关于防止扩大针根管内折断的经验之谈

首先，扩大针根管内折断现在比较专业的叫法应该是：“根管器械分离（instrument separation)”。
我认为，预防的话
１术前x线摄片诊断很重要，可以帮助了解和分析患牙的根管数目、根管形态，是否有弯曲、细小和闭锁的情况，从而避免盲目扩根造成的断针。切不可为了贪图方便或过于自信而省略术前诊断片。
２根据根管实际情况选择恰当的器械和扩根方法，比如：Profile, Protaper等；但很多现在国际流行的扩大器械价格昂贵，大大增加了医疗成本，不太适合目前中国国情，建议用K型锉使用逐步深入或逐步后退法。我的临床经验是：遇到弯细根管，使用一根手用Protape的S锉扩大根管上１/3，大部分弯曲可被去除，再用１０号扩大针定位，常规法扩根即可。该方法可有效提高扩根效率并节约额外的开支。
３操作前检查器械，已有变形、解螺旋的不能使用。有条件的话，应该每次使用时在器械盒上划“正”字记录使用次数，反复多次使用的器械应定期淘汰。
４严格按照规范操作，不随意旋转器械或使用蛮力。

根管预备过程中避免肩台的方法：
1.根管预备时，要严格按照扩锉针的序号由低到高进行扩锉，不能“跳号”。即按照10＃－15＃－20＃－25＃－30＃－35＃
2.根管预备前用8＃或10＃的扩大针探察根管，并参照X片判断根管的走向，弯曲根管预备时要预弯扩锉针以避免肩台和侧穿的发生。
3.如果出现肩台，可用小号的扩锉针探察根管正确的走向，并进一步将肩台锉去。
4.根管探察和预备时要避免动作粗暴，以免形成肩台。

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根管内用药的理想性能

根管感染物质的清除和消毒主要的依赖于根管预备时的机械切割和化学冲洗作用，但根管内用药可以对感染根管牙本质小管深部和根管侧支内器械和冲洗液达不到的微细结构内残余的细菌及其毒素进行辅助消毒作用，可以进一步控制感染、缓解疼痛、减少根尖周组织的炎症渗出，从而巩固和加强根管预备的效果。

（1）有广谱和强力的杀菌及中和毒素的作用；

（2）渗透力强，以便能达到牙本质小管深部和根管侧支内；

（3）有持续的消毒作用，一般要求药效维持在24小时以上；

（4）对根尖周组织无明显刺激和损害；

（5）不使牙齿变色；

（6）储存和使用方便。

根管内外吸收的处理

牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据x线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。

内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症和细菌感染有关。一般没有症状，多为x线照相时发现。应尽早行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。

根据x线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收。内吸收边界清楚光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大；外吸收边界租糙、密度不一，呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管壁前．仍能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变；而外吸收部位发生变化。

彻底去除内吸收部位的感染组织较为困难。次氯酸钠充分冲洗或超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封氢氧化钙糊剂后再根充。由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大、根管壁很薄，应避免过度压力，要选用氧氧化钙基质的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔较小，可用氢氧化钙糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充，或用MTA根管内根充并修补。较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术。

牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙和根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理和根管治疗。

根管断针！根管治疗的反思

患者，男，65岁，日前在我院补牙期间，自诉右下后牙不敢咀嚼食物已经十年了，怎么会这样呢？检查发现右下第二磨牙远中邻合面见充填物，松动2度，叩诊（++）颊侧探及块状牙石，遂拍摄根尖片，居然发现根管内有两个不同于牙胶尖的高密度影像，疑似根管断针，更诧异的是两个它居然都超出了根尖孔！难怪患者不敢用患牙咬物。于是，经沟通后拔除该患牙，目前患者还未镶牙。

此病例中，对离体牙进行牙体解剖后发现：远中根管、近中颊根内均发生断针，长度分别为10mm、7mm，更严重的是均超出了相应的根尖孔约2mm，更不可思议的是发生折断的根管器械竟是根管扩大针，而不是拔髓针或根管锉，可想操作者是多么的粗心，亦或是器械疲劳......

