现患侧下颌骨有病变骨腔，骨腔的部位即在与骨腔扳机点对应颌骨内，而原发性三叉神经痛无以上情况。口腔疾病致病菌及其释放的有害代谢产物尚可导致头部血管舒缩功能障碍而产生头痛。牙源性头面部痛常见原因是炎症，如急性牙髓炎、牙周炎、根尖炎、龋齿等，此外尚有髓石，阻生齿等因素。牙痛与三叉神经痛混淆的问题最为多见，尤其在早年，三叉神经痛被误认为牙痛而拔除几颗甚至整排牙齿的在门诊常可见到；牙痛被误认为上三叉神经痛也不足为怪，尤其在某些统计资料中也时有发生。牙科疾病引起的牙痛有下述几个特点：
①五年龄及性别差异，任何人群均可发病。多有牙龈炎或龋齿病史。
②疼痛初期为齿龈及颜面部阵痛，后期多为持续性胀痛或跳痛。夜间较重。
③牙齿对冷、热过敏，接触冷、热食物可诱发剧痛。常无扳机点。
④疼痛时间长，多并有齿龈及颊部肿胀。
⑤因引起牙痛的疾病多为感染性，故炎症重时多有中毒表现：畏寒、发热、精神及食欲差等。
⑥检查齿龈红肿、张口受限、牙龈有叩击痛。
⑦摄片可了解牙及颌骨病变，协助确诊。
牙痛的上述几个特点是三叉神经痛所没有的。加之三叉神经痛特征性疼痛，扳机点，发作史等，两者应可以鉴别。但牙痛刺激神经末梢可致三叉神经区域的放射痛，这时鉴别就较为困难，可采用卡马西平试验性治疗来加以鉴别。
(一)急性牙髓炎 急性牙髓炎是由于感染、化学或物理刺激引起局限性牙髓的急性炎症反应。主要症状是疼痛，为自发性剧烈疼痛，难以忍受，夜间尤甚。呈阵发性，间歇时间的长短与牙髓炎病变程度和性质有关，一般早期疼痛持续时间短，间歇时间长；晚期疼痛持续时间长，间歇时间短，甚至为持续性。疼痛常沿三叉神经分布区域放散到同侧上颌、下颌牙齿，颜面部及耳颞部。患者常难于确定患牙所在位置，时常将上颌牙痛误指为下颌牙痛，或把后牙错指为前牙。但是这种放散性、不定位疼痛只发生在同侧，不会越过中线。对温度刺激很敏感，无论在疼痛发作或暂时缓解时，遇到冷热刺激都会使疼痛加剧或诱发疼痛发作。一般急性牙髓炎早期对冷刺激敏感而晚期对热刺激更为敏感。化脓期冷刺激可使疼痛减轻，热刺激加重。炎症波及根尖部牙周膜可出现咬颌痛及轻微的叩痛，由于牙髓炎绝大多数为龋齿所致，检查时可发现龋洞。
(二)髓石 由于牙髓血液循环障碍，使组织营养不良而发生钙化，形成微小的或大块的钙盐沉积物叫做髓石(PulpStone)。牙髓钙化较常发生，但多无临床症状，少数病例可有类似三叉神经痛症状，有时找不到其他症状。但是髓石之疼痛无扳机点，X线片显示髓石征象，经牙髓治疗后疼痛消失，则可与原发性三叉神经痛区分开来。

根管解剖

根管解剖

熟练掌握牙齿根管解剖系统基础知识是保证根管治疗术取得良好效果的前提条件。为了完成根管清理、根管消毒和根管充填，必须充分地掌握牙根的形态和根管的解剖，尤其是要了解根管形态上的变异。

一、髓腔形态：

1、概念：髓腔分为两部分：髓室通常是指位于牙冠内的部分；根管是指位于牙根内的部分。根管末端开口处，称为根尖孔，此孔为牙髓神经、血管、淋巴管的通道。

因为牙齿的颊舌径大于近远中径，所以髓腔的形态也是这样，呈卵圆形横截面。根管的直径向根尖孔方向逐渐减小，最狭窄处在离根尖孔1.0一1.5mm处，这一点称之为根尖狭窄区，恰好位于根管内牙本质和根管内牙骨质交界处。

