正畸修复联合治疗病例
正畸修复联合治疗病例
主诉：要求修复左下缺失后牙。
患者信息：
1．成年女性，一侧后牙缺失多年，只能用对侧牙咀嚼食物；长期的偏侧咀嚼，造成面部的不对称，关节的疼痛。
2．曾在外院就诊，被告知因缺牙时间太久，无法修复缺失牙，后来我院求治。
临床检查：
治疗计划：
1．正畸科左上后牙局部戴矫治器 ，颊侧和腭侧使用种植钉，压低后牙，恢复修复间隙。
2． 修复科修复缺失牙，恢复左侧咬合功能。
扩展阅读
反牙合前牙残根的正畸与修复联合治疗
反牙合前牙残根并不多见,且临床中往往作拔除残根后的固定义齿修复处理。作者在近6年中采用正畸与修复联合治疗方法,保存此类残根作桩核冠修复,取得了良好疗效。
1材料与方法
9例患者, 9颗反牙合前牙残根,其中上颌中切牙3颗,上颌侧切牙6颗。年龄最小为13岁,最大为25岁。选择标准为:上颌反牙合前牙残根,经完善的根管治疗后无叩痛,无明显的松动,根面至少与牙龈平齐,牙弓内能获得足够容纳牙残根的间隙。
治疗方法:首先通过残根根管粘结一个弯制的“?”形临时短桩钉,以备正畸牵引之用。安装方丝弓托槽固定节段矫治器,弓丝宜用钛镍丝或钛镍丝加不锈钢丝双弓丝,若间隙不足,可用正畸减径砂条分次减径处理前牙,以获得足够容纳牙残根的间隙。通过钛镍丝和“?”形钉将反牙合残根牵引入正常牙弓内。最后拔出临时短桩钉,以常规铸造桩核和烤瓷牙冠修复残根。
2结果
9例患者9颗反牙合前牙残根经正畸与修复联合治疗后,达到了恢复前牙美观和功能要求。6例6颗患牙,经2个月至4年的随访(另3例失访):前牙排列正常,烤瓷冠和残根均无松动,无崩瓷,牙龈无明显炎症,与邻牙邻接关系正常,患者满意。
3讨论
残根、残冠的保存治疗为患者保留了大量的过去被认为该拔除的患牙,已经取得重大成功[1]。但反牙合牙残根由于其位置异常,目前临床中常常被拔除,其缺牙间隙用固定桥修复。我们用正畸的方法将错位的残根牵引至正常的牙弓内,再行桩核和烤瓷牙冠修复,保留牙根,避免了拔牙,同时避免了固定桥修复时磨切邻牙等缺点。正畸与修复联合治疗为反牙合前牙残根的保存治疗提出了一种新的方法,对邻牙伴有轻度不齐的,也可通过节段弓矫治器,同时加以矫正排齐。我们的治疗体会是:①桩钉的口腔段不宜过长,尽量避免与对颌牙形成反覆牙合,因为过大的反覆牙合会在治疗过程中引起残根的创伤。本组病例中有4例患者因较深的反覆牙合而戴过渡性牙合垫,以帮助解除反牙合,减少创伤。②粘结托槽位置稍偏向牙颈部,避免过大的牙合向牵引分力将残根过渡拔出,导致残根松动。③当残
根排齐后,尚需保持3~6个月,方可进行修复治疗。保持方法可采用原节段弓矫治器保持,也可另做活动持器保持。若治疗前,同时存在其他前牙轻度不齐的,则在残根修复后,还应继续用活动保持器保持。④由于经修复后的反牙合残根有腭向移动复发的倾向,所以最好将烤瓷冠做成金属舌面背,防止发生舌侧崩瓷现象。
参考文献:
[1]施生根,牛忠英.残冠残根的保存治疗与修复Ⅳ.残冠残根的修复与利用[J].中华口腔医学杂志, 2005, 40(4): 343-345.
