根管治疗中根尖孔的控制与预后
我们现在从牙体保存学角度来讲，牙体在患龋或非龋性疾病所引起的牙髓及根尖周病变，我们通过各种途径与方法去除感染或控制感染，使根尖部病变得以恢复，所保存的牙体能够正常行使咀嚼功能。纵观二百多年根尖周病的治疗史，所经历的数个阶段，对根充及疗效标准的评价到今天仍然没有一个严格的标准。我认为教科书上讲的第一种愈合方式，患牙能够正常行使咀嚼功能为金标准。其他的牙周间隙增宽为瘢痕结缔组织，虽然这也是根尖周病的一种愈合方式，但此时患牙长时间咀嚼较硬食物有酸胀、微疼、不适的感觉，咀嚼一般食物则无不适，或者这种状况时轻时重，从严格意义上来讲，此种情况仍属不成功病例。只有在通过根管预备、消毒、根充达到根尖周与髓腔隔绝，根内感染不能继续侵犯根尖周组织、牙骨质。根尖周原有的炎症组织被吞噬细胞移去，肉芽组织再转化为结缔组织，分化出成牙骨质细胞和成骨细胞，在根尖孔处沉积牙骨质，最终封闭根尖孔。
X-ray示根尖稀疏区消失，新生硬骨板影象清晰，牙周间隙恢复原宽度。此时患牙稳固无松动，能正常行使咀嚼功能为理想愈合.为了达到理想愈合许多专家、学者探索了许多种治疗方法，诸如活髓切断、盖髓术、干髓术、牙髓摘除术、塑化术、根管治疗术，虽然各种疗法都有其明确的适应症。但是就慢性根尖周炎来说，恐怕根管治疗术才是唯一可靠的选择，本文不对其他疗法作讨论，只对根管治疗根尖孔的病损情况及处理方法与预后的关系做一浅浅探讨。关于根尖孔的解剖在此不予赘述，仅提一点与根充有关的，就是根尖孔最狭窄处不是位于开口处，而是位于距开口处０.５－－１毫米处，此点尤为重要。根尖孔在现代根管治疗术中要求保持越小越好，其目的就是备根后保持越小的根尖孔各种病理因素去除后，自身防御修复能沉积牙骨质，最终封闭根尖孔越快，恢复咀嚼功能越早。保持最狭窄处位置不变，根尖部牙骨质破坏少，祛除致病因子后，结缔组织分化出的成牙骨质细胞所形成的新牙骨质可以及早与原有牙骨质连接，封闭根尖孔。对于过去教科书上讲的形成牙本质桥，封闭根尖孔的说法不能赞同，因为在根备后，无论原来根尖部有无生活牙髓，根备后即没有造牙本质细胞存在，故不可能生成新的牙本质而封闭根尖孔。
如果是牙髓坏死并根尖周组织吸收、破坏时，更无从谈起有牙本质生成，完全根尖孔的封闭。正常的修复过程应是：完全祛除致病因素——原有炎症组织机化、吸收——结缔组织分化出成牙骨质细胞（来源于生活的牙周膜）和成骨细胞（来源于牙槽骨）——根尖周病变愈合。主要是通过牙周组织的再生、修复而愈合。故我们在行根尖周病的治疗根备、消毒、根充等过程的唯一最终目的，严密封闭根管，杜绝根内及牙本质小管内的致病因子感染根外，给根尖周病变创造愈合的条件和环境。我们根备、消毒、根充的方法都有很多，无论采用何种方法，只要条件许可，操作便利都是可以的。唯重要的是对于根尖部的正确处理，对于根尖孔没有破坏改变的情况，只要正确适填或只有少许糊剂超填均可正常愈合。我们曾经于十数年前充填过胶尖欠充、糊剂适填，根尖病变不大的病例，患牙保留至今而正常咀嚼。这说明在根尖病变不大的情况下，没有达到正确适填也可以有一期愈合。
对于根尖孔在没有治疗时已破坏或者由于医生操作不当所造成的根尖孔破坏。有条件要进行根尖孔的修复，可在根管内窥镜或显微镜的辅助下，利用氢氧化钙、ＭＴＡ等进行根尖孔的修复，保存更多的患牙。此外，我们建议无论根管消毒、根充剂、根尖孔修复所用各种药品材料，尽量减少其刺激性，如酚类，因其原生质毒性作用，对根尖周病变的愈合是极其不利的。
