三叉神经脊束核在口面痛传导中的作用

口腔颌面部疼痛从疼痛的性质方面可分为急性炎性痛、非炎性痛。从疼痛的来源方面性、肌源性、牙源性、神经源性疼痛。机体疼痛的基础和临床研究有了长足的疼痛理论有了许多新认识，带动了口面枢机制的研究，其中对三叉神经脊束核大进展，本文将对三叉神经脊束核在口作用以及机制予以综述。

口腔颌面部痛觉传导通路
神经解剖学和电生理学研究证实口腔颌面部的疼伤害性刺激兴奋局部伤害性感受器，冲神经的三叉神经，也可经面神经、舌咽经。通过这些神经中的A6纤维和C纤。这些胞体上要位于三叉神经节中。也膝状神经节、颈神经节、结状神经节、经的后根神经节。胞体的中枢突进入脑梢汇聚到脊髓颈髓上段、三叉神经脊束感觉主核。二级神经元的轴突经对侧脑行，将伤害性信息进一步传向丘脑的腹舌外侧核。在此换神经元后进一步分路递伤害性信息。投射到皮质额叶，引快的感觉。投射到中央旁区和顶区，可部位和刺激的性质。投射到颞叶，建立疼痛的记忆。

2．三叉神经脊束核在口面痛传导中的作用
2．1三叉神经脊束核是口腔颌面部伤害性刺激向中枢传导的第一门户。
三叉神经脊束核位于延髓段，上方足三叉神经感觉主核，下面是脊髓颈髓上段。由上到下分为吻侧亚核、极间亚核和尾侧亚核。在延髓横断面上，三叉神经脊束核位于延髓的外侧及三叉神经脊束的内侧，并被三叉神经脊束包围。由外向内分为五层，即I、 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V层。Turner等D]采用牙髓内WGA-HRP逆行标记技术证实同侧三叉神经脊束核及感觉主核可见跨节性标记的末梢。其中感觉主核和吻侧亚核标记纤维最显著，向极间亚核及尾侧亚核部标记的末梢进行性减少。标记末梢区位于脊束核的背侧半，密集区在背侧半的中央部。对侧三叉神经脊束核中未见标记纤维。该研究还发现了跨神经元标记的二级传入神经元的胞体。从解剖学上证实三叉神经脊束核是口腔颌面部信息向中枢朱传导的第一门户。王智明等实验证实来自三叉神经节的初级传人C纤维只终止于三叉神经脊束核的浅层，向丘脑腹后内侧核投射的神经元主要位于脊束核的I层，捉示三叉神经脊束核的I层在疼痛传导中起重要作用， Ⅱ层内多为中间神经元。与颌面部伤害性刺激传入有关的是三叉神经脊束核I、Ⅱ层。

2．2尾侧亚核在口面痛的传导中的作用
日前认为在三叉神经脊束核尾侧亚核及相邻区域是参与口面部伤害信息传导的重要部位。不同组织、不同性质的伤害性刺激可能通过该区不同部位的神经元传递，对该问题的认识还存在差异。
Bereiter等将选择性兴奋细纤维的芥子油注入同侧TMJ区，发现三叉神经脊束核的极间亚核／尾侧亚核过渡区外侧组织透析液中谷氨酰盐和天冬氨酸盐短暂的增加，极间亚核／尾侧亚核过渡区的腹部样本氨
基酸浓度未见明显的改变。芥子油注入对侧TMJ区也引起极间亚核／尾侧亚核过渡区谷氨酰盐和天冬氨酸盐增加。TMJ区剧烈的刺激后，极间亚核／尾侧亚核过渡区的谷氨酰盐和天冬氨酸盐的这种短暂的和选择性的释放与兴奋性氨基酸在口面部深部组织的间接伤害性感觉传人的作用足一致的。因此极间亚核／尾侧亚核过渡区外侧部分的神经元足急性TMJ区域炎症感觉和反射反应的整合中心。

Tsai等在证实了芥子油注射到大鼠TMJ区域反射性地诱导二腹肌和咬肌的肌电图活动增加后，进一步分析尾侧亚核和尾侧亚核的神经元在颅面部伤害性感受活动中的的作用。结果发现切断同侧脑干尾段闩水平后，同侧TMJ炎症诱发的肌电图活动增加反应显著减少，而对侧TMJ炎症仍然明显的诱导EMG活动的增加。外科横断或鹅膏蕈氨酸损害左侧尾侧亚核后，同侧关节炎诱导的同侧和对侧的肌电图活动的减少，对侧TMJ炎仍诱导同侧和对侧肌电图活动的增加。尾侧亚核嘴侧、第二颈椎段、闩水平的网状结构内微注射鹅膏蕈氨酸，不减少芥子油诱导的肌电图活动。这些发现说明尾侧亚核可能是TMJ区伤害性刺激引起双侧二腹肌和咬肌反射反应神经通路的重要组成部位，是颅面组织伤害性信息传入的重要的驿站，尾侧亚核尾段的神经元可能是TMJ区伤害性刺激引起下颌肌反射反应神经通路的决定性因素。

