影响种植体周围龈乳头高度的风险因素及其控制策略
影响种植体周围龈乳头高度的风险因素及其控制策略
随着种植修复临床应用的日臻成熟，人们不仅要求利用种植牙恢复咀嚼功能，而且提出了更高的美观及功能需求。种植义齿周围由于龈乳头退缩或消失而出现“黑三角”，不仅影响美观效果而且容易导致食物嵌塞和发音障碍。因此，种植义齿周围龈乳头问题成为口腔种植领域关注的问题。本文围绕种植义齿龈乳头高度的影响因素及龈乳头缺失预防和治疗方法等进行评述，同时针对牙周炎患者的风险及控制策略加以分析。
1.种植体周围龈乳头高度的影响因素
龈乳头是指充满两颗牙之间接触点根方外展隙内的龈组织。目前常用的评价指标为1997年Jemt提出的龈乳头指数（papilla index，PI）。评分标准为0～4，参考线为两邻牙牙龈曲线顶点连线，该连线至邻牙接触点之间的距离为理想龈乳头高度。0=龈乳头缺如，邻牙牙龈曲线平坦；1=实际龈乳头高度<1/2理想龈乳头高度；2=实际龈乳头高度≥1/2理想龈乳头高度，但未完全达到接触点；3=龈乳头达到接触点，邻牙牙龈曲线协调；4=龈乳头增生，超出邻间隙，牙龈曲线欠规则。
1.1种植体周围软组织与天然牙周组织的区别
种植体周围软组织具有区别于天然牙的特征。种植体周围无牙周膜结构，在结缔组织附着区成纤维细胞和血管结构少于牙周组织。天然牙周围牙龈有双重供血，分别来源于牙槽间隔骨膜血管以及牙周膜血管，而种植体周围黏膜的血供系统只来自牙槽骨嵴外侧骨膜上的血管分支。此外，种植体周围软组织内的胶原纤维排列方向为平行于种植体表面，而天然牙为Sharpey纤维垂直于根面插入牙骨质内。因此，种植体周围软组织结构在防御感染和修复能力方面都弱于天然牙。由于血液循环较差，要求种植体与邻牙或种植体之间保持一定距离，以保证充足的血液供应。
1.2牙冠邻面接触点与牙槽嵴顶之间的距离
Tamow等研究发现，两颗天然牙间龈乳头形态的正常形成和维持几乎完全依赖于两牙接触区根方到骨嵴顶的距离，当此距离≤5 mm，98%位点的龈乳头将充满这个空间；当此距离增加到6 mm时，这一比例下降为56%；而此距离≥7 mm时，只有27%或更少的龈乳头充满此空间。与此研究结果类似，Choquet等研究发现，当种植体与邻近天然牙之间骨嵴顶高度至接触点距离<5 mm时，龈乳头几乎充满邻间隙。Tamow等研究发现，两颗邻近种植体之间骨嵴顶至接触点的平均距离为3.4 mm。因此，种植体与天然邻牙间骨嵴顶至接触点距离为5 mm以下，两颗种植体之间这一距离为3 mm以下可以获得良好的龈乳头高度。这一规律的生物学基础为生物学宽度，但足这一宽度存在较大个体差异，为0.75～4.3 mm，因此龈乳头高度的最大值可以达到6～7 mm。我们可以通过判断邻牙或者患牙拔牙前的生物学宽度估计种植后可能生成的龈乳头高度。
1.3种植体与相邻天然牙和相邻种植体的间距
Tarnow等研究发现，种植体的生物学宽度不但在垂直方向，同时存在于牙槽嵴顶侧方，即在牙槽嵴顶存在约1.5 mm的水平侧方骨吸收区。因此种植体与天然牙之间的距离至少为1.5 mm。此外，两颗种植体之间的距离>3 mm时，邻间骨嵴顶丧失平均为0.45 mm；当这一距离<3 mm时，骨丧失达1.04 mm。因此，种植体与邻牙之间或种植体之间的间距是种植体周龈乳头重建的重要因素。另一方面，还要考虑种植体与邻牙之间的最佳距离。陆春露等报告种植体与邻牙之间的最适距离为2.5～4.0 mm。当这一距离达到3～4 mm时获得PI=3龈乳头的比例为84.3%，而大于4 mm时这一比例降为60.7%。因此，种植体与邻牙之间距离以2.5～4.0mm为宜。
1.4牙龈生物型
牙龈生物型（gingival biotype），又称牙周生物型（periodontal biotype）即指牙周软组织及其牙槽骨组织的特征。常见的牙龈生物型有2类：厚平型和薄扇型。牙龈的生物学类型影响着种植义齿修复的美学效果，简而言之，薄扇型牙龈更易发生牙龈退缩和出现“黑三角”，厚平型即使发生牙龈退缩，也较易恢复，从而修复后“黑三角”的出现率较低。因此，对于薄扇型牙龈在种植修复设计时应考虑到其可能存在的软组织缺陷，及时进行软组织增量处理。
1.5牙齿和接触区形态
天然牙形态有方圆形、卵圆形和尖圆形，方圆形容易获得较好龈乳头的美学效果，而尖圆形往往较差。Kois等认为邻间接触区的外形与龈乳头有关，方形接触区较三角形接触区能取得更好的龈乳头美学效果，接触区面积越大，龈乳头所占据的空间越小，出现“黑三角”越少。
1.6吸烟对种植体周围炎及龈乳头的影响
吸烟对龈乳头影响的研究较少。Raes等研究发现，种植后2年非吸烟患者远中龈乳头冠向生长平均达0.63 mm，近中为0.76 mm；而非吸烟患者龈乳头保持原位，提示吸烟可能会影响种植龈乳头的改建过程。
2.种植治疗过程中对种植体周围龈乳头的保护与重建策略
2.1平台转移技术
种植体周围垂直向骨吸收的直接后果是导致龈乳头丧失和龈缘退缩。Lazzara等首次提出了“平台转移（platform switching）”的概念，即二段式种植体修复时，所使用修复基台的直径小于种植体平台的直径，使基台种植体的连接部边缘向种植体中轴线处迁移。平台转移技术可最大限度减少骨的蝶形吸收量，使生物学宽度由垂直向改为水平向，有效阻止上皮组织沿种植体根方生长。这一技术降低了局部区域发生感染的概率，有效防止了牙槽嵴顶吸收和牙龈退缩。Canullo等通过一项随机对照研究发现，采用平台转移技术种植术后10年，龈乳头高度增加0.21 mm，而对照组降低1.12 mm，说明选择具有平台转移技术的种植体有利于维持龈乳头高度。
2.2微创拔牙和位点保存技术
种植体龈乳头的形态与邻间骨嵴的高度和厚度密切相关。当患牙不能保留需要拔除时，首先应该考虑使用微创拔牙器械，并采用微创技术拔除患牙。拔牙时向冠方及腭舌侧施加压力，减小对唇颊侧及近远中骨板的损伤。牙齿拔除后，由于缺牙区牙槽嵴的生物力学发生改变，其解剖结构的改建也十分活跃，主要表现为牙槽嵴高度的降低和宽度的减小。因此，牙齿拔除之后应该做拔牙位点保存，以减少牙槽骨的吸收及龈乳头的萎缩。引导性骨再生（guided bone regeneration，GBR）可以有效维持牙槽骨轮廓及骨量，保证生长较慢的成骨细胞优先增殖并修复骨缺损。特别是在种植前通过骨移植技术获得足够的骨高度将有利于获得理想的龈乳头高度和长期稳定性。