2、根尖孔的位置和形态：根尖孔为根管内血管、神经、淋巴与牙周的通道，一般多在根管的末端，但有的在根尖的唇、舌、近中、远中侧，与牙体长轴成一定角度。在进行根管预备时，根尖区预备的界限是根据根尖狭窄区的位置而定的，在根管预备和根管充填时，只要不超出这一区域就不会损伤根尖周组织。大量研究表明，根尖孔的位置极少是在解剖学的根尖处。根尖孔和根尖最末端一般相距0.20一2.00mm.根尖狭窄区一般离根尖孔0.5一1mm.理论上来说，它是根管治疗的自然终止点。要保证根管治疗的远期疗效，在治疗过程中，必须保证根尖狭窄区的完整。

在临床操作中，可能存在根尖狭窄区缺失，这种情况可能是发育未完成的牙齿根尖狭窄区尚未形成，或是因长期存在的根尖周损害而吸收造成。另外，根尖狭窄区可能因医源性的因素而被破坏（如工作长度确定得不准）或是被术者有目的的扩大（如促进根尖脓肿从根管途径排脓）。与髓腔的增龄变化一样，根尖区也有着同样的增龄变化。根尖区由于继发性牙骨质的形成，使根尖孔、根尖狭窄区与根尖端的距离增大。

二、根管的应用解剖：

了解了髓腔解剖后，医生在进行牙体、牙髓和根尖周病的治疗时，必须牢牢记住髓腔的解剖形态，防止并发症的发生。

1、上颌前牙应用解剖：首先是上颌前牙的髓腔在牙颈部最大，开髓时从舌面窝入手，颈方向钻入。其次是上颌前牙根管粗大，很少弯曲，根管治疗时操作便利，效果极好。

2、上颌前磨牙应用解剖：先确定根管数目时，可采用斜行方向投照，应用颊侧物体投影规则协助诊断。然后双根管者其根管分支较低，做根管治疗时，应注意寻觅根管口。特别是髓角发育较好的第一前磨牙，切不可将两髓角的穿髓孔误认为两根管口。

3、上颌磨牙应用解剖：

1.近中颊根根管窄小弯曲，且常有双根管。做根管治疗时，应准确探寻根管口，并应考虑到可能发生的变异。

2.近中颊根多向远中弯曲，操作比较困难，远中颊根多向近中弯曲，两根形状同牛角样。

三、下颌前牙应用解剖：

1、下颌前牙的双根管多分布在唇舌向，在正面的X线片上，很难辨出双根管，因此，可以改变投照方向加以辨别。在根管治疗时，必须想到根管的数目，检查根管的数目。

2、下颌切牙牙根细小，近远中径小，根管壁薄，根管治疗时，应防止侧穿根管的近中、远中壁。

四、下颌前磨牙应用解剖：

1、下颌第1前磨牙牙冠向舌侧倾斜度大，颊尖位于牙冠中分，颊髓角突入颊尖，根管长轴通向颊尖，故开髓时，窝洞入口应在温面偏向颊尖处，才能保证与各根管形成近直线的通路。

2、下颌第1前磨牙的根管，其尖端部分细小，根管治疗时，器械不易达到，必须坚持从小号器械到大号器械的原则进行根管预备。

五、下颌磨牙应用解剖：

1、髓室顶和髓室底相距很近，开髓时要防止磨伤或磨穿髓室底。

2、根管形态变化较大，根管治疗时，要仔细确定根管形态和根管数目。

眼源性头面部痛与三叉神经痛的区别诊断

许多眼部疾病如青光眼、虹膜睫状体炎、眶蜂窝织炎、曲光不正及眼肌平衡失调等可引起类似三叉神经痛的头面部痛，甚至较为剧烈。这类疾病往往有视觉功能障碍等表现，比较容易诊断。

(一)青光眼 具有病理性高眼压或视乳头血流灌注不良合并视觉功能障碍者，称为青光眼。

急性青光眼大都伴有头面部痛，其原因是房水循环障碍，使眼压急剧升高所致。常因情绪激动、过劳等诱发起病。发病时常有虹视、视蒙等先兆症状。常为患侧眼球持续性胀痛，较剧烈，可波及眼眶、额颞部三叉神经第一支分布的大片区域。伴有视力下降、角膜水肿和眼压增高，恶心、呕吐。用降眼压药物治疗有效。