Zhou等将完全弗氏佐剂(CFA)注射到大鼠单侧TMJ和口周皮肤分别诱导深部组织和皮肤的炎症。结果显示口周以及TMJ的炎症后，三叉神经脊束核极间和尾侧亚核、颈1-2段颈髓有Fos蛋白表达(FOS-L1)。在极间和尾侧亚核移行区双侧腹侧均见Fos-LI。而背侧过渡区主要见于炎症的同侧。与口周注射相比，TMJ内注射CFA诱导明显的炎症伴有大量的Fos表达。TMJ炎症持续时Fos-LI由浅到深分布于上部颈髓背角及其同侧三叉旁核。口周炎症未见这种现象。口周皮肤炎症和TMJ炎症诱导的Fos表达的差异表明Fos蛋白表达的强度和持续增加可能与外周传入的持续增加相关；TMJ炎症时C纤维的传人增加、强烈的过度的中枢神经兴奋性导致TMD的持续性疼痛。

3．三叉神经脊束核在口面痛传导中的神经化学机制
CFA注射到大鼠单侧TMJ和口周皮肤分别诱导深部组织和皮肤的炎症后三叉神经脊束核RNA杂交分析显示与正常组相比TMJ炎症同侧的前原强啡呔mRNA水平增高，与正常组和对侧组有显著差异。原位杂交显示炎症后前原强啡呔mRNA阳性神经元分布在同侧颈上背角I—Ⅱ层的中间部位、尾侧亚核和尾侧亚核极间部位的背侧部分、三叉旁核。口周炎症大鼠尾侧亚核的中间部位也存在局限性的前原强啡呔mRNA的特定细胞群，分布在与损伤部位相关的特定区域。TMJ和口周炎症大鼠的前脑啡呔原mRNA水平没有显著差异。这些结果说明TMJ炎症比口周炎症导致更广范围的前原强啡呔mRNA的表达，这些变化可能促进了持续性中枢兴奋性过度和TMJ的疼痛。武胜昔等发现口周皮下组织急性炎症时，尾侧亚核中PPTAmRNA的表达明显多于对照侧，阳性细胞主要位于脊束核的浅层，其中60％的阳性神经元同时表达FOS蛋白。提示口面部伤害性刺激诱导的PPTA在伤害性信息上行传递和局部调节过程中起重要作用。同时这些研究表明不同部位、不同性质的伤害性刺激传导过程中可能由不同的神经递质完成。
研究表明机体内许多神经生化物质参与了三叉神经脊束核区域口面部伤害信息的传递过程，包括P物质、降钙素基因相关肽、阿片肽等肽类、乙酰胆碱、单胺类、氨基酸类等物质。参与三叉神经脊束核区域口面部伤害信息传导的神经化学物质的作用是相当复杂的。

4．我国在三叉神经脊束核与口面痛传导的关系的研究现状
在国内，已由中华疼痛医学会主持召开了两届有关头面痛的研讨会。一些非口腔专业的研究人员正在围绕着面部皮下组织急性炎症后，三叉神经脊束核在急性痛的传导及调制的作用进行系统的研究。从基础研究方面考虑，他们开创了系统研究面部急性炎性痛的先河，使我们比较系统、全面的了解口腔颌面部皮肤和皮下组织的浅表的、急性炎性痛的中枢传导及痛觉调制作用，为我们研究口面部其他疼痛的中枢机制提供了指导，拓宽了科研思路。但是从临床方面考虑，还需进一步从其它方面研究三叉神经脊束核在口面痛传导中的作用。原因足：(1)急性疼痛足疾病的一个症状，随着疾病的治愈而消失。急性皮肤炎症的治疗方法很成熟。相反，慢性疼痛本身就是一种疾病，难以消除，并与源疾病相互影响。(2)急性皮下组织炎症的疼痛性质属于浅表的、急性的炎性痛，而常见的口面痛属于慢性的、深部(关节、肌肉、韧带)组织痛，疼痛性质主要是非炎性痛。过去对这些差异没有 引起重视。现在已经明确在疼痛的病因、病理、症状、治疗等方面，急性痛与慢性痛、浅表痛与深部痛、炎性痛与非炎性痛之间存在很大差异。此外，一些口腔研究工作者对三叉神经脊束核在牙痛的中枢传导中的作用机制进行了研究，使我们对牙源性疼痛的机制有了深的了解。但非牙源性口面部深部组织的疼痛的研究尚未得到国内医学界包括口腔医学界的重视，与国外相比许多研究领域存在空白，疼痛领域研究的前沿的差距更大。众所周知，基础研究的每一种新发现，都将开辟一条治疗人类疼痛的道路。随着疼痛的基础和临床研究的进展，要求基础和临床的专家携起手来进一步探索疼痛之迷，并根据新的疼痛理论，寻找有效的临床镇痛的新技术。

