头面痛的颅内和颅外疾患

一、颅内疾患
1．中枢神经感染
中枢神经感染包括细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑炎等以及感染中毒性脑病等。
2．颅内占位病变
颅内占位病变包括中枢神经系统肿瘤，白血病、脓肿、结核瘤、寄生虫肉芽肿等。
3．头颅创伤
头颅创伤包括颅内出血，脑挫、裂伤，硬脑膜外、下血肿，脑震荡，脑实质内出血，蛛网膜下腔出血，脑室内出血等。
4．脑血管畸形和病变
脑血管畸形和病变包括先天性脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘、颅内静脉窦血栓形成、感染性脑脉管炎、风湿性脑脉管炎、红斑狼疮脑脉管炎等。
5．颅内高压
颅内高压包括先天性和继发性脑积水、良性颅内高压等。
6．颅内低压
颅内低压包括腰椎穿刺放脑脊液过多、颅底骨折、脑膜撕裂致脑脊液漏、脑积水分流术后等。
7．偏头痛
二、颅外疾患
1．眼部疾患
眼源性头痛见于屈光不正，先天性青光眼(眼内压增高)，眶内肿物(肿瘤、脓肿、血肿、肉芽肿等)。
2．耳部疾患
耳源性头痛见于急、慢性中耳炎，乳突炎，乳突脓肿等。
3．鼻部疾患
鼻源性头痛见于急、慢性鼻炎，鼻窦炎，鼻咽癌等。
4．口齿疾患
齿源性头痛见于龋齿、牙周炎、齿槽脓肿及颞颌关节炎等。
5．颈部疾患
颈源性头痛见于颈肌损伤、炎症，颈椎炎症，脓肿，肿瘤，骨折及脱臼等。
6．头皮、颅骨病变
头皮炎症、水肿，颅骨骨髓炎、骨折以及枕大神经痛、三叉神经痛等。
7．头颈部肌肉收缩
肌紧张性头痛。

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头面痛的病史采集

一、既往史
既往史包括患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，以及外伤史、手术史、预防接种史及过敏史等，特别是与目前所患疾病有关的病史，对探究当前疾病的病因及鉴别诊断有意义。
1．头部或脊柱外伤或手术史
外伤时，是否伴昏迷、抽搐或瘫痪，是否合并骨折，有无后遗症等。
2．神经系统感染性疾病史
如各种原因的脑炎、脑膜炎、脑脓肿及寄生虫病，以及流行性疾病、传染病等。
3．心血管疾病史
如各种类型的心脏病、心律不齐、心肌梗死、高血压病、动脉粥样硬化、大动脉炎及周围血管栓塞等病史。
4．食物或药物过敏史及中毒史
金属或化学毒物如汞、锰、砷、苯、有机磷等接触及中毒史，放射性物质、工业粉尘接触史及中毒史。
二、个人史
个人史应重点询问患者的发育史、社会经历和职业、习惯与嗜好、婚姻史及冶游史等，对女性病人需询问月经史和生育史。在神经系统疾病的诊断中，生长及发育史对某些先天性发育异常疾病和遗传性代谢性疾病患者或患儿尤为重要，须了解患者母亲妊娠时的健康状况、患者出生情况、患者发育情况等。
此外，应了解患者的生活习惯与嗜好，如饮食习惯、睡眠习惯和质量，右或左利手，烟酒嗜好的时间长短和摄人量，是否有异嗜癖和使用毒品、麻药等。
三、家族史
神经系统遗传性疾病不少见且种类较多，如进行性肌营养不良症、遗传性共济失调、橄榄脑桥小脑萎缩等。应询问患者家族成员中是否有患同样疾病者，以及家族中患病者的分布情况。同时，应注意患者家族中有无与病人疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪和偏头痛等病史者。