2.3翻瓣种植手术
2.3.1 I期和Ⅱ期手术过程中保护和成形龈乳头
在翻瓣种植手术过程中，特别是暴露种植体的Ⅱ期手术，或者是即刻种植并即刻修复的手术中要尤其注意保护龈乳头，并同期可以通过多种术式增高龈乳头。
2.3.2手术切口设计
在切口设计过程中总的原则是微创，最好采用不损及龈乳头的切口设计。已报告的切口设计如改良腭侧结缔组织瓣旋转技术、指状劈开技术、颊侧中份松弛切口等都可以有效保留和重建龈乳头。Gomez-Roman发现，保留牙龈乳头的切口方式较累及牙龈乳头的切口方式牙槽骨丧失显著降低。
2.3.3软组织移植
如果种植体周围软组织缺损严重，则需要采取软组织移植的方式加以修复。上皮下结缔组织移植是增加软组织量的金标准，常用于重建龈乳头?Gupta等在10例患者上前牙种植术同期行上皮下结缔组织移植，发现术后6个月龈乳头增高1.2～1.5 mm，成功率达90%。Kaushik等发现，冠向复位瓣结合上皮下结缔组织瓣可以有效重建龈乳头。但Lee等通过系统回顾研究发现，对于即刻种植患者同期行上皮下结缔组织移植，术后龈乳头高度与对照组未见显著性差异，提示对于即刻种植患者这种重建方式疗效的不确定性。此外，这种软组织移植方法的技术要求较高，组织瓣的量和术后瓣的稳定性将直接影响治疗效果。
2.3.4切口缝合
软组织的关闭要求充分减张、无张力缝合，创口血供充足，打结可靠。Tinti等设计了一种新的缝合方式，即斜褥式缝合，牵拉颊瓣根冠方向转位，在冠方获得更多的牙龈高度。采用“U”形切口，于Ⅱ期手术时增加邻间牙龈乳头高度时，垂直褥式缝合方法可更好地将唇颊侧的全厚瓣固定于近远中腭侧黏膜上。
2.4不翻瓣微创种植手术
采用不翻瓣微创手术种植修复的方法，可最大限度保存牙龈乳头的形态；黏骨膜的血供未受破坏，能够减少骨和软组织吸收。但因切口的视野较为狭小，在牙槽嵴不平整或骨壁较薄的情况下，容易发生种植体的部分暴露；为保留唇舌侧骨壁的完整，要求牙槽嵴顶平坦且厚度至少为7 mm。因此，在采用不翻瓣方法行种植手术时应严格把握适应证。
2.5手术和修复时机选择
国际口腔种植学会（ITI）第三届共识会提出了拔牙位点种植体植入时机的新分类系统，分为I型（即刻种植）、Ⅱ型（软组织愈合的早期种植）、Ⅲ型（部分骨愈合的早期种植）和Ⅳ型（延期种植）。即刻种植和早期种植治疗周期短，但与非即刻种植相比，即刻种植对龈乳头高度影响的研究结果并不确定。部分研究显示即刻种植可能造成龈乳头高度降低。Kinaia等在Meta分析报告中纳入12个研究，发现即刻种植后1年以上患者龈乳头高度显著低于非即刻种植0.396 mm；但同时发现，种植后即刻修复可显著增加龈乳头高度0.519 mm。而Yan等的Meta分析显示，即刻种植、即刻修复和即刻负重与传统方法相比龈乳头高度差异均无统计学意义。Khzam等。3m的系统评价研究显示，即刻种植和即刻负重1年以上龈乳头高度降低仅为平均0.23 mm，可获得满意的临床效果。鉴于以上研究，我们认为可采用即刻种植和即刻修复方式缩短疗程。
3.非手术方法重建种植体周围龈乳头
非手术方法重建牙龈软组织美学是一种简单方便、对患者创伤小的种植体周围软组织美学重建的方法。比如，即刻种植后应用临时基台和即刻义齿，诱导前牙牙龈成形，可以取得良好的美观效果。根据前述规律，通过调节牙冠的接触点位置可以获得良好的龈乳头高度。此外，单牙缺失时除改变种植牙冠形态，还可以应用贴面或树脂塑形改变邻牙形态，关闭“黑三角”，同样能取得良好的美学效果。Su等研究结果表明，调整基台穿龈形态可增强美学修复效果。合理应用牙龈瓷也可以弥补牙槽突高度不足的问题。
4.牙周炎患者种植治疗的相关风险和控制策略
4.1牙周炎患者邻牙骨水平对龈乳头高度的影响
如前所述，种植体龈乳头高度与邻近天然牙间骨水平密切相关。由于牙周炎患者牙槽骨存在不同程度的骨吸收，特别是重度牙周炎患牙牙槽骨高度严重不足。由于牙周炎患者存在邻问牙槽骨高度不足，应告知患者种植后可能由于龈乳头高度不足而出现“黑三角”问题。
4.2牙周炎患者患种植体周围炎和邻间骨丧失的风险
虽然目前少见关于种植体周围炎对龈乳头高度直接影响的研究，但是重度牙周炎能够增加种植体周围炎的风险，种植体周围炎可直接造成邻间边缘骨丧失，进而可能造成龈乳头高度的降低。sousa等通过对24篇文章的系统评价研究发现，接受牙周治疗的牙周炎患者种植后1.2～16年邻间骨嵴顶丧失和种植体周围炎增加，重度牙周炎患者种植后并发症增加。Rasperini等通过一项10年的比较性病例系列研究发现，牙周炎患者种植体邻问骨丧失显著高于牙周健康者。王丽萍等研究发现，牙周炎合并吸烟者种植术后1年邻间骨丧失显著高于健康者。因此，在牙周炎患者种植治疗过程中需要进行合理的预后判断。
4.3牙周炎患者种植体周软组织移植重塑龈乳头的临床效果
Kaushik等研究指出，对于牙周炎患者骨丧失造成的种植体龈乳头高度降低，采用上皮下结缔组织移植方法不能完全恢复龈乳头高度。在这种情况下往往需要联合种植前骨移植等手术增加牙槽骨高度，从而恢复龈乳头高度。
4.4牙周维护治疗对种植体稳定性的影响
Zangrando等通过对10篇文章的系统回顾研究发现，未经规律性牙周维护治疗和吸烟的患者种植体的邻间骨丧失显著高于对照组。Monje等通过横断面调查发现，每年不少于2次的复查和牙周维护对于预防种植体周围炎非常关键。因此，为预防和控制种植体周围炎需要进行规律的牙周维护治疗，牙周维护治疗是种植修复后重要的治疗内容。
综上所述，医生在种植术前需要做好龈乳头高度的预后判断，在种植手术中尽量规避不利因素，选择适当方式恢复或重建龈乳头。但是，迄今为止龈乳头重建技术仍存在很多不确定性，已报告的成功率差异较大，多停留在个案研究水平。因此，在临床实践中应该以预防龈乳头高度降低为主要策略。此外，牙周炎患者邻间骨高度降低风险增加，应术前做好预后分析，术后采取规律的牙周维护治疗增加龈乳头高度的稳定性。