(二)虹膜睫状体炎 虹膜睫状体炎常有眼痛，是由睫状肌收缩、组织充血肿胀和毒素刺激睫状神经末梢所致。疼痛常放射至眉弓和颊部，有时可误诊为三叉神经痛。查体时可见眼球压痛、视力减退、睫状体充血、角膜后沉着物(keraticprecipitale，KP)、虹膜纹理不清或结节及瞳孔缩小，一般不难诊断。

(三)眶内软组织炎症 该病也可引起三叉神经第一支范围痛，疼痛剧烈，呈持续性。，伴眼球突出，眶周水肿，眼球转动时疼痛加剧。

三叉神经的解剖结构

三叉神经为第五对脑神经，在脑干表面位于脑桥中部的腹外侧面，由粗大的感觉根和较细的运动根组成，三叉神经的感觉纤维发自半月神经结内的假单极神经元，其中枢突聚成三叉神经感觉根，长约19.6mm，宽约4.7mm，厚约2mm，自颞骨岩部向后内方入脑桥，终于脑干内三叉神经主核和三叉神经脊束核，其周围突分成三个干支：眼神经、上颌神经、下颌神经，分布到头部的皮肤和粘膜，司温度觉、痛觉和触觉的传导。

第1支（眼支）：眼神经是三叉神经最小的一支，起源于三叉神经前内侧部，向前进入海绵窦的前外侧壁，在眶上裂的后方，它分成三支：泪腺神经，额神经，鼻睫神经，经眶上裂入眶，分布到额窦，筛房，蝶窦粘膜和泪腺，结膜，角膜和眼睑的皮肤以及眼旁颞区，额部以及鼻的粘膜和皮肤等。眼神经在头部的分布区向后可延伸到通过颅顶的两耳廓尖间联线。眼神经经泪腺神经将交感纤维带往泪腺。

(1) 泪腺神经 细小，沿眶外侧壁、外直肌上缘前行至泪腺分布于泪腺和上睑的皮肤。

(2) 额神经 较粗大，位于上睑提肌的上方，分2～3支，其中眶上神经较大，经眶上切迹，分支分布于额顶部皮肤。

(3) 鼻睫神经 在上直肌的深面，越过视神经上方达眶内侧壁。此神经分出许多分支，分别分布于眼球、蝶窦、筛窦、下睑、泪囊、鼻腔粘膜和鼻背皮肤。


第2支（上颌支）：自半月节中部发出，经圆孔出颅腔，穿海绵窦下侧壁，经眶下孔至面部，支配上颌处皮肤、上唇、上部牙齿和齿龈，硬腭和软腭，扁桃体窝之前部，鼻腔下部，上颌窦以及鼻咽部粘膜。

(1) 眶下神经 为上颌神经的终支，通过眶下沟、眶下管、出眶下孔至面部，分为数支分布于下睑、鼻翼和上唇的皮肤。

(2) 颧神经 在翼腭窝内发出，经眶下裂入眶，穿眶外侧壁至面部，分支分布于颧、颞部皮肤。颧神经在行程中发出由副交感节后神经纤维组成的小支与泪腺神经吻合，此支进入泪腺，控制泪腺分泌。

(3) 上牙槽神经 分为上牙槽前、中、后支。后支有2～3支，在翼腭窝内自上颌神经发出后，穿上颌骨体后面进入骨质。上牙槽前、中支从眶下神经分出，三支在上颌牙槽骨质内吻合，形成上牙丛，分支分布于上颌窦，上颌各牙和牙龈。


第3支（下颌支）：自半月节前外侧发出，经卵圆孔穿出颅腔，支配下颌、舌前2/3、口腔底部、下部牙齿和齿龈，以及外耳道和耳鼓膜等处之皮肤及粘膜的痛、触觉。

(1) 耳颞神经 以两根起始，向后包绕脑膜中动脉后合成一干，穿入腮腺实质内，与颞浅动脉伴行，向上分支布于耳廓前面和颞区皮肤以及腮腺。

(2) 颊神经 沿颊肌外面前行，穿此肌后分布于颊粘膜以及颊区直至口角的皮肤。

(3) 舌神经 在下牙槽神经的前方，经翼外肌深面下行，途中有面神经的鼓索从后方加入此神经。此后越过翼内肌浅面到达下颌下腺的上方，再沿舌骨舌肌的表面行至舌尖。舌神经分支分布于口腔底和舌前2/3的粘膜，接受一般躯体感觉的刺激。