颅中窝脑膜瘤的病因及治疗

颅中窝脑膜瘤占颅内脑膜瘤的2％—3％。基底多位于颅中窝硬脑膜部分，起源于三叉神经半月节囊。因三叉神经的二、三支经卵圆孔和圆孔出颅，典型的颅中窝脑膜瘤首发症状最常见的是三叉神经分布区域发作性疼痛，从而不少病例被诊断为“原发性三叉神经痛”，经过长期治疗无效最后方确诊。因此年轻的三叉神经痛患者，需要考虑颅中窝脑膜瘤的可能性。三叉神经功能障碍在颅中窝脑膜瘤的出现率为38％，但均以发作性疼痛为主，面部感觉减退的较少或仅有轻度感觉减退。随着病情的发展，逐渐出现三叉神经运动功能减退，随后出现咀嚼肌群萎缩。肿瘤较大时，向前发展影响海绵窦或眶上裂，患者可出现眼球活动障碍、眼睑下垂、复视；肿瘤影响视神经时，患者可出现视力、视野改变。部分肿瘤向后发展，VII、VIII颅神经受累时，表现为听力下降和周围性面瘫。
颅骨X线平片显示颅中窝骨质增生、破坏或颅底变深，圆孔和卵圆孔扩大或模糊不清。颈动脉造影，虹吸段张开并向前内移位，大脑中动脉及其分支抬高，有时在鞍旁显示肿瘤血管影像，尤其是血管瘤型脑膜瘤异常血管团更为明显。CT非增强检查表现为颅中窝均一略高或等密度肿块，常有钙化，病灶呈圆形、卵圆形或分叶状，边界清楚、光滑，常有颅中窝骨质相连或显示骨质破坏。增强检查肿瘤呈明显均一强化，边界更为清楚、锐利。MRI均可见长T1短T2信号，肿瘤边界清楚。
治疗一般行手术切除肿瘤。手术人路可根据肿瘤位置采取翼点人路或颞部人路。无论何种入路，手术切口均应足够低，以充分暴露颅中窝底部。切开硬脑膜后，部分病例肿瘤可能被颞叶覆盖，如牵拉颞叶仍不能充分暴露肿瘤，可将颞下回行部分切除。应注意保护Labbe静脉。如肿瘤位于硬脑膜外可行硬膜外探察，剥离肿瘤和颅底间黏连，可减少出血。如肿瘤侵犯颅中窝底，硬脑膜或颅中窝底骨质也应一并切除。

头面痛的解剖生理学基础

头痛(headache)是指头颅、眼眶和枕骨部以上区域的疼痛，头痛有时牵涉到面部或颈部，反之亦然。头颅下半部如面部、舌部和咽部疼痛属于颜面痛(craniohcialpain)。
一、头部痛敏组织
头部为保护颅内重要器官——脑的需要，头皮痛觉感受器较身体其他部分更丰富；其次，头部有鼻通道、口腔、眼和耳等精巧和高度敏感的器官结构，当疾病侵袭时可通过各自独特的方式诱发疼痛；最后，对脑组织和颅内外血管来说，脑肿瘤、脑膜炎症、颅内出血及其他脑部病变都可由病变本身或继发的病理改变引起头痛，血液动力学改变如血压急剧增高、血管痉挛等也诱发频繁的头痛发作。
大多数的头痛系因颅内外组织结构中的痛觉神经末梢，即痛觉感受器受到某种物理、化学、生物等方面的刺激，产生异常神经冲动，经感觉神经通过相应的神经通路传达到大脑而被感知。脑内外各种组织因含痛觉神经末梢的多少和性质不同，可分为疼痛敏感的组织与不敏感的组织两类。头痛主要因为痛觉敏感组织受刺激所致。颅内各组织结构中，对疼痛敏感的组织为硬脑膜、血管、部分脑神经根；而全部脑实质、软脑膜及脉络丛等则无痛觉感受器。
1．硬脑膜
在硬脑膜中，以颅底部分较为敏感，尤以前颅凹的嗅窝最为敏感；中颅凹有疼痛反应，但较迟钝；蝶鞍隔膜有痛觉。小脑幕上面比较敏感，而下面则比较迟钝；大脑凸面的硬脑膜及大脑镰对疼痛刺激不敏感；颅后凹的硬膜在接近枕骨大孔处能感受疼痛。
2．血管
硬脑膜动脉比硬脑膜对痛觉感受敏锐，以脑膜中动脉最为敏感，就连该动脉的末梢都有痛觉。在脑动脉中，只有粗的主干才有痛觉，颈内动脉有痛感。
3．颅外末梢神经
分布于颅外的末梢神经对疼痛也十分敏锐，如眶上神经、耳蜗神经、枕大神经、枕小神经及耳大神经。
4．头颅骨膜
头顶部的骨膜几乎无痛觉，而颅底部骨膜对疼痛敏感。
5．其他组织
鼻腔、鼻旁窦黏膜、外耳、中耳、牙髓等部位都有丰富的神经末梢，对疼痛刺激敏感。
二、头部组织的神经支配及疼痛部位
颅外各种结构感受的疼痛刺激，经过痛觉传导通路向中枢神经传导，最终传至大脑皮质。颅外各种结构的疼痛主要由三叉神经、上部颈神经传导，一部分由舌咽神经和迷走神经传导。
颅内的神经支配由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、颈1—3神经根及动脉周围的神经丛组成。前颅凹、中颅凹及小脑幕上的组织由三叉神经支配，因此疼痛常表现在前额、眼眶以及额部。垂体肿瘤使蝶鞍隔膜受刺激，眼眶后出现痛感。颅后凹的小脑幕下的组织受第Ⅸ，X对脑神经及颈1—3神经根支配，其疼痛常在枕部及颈部。
颅内的颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及大脑后动脉起始部位的痛觉大部分由三叉神经感受，一部分来自动脉周围的交感神经丛，因此，颅内动脉的痛刺激常引起额颞部痛。从第1，2颈神经发出的硬膜上行支，人颅后分布于枕骨大孔附近的硬膜、椎动脉和硬膜后动脉。在小脑脑桥角部听神经瘤初期，肿瘤的刺激产生疼痛向第2，3颈神经支配区辐射，产生患侧枕下部的局限性头痛。
通常在小脑幕上的痛刺激其疼痛部位是在两耳垂线的前方，小脑幕下病变的头痛是在双耳垂线的后方。小脑肿瘤引起的疼痛是由于脑室积水、血管移位及肿瘤压迫小脑幕上的三叉神经末梢。
三、血管病变
1．血管被牵拉伸展、挤压移位。
2．动脉扩张。
3．颅内压改变。
四、肌肉病变
额、颞、枕、颈后、头顶和肩胛部等处肌肉由于各种原因而发生收缩，引起紧张性头痛。造成经常性头痛的肌肉有：位于头部两侧颞窝的颞肌，位于颈部深层的头半棘肌、头最长肌、·颈髂肋肌及枕下肌群，颈部中层的头夹肌和颈夹肌，颈部浅层的斜方肌、肩胛提肌和菱形肌等。研究证明，骨骼肌持续收缩2分钟，肌肉即可出现自动的肌收缩；当肌肉持续收缩一定时间后，即使引起收缩的原因已消失，但头痛一肌收缩一头痛程序而引起的过度防御反应仍存在。自动的肌收缩可持续下去，使头痛迁延不愈。肌收缩造成的肌肉缺血状态，使乳酸、缓激肽、5—HT、K’、SP等致病物质游离蓄积，在头痛中也起着重要作用，形成恶性循环。
五、神经病变
含有痛觉纤维的脑神经、颈神经，由于本身病变或受邻近组织病变刺激、压迫、牵引时可产生神经痛。
六、功能性或精神性头痛
如神经官能症、癔病或抑郁症等，患者大脑皮质功能减弱，痛阈降低，对疼痛的感受性增高而产生头痛。这种头痛纯系主观感觉体验，是精神障碍以头痛的形式反映出来的，并无真正的痛觉刺激病灶。
七、中枢神经系统的异常放电
该型疼痛不是疼痛敏感组织被刺激，而是中枢神经系统异常放电导致以头痛为主的癫痫发作。