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种植体周围骨吸收的因素
口腔种植体周围的骨吸收同许多因素有关，与其相关的直接诱因主要如下：
1 生理性剩余牙槽吸收
一些全身性生理代谢因素及生理状况与牙槽吸收相关。有研究表明，牙槽骨的吸收与其它部位骨骼一样，受全身性的钙磷代谢的影响。而且，可能有些绝经后的妇女的牙槽骨吸收也与其全身性骨质疏松相关，虽然近期的一些研究不同意这种观点。
2 种植手术创伤
种植手术创伤是引起种植体负载头1年之内明显吸收的主要因素之一。包括：
2.1手术分离粘骨膜，修整牙槽骨。
2.2手术过程中产热过多。
2.3基台植入手术，修整粘骨膜瓣导致生物学宽度降低[1]。
3微生物学因素
同天然牙一样，种植体周围的组织也会发生炎症，通常表现为软组织炎症，骨组织进行性吸收及骨袋的形成。同软组织炎症相关的种植体周围进行性吸收被定义为种植体周围炎(peri-implantis)。已有研究表明，种植体周围炎同革兰阴性杆菌相关，包括类杆菌和梭杆菌[2]。多个研究表明，放线共生放线杆菌、牙龈卟啉菌、中间类杆菌等，同种植体周围炎相关[2,3]。另外，螺旋体也在种植体周围炎的发病区域被发现。也有学者认为，葡萄球菌在某些种植体周围炎的病例中有作用。目前，许多学者认为种植体周围炎的微生物病原与牙周炎相似[2]。甚至在牙列缺损修复的病人中，天然牙周围的病原微生物正是种植体周围炎病人的微生物原的重要来源[4]。
种植体周围炎的产生机理相当复杂，至今仍不清楚，但可大致分为两种途径：
(1) 细菌毒素及酶对宿主组织的直接作用，包括透明质酸酶、细胞毒素、白细胞毒素、内毒素等。例如内毒素，已证明对牙齿和种植体都可引起急性炎反应并产生破坏，并抑制修复或恢复过程。
(2) 宿主对细菌及其产物的反应，这似乎是种植体周围组织破坏的主要原因[5]。
4 生物力学因素
早在一百多年前，Von Meyer,Roux 和Wolff就作了关于的生物力学负荷与其适应性变化的研究，其中以Wolff最为出名：即规则应力(principle stress)影响的重建活动。而关于种植体周围牙槽骨的力学负荷的影响因素及其与牙槽骨吸收之间的相互关系近年也有相当数量研究。
首先，在上部结构与种植体的安置过程中就有可能出现大应力：
(1) 在植入种植体时造成过大应力。
(2) 上部结构不能与种植体精确吻合造成的过大的力。
而咬合负也对应力分布有明显影响。
①斜向载荷，水平载荷可极大增大内应力值。
②Tuener 1995年动物实验证明，施加载荷的速率对骨小梁及骨膜的增生有很大影响，荷的快速增加比慢速增加对骨生长影响多出67%[6]。
(3) 临床研究证明，副功能可造成Branemark种植体边缘骨吸收增大。
对种植体的上部结构也有许多相关研究，例如长的悬臂梁可造成Branemark种植体周围头一年骨吸收增大；杆式附着体的覆盖义齿的骨内应力大于球式附着体的种植覆盖义齿；而上部结构材料的弹性模量对骨内压力影响不大。
关于种植体本身的研究则更充分：
种植体材料对其周围骨内应力有影响，随弹性模量的增大，种植体部骨内应力减小而根端骨内应力增大 。而种植体外形也对应力分布有所影响，但结果不一致。种植体尺寸对应力分布影响研究结果为一般情况下周围骨内应力随种植体直径增大而减小，随种植体长度增加而减小。另外，种植体数目增加也可减小骨内应力，但也有学者认为种植体数目对每个种植体周围骨内应力没有影响。
近年来的另一个热点是关于种植体特性及形态的研究：数个研究发现愈合期后种植体－骨界面的生物力学测量值与种植体表面粗糙度有关；种植体颈部的光滑表面可造成低应力分布引起的废用性萎缩[7];而其粗糙表面还可减少界面重建中的剪应变效应；Hansson1997年设计了一种多个小坑的微观表面与螺纹宏观结构的种植体，使界面力下降，提示对界面剪力的控制应将宏观水平的种植体设计与微观水平的表面形状结合起来[8]。
种植体周围菌斑形成的因素
与牙周疾病的发病原因十分相似，菌斑和结石也是引起种植体周疾病的重要因素之一。维护口腔卫生的目的就是要防止种植体表面菌斑、结石的形成，或者用恰当的方法消除已形成的菌斑、结石。
种植体周菌斑形成的因素
1、种植体表面的光洁度
种植体表面和穿龈部分越粗糙，就越有利于菌斑的形成，当然也与患者口腔内的细菌种类和含量密切相关
2、口腔环境
由于菌斑微生态系统处于口腔这个特殊的生态系中，因此其生长、代谢必将受到口腔环境的影响。适宜的温度、湿度、唾液缓冲体系、粘附因子以及必需的营养物质，有利于菌斑的形成、堆积;唾液的冲洗，食物的摩擦，抗菌物质及凝聚因子的作用阻止了菌斑的过多堆积。
3.食物性质
硬性和粗糙的、含纤维素较多食物，出于其机械性清刷作用，会影响菌斑形成的速度;粘性食物，尤其是含碳水化合物较多的食物，有利于菌斑的堆积，是菌斑中细菌的主要能源，同时这些细菌可利用它们产生胞外多糖，促进细菌的粘附和集聚。
4.口腔卫生
良好的口腔卫生措施可使细菌的可滞留区减少，致菌斑总量减少，菌群组转变为以需氧菌为主，从而防止疾病发生。
5.外源性因子
如抗生素的使用，可干扰细胞代谢，使变链球菌的生长受到抑制，一些药物还可改变菌斑中细菌的组成，影响菌斑的形成。
保持稳定的种植体周围牙槽骨高度
“平台转换(Platform-Switching)”理念．是通过使用相对每个种植体尺寸略小的部件，便可使种植体周围组织具有较大稳定性。法国美学牙科医学会主席Frdddric人Chiche认为，使用3i种植体时,这点很容易做到。他将在下文中阐述这种操作方法，并借助三个病例加以说明。
前牙区的种植术后种植体颈部无骨吸收，是确保齿龈乳头稳定的一个重要因素，也是获得与邻牙协调一致的牙龈曲线的重要保证。在使用螺钉固定的 Brfinemark种植体的头一年中，正常情况下总能观察到在种植体第一道螺纹高度牙槽骨的稳定。尽管人们曾经提出各种生物力学理论，但是它们的说服力并不强；现在，更完善的生物学知识更好地解释了该现象。事实上，人们观察到，当种植体裸露在外时，颈部周围便开始骨吸收；只要它是被遮盖住的，颈部高度牙槽骨就会保持稳定。