正畸正颌联合治疗意义与精要
正畸正颌联合治疗意义与精要
严重骨性错牙合畸形是指上下颌骨三维方向上的重度骨性不调，进而影响患者的面部美观、口颌功能以及身心健康。随着生活质量的提高，人们对牙齿健康和美观的要求也越来越高，尤其是一些严重骨性错牙合畸形患者希望通过治疗改善外观和功能问题。其中多数患者口腔条件复杂，涉及多个学科的综合诊断和联合治疗。由于正颌手术改变了颌骨的形态与位置，治疗前的全面诊断、突出问题的对策，以及了解正颌术后的功能变化均十分重要。文章将从正畸正颌联合治疗的意义、正颌术后口颌系统的功能变化与功能训练、正颌手术对颞下颌关节的影响以及正畸正颌联合治疗中的特殊术式做一综述。
1.正畸正颌联合治疗意义
正畸正颌联合治疗的意义或目的等同于正畸治疗。正畸治疗的目的在于发现错牙合畸形的原因，针对病因进行综合治疗，达到健康、协调、稳定和美观的效果。对于严重骨性错患者，更需要了解和预测畸形的发生发展，如适宜的时期未做合理处置患者畸形会如何发展，会给患者带来什么样的问题等。正畸正颌联合治疗的临床意义可概括为获得良好而稳定的咬合关系，维持患者健全的口颌功能，改善外观，使患者拥有健康身心，快乐人生。术前正畸治疗最重要的目的是为术后建立紧密的尖窝咬合关系以及良好的侧貌。术前正畸纠正上颌前牙的唇倾度，去除因上下颌骨三维上的不调引起的牙齿代偿问题，以及协调上下牙弓宽度的不调等均有利于术后前牙行使切割、发音功能，获得良好的咬合关系与外观。
术前判断是否需要拔牙及拔牙部位，选择支抗，明确矫治机理，以及确定治疗计划的关键等尤为重要。骨性Ⅲ错牙合下前牙的去代偿程度建议在7°之内。伴有短根、牙弓长度过小时，获得理想的前牙轴倾度比较困难。Ⅲ类短面型（class Ⅲ-short face type）深覆盖深覆患者，上下口唇很少离开，严重时会发生口唇不对称，而正颌手术又较难改善软组织问题。这些患者诊断时最好加拍口唇离开位的头颅侧位片，为术后口唇预测提供较真实的口唇形态。
长面型（long face type）患者的生理特征之一是舌低位而易引起上牙弓狭窄，这也是此类患者治疗后复发和咬合不稳定的原因。对于伴有颞下颌关节紊乱病（TMD）的临界病例，建议避免过度代偿性正畸治疗，可优先考虑正畸正颌联合治疗。正颌手术的目的是纠正颌骨位置，调整颌骨形态，以达到改善美观、恢复口颌功能、稳定疗效的目的。一般情况下不伴有垂直向问题的患者，正颌手术后效果比较稳定。
伴有严重口唇闭锁不全、龈笑、垂直向颌骨不调等患者，双颌手术的效果往往优于单颌手术。术后正畸治疗的目的在于维持手术重建的颌骨关系和咬合关系。通过术后精细调整，重建紧密的咬合关系和稳定的位，促使神经肌肉及口周组织进一步适应和改建。
2.正颌术后功能变化与功能训练
2.1正颌术后功能变化
Al-Moraissi等研究发现，双侧下颌骨升支矢状劈开截骨术（SSRO）术后咽部气道空间（前后维度和横截面积）变化较下颌骨升支垂直截骨术（IVRO）变化小，双颌手术的下颌后退量优于单颌手术。下颌SSRO术后上气道宽度减小，但未发现气道狭窄的异常表现，可能是因生理性代偿机制而适应。骨性Ⅲ类患者下颌后退术后平均气道体积明显减少，平均负压力显著增加，意味着患者需要更努力地保持咽部的持续气流，故制订治疗方案时要综合考虑潜在的气道风险因素。双颌手术对鼻咽气道的影响可能较小，严重的Ⅲ错牙合进行下颌后退手术时，不仅要考虑后退量对稳定性的影响，还要防止出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。正颌术后随着颌骨及关系的变化，口腔生理功能也发生一系列变化。研究表明，骨性Ⅲ错牙合患者正颌术后（10.5个月），咀嚼肌的对称指数、力偶扭矩指数和肌电活性均高于术前，咀嚼肌收缩过程中肌力分布更加均衡。
Proffit等研究发现，正颌手术后力有较大变化，术后第6周开始力水平逐渐提高，并随咬合关系而逐渐适应。正颌术后12个月，单颌手术患者力显著大于双颌手术患者，不同的下颌升支截骨术式以及是否进行LeFortⅠ型截骨术对于术后力的恢复无明显影响。口唇形态、唇肌特征均会影响正畸正颌联合治疗效果。咬合力可能影响唇的形态，正颌手术可改善唇部的不对称性。正畸正颌联合治疗纠正异常的颌骨关系，建立良好的咬合关系，提高口腔咀嚼效能，使形态和功能趋于协调，但术后精细调整以及神经肌肉的适应性改建仍存在个体差异性。