牙医巴巴讲堂：颅面部生长发育比例变化特征

颅面部生长发育比例变化特征：

（1）比例的变化：

胎儿初生时，颅部远远大于面部，其体积比例为7：1，其后由于颌骨的长大与牙齿的萌出，使面部大为增长，到成年时变为2：1，其高度的改变也很明显，一岁时约为3：1，乳牙合时为2：1，第一磨牙萌出时3：2，到成人时变为1：1.头部生长在出生时最快；颅部生长速度在出生时最快；而此时面部呈幼稚状态。

（2）BrodieX线片颅面部生长发育特点：

1）面部的生长型在早期即已确定；

2）头部的各点按直线方向推进；医学|教育|网搜集整理

3）鼻腔底、牙弓面、下颌体下缘三者与Bolton平面保持恒定的角度；

4）蝶鞍中点通过上颌第一恒磨牙到颏点所画的直线，代表面部向前向下增长的综合方向；

5）上颌第一恒磨牙的位置、较面部其他部分变异较少而恒定；

6）头颅增长的速度，随年龄而递减。

牙齿叩痛和松动

当乳牙牙髓炎、牙髓坏死的炎症感染影响到根尖周组织或牙周组织时，患牙可出现松动和叩痛。

叩诊检查用力要轻，可以使用金属器械柄端采用垂直叩诊检查根尖剧情况，也可采用侧方叩诊检查牙周情况。应该先叩诊正常对照牙，在患儿未注意时叩诊患牙，可得到较确切的反应。幼小患儿不能确切回答或诉说不清时，可观察患儿的眼神和表情。