在负载、也就是外科二期手术后，颈部以下的骨的稳定性似乎取决于多种因素，例如生物学宽度的保持、结缔组织的炎症状况以及种植体表面的情况。1997年， Abrahamsson等人揭示，多次拧进和拧出嵌入螺钉会使种植体颈部周围上皮固定点发生根端移动。作者们强调，上皮移动进而会使骨高度发生根端移动，从而重建与种植体周围组织健康相协调的生物学宽度。此外他们还确定，基台与种植体间的边界层有细菌浸润。这种浸润会导致一个发炎的结缔组织区域的持续存在，从而进一步促进种植体与骨之间第一接触位置的根端移动。与迄今为止所提及的参数不同，种植体表面情况对骨吸收起着积极作用。如种植体表面粗糙，那么在加以负载，特别是即刻负载时，骨对钛种植体的附着能力便会大大提高。
”平台转换”原则
该原则是使用比种植体颈部直径略小的义齿部件，从而限制种植体周围的骨吸收。该策略基于1991年所做的病例观察和分析。在那些病例中，5mm大的种植体，都采用了直径为4mm的较小的基台，周围未发生骨吸收或者吸收极少，种植体周围牙槽骨高度保持稳定，而且不受负载阶段的影响。
该结果的可重复性使我们假设成立：基台与种植体间边界层的状况是影响牙槽骨顶部吸收部位和程度的决定性因素；还促使我们重新构造决定种植体周围生物学宽度的装置。种植体周围的生物学宽度被定义为种植体周围顶部骨边缘与种植体—基台连接处的距离(2-3mm)。如果种植体基台与种植体直径相同，也就是说两部分相互连接，那么这个距离就是结缔组织发炎的结果。通过使用比种植体颈部直径小的部件，义齿连接被推向种植体中部，从而扩大了周围骨与基台底座间的距离。与基台—种植体连接相关的发炎的结缔组织更多的存在于冠高度、颈高度，而不再根端移动至种植体的第一道螺纹处。这样便可避免骨吸收，种植体颈部高度的牙嚓骨得以保持稳定。
临床应用
“平台转换”尤其适用于那些希望获得最佳外观效果的病例。Small和Tarnow在2000年揭示，80％的病例在负载第一年会出现1mm的前庭退化。这种软组织退化的原因是骨萎缩，会给前牙区带来很大的危险。 人们只需借助“平台转换”理念，通过使用相对每个种植体尺寸略小的部件，便可使种植体周围组织具有较大稳定性。使用3i种植体时，这点很容易做到。 4mm、5mm及6mm的种植体具有同样的外六边，如果选用的是其系列产品，那么内部连接也相同。所使用的大部分种植体共有的这种特性使该系统在应用中具有极大的灵活性。无需使用任何特定部件，只要将一个直径4mm的基台用螺钉固定在直径5mm的种植体上，便可实现“平台转换”。依此类推，可用同样的方法将直径5mm的基台拧在直径6mm的种植体上。
根据治疗报告，放入后对种植体加负载时可采用以下方法。它可用于临时义齿，在临时义齿下部咬合时放入基台，这为个别情况；还可用于牙列缺失的患者做即时负载。
最为重要的是必须在种植体治疗的各个阶段保持部件的较小尺寸，直至最后制作出种植体所承载的义齿。
最后，种植体钛表面状况对保持颈部高度的骨也起着非常重要的作用。Testori等人在2001和2002年观察到，在对表面粗糙的种植体立刻加载，并借助用于组织研究，骨稳定发生在种植体的第三螺纹处，也就是说，在种植体抛光截面与粗糙截面的连接处。据Davies等人所说，粗糙表面降低了造骨细胞穿过纤维蛋白网络到达种植体表面的移动难度。基于此观察结果，从1996年开始，市场上出现了混合表面的FS版本(FullSurface)的 Osseotite种植体。此版本从上到下都是粗糙表面，而不是从第三螺纹处开始，从而能够促使直至种植体颈部的骨都保持稳定。
成功秘诀
在前牙区，种植体颈部高度的骨稳定性对于口腔种植的成功起着关键性作用。使用直径小于种植体直径的义齿基台能够限制常在种植后一年出现的牙槽骨顶部吸收。骨边缘和基座—种植体连接间距离扩大，使发炎的结缔组织移到更靠近冠部和中间的高度，这点可用于解释运用所谓“平台转换”理念取得的效果。尽管使用颈部抛光的种植体时也会观察到不出现骨吸收的情况，但是我们可以期待，使用完全粗糙的种植体能够进一步提高顶点高度的组织稳定性。
图1：通过正畸治疗能够在插入种植体前重建理想的近远中间距。(正畸科医生E．Serfaty博士)
图2：舌弓的存在使导板在前庭位置的插入得以简化，这样就能按义齿设计图把种植体固定在三维立体层面上。
图3 ： 使用一个小直径种植体(MicroMiniplantN丁3ilmplantlnnovations)，以确保种植体颈部与相邻牙齿间保持1.5mm的近远中最小间距。此间距是生成和保持齿龈乳头所必需的。
图4：所有义齿部件(嵌入螺钉、转移杆、基台)都与种植体直径相同。“平台转换”不可用于小直径种植体，因为基台尺寸太小会带来断裂危险。必须指出的是，无论哪种种植体系统，狭长种植体颈部高度的直径平均都为3．3至3．5mm。
图5：一年后的手术后效果。一个VMK牙冠被粘在钛基台上。高质量的外观效果源于牙龈乳头的存在。它证明种植体两侧都存在骨间隔。(义齿专家：P．Miara博士)
图6和7：第11号牙，显示有牙根吸收。这种状况缘于15年前的一次外部撞击。已进行牙髓治疗。直接对这颗牙齿做了种植．
图8：借助于无切口翻瓣技术限制骨暴露后导致组织吸收。
图9：通过“三合一”柱上的深度标记，确保对种植体(NTCertain,3ilmplantlnnovaUons)做精确的垂直定位。
图10：一个钛制的临时基台。内部连接形成了良好的固位，这样在所有调整阶段都不必用义齿螺钉固定基台。
图11：X光监控照片显示，存在一个直径小于种植体直径(5mm)的基台(直径4mm)，这样能够根据“平台转换”理念保持种植体颈部高度的骨稳定性。
图12：手术后一年的临床效果一牙颈线和牙龈乳头存在，结合“平台转换”理念实施及时临时治疗的治疗策略，只会有极少的骨吸收。经过二至四个月的愈合阶段后，便可将一个永久性VMK牙冠装在牙列上。(义齿专家：C．Sabban博士)
图13和14：第11和21号牙齿的牙颈部曲线不同，这样就不能在拔牙后直接使用即时种植体，因为牙颈部曲不同可能会在相邻的自然牙齿的牙颈部曲上显得明显。
图15：为了获得一致的牙颈部曲线，使整个粘骨膜与牙槽骨发生冠向移动，决定牵引切牙，用了一个前庭领矫形装置。插图显示的是12个月后的临床效果。(正畸科医生：R．Garcia教授)