牙医巴巴扩展阅读
根管治疗中根尖孔的具体操作
我们现在从牙体保存学角度来讲，牙体在患龋或非龋性疾病所引起的牙髓及根尖周病变，我们通过各种途径与方法去除感染或控制感染，使根尖部病变得以恢复，所保存的牙体能够正常行使咀嚼功能。纵观二百多年根尖周病的治疗史，所经历的数个阶段，对根充及疗效标准的评价到今天仍然没有一个严格的标准。我认为教科书上讲的第一种愈合方式，患牙能够正常行使咀嚼功能为金标准。其他的牙周间隙增宽为瘢痕结缔组织，虽然这也是根尖周病的一种愈合方式，但此时患牙长时间咀嚼较硬食物有酸胀、微疼、不适的感觉，咀嚼一般食物则无不适，或者这种状况时轻时重，从严格意义上来讲，此种情况仍属不成功病例。只有在通过根管预备、消毒、根充达到根尖周与髓腔隔绝，根内感染不能继续侵犯根尖周组织、牙骨质。根尖周原有的炎症组织被吞噬细胞移去，肉芽组织再转化为结缔组织，分化出成牙骨质细胞和成骨细胞，在根尖孔处沉积牙骨质，最终封闭根尖孔。X-ray示根尖稀疏区消失，新生硬骨板影象清晰，牙周间隙恢复原宽度。此时患牙稳固无松动，能正常行使咀嚼功能为理想愈合.为了达到理想愈合许多专家、学者探索了许多种治疗方法，诸如活髓切断、盖髓术、干髓术、牙髓摘除术、塑化术、根管治疗术，虽然各种疗法都有其明确的适应症。但是就慢性根尖周炎来说，恐怕根管治疗术才是唯一可靠的选择，本文不对其他疗法作讨论，只对根管治疗根尖孔的病损情况及处理方法与预后的关系做一浅浅探讨。
关于根尖孔的解剖在此不予赘述，仅提一点与根充有关的，就是根尖孔最狭窄处不是位于开口处，而是位于距开口处０.５－－１毫米处，此点尤为重要。根尖孔在现代根管治疗术中要求保持越小越好，其目的就是备根后保持越小的根尖孔各种病理因素去除后，自身防御修复能沉积牙骨质，最终封闭根尖孔越快，恢复咀嚼功能越早。保持最狭窄处位置不变，根尖部牙骨质破坏少，祛除致病因子后，结缔组织分化出的成牙骨质细胞所形成的新牙骨质可以及早与原有牙骨质连接，封闭根尖孔。对于过去教科书上讲的形成牙本质桥，封闭根尖孔的说法不能赞同，因为在根备后，无论原来根尖部有无生活牙髓，根备后即没有造牙本质细胞存在，故不可能生成新的牙本质而封闭根尖孔。如果是牙髓坏死并根尖周组织吸收、破坏时，更无从谈起有牙本质生成，完全根尖孔的封闭。正常的修复过程应是：完全祛除致病因素——原有炎症组织机化、吸收——结缔组织分化出成牙骨质细胞（来源于生活的牙周膜）和成骨细胞（来源于牙槽骨）——根尖周病变愈合。主要是通过牙周组织的再生、修复而愈合。故我们在行根尖周病的治疗根备、消毒、根充等过程的唯一最终目的，严密封闭根管，杜绝根内及牙本质小管内的致病因子感染根外，给根尖周病变创造愈合的条件和环境。我们根备、消毒、根充的方法都有很多，无论采用何种方法，只要条件许可，操作便利都是可以的。唯重要的是对于根尖部的正确处理，对于根尖孔没有破坏改变的情况，只要正确适填或只有少许糊剂超填均可正常愈合。我们曾经于十数年前充填过胶尖欠充、糊剂适填，根尖病变不大的病例，患牙保留至今而正常咀嚼。这说明在根尖病变不大的情况下，没有达到正确适填也可以有一期愈合。对于根尖孔在没有治疗时已破坏或者由于医生操作不当所造成的根尖孔破坏。有条件要进行根尖孔的修复，可在根管内窥镜或显微镜的辅助下，利用氢氧化钙、ＭＴＡ等进行根尖孔的修复，保存更多的患牙。