检查牙齿松动度，可以用镊子轻夹牙齿唇（颊）舌（腭）面或置于牙齿（牙合）面窝沟处向颊舌方向轻轻摆动，切忌用力过大过猛。当乳牙处于生理性根吸收过程或牙根大部分吸收时，牙齿可以松动。当乳牙处于牙根稳定期时出现松动，则多与慢性根尖周病变或牙槽脓肿有关。为了明确诊断应与对侧正常同名牙的检查结果进行对比，并作X线片检查根尖周组织是否有病变或骨质破坏，以免误诊。

鼻源性牙源性眼源性头面部痛和三叉神经痛的鉴别

由于头面部包括鼻腔鼻窦的感觉主要由三叉神经支配，鼻部病变可直接刺激鼻黏膜的三叉神经末梢而引起疼痛，并可沿三叉神经分支扩散出现头面部痛，临床称之为鼻源性头痛。
引起鼻源性头面部痛的原因很多，如鼻窦炎、鼻中隔阻塞或嵌顿、鼻部肿瘤(鼻腔、鼻窦及鼻咽部良性或恶性肿瘤)、鼻外伤(各种手术性或非手术性创伤)、其他（肉芽肿，中鼻甲压迫鼻中隔、筛骨神经痛等)。下面就较为常见，且易与三叉神经痛混淆的几种鼻源性头面部痛的疾病分别叙述。
(一)鼻窦炎 急性鼻窦炎之头面部疼痛较为剧烈，应注意与原发性三叉神经痛鉴别。
(二)鼻中隔偏曲 头面部痛亦是鼻中隔偏曲常见的症状。头痛多位于一侧颞部、额部，有时为两侧，但一般以一侧为主，具有鼻源性头痛的共同特点。有时出现鼻睫状神经痛，为眉间、鼻根及眼部疼痛，亦可限于一小区(上至眉弓，外至眶上切迹，下至鼻骨)，疼痛可放射至鼻尖处，鼻顶前部施用麻醉药，可使疼痛减退。常伴有持续性或间歇性鼻塞，外鼻及前鼻镜检查即可确诊，与原发性三叉神经痛不难区别。
(三)鼻咽部恶性肿瘤 鼻咽部恶性肿瘤绝大多数为鼻咽癌，较少见的有淋巴肉瘤、纤维肉瘤及黑色素肉瘤等。开始多发生于外侧咽隐窝处，沿颅底黏膜下扩展，生长较隐蔽，直到侵及三叉神经上颌支、下颌支，以及舌咽、迷走颅神经。
头痛和三叉神经痛等颅神经症状是鼻咽部恶性肿瘤常见症状。疼痛部位多位于额、颞及三叉神经第Ⅱ支、Ⅲ支分布区域。最初常为阵发性，逐渐加重，以后可变为持续性。疼痛性质多种多样。有时很剧烈，夜间尤为显著，服止痛药无效，常伴有面部感觉减退，咀嚼肌功能障碍。
当牙齿及牙周病变时常可刺激、压迫三叉神经末梢，引起三叉神经第二、三支痛，甚至波及第一支分布区域，可为一类继发性三叉神经痛，故有牙源性三叉神经痛之称。它和原发性三叉神经痛不同。不同之处还在于牙源性三叉神经痛患者电阻图指标有明显变化。X线片可发现患侧下颌骨有病变骨腔，骨腔的部位即在与骨腔扳机点对应颌骨内，而原发性三叉神经痛无以上情况。口腔疾病致病菌及其释放的有害代谢产物尚可导致头部血管舒缩功能障碍而产生头痛。牙源性头面部痛常见原因是炎症，如急性牙髓炎、牙周炎、根尖炎、龋齿等，此外尚有髓石，阻生齿等因素。牙痛与三叉神经痛混淆的问题最为多见，尤其在早年，三叉神经痛被误认为牙痛而拔除几颗甚至整排牙齿的在门诊常可见到；牙痛被误认为上三叉神经痛也不足为怪，尤其在某些统计资料中也时有发生。

许多眼部疾病如青光眼、虹膜睫状体炎、眶蜂窝织炎、曲光不正及眼肌平衡失调等可引起类似三叉神经痛的头面部痛，甚至较为剧烈。这类疾病往往有视觉功能障碍等表现，比较容易诊断。