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三叉神经的痛觉传导通路

三叉神经的痛觉传导通路

三叉神经传导头面部的痛、温、触觉及面部肌肉的本体感觉，有三级神经元组成。三叉神经感觉传导通路的第一级神经元胞体位于三叉神经节内，其周围突形成三叉 神经的三个感觉支，即经眶上裂入眶的眼神经、经圆孔进入翼腭窝的上颌神经和经卵圆孔出颅人颞下窝的下颌神经，分布于头面部皮肤和黏膜的浅感受器。其中枢突 形成三叉神经的感觉根，在小脑中脚始端平面进入脑桥。在脑桥被盖外侧区，分为短的升支和长的降支，分别至三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核。另一部分纤维不 分支，直接下行人脊束。升支多为Aα、Aβ纤维，传导触觉；降支多为Aδ和C类纤维，传导痛温觉。三叉神经的感觉性核群作为第二级神经元，可发出传出纤 维。三叉神经脑桥核和脊束核发出的越至对侧的二级纤维，形成三叉神经前束；不交叉的纤维组成三叉神经后束，这两束合称为三叉丘系。三叉丘系沿内侧丘系的背 侧上行至丘脑，止于丘脑腹后内侧核。丘脑腹后内侧核作为第三级神经元，发出第三级纤维组成丘脑皮质束，经内囊枕部投射至中央后回的下1／3。

在外周，三叉神经分为一、二、三支，在进入脑干以后，三大分支有明确的定位。眼支的纤维在最前方，下降的阶段最远，有些纤维下降到第二或第三颈节止于三叉 神经脊束核的下部；第二支的纤维在脊束的中央，下降至延髓的下部；第三支的纤维在背侧，下降至迷走神经核的上端，止于三叉神经脊束核的上部。因此，损伤在 高颈髓或延髓下部，来自三叉神经第一支的纤维受损害，感觉障碍表现在颜面部，触觉保留而痛温觉丧失；脑桥内的髓性损害，来自三叉神经第三支的纤维受损害， 感觉障碍表现在颜面的下部。在脊束核内的分布与上述两种不同，三叉神经脊束核头端接受来自口周围的感觉，由上到下以口周为中心，呈同心圆样由内向外发展， 至核的尾端接收颜面部周边的感觉。

全身体表的感觉投射区在中央后回，在皮层的定位如同一个倒立的人体投影，但是，头面部的代表区是正立的投影。头面部的代表区位于中央后回下部，呈双侧性，其代表区的大小与神经支配的密度及感觉精细程度相一致。

根据三叉神经感觉传导通路的特点，可以通过物理的、化学的或手术的方法来切断或阻滞感觉传导通路的冲动传导来治疗三叉神经痛。人们已经找到药物、封闭、射频热凝、手术切断、微血管减压等方法。

三叉神经感觉主核

三叉神经感觉主核(main sensory nucleus oftrigeminalnerve)又称三叉神经脑桥核(pontine nucleus of trigeminalnerve)，位于脑桥中部，介于三叉神经中脑核与三叉神经脊束核之间，三叉神经运动核的外侧。该核细胞密集，胞体呈圆形或卵圆形，属中小型神经元。三叉神经的各支纤维终止于核的特定部位。三叉神经第一支(眼神经)终止于核的腹侧部，第二支(上颌神经)终止于核的中间部，第三支(下颌神经)终止于核的背侧部。由此核发出的纤维，约2／3的部分形成粗大的腹侧交叉束，交叉至对侧，随对侧内侧丘系上行，投射于丘脑腹后内侧核的腹侧部。另有1／3的纤维，发自此核的背内侧，形成背侧不交叉束，在脑桥被盖背侧部上升，经中脑也止于丘脑腹后内侧核的背内侧部。交叉的腹侧束与眼神经和上颌神经有关，不交叉的背侧束与下颌神经有关。三叉神经感觉主核是传导头面部皮肤、口腔软组织和牙齿触压觉的中继核，也接受部分传导痛觉冲动的细纤维的终止。

三叉神经中脑核的解剖

位于中脑中央灰质外侧的全长，即三叉神经感觉主核上端至上丘平面，蓝斑核的外侧，呈条索状。该核的细胞体大而浑圆，排列松散，是惟一滞留于脑内的假单极神经元群。三叉神经小脑核神经元周围突将来自于咀嚼肌的本体冲动经中枢突传递至三叉神经脑桥核背内侧部、脊束核嘴侧亚核内侧部及其邻近的网状结构，然后经丘脑腹后内侧核传至大脑皮质。自三叉神经中脑核发出的轴突，形成三叉神经中脑根，在下行过程中发出侧支进入三叉神经运动核，随三叉神经运动根穿出脑桥。该核的纤维传导表情肌、咀嚼肌、牙齿及腭部的本体感觉并参与咀嚼肌肌力的调节。

三叉神经的分支舌神经、下牙槽神经、蝶腭神经的一部分纤维也终止于孤束核，并且孤束核内的纤维与舌咽神经、迷走神经的传人纤维在分布上没有重叠或汇聚关系，这部分纤维的功能尚不清楚。