此外，轻松牙医建议无论根管消毒、根充剂、根尖孔修复所用各种药品材料，尽量减少其刺激性，如酚类，因其原生质毒性作用，对根尖周病变的愈合是极其不利的。
根管治疗中感染控制的难点
1成人牙髓病，根尖周病
A不能自行恢复正常
B保存活髓的适应症范围极窄
2绝大多数患牙需要外界干预：控制感染
A尽可能清除侵入机体的感染源/无害化
B严密封闭根管系统，杜绝再感染途径
治疗目的：保存牙齿
国内，外牙髓病专家共识：
“有效清除和控制感染”-牙髓病治疗成功的关键
目前国际上首选方法是根管治疗
二，根管治疗核心--感染控制：
A源机械和化学的方法预备根管
B杜绝再感染严密地充填根管堵塞空腔无害化
为血运丰富的根尖清创周组织行使修复再生功能提供有利条件
三，成功和失败的标准
A功：原有临床症状消失
X线片根尖周表现完全正常
B失败：有临床症状
X线片根尖周出现透射区或原透射区不变或扩大
四，影响环节：
1范围和程度辨识牙髓感染范围和程度并区别对待是根管治疗成功的基础
2根管系统解剖根管系统解剖的复杂性造成根管清创和封闭的困难
3治疗技术追求根管清创的质量和封闭的有效性是根管治疗成功的保证
根管治疗中开放的危害
根管治疗中开放的危害
根管治疗在进入现代根管治疗的阶段（牙髓病学之父groosman把1976年以前的根管治疗分成四个阶段，这四个阶段统称为近代根管治疗，而1976年之后称为现代根管治疗）后，治疗的理念早已发生的巨大的变化，总结起来就是两句话“彻底清除根管系统内的原有感染，防止带入新的感染；严密充填根管系统和良好的冠方封闭，防止再感染”，一切有悖于此原则的，在根管治疗过程中都是我们应该尽量避免的！
在根管治疗过程中随意的开放根管会在根管治疗过程中为根管内带入新的感染，这在现代根管治疗中是不允许的，理由：
1，感染的根管内一般只有7~8种细菌定植（多数情况下只有4~6种），而口腔内的细菌则多达300余种（另外有文献称200余种），开放会为根管内带入新的细菌。
2，在感染的根管中，70~80%的感染通常只是位于根管的中上段，在根管预备后再开放根管会污染原本还算“洁净”的中下段根管。
3，感染根管内细菌的定植原本处于一个氧化还原电位平衡中，在根管预备后细菌互相之内制约作用削弱，开放根管容易使进入根管内的“口腔细菌”失去制约而急剧增殖。
4，感染根管内细菌一般多为革兰氏阴性菌，罕见革兰氏阳性菌，大量文献报道很多经完善根管治疗后仍失败的病例是因为根管内检测出了革兰氏阳性菌，尤其是粪肠球菌感染的根管几乎就是拔牙的适应症。
既然不允许根管开放，那么许多以前认为需要根管开放的病例应该作何处理，下面分别做叙述（遗漏的地方欢迎大家发问，我上班已三年多近一年多除了两种情况从不开放根管（后面会讲到），约诊间痛的发生率是低于我们科室的“老大夫”的还有以前的我）。
1，急慢性牙髓炎：牙髓炎其实绝大多数情况下炎症仅限于冠髓，局麻下拔髓后氢氧化钙封药就可以，当然了一次法根充现在是主流了。
2，急慢性根尖炎根尖无脓肿：注意无菌原则，在彻底去腐的情况下开髓（未露髓的病例可以在去完腐后换一根洁净的车针后开髓），揭顶，配合edta，次氯酸纳，去除髓腔内感染，有protaper器械的可以冠向深入法开始预备清创，没有的用手用k挫疏通根管（我们小医院就没有机用器械，没关系的），注意选好初挫，手法一定用好平衡力法（绝对不要用提拉法，这个是引起封药后疼痛的主要原因,至于平衡力法我会另外发帖讲述），根尖定位仪测量好长度，配合edta，大量冲洗都是要点，预备到比初挫大一到两号，就可以氢氧化钙封药了，可以适量加入碘仿。