(4) 下牙槽神经 为混合神经，含一般躯体感觉纤维和特殊内脏运动纤维。下牙槽神经在舌神经的后方，沿翼内肌的外侧面下行，其中的特殊内脏运动纤维分出分支，支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。一般躯体感觉纤维经下颌孔入下颌管。在下颌管内分支构成下牙丛，分支分布于下颌各牙和牙龈。其终支自颏孔穿出称颏神经，分布于颏部及下唇的皮肤和粘膜。

(5) 咀嚼肌神经 为特殊内脏运动神经，分数支支配所有咀嚼肌。


三叉神经运动根较细，纤维发自脑桥中部的三叉神经运动核，走行与半月神经节的下方，在卵圆孔处与下颌神经合并出颅。支配翼内肌、翼外肌、咀嚼肌、鼓膜张肌、腭帆张肌、下颌舌骨肌以及二腹肌前腹。
三叉神经感觉纤维在脑干内一部分组成三叉神经脊髓束，止于三叉神经脊束核，来自面部的痛温觉纤维在核内自上而下排列。因此中枢性损伤时（三叉神经脊束核或三叉神经丘脑束损伤时）在面部出现“洋葱皮”型感觉缺失现象。

磨牙基础知识

所谓磨牙症是指睡眠时有习惯性磨牙或白昼也有无意识磨牙习惯者，随时间一点一点加重，是一种长期的恶性循环疾病。

在口腔门诊中不少患者因磨牙症而就诊,夜磨牙是中枢神经系统大脑皮质颌骨运行区的部分脑细胞不正常兴奋导致三叉神经功能紊乱，三叉神经支配咀嚼肌发生强烈持续性非功能性收缩，使牙齿发生嘎嘎响声的咀嚼运动。一般分为3型：

人在6岁至13岁都处于换牙期，为适应上下牙齿磨合都会有磨牙现象。但是，过了换牙期的青少年和成人若常有磨牙的现象发生那就是一种病态。

类型

①磨牙型：常在夜间入睡以后磨牙，就是人们常说的夜磨牙，睡眠时患者做磨牙或紧咬牙动作，由于牙齿磨动时常伴有“咯吱咯吱”的声音，通常也叫“咬牙”。又因它多发生在夜间睡眠时，又叫“夜磨牙”，患者本人多不知晓，常为别人所告知，因影响他人，特别是配偶，而比较受到重视。

②紧咬型：常有白天注意力集中时不自觉地将牙咬紧，但没有上下牙磨动的现象

③混合型：兼有夜磨牙和白天紧咬牙的现象。

危害

医学专家指出：由于夜磨牙致使牙齿强烈的叩击在一起，又没有食物缓和，造成牙齿表面的保护物质过分磨损，使保护物质下面的牙本质暴露出来。轻者对冷、热、酸、甜等刺激食物过敏；重者可导致牙床经常出血、发炎、牙齿松动甚至脱落。

危害最严重的是夜间的紧咬牙和夜磨牙。儿童的夜磨牙多见。夜间磨牙虽然暂时不会感到有什么痛苦，但是长期下去，可引起牙齿牙合面和邻面的严重磨损，及并发上述的各种病症，顽固性磨牙症会导致牙周组织破坏、牙齿松动或移位，牙龈退缩，齿槽骨丧失。白天我们咀嚼食物也磨擦牙齿，但对牙齿很少有损害，这是因为咀嚼时，上下牙齿之间的食物好比是个垫子，同时还有充分唾液，使牙齿滑润，所以就不容易磨损。在吃饭时看上去咀嚼了很长时间，但大部分时间是在上下运动，真正直接牙齿接触有人研究过只有4分钟左右。如果在夜间磨牙，则情况就大不一样了，口内既无食物，口腔内的分泌也减少，牙齿得不到必要的润滑，而形成“干磨”，就好比推空磨子一样。这样牙齿的磨损是很大的，后果也是相当严重的，此时磨损的牙齿往往会有不同程序的发酸或疼痛，有时也会造成颞下颌关节功能紊乱症，因破坏了牙牙合系统的形态和功能。它又可引起咀嚼肌功能异常，如咀嚼肌功能亢进、痉挛、疲乏、疼痛等。肌肉收缩不平衡、牙合位异常、颌间垂直高度改变、盘突位置关系失调，也直接影响颞下颌关节的正常形态和功能，表现出下颌关节处疼痛、关节弹响、张口受限等症状。疼痛为压迫性和钝性，早晨起床时尤为显著。夜磨牙者会影响他人睡眠。