图16：在拔除第11和21号牙齿后直接使用了两个种植体。种植体的理想位置降低了安装临时齿冠的难度，因为不必再纠正种植体基台的高度。
图17：重衬临时牙冠，然后用临时粘固粉粘合。在骨结合阶段，它会被保留在种植体上，用于提高种植体—基台—义齿系统的强度。
图18：在手术后三个月的X光监控照片上可看见单个义齿基台(直径4mm)与宽圆锥形种植体(5mm，NTCertain)直径间的缝隙。种植体周围的骨盖住了所有螺纹以及种植体颈部。
种植体的菌斑控制和清除方法
种植体的菌斑控制和清除方法
一、种植体周围组织对菌斑的反应
Berglundh等(1992)比较了狗的牙龈及其种植体周围组织(以下简称种周组织)对 菌斑堆积3周时的反应［1］。发现在种植体和自然牙上的菌斑堆积量及菌斑成分的变 化都很相似，表明种植体周围细菌的定植与自然牙无明显差异。在3周时，种植体周围结缔 组织中炎症细胞浸润的部位和范围均与自然牙相似。Pontoriero等(1994)对人的研究也获得 了相同的结果，20例牙列缺损的种植患者在停止口腔卫生措施3周后，种植体周围的菌斑量 、成分及软组织炎症均与自然牙相似［2］。这表明种周组织在短期内对菌斑堆积的 反应与自然牙相同，即种植体周围粘膜炎(peri-implant mucositis)有着与牙龈炎相同的临 床和病理特征。
随着菌斑堆积时间的延长，种周组织也可产生与牙周炎相似的破坏，主要表现为附着丧失和 边缘骨吸收［3～5］。但种周组织的病损较牙周组织更向根方扩展［3］，实 验性种植体周围炎(peri-implantitis)组织破坏的临床和X线表现明显重于实验性牙周炎。 组织学检查发现，牙周的病损局限在牙龈内，与牙槽骨之间总有一层约1mm宽的无炎症的结 缔组织相隔；而种植体周围的病损多累及牙槽骨［6，7］。这些都表明种周组织对菌 斑引起的炎症的防御能力及其修复作用较自然牙弱。Marinello等(1995)进一步的研究 ［8］以及一些临床病例报告［9］也证实了这一观点。引起这种差异的原因可能是 由于种周组织与牙周组织结构及成分差异所致。研究表明，种周组织没有牙骨质和牙周膜， 其软组织中的纤维走向多与种植体平行，纤维只是包绕种植体而无与种植体附着的置入纤维 ，在最贴近种植体表面为一薄层瘢痕样组织，很少有血管的分布；而且种周软组织的成纤维 细胞较牙龈少，而有较多的胶原成分［10，11］。
二、种植体周围菌斑控制和清除方法
1.个人口腔卫生措施：研究表明，软毛牙刷、单束牙刷、间隙刷、牙线、洗必 太漱口液等对钛种植体无损伤，可用于种植患者的自身维护［12，13］，若将漱口液 与牙刷合用，可最大限度地抑制菌斑形成［14］。对一些特殊的部位，可教患者用牙 线缠绕牙签或用棉签蘸洗必太轻轻擦拭基台加以清洁［14］；也可用软纱布或尼龙条 轻轻清洁种植修复体的间隙［12］。
2.菌斑的专业清除方法：在确保足够刷牙时间的前提下，牙刷可以有效地清除菌斑，但要完 全地去尽菌斑牙石还有赖于专业手段［15］，因此，种植患者的菌斑控制和清除必须 结合定期的复查和专业清洁。
手用洁治器械：Thomson-Neal等(1989)最先比较了不同洁治器械对种植体表面的影响，发现 手用金属洁治器会在钛种植体表面形成明显的划痕，不宜用于种植体的维护［12］。 以后一些学者的研究也证实了这一结果，无论是钛合金、纯钛、还是镀金的金属洁治器都会 损伤种植体表面［14，16，17］。这种损伤，不仅会因表面粗糙利于菌斑堆积［ 18］；而且会破坏种植体表面的氧化层，影响其生物相容性和抗腐蚀性［19，20］ 。由此，学者们建议使用一些非金属器械，如塑料洁治器、聚四氟乙烯头的洁治器等作为专 业清洁手段［12～17］。但塑料洁治器虽然对种植体表面无明显影响［12，15， 17］，洁治后不会促进菌斑的再堆积［21］，不影响上皮细胞和成纤维细胞的附着 与生长［20］，可是它去除牙石和龈下菌斑的效果差，而且可能会有塑料因摩擦而遗 留于种植体表面［14，15］。
超声洁治器械：和手用金属洁治器一样，超声金属洁治器也会对钛种植体表面造成明显的损 伤［12～17］，而且破坏的范围更为广泛［15］，因此以往大多数的研究都认 为超声洁治器械不能用于种植体的维护。最近的一项研究表明，碳纤维头(carbon-tip)超声 洁治器对钛基台无明显损伤，并且能彻底地清除钛基台表面的菌斑牙石，其效率明显优于单 束牙刷、手用塑料洁治器和橡皮磨光杯［15］。
橡皮磨光杯：橡皮磨光杯与手用塑料洁治器一样，对种植体表面无明显影响［12，15， 17］，洁治后不会促进菌斑的再堆积［21］，不影响上皮细胞和成纤维细胞的附着 与生长［20］。但由于其质地和外形的限制，它对牙石及邻面和龈下菌斑的清除效果 较差［14，15］。在使用橡皮磨光杯时应注意不断变换位置，不能加过大压力，否则 也有可能损伤钛种植体［21］。
气压喷砂磨光器(air-abrasive polishing system)：气压喷砂磨光能有效地去除菌斑、牙 石及种植体表面的内毒素［22］，而且对粗糙的钛浆喷涂种植体表面的菌斑清除有其 优越性［23］。但它对种植体表面形貌和粗糙度会有影响，这种影响因磨光颗粒大小 、作用时间、压力、种植体类型以及种植体的不同部位而有所差异。一般地，多用20μm～1 40μm的碳酸氢钠颗粒，以作用时间不大于10秒、气压不超过50psi为宜［17，18，21～ 23］。在开放的伤口应用气压喷砂磨光器对种植体进行清洁时应当慎重，有可能引起气栓 或皮下气肿［14］。
激光：近来也有学者试用激光对种植体进行清洁，但应考虑其引起热损伤的危险性［24 ］。
近年来的研究发现了一些对种植体表面无损伤，而且可以有效、彻底地清除种植体菌斑的方 法，但多数的研究仍只停留在体外试验阶段。到目前为止，对种植体使用这些器械清洁后所 可能产生的生物学方面的影响仍知之甚少，种植体的专业维护仍需更为安全、有效的清洁工 具。
种植体的菌斑控制与清除
种植体的菌斑控制与清除：
种植体的菌斑控制与清除一、种植体周围菌斑控制和清除方法