3，根尖周炎形成脓肿，脓肿为骨膜下或粘膜下脓肿时：和无脓肿情况一样预备根管，不同的是最后需要在脓肿形成的颊侧切开，视脓肿大小可以选择是否放置引流条。
4，根尖周脓肿，脓肿局限于根尖：这种情况最为复杂，若能建立通畅的根尖孔引流（通常只有前牙可以做到），在临床上大量NS（不选择含氯制剂是因为此时冲洗液可能大量出根尖孔）冲洗后可以封药，若达不到，国外比较极端的做法是在局麻下骨皮质钻孔引流，而我就选择开放根管了（我们周围的病人要骨皮质钻孔，那病人估计选择把牙拔掉了），这是需要开放根管的情况一。第二种需要开放根管的情况是，我们医院外科需要拔牙的病例，患者处于急性炎症期，开放引流配合消炎药缓解急性炎症后拔除。
牙根尖炎根管治疗步骤
牙根尖炎根管治疗步骤?北京牙科专家指出根管治疗确实应该选择一家正规的医院，否则根管治疗是容易清除不干净的，这样还会导致牙齿疼痛的，我们只有选择一家好的医院，才可以保证根管治疗的质量。
北京牙根尖炎根管治疗步骤?牙齿做根管治疗步骤
北京我院口腔医院专家介绍：为了成功的治疗好牙病，保证根管治疗的效果，通常是需要分很多次步骤来完成整个治疗的，但如果说牙齿病情不严重，医生的技术水平过硬的话，也是能够一次性完成根管治疗的。
如果您不想要频繁多次做根管治疗，想要更安全、快速的完成整个疗程的话，小编在此建议您去——北京我院口腔医院。我院所聘用的专家技术非常高超，一次就能治疗好病根，而且采用的根管治疗技术也是非常顶端的，以下是详细介绍：
我院口腔医院做根管治疗的优势
1、引进先进的治疗技术：我院口腔医院专门从德国引进了carlzezss根管显微镜，可以把很小很细的根管放大，就算是再复杂的根管也不怕了，能够更加精确的为患者进行治疗，将治疗成功率提高很多，极大多数病症都能一次性治好。
2、拥有顶 尖的无痛系统：我院口腔医院在进行根管治疗的过程中，还会结合绿色气体无痛诊疗系统，这是不需要打针的新型麻醉系统，直接通过气体麻醉，几秒钟就能起到作用，隔离开所有的治疗疼痛，让您可以轻松接受治疗。
我院专家提醒：患有根尖周病、牙髓病等都是可以利用根管治疗来控制住牙病的发展的，能够让牙齿免于遭受被拔掉的命运。但是当我们做完根管治疗后并不就是一劳永逸了，手术后还有很多的事情需要我们多加注意的。
1、做好口内清洁：当我们做了根管治疗后，应该随时注意着口内清洁情况，早晚仔细刷牙，不要让牙菌斑和牙石包围牙齿了，还有就是能够定期去医院洗牙，远离口腔炎症烦恼。
2、注意饮食方面：做了根管治疗后的牙齿没有了神经，就会缺少了营养供给变的脆弱，此时如果使用太硬的食物的话，牙齿就很容易出现折断的现象，所以应该尽量以软食为主，条件允许的话可以做个牙冠将牙齿保护起来。
根尖有病变不忘根管治疗
根管治疗就是将牙齿根管内的感染物质取出，再经过根管消毒后，用根管充填剂将根管充填。其原理是通过除去炎症、坏死的牙髓组织，来达到除去牙齿髓腔内的感染的目的，并经过药物消毒和根管充填防止再感染。
根管治疗，主要适用于牙齿根尖有病变的牙齿。因为根尖周组织是修复再生力很强的结缔组织，其血运丰富，所以，根尖周围病变区破坏了的骨组织，在消除病源的情况下，是完全可以修复的。如果是牙髓炎的患牙，通过摘除牙髓组织并用根管充填的方法，消除髓腔内的感染源，达到防止根尖病变发生的目的。