器械折断原因主要有：1、根管锉（扩）本身质量不合格，或锉（扩）在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀；2、预备根管时，根管锉（扩）使用不当，跳号使用，或过度用力扭转；3、由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲；4、根管锉（扩）反复使用，导致金属疲劳；

根管治疗折断器械的取出

根管治疗折断器械的取出

根管治疗过程中可能会发生器械折断，影像根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。

根管治疗器械折断原因主要有：1根管锉本身质量不合格，或锉在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀；2预备根管时，根管锉使用不当，跳号使用，或过度用力扭转；3由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲；4根管锉反复使用，导致金属疲劳；镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。

不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术÷；

（1）通路建立：临床操作中，X线明确断针位置后，在根管显微镜（放大10～20倍）观察下，先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30～40＃，将GG钻2＃和3＃尖端磨平，使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径，用2＃或者3＃调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。

（2）超声取出法：超声仪（85－264VAC，SATELEC），手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。

（3）H锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用3根H锉插到断针周围，逆时针旋转，3根H锉相互交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。

（4）套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随子取出。

（5）钳出法：要是断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。

（6）拔髓针辅助取出法：当折断器械时拔髓针或者时螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。

尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。影响折断器械取出的主要原因有两点：首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的1/3，常可以取出；如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出；如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出；而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。

在取折断器械时候应该注意以下几点：1在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填；2在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度；3为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。

预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械液起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术；可以进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。

根管预备时根管断针的处理方法

根管治疗过程中有时发生扩孔钻折断于根管内，取出时较难。我们在临床工作中遇到4例此类患者，用超声根管仪取出困难，根据X线片确定断针位于根管中段偏上，断针长度为6～7mm，用注射针头均顺利取出断针并完成根管治疗术，临床观察2月，效果满意。今天就根管锉折断的处理方法就此展开讨论。大家有什么好的建议和方法一起来交流。

根管治疗的目的
1、清除根管内容物和感染的牙本质壁
2、利用药物抑菌或杀菌
3、并用根管封闭剂堵塞根管
4、防止再感染

根管断针的原因
1、长时间使用根管锉疲劳
2、根扩时扭力太大
3、跳号使用
4、没有使用根管润滑剂、根管摩擦力
增大
5、根管细小、钙化

根管断针的位置
1、根管口
2、根尖狭窄处

断针取出的方法

超声波取出法
1、一般是用1~2号扩孔钻到断的部位
2、然后用3.~5号扩孔钻将冠方扩开
3、最后用6号以便超声头震动无阻力

如果断的是窄的弯曲的根管或者摩擦力大不容易被震松取出

如果折断的是镍钛挫、建议不使用超声，容易二次折断


建立旁路通过法
断针在取不出的同时可以使用建立旁路通过法
1、首先X光确定断针的位置
2、用15#锉从一边慢慢深入
3、根管内加入EDTA作为润滑剂
4、逐步扩大、扩大时注意回挫

另一种取出方法：
把6号或7号注射针头尖端磨钝后用金钢砂片打磨一沟槽，沟槽长度为2～3mm，先用超声根管仪扩大根管，使断针断端无阻力，视野清楚，用制备好的针头插入根管并套住断针断端，旋转入内，确认断针被套紧后即可拔出注射针和断针。

锈针剔牙 戳穿根管

10岁男孩丁丁因牙齿变黑，被妈妈带到医院查病因。

丁丁妈说，本月初的一天，儿子饭后牙中嵌有食物，一时没找到牙签，便自己用一根锈针剔牙，不慎把针尖弄断，引起牙出血。她帮孩子止血后，口腔内没有发现断针，便没当回事。没想到一个星期后，儿子的牙齿开始变黑。

拍牙片显示，丁丁的两门牙间牙根管内有异物。医生在显微镜下手术，从牙根管内取出一根生锈断针。

该院高新技术中心医生王茜说，丁丁牙根管穿孔损伤，再拖延可能导致牙齿脱落，甚至因细菌侵入危及生命。家长应让针、刀等危险物品远离儿童，以免引起牙外伤。如果孩子受伤，要及时到医院处置，以免心怀侥幸，小问题拖出大祸。