1.个人口腔卫生措施：研究表明，软毛牙刷、单束牙刷、间隙刷、牙线、洗必 太漱口液等对钛种植体无损伤，可用于种植患者的自身维护，若将漱口液 与牙刷合用，可最大限度地抑制菌斑形成。对一些特殊的部位，可教患者用牙 线缠绕牙签或用棉签蘸洗必太轻轻擦拭基台加以清洁；也可用软纱布或尼龙条 轻轻清洁种植修复体的间隙。
2.牙菌斑的专业清除方法：在确保足够刷牙时间的前提下，牙刷可以有效地清除菌斑，但要完 全地去尽菌斑牙石还有赖于专业手段，因此，种植患者的菌斑控制和清除必须 结合定期的复查和专业清洁。
手用洁治器械：Thomson-Neal等(1989)最先比较了不同洁治器械对种植体表面的影响，发现 手用金属洁治器会在钛种植体表面形成明显的划痕，不宜用于种植体的维护。 以后一些学者的研究也证实了这一结果，无论是钛合金、纯钛、还是镀金的金属洁治器都会 损伤种植体表面。这种损伤，不仅会因表面粗糙利于菌斑堆积；而且会破坏种植体表面的氧化层，影响其生物相容性和抗腐蚀性。由此，学者们建议使用一些非金属器械，如塑料洁治器、聚四氟乙烯头的洁治器等作为专 业清洁手段。但塑料洁治器虽然对种植体表面无明显影响，洁治后不会促进菌斑的再堆积，不影响上皮细胞和成纤维细胞的附着 与生长，可是它去除牙石和龈下菌斑的效果差，而且可能会有塑料因摩擦而遗 留于种植体表面。
超声洁治器械：和手用金属洁治器一样，超声金属洁治器也会对钛种植体表面造成明显的损伤，而且破坏的范围更为广泛，因此以往大多数的研究都认 为超声洁治器械不能用于种植体的维护。最近的一项研究表明，碳纤维头(carbon-tip)超声 洁治器对钛基台无明显损伤，并且能彻底地清除钛基台表面的菌斑牙石，其效率明显优于单 束牙刷、手用塑料洁治器和橡皮磨光杯。
橡皮磨光杯：橡皮磨光杯与手用塑料洁治器一样，对种植体表面无明显影响，洁治后不会促进菌斑的再堆积，不影响上皮细胞和成纤维细胞的附着 与生长。但由于其质地和外形的限制，它对牙石及邻面和龈下菌斑的清除效果 较差。在使用橡皮磨光杯时应注意不断变换位置，不能加过大压力，否则 也有可能损伤钛种植体。
气压喷砂磨光器(air-abrasive polishing system)：气压喷砂磨光能有效地去除菌斑、牙 石及种植体表面的内毒素，而且对粗糙的钛浆喷涂种植体表面的菌斑清除有其 优越性。但它对种植体表面形貌和粗糙度会有影响，这种影响因磨光颗粒大小 、作用时间、压力、种植体类型以及种植体的不同部位而有所差异。一般地，多用20μm～1 40μm的碳酸氢钠颗粒，以作用时间不大于10秒、气压不超过50psi为宜。在开放的伤口应用气压喷砂磨光器对种植体进行清洁时应当慎重，有可能引起气栓 或皮下气肿。
激光：近来也有学者试用激光对种植体进行清洁，但应考虑其引起热损伤的危险性。
近年来的研究发现了一些对种植体表面无损伤，而且可以有效、彻底地清除种植体菌斑的方 法，但多数的研究仍只停留在体外试验阶段。到目前为止，对种植体使用这些器械清洁后所 可能产生的生物学方面的影响仍知之甚少，种植体的专业维护仍需更为安全、有效的清洁工具。
种植体的菌斑控制与清除二、种植体周围组织对菌斑的反应
Berglundh等(1992)比较了狗的牙龈及其种植体周围组织(以下简称种周组织)对 菌斑堆积3周时的反应。发现在种植体和自然牙上的菌斑堆积量及菌斑成分的变 化都很相似，表明种植体周围细菌的定植与自然牙无明显差异。在3周时，种植体周围结缔 组织中炎症细胞浸润的部位和范围均与自然牙相似。Pontoriero等(1994)对人的研究也获得 了相同的结果，20例牙列缺损的种植患者在停止口腔卫生措施3周后，种植体周围的菌斑量 、成分及软组织炎症均与自然牙相似。这表明种周组织在短期内对菌斑堆积的 反应与自然牙相同，即种植体周围粘膜炎(peri-implant mucositis)有着与牙龈炎相同的临 床和病理特征。
随着菌斑堆积时间的延长，种周组织也可产生与牙周炎相似的破坏，主要表现为附着丧失和 边缘骨吸收。但种周组织的病损较牙周组织更向根方扩展，实 验性种植体周围炎(peri-implantitis)组织破坏的临床和X线表现明显重于实验性牙周炎。 组织学检查发现，牙周的病损局限在牙龈内，与牙槽骨之间总有一层约1mm宽的无炎症的结 缔组织相隔；而种植体周围的病损多累及牙槽骨。这些都表明种周组织对菌 斑引起的炎症的防御能力及其修复作用较自然牙弱。Marinello等(1995)进一步的研究以及一些临床病例报告也证实了这一观点。引起这种差异的原因可能是 由于种周组织与牙周组织结构及成分差异所致。研究表明，种周组织没有牙骨质和牙周膜， 其软组织中的纤维走向多与种植体平行，纤维只是包绕种植体而无与种植体附着的置入纤维 ，在最贴近种植体表面为一薄层瘢痕样组织，很少有血管的分布；而且种周软组织的成纤维 细胞较牙龈少，而有较多的胶原成分。
影响种植体骨性结合的因素
影响种植体骨性结合的因素
影响种植体骨性结合界面形成的因素主要有以下几个方面：
1、手术创伤：种植手术时，由于钻孔产热过高，可使周围已分化和未分化的间叶细胞坏死。因此，手术者操作精巧，严格控制产热和散热，手术中对骨组织活力的保护措施十分重要。用骨钻钻孔时，快速不能超过2000rpm，并以生理盐水注水降温。
2、患者自身条件差：包括患者全身及局部的健康情况、牙槽骨的质量和形态以及口腔卫生习惯等，应严格口腔种植的适应证。
3、种植体材料的生物相容性差：这对是否形成种植体骨性结合十分重要。
4、种植体外形设计不合理：包括种植体的自身强度、与骨组织最大的结合面积、应力的合理分布、缓冲装置以及种植体表面不应有锐角加工工艺等。
5、种植体的应力分布不合理：种植体植入的部位、数量和方向，骨性结合后种植义齿的修复处理，直接影响应力的分布。
6、种植体过早负载：种植体植入后，应保证足够的骨愈合过程，待骨性结合完成后才作修复治疗。
如何预防种植体周围炎？
如何预防种植体周围炎？
很多人认为种植牙一种下去就可以不去管它了，其实不然，还要防止种植体周围炎对种植牙造成感染，影响种植牙的使用寿命。那么，如何预防种植体周围炎呢？
种植体周围炎示意图
如何预防种植体周围炎？做到以下几点很关键：