根管治疗是目前保留根尖有病变的牙齿的最好的方法之一，一般在做完根管治疗之后还要再戴个牙套，以延长牙齿的使用寿命。
本文关键词：根管治疗须知 根管治疗方式 专家谈根管治疗
临床根管器械分离（断针）的风险控制与避免
对于一个齿科连锁的医疗总监来说，应该制定出一个操作的流程与规范来最大可能的降低诊所医生在这方面的风险。如果是我，可能会请北大口腔或者首医牙体科的专家来做培训，请集团内部的高资医生来做培训，让诊所运营的各个环节来保证减少可能的风险。
比如，最常见的根管器械分离原因是器械的疲劳使用，这时我们在流程上就应该在器械的消毒与检出阶段提醒派专人来专门负责根管锉等器械的筛选工作，挑选出变形的器械。
同事又说了，可是在该连锁机构内部，类似印模材、根管锉等消耗是要扣医生的工作量的。对于当事的医生来说可能不会愿意频繁的更换自己的根管锉，增加自己的消耗。OK，又一个可变因素出现了，下面我们的防止根管器械分离的思路基本上就有了：
第一，从分配制度的层面来说，如果诊所能不扣医生的器械消耗，实际上来说尽管可能会增加了一定的成本，但是相比于根管器械分离带来的医疗风险来说，我认为还是值得的，而且医生也从心里减小了自己的心理负担。如果这样最好，但是对于大的连锁机构来说，由于老板要分摊运营的成本，既定的分配制度可能已经无法改变，这时一定要相出办法来抵消这个制度带来的弊端：医生尽可能的想要提高自己器械的使用寿命，如何减低器械疲劳带来的风险，找到合理的平衡点。
第二，如果可能，最好让负责清洗消毒的护士用放大镜观察根管锉，发现已经有微小变形或者折痕的器械，扔掉，要毫不吝惜。如果不愿配放大镜（实际上没有多少银子），至少要告诉护士，什么样的器械是肯定扔掉的，如果拿不准，给诊所内的内科医生看。在根管器械到医生手里前就过一道关。
第三，对于镍钛根管器械，一定要记使用的根管数。一般厂家建议是5～8个，使得好可以到15个就差不多了。
第四，经治的医生如果发现任何器械有危险的迹象，直接换掉，宁可错杀一个器械，也不要放过。
第五，就是医生自己的操作的注意了。实际上，这点我的感觉是70～80％的断针实际上是可以避免的。除了要检查器械的基本原则之外（不要心疼器械，如果真的断了，损失的是我们的职业声誉，这在圈子里比钱可值钱多了）。我是按照我现在的改良的逐步后退法的思路来分析的，大家见谅。首先要尽可能的揭净髓顶，使得自己的锉能有一个直的通道直到根尖三分之一。第二也是重要的一点，一定要使用GG钻，把根管口增生的牙本质缩窄扩开。如果有了这一步，大多数的断针可以避免。第三，在根管中上段都已经扩好的情况下，我们使用的H锉也好，K锉也好，真正使得上劲的是根尖三分之一那段器械，这时断针的机会是很少的。
最后，也是要补充的一点，淘汰根管扩大针（reamer)吧，太多的老一辈的医生还在使用，没有任何切削力，还很容易弯折断。
退一步讲，如果真的出现了根管器械分离的情况，作为当事的医生也好，作为老板也好，不能怕，更不能推卸责任，对于医生来讲，是没有退路的，必须解决，，或者自己处理，或者请高资的医生帮忙，或者转诊。老板就更不能埋怨医生，不给予心理上的支持。该转诊的转诊，不能怕事。要担负起领导者的责任。处理完了，要仔细的分析原因，不能推责，更不能揽功。