2.2正颌术后功能训练
正颌术后由于外科侵袭和颌间固定，患者容易出现手术部位瘢痕化、咀嚼肌萎缩与变性、咀嚼肌疲劳以及开闭口障碍等各种功能问题。术后康复训练的目的在于尽可能防止功能障碍的发生，尽快建立咬合与功能的协调关系。术后早期进行适合的训练会促进功能恢复，提高疗效。伴随着骨片的移动，牙齿骨骼肌肉均发生反射性变化，术后疼痛肿胀也会影响术后颌位的稳定性。利用橡皮圈诱导颌骨和牙列尽快稳定在上下中线一致、中性尖牙关系、下颌运动前后稳定的咬合关系位上。开闭口运动疗法是指外科侵袭后至组织修复过程中进行的正确的下颌运动功能训练。开闭口运动不是集中式练习，应该间断、持续性进行，并根据个体条件渐渐增加运动范围。
2.3正颌手术对颞下颌关节影响
多数研究认为，正颌手术前后关节盘形态和位置无显著性差异。术后髁突向内旋转，位置发生改变后略微返回初始位置，这些变化对疗效稳定性无影响。Westermark等对1516例患者进行术后2年以上随访发现，43%患者术前有关节弹响、疼痛等主观症状，其中15%有超过1种以上的症状，而正颌术后有主观症状者只有28%，超过1种以上者亦降至6%，故认为正颌手术对于TMD的症状缓解有益。60例患者随访4年发现，原有关节症状者从73.3%降至25%，认为正颌术后稳定的咬合功能环境可减少并减轻TMD症状。正颌手术是否诱发TMD症状目前尚未得到一致的结论，但Mladenovi等发现，颞下颌关节功能检查在手术和非手术组间无显著差异，认为正颌手术和TMD无明显相关性。
3.正畸正颌联合治疗中特殊术式
3.1手术优先
手术优先（surgery first approach，SFA）可快速改善患者外观，缩短疗程，不需要经过去除牙齿代偿给患者带来的咬合不适、侧貌恶化等术前正畸过程。SFA是把传统正畸正颌联合治疗的术前正畸与术后正畸共同完成，可即刻改变面型，不失为一种快速而高效的治疗模式。但如适应证选择、治疗设计、外科操作，以及术后正畸过程中任何环节发生误差，后果将不可预测。Liou等认为，不是所有正畸正颌联合治疗病例都适宜SFA的治疗模式。
3.2牵张成骨术
上颌FortⅠ型截骨术及SSRO等术式是成熟而稳定的手术方法，除非是伴有严重上颌骨缺损患者，一般情况下通过正畸正颌联合治疗均可获得满意疗效。但对重度上颌骨缺损患者，牵张成骨术比常规正颌手术具有更多的上颌前移量，术后上颌骨水平复发明显减少，在稳定性和软组织轮廓变化方面具有优势。下颌过小而导致严重呼吸窘迫患者，牵张成骨术后咽气道增加，下颌骨无顺时针旋转，且呼吸窘迫等阻塞性睡眠呼吸暂停临床症状改善。伴有唇腭裂或一些综合征等严重骨缺损患者，治疗前需要考虑颅颌面的协调性和疗效的稳定性，进而选择常规手术或骨牵张术。
3.3整形或微整形术
对于正颌外科医生而言，正颌手术的治疗理念中改善外观尤为重要，同样外观也是患者情感表述中涉及最多的，有些患者直接寻求美学改变而非功能性改善。常规正颌手术配合颏成形术、下颌角修正术、鼻旁充填术等可有效改善外观，而有些患者正畸治疗后只需配合鼻整形术、颏成形术等就可获得理想效果。颏成形术是改善口唇闭锁不全和高角患者的有效方法之一。对于面部不对称、前额平坦而狭窄的女性患者，在常规正颌手术的同时施行额部增宽手术，有利于面部的美观与协调。由于正畸正颌联合治疗有时无法一次完全解决软硬组织问题，今后整形或微整形的治疗理念将会不断地融入正畸正颌联合治疗中，简化手术治疗程序，实现正畸正颌联合治疗的治疗目标和美学标准。
综上，口颌面部肌肉功能的动态平衡有利于建立稳定的颅颌面形态。正畸正颌联合治疗可较好地恢复患者的口腔生理功能，改善面部美观，达到形态、功能的协调与统一。而多学科的治疗理念和专业水准又是实现联合治疗目标的前提。正畸正颌联合治疗前充分了解颌骨形态和功能变化，对于咬合重建、外观改善，以及维护口颌系统的平衡与稳定具有重要意义。