1、有吸烟习惯的患者要尽量戒烟或少抽烟；改变偏侧咀嚼的习惯；有夜磨牙习惯的患者，睡觉时最好佩戴合垫，防止种植体过载。
2、有牙周炎的患者应该在牙周医生联合治疗的基础上，严格的选择种植的时机和适应症。要保持口腔健康卫生，定期洗牙和复查，防止种植体周围牙结石集聚。
3、发现种植体周围牙龈肿胀、局部组织粘膜充血时，应该立即到医院找医生进行治疗。
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牙齿种植：口腔护理行为对种植体周围炎的影响
种植义齿的护理不仅仅是种植临床医生的责任，而是包括患者在内的整个种植治疗团队的责任，最关键的是医患间能保持长期而有效的沟通，患者能充分认识到口腔维护的重要性，对种植义齿进行自我维护和专业维护，以保证种植体的长期成功。
何为种植体周围炎
种植义齿修复后，由于口腔卫生不良或清洁方法不当，暴露在口腔内的种植体基台清洁较差，黏附在基台上的菌斑刺激牙龈，就产生了种植体周围炎。临床表现与牙周炎相似，严重者可引起骨吸收、种植体丧失，致使种植修复失败。
种植体周围炎的产生是以菌斑微生物为主要病因、同时多种风险因素累加控制其进程的一种疾病；种植体周围炎的易感性不单局限于某一因素，往往是多因素联合作用。
口腔维护是关键
口腔卫生与种植体周围炎密切相关：表面粗糙的种植体、上部基台和冠修复体，以及基台和冠修复体的间隙，都有利于种植体龈沟菌斑附着积聚，促使种植体周围炎的发生和发展；而良好的口腔卫生习惯，是预防牙菌斑沉积的有效方法之一。
种植义齿的护理包括种植术后种植体的护理和上部修复后种植义齿的护理。种植义齿的护理不仅仅是种植临床医生的责任，而是包括患者在内的整个种植治疗团队的责任，最关键的是医患间能保持长期而有效的沟通，患者能充分认识到口腔维护的重要性，对种植义齿进行自我维护和专业维护，以保证种植体的长期成功。
怎样进行种植义齿的自我维护
种植修复完成后，患者应该对种植义齿进行有效而持久的自我维护，同时种植医生也必须与患者良好沟通，以进行监督和正确的指导。种植义齿的自我维护有以下几方面：
1、刷牙
正确而有效地刷牙是控制菌斑的首选方法，建议采用改良bass刷牙法，使用小头软毛牙刷和微磨料牙膏。至少每天2次，每次至少3分钟。
2、使用牙线
清洁牙齿邻面菌斑的方法，适用于牙间乳头无明显退缩的牙间隙。一般在临睡前、刷牙后使用。
3、使用牙缝刷
清除邻面菌斑和有根分叉病变区域的方法。适用干牙间乳头明显退缩的牙间隙，根据邻间隙的大小选择合适的牙缝刷。一般在临睡前、刷牙后使用。
口腔清洁要重视
多项独立研究均发现，口腔卫生护理行为如刷牙次数和刷牙时间对种植体周围炎的发病率有显著影响。每天刷牙2次以上的患者种植体周围炎的发病率显著低于每天只刷牙1次的患者。刷牙时间小于3min的患者种植体周围炎发病率显著大于3min的患者。吸烟患者种植体周围炎发病率也高于不吸烟的患者。
一些研究也发现，使用硬毛牙刷的患者较使用软毛牙刷的患者更易患种植体周围炎，不使用牙线的患者也更易患种植体周围炎，但仍有争议。此外，种植术后患者还应接受定期牙周洁治，将天然牙表面与种植体表面的菌斑和牙结石进行彻底清理。
因此，对所有的患者都应该强调口腔卫生的重要性，并演示如何清洁修复体，特别注意修复体牙龈边缘的清洁，最终建立合理的口腔卫生保健措施。
种植体周围组织病变治疗原则
种植体周围组织病变治疗原则
种植体周围一旦出现骨吸收，即不易逆转，目前尚无特效的治疗方法，所以特别强调种植术后的维护，对种植体周围炎的预防重于治疗。
治疗种植体周围组织病变的基本原则是持之以恒地彻底去除菌斑，控制感染，消除种植体周袋，制止骨丧失，诱导骨丧失，诱导骨再生。包括初期的保守治疗和二期手术治疗，与牙周炎的治疗方法相似，但有其特点。
1.初期治疗
去除病因有菌斑、牙石沉积的种植体，周围粘膜探诊出血阳性，无溢脓，探诊深度≦4mm，应进行机械除菌斑治疗。机械清除天然牙及种义齿各个部分如种植颈、种植基台、上部结构龈面等处的菌斑、牙石。必须用塑料器械或与种植体同样硬度的钛刮治器，使牙石碎裂，用橡皮杯和抛光膏抛光种植体表面以清除菌斑。由于钛种植体表面易磨损，传统的金属刮治器不能用于种植体，他们会损伤钛表面，形成粗糙面，促进菌斑沉积。
如果负载过重，则应除去过重的咬合负荷。
氯已定的应用在探诊出血阳性，探诊深度4-5mm，有或无溢脓的种植体部位，除机械治疗外，还应使用氯己定治疗。每日用0.12%-0.2%的氯己定含漱，种植体周袋部位用0.2%-0.5%的氯己定龈下冲洗，活在感染部位局部应用0.2%氯己定凝胶。一般需3-4周的抗菌剂治疗，可获得治疗效果。
抗生素治疗在探诊出血阳性，探诊深度6mm，有或无溢脓，并有X线片显示骨吸收的种植体部位，在机械治疗和应用氯己定后，还必须使用抗生素——甲硝唑或替硝唑全身给药，也可局部使用控释抗生素。
2.手术治疗
初期治疗成功地控制炎症后，有些病例可以进一步作手术治疗。手术可分为切除性和再生性。前者使袋变浅，修整骨外形，清除种植体表面的菌斑牙石使之光洁；而再生性手术除上述目的外，还在于使种植体周围的骨有再生。
哪些因素影响种植体骨愈合？
影响种植体骨愈合的因素很多，有来源于种植体材料、形态设计方面、制作工艺方面的因素，也有手术器械、手术过程中的因素，还有修复及修复后的维护等方面的问题。
(1)种植所使用的材料必须有良好的生物相容性，这样植入后与其机体的组织有良好的亲和关系，其力学性能应与骨组织相近。这样才能产生骨愈合。
(2)种植体的形态设计和表面处理：种植体的形态设计是很重要的，骨组织可以和任何形态的钛表面愈合，而牙龈组织必须与圆缓的表面结合。钛是靠表面的氧化层与骨组织结合，合适厚度的氧化层，是种植体成功的关键。
(3) 种植体植入后不能有微动，就象种树一样，早期压紧使其稳定才能向土中扎根，才能成活，种植体植入后周围有血痂形成，然后机化、成骨，所以早期不能有微动，不能承担力量。二次手术法早期在?E23B?下能更好地保护其不受力，6～8周以后骨愈合基本形成，这时就可以承受小的力量。一次手术的种植体这时可以做一个临时修复体。