此外，长期夜磨牙还可能会引发一系列的并发症。如：导致咀嚼肌得不到休息，造成咀嚼肌的疲劳和疼痛、腮帮疼痛；严重时引发头痛、颈背部阵痛等；还会导致睡眠质量下降、记忆力减退、引发口臭或口腔异味、损伤听力和味觉，个别磨牙较重患者会导致脸型不对称（通常表现为，一边脸大，一边脸小，导致心理抑郁而悲观厌世甚至产生轻生等可怕的后果。很多重度患者还同时伴有肠胃失调，便秘，睡眠质量下降、疲乏、无精力、对事物缺乏兴趣等现象，特别是因为磨牙导致睡眠质量受影响，白天工作学习都比较容易疲乏，所以一定要重视。

长期的磨牙会使牙齿组织广泛损耗，牙齿外形破坏，边缘锐利，常可刺伤唇颊、舌软组织，面下1/3变面容苍老，影响患者的面部美观和发音。牙床经常出血、发炎，导致牙齿松动和脱落牙齿磨损导致过敏而遇冷热酸疼痛腮帮和侧面耳朵区域疼痛，损伤听力头颈部肌肉酸痛和僵硬，导致复发性头痛导致咬破腮帮、咬伤牙床、咬裂牙齿、咬断舌头影响青少年身体局部的发育和心理的健康咬牙的吱吱声影响亲人休息。另外，如果是孩子磨牙也会影响他的成长发育，出现挑食，形成营养不均衡，身材矮小，消瘦，而且孩子的牙齿正在发育期间，磨牙还会破坏孩子牙齿的美观，所以家长一定要特别重视。

简述恒牙髓腔应用解剖

简述恒牙髓腔应用解剖

1）上颌前牙髓腔的唇舌径在牙颈部最大且壁较薄，开髓时应从舌面窝中央，向牙颈方向钻入。

2）上颌前牙根管的特点是粗大而直的单根管，作根管治疗时操作方便，效果较好。

3）上颌切牙在活髓牙预备针型嵌体的针道时，应注意避开髓角。

4）下颌前牙的双根管多分布在唇舌向，在正面的X线片上，因双根管唇舌像相重，应改变投射的角度才能显不。在作根管治疗时，需检查根管口的数目。

5）下颌切牙因根管较小，根管侧壁，厚约1mm，根管治疗时应防止侧穿根管壁。

6）上颌前磨牙近远中径在 面宽而近颈部窄，开髓时膻注意窝涧的形态和位置，防止从近中面或远中面穿孔。

7）上颌前磨牙颊侧髓角较高，补牙备洞时应避免穿通颊侧髓角。

8）上颌前磨牙因髓室底较深，开髓时勿将暴露的髓角误认为是根管口。

9）下颌第一前磨牙因牙冠向舌侧斜度大，髓角又高，牙体预备时应避免穿髓；作根管治疗时，器械应顺着牙体长轴的方向进入，以免穿通根管侧壁。

10）上颌第一、第一磨牙近颊髓角和近舌髓角较高，补牙备洞时应避免穿髓。

11）上颌第一、第二磨牙颊侧两根管口相距甚近，应注意寻找，该两根管较小略弯曲，根管治疗时应注意根管走行的方向。

12）上颌第一、第二磨牙进行嵌体修复制备针道时，应避开髓角，宜从： 面颊沟、舌沟、近中窝和远中窝的釉牙本质界入手。

13）上颌第二磨牙有时颊侧两根融合为一粗大的根和根管，治疗时应加注意。

14）下颌第一、第二磨牙因髓室顶与髓室相距较近，开髓时应防止穿通髓室底。

15）下颌第一、第二磨牙因舌侧髓角高于颊侧髓角，近中髓角扁于远中髓角，牙体预备时应注意髓角的位置。

16）下颌第一磨牙远中舌侧根管细小弯曲，治疗时应加注意。

17）下颌第二磨牙有时近、远中根在颊侧融合，根管亦在颊侧连通，根管横断面呈“C”字形，开髓时勿将根管在颊侧的连通误认为是被穿通的髓室底。

18）下颌磨牙牙冠向舌侧倾斜，即牙冠颊面近颈部突出，牙冠舌面近 缘较突出，其髓腔亦偏向颊侧，故开髓部位应存 面偏向颊尖处；若在 面正中央处开髓，尤其是偏向舌侧，常致舌侧薄弱而折断。