鼻源性头面部痛与三叉神经痛的鉴别

由于头面部包括鼻腔鼻窦的感觉主要由三叉神经支配，鼻部病变可直接刺激鼻黏膜的三叉神经末梢而引起疼痛，并可沿三叉神经分支扩散出现头面部痛，临床称之为鼻源性头痛(Rhi—nogenic Headache)。
这类疼痛有着共同特点，多为深在性钝痛和隐痛，通常无搏动感；白天较重，平卧或休息时减轻；任何使头部静脉压增高或使鼻腔鼻窦黏膜充血的因素均可使疼痛加重，如咳嗽、用力、低头弯腰、压迫颈静脉、情绪激动及月经来潮等；常伴有鼻部症状，如鼻塞、流脓涕、嗅觉减退等；有时可出现全身感染症状；鼻腔黏膜用收缩剂或表面麻醉剂后疼痛减轻。
引起鼻源性头面部痛的原因很多，如鼻窦炎、鼻中隔阻塞或嵌顿、鼻部肿瘤(鼻腔、鼻窦及鼻咽部良性或恶性肿瘤)、鼻外伤(各种手术性或非手术性创伤)、其他(Wegener肉芽肿，中鼻甲压迫鼻中隔、筛骨神经痛等)。下面就较为常见，且易与三叉神经痛混淆的几种鼻源性头面部痛的疾病分别叙述。
(一)鼻窦炎 急性鼻窦炎之头面部疼痛较为剧烈，应注意与原发性三叉神经痛鉴别。各副鼻窦炎产生疼痛的特点为：
1．急性上颌窦炎 疼痛位于眶下、面颊部及上颌牙齿，并放射到同侧额颞部，常为持续性胀痛，有时呈发作性。上午较轻，午后或直立较久时加重，平卧休息后减轻。常伴有患侧颌面部软组织肥厚和胀感，检查时发现中鼻道中部和鼻腔底部有黏液脓性或脓性分泌物。上颌窦区皮肤稍浮肿，可有压痛。
2．急性筛窦炎 前组筛窦炎疼痛常在鼻根和同侧内眦部。后组筛窦炎往往为眼眶或眼球痛，并在眼球运动时加重。疼痛可放射到颞、顶部。黏液脓性或脓性分泌物常流人鼻咽腔经口吐出。检查：鼻道有分泌物，同侧内眦处稍有压痛。有时轻触顶部头发梢有明显的痛感，常为筛窦炎特征性表现。
3．急性额窦炎 疼痛在眶上及额部，疼痛程度在急性鼻窦炎中最为剧烈，并且有独特的周期性。疼痛于每日早晨起床后开始发作，随着时间的推移疼痛程度逐渐加重，到中午疼痛达到极点，难以忍受。而午后减轻，晚上消失。每天重复发作，3—4天后疼痛逐渐减轻，且由阵发性剧痛转为持续性钝痛，低头时加重，额窦前壁和下壁明显压痛。
4．急性蝶窦炎 疼痛部位较深，具体部位难以形容，只感整个头部深处跳痛，有时枕部和颈部痛，全身症状较明显，精神萎靡，常借X线片诊断。
慢性鼻窦炎头痛程度一般较轻，多为额部或鼻根部发胀或钝痛，有时仅为头晕，很少有全身症状，鼻窦区皮肤亦无红肿及扣压痛，但不易误诊为三叉神经痛。
(二)鼻中隔偏曲 头面部痛亦是鼻中隔偏曲常见的症状。头痛多位于一侧颞部、额部，有时为两侧，但一般以一侧为主，具有鼻源性头痛的共同特点。有时出现鼻睫状神经痛，为眉间、鼻根及眼部疼痛，亦可限于一小区(上至眉弓，外至眶上切迹，下至鼻骨)，疼痛可放射至鼻尖处，鼻顶前部施用麻醉药，可使疼痛减退。常伴有持续性或间歇性鼻塞，外鼻及前鼻镜检查即可确诊，与原发性三叉神经痛不难区别。

(三)鼻咽部恶性肿瘤 鼻咽部恶性肿瘤绝大多数为鼻咽癌，较少见的有淋巴肉瘤、纤维肉瘤及黑色素肉瘤等。开始多发生于外侧咽隐窝处，沿颅底黏膜下扩展，生长较隐蔽，直到侵及三叉神经上颌支、下颌支，以及舌咽、迷走颅神经。
头痛和三叉神经痛等颅神经症状是鼻咽部恶性肿瘤常见症状。疼痛部位多位于额、颞及三叉神经第Ⅱ支、Ⅲ支分布区域。最初常为阵发性，逐渐加重，以后可变为持续性。疼痛性质多种多样。有时很剧烈，夜间尤为显著，服止痛药无效，常伴有面部感觉减退，咀嚼肌功能障碍。肿瘤除常侵入颅底的圆孔、卵圆孔外，尚可侵入岩尖、斜坡、翼突及棘孔等处，出现多数颅神经损害及交感神经麻痹。颅底X线片见骨质破坏。鼻咽部肿块或颈部肿大淋巴结活组织检查可以确诊。