(4)种植时要注意温度保持在47℃以下，骨内种植体植入，首先要在颌骨上制作植入窝，这时钻头进入后，由于扭力的作用要产生很多热量。但47℃以上时骨细胞会死亡，所以种植体植入时要注水冷却，使其温度在47℃以下保证骨细胞的活力。
(5)种植体周围必须有良好的卫生清洁，如果没有良好的清洁，会产生种植体周围炎症，从而导致种植体出现松动脱落。
种入种植体在规定时间内进行二次手术并修复，如果时间长骨生长可覆盖覆盖帽，使二期手术增加很大难度。修复后的病人要定期复诊，发现问题及时处理。
种植体的菌斑控制和肃清办法
一、种植体四周组织对菌斑的反应
Berglundh等(1992)比拟了狗的牙龈及其种植体四周组织(以下简称种周组织)对 菌斑堆积3周时的反应［1］。发如今种植体和自然牙上的菌斑堆积量及菌斑成分的变 化都很类似，标明种植体四周细菌的定植与自然牙无分明差别。在3周时，种植体四周结缔 组织中炎症细胞浸润的部位和范围均与自然牙类似。Pontoriero等(1994)对人的研讨也取得 了相同的后果，20例牙列缺损的种植患者在中止口腔卫生措施3周后，种植体四周的菌斑量 、成分及软组织炎症均与自然牙类似［2］。这标明种周组织在短期内对菌斑堆积的 反应与自然牙相同，即种植体四周粘膜炎(peri-implant mucositis)有着与牙龈炎相同的临 床和病理特征。
随着菌斑堆积时间的延伸，种周组织也可发生与牙周炎类似的毁坏，主要表现为附着丧失和 边缘骨吸收［3～5］。但种周组织的病损较牙周组织更向根方扩展［3］，实 验性种植体四周炎(peri-implantitis)组织毁坏的临床和X线表现分明重于实验性牙周炎。 组织学检查发现，牙周的病损局限在牙龈内，与牙槽骨之间总有一层约1mm宽的无炎症的结 缔组织相隔；而种植体四周的病损多累及牙槽骨［6，7］。这些都标明种周组织对菌 斑惹起的炎症的防御才能及其修复作用较自然牙弱。
Marinello等(1995)进一步的研讨 ［8］以及一些临床病例报告［9］也证明了这一观念。惹起这种差别的缘由能够是 由于种周组织与牙周组织构造及成分差别所致。研讨标明，种周组织没有牙骨质和牙周膜， 其软组织中的纤维走向多与种植体平行，纤维只是包绕种植体而无与种植体附着的置入纤维 ，在最贴近种植体外表为一薄层瘢痕样组织，很少有血管的散布；而且种周软组织的成纤维 细胞较牙龈少，而有较多的胶原成分［10，11］。
二、种植体四周菌斑控制和肃清办法
1.个人口腔卫生措施：研讨标明，软毛牙刷、单束牙刷、间隙刷、牙线、洗必 太漱口液等对钛种植体无损伤，可用于种植患者的本身维护［12，13］，若将漱口液 与牙刷合用，可最大限制地抑制菌斑构成［14］。对一些特殊的部位，可教患者用牙 线缠绕牙签或用棉签蘸洗必太悄悄擦拭基台加以清洁［14］；也可用软纱布或尼龙条 悄悄清洁种植修复体的间隙［12］。
2.菌斑的专业肃清办法：在确保足够刷牙时间的前提下，牙刷可以有效地肃清菌斑，但要完 全地去尽菌斑牙石还有赖于专业手腕［15］，因而，种植患者的菌斑控制和肃清必需 结合定期的复查和专业清洁。
手用洁治器械：Thomson-Neal等(1989)最先比拟了不同洁治器械对种植体外表的影响，发现 手用金属洁治器会在钛种植体外表构成分明的划痕，不宜用于种植体的维护［12］。 以后一些学者的研讨也证明了这一后果，无论是钛合金、纯钛、还是镀金的金属洁治器都会 损伤种植体外表［14，16，17］。
这种损伤，不只会因外表粗糙利于菌斑堆积［ 18］；而且会毁坏种植体外表的氧化层，影响其生物相容性和抗腐蚀性［19，20］ 。由此，学者们建议运用一些非金属器械，如塑料洁治器、聚四氟乙烯头的洁治器等作为专 业清洁手腕［12～17］。但塑料洁治器虽然对种植体外表无分明影响［12，15， 17］，洁治后不会促进菌斑的再堆积［21］，不影响上皮细胞和成纤维细胞的附着 与生长［20］，可是它去除牙石和龈下菌斑的效果差，而且能够会有塑料因摩擦而遗 留于种植体外表［14，15］。
超声洁治器械：和手用金属洁治器一样，超声金属洁治器也会对钛种植体外表形成分明的损 伤［12～17］，而且毁坏的范围更为普遍［15］，因而以往大多数的研讨都认 为超声洁治器械不能用于种植体的维护。最近的一项研讨标明，碳纤维头(carbon-tip)超声 洁治器对钛基台无分明损伤，并且能彻底地肃清钛基台外表的菌斑牙石，其效率分明优于单 束牙刷、手用塑料洁治器和橡皮磨光杯［15］。橡皮磨光杯：橡皮磨光杯与手用塑料洁治器一样，对种植体外表无分明影响［12，15， 17］，洁治后不会促进菌斑的再堆积［21］，不影响上皮细胞和成纤维细胞的附着 与生长［20］。但由于其质地和外形的限制，它对牙石及邻面和龈下菌斑的肃清效果 较差［14，15］。在运用橡皮磨光杯时应留意不时变换地位，不能加过大压力，否则 也有能够损伤钛种植体［21］。
气压喷砂磨光器(air-abrasive polishing system)：气压喷砂磨光能有效地去除菌斑、牙 石及种植体外表的内毒素［22］，而且对粗糙的钛浆喷涂种植体外表的菌斑肃清有其 优越性［23］。但它对种植体外表形貌和粗糙度会有影响，这种影响因磨光颗粒大小 、作用时间、压力、种植体类型以及种植体的不同部位而有所差别。普通地，多用20μm～1 40μm的碳酸氢钠颗粒，以作用时间不大于10秒、气压不超越50psi为宜［17，18，21～ 23］。在开放的伤口使用气压喷砂磨光器对种植体进行清洁时该当慎重，有能够惹起气栓 或皮下气肿［14］。
激光：近来也有学者试用激光对种植体进行清洁，但应思索其惹起热损伤的风险性［24 ］。
近年来的研讨发现了一些对种植体外表无损伤，而且可以有效、彻底地肃清种植体菌斑的方 法，但多数的研讨仍只停留在体外实验阶段。到目前为止，对种植体运用这些器械清洁后所 能够发生的生物学方面的影响仍知之甚少，种植体的专业维护仍需更为平安、有效的清洁工 具。
作者单位：李晓军(浙江大学医学院隶属口腔医院310006)
沙月琴(浙江大学医学院隶属口腔医院310006)
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