正畸牵引联合桩冠修复前牙严重冠折
【摘要】对断端位于龈下的前牙严重冠折，先用正畸牵引的方法将牙体断端牵出，暴露于龈缘之上，重建患牙生物学宽度后再行修复。修复体美观、牢固，利于患牙牙周组织健康。
资料与方法
2006～2009年收治外伤患者27例，其中男18例，女9例，年龄10～30岁，共36颗上前牙，均冠折至龈下1.5mm以上。所有患牙已行完善的根管治疗，松动度<Ⅱ°，X线片示根尖无发炎性病变吸收，牙龈探诊无出血。
治疗方法：患牙根管桩道预备至根长1/3左右，弯制并粘固不锈钢简易拉钩。于两侧健康基牙后面粘结正畸托槽，放置片断弓丝，弓丝上焊接拉钩，两钩间用橡皮圈弹性牵引，当牙龈断端与邻牙龈缘一致时，祛除牵引，结扎保持3个月后祛除拉钩，行桩冠修复。修复后1年复诊，检查牙周情况，拍根尖X线片，观察临床效果。
检查指标及标准：牙龈探诊出血检查用BOP记录；牙松动<Ⅱ°为成功，>Ⅱ°为失败；X线片先示根尖完整，根尖周无阴影，牙周膜间隙与邻牙对比无明显差别为成功，否则为失败。
结果
36例修复体，2例牙龈出血、红肿，BOP(+)；2例松动Ⅱ°以上，X线片示根尖吸收；1例出现根折。修复成功率为86.1%。
讨论
前牙严重冠折，断端位于龈下时，进行单纯的桩冠修复常用修复体容易脱落而失败，运用冠延长术时又因牙和龈距离过大影响美观。我们用正畸牵引联合桩冠修复前牙严重冠折效果满意。
牙龈组织的生物学宽度是保证牙周组织健康的生理屏障，平均值约为2mm，如果修复体破坏了生物学宽度，将导致机体代偿性骨吸收，牙龈增生，牙周组织炎症及解剖结构变化。正畸牵引的优点就是利用机械外力将牙体断端牵出暴露于龈缘之上，重建了患牙生物学宽度，保障了患牙牙周组织健康，并利于断根修复。正畸牵引还不改变患牙颌龈距离，使修复体美观。
正畸牵引过程中，牵引力应轻柔、持续，最好＜100g，并随时调整其大小与方向。轻力不会引起牙根吸收，反之适当的牵动力可刺激根周骨再生［1］。牵动力方向最好通过患牙长轴，利于与临牙协调。支抗要稳定，一般选择两侧2～3个健康牙作基牙，用丝粗0.48mm×0.64mm方丝或0.51mm园丝，对抗牵引力的反作用力，避免临牙倾斜。
牙根在冠向牵引时，牙槽骨的基底部和牙槽窝周边的牙周膜纤维受牵拉，牙槽骨向冠方增生，牙根渐向冠方移动［2］。牵引完成后，为防止断根回缩，必须对断根进行结扎固定，待牙槽骨改建完成，建立新的牙周膜张力平衡体系，断根才能稳定于新的位置。
适当的冠根比例(1:1)是保证修复成功的条件，但牵引后往往达不到这一理想比例。较大的冠根比例修复后不符合生物力学原则，可导致颌创伤，引起患牙松动。因此，牵引时要选择好适应证，一般可引出2～3mm，断根位于龈下较深时，不宜牵引。修复完成后适当调颌，使修复体在咬合运动中无早接触及干扰，减低患牙咬合力，提高修复成功率。
【参考文献】
1 缪耀强.囊肿内埋伏牙的正畸治疗.实用口腔医学杂志,2005,21(4):468.
2 傅民魁,主编.口腔正畸学.北京:人民卫生出版社,2008:109,312.
舌侧隐形正畸治疗效果出色
很多成年人由于牙齿不整齐而带来的麻烦，牙齿矫正时的社会心理需求复杂，都有更强烈的正畸牙齿的愿望。舌侧隐形正畸治疗是很不错的方法。下面医生马上来介绍。
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医生说，牙齿舌侧隐形正畸这种技术一问世，便受到了演艺界人士、模特、教师、公务员等美观或职业要求较高和爱美人士的热烈欢迎。牙齿舌侧隐形正畸就是把矫治器全部安装于牙齿的舌侧面进行正畸治疗，因此也叫作舌侧正畸。这种正畸方法是从外面看不见矫治器，正畸治疗期间仍然可以进行正常的社交和职业活动。不知不觉中改变了牙齿排列，改变了面部形象。
舌侧隐形正畸治疗效果如何?
矫正的很好时间不是，应取决于牙齿不齐的类型和每个人的生长发育情况，这样做对不少患者来说可收到事半功倍的效果。过去受技术及认识的限制，我们常听说12-16岁是矫正的很好时机，这指的是一般的正畸治疗。
舌侧隐形正畸治疗有哪些优点
1.美观：几乎完全隐形。您将在别人毫无察觉中完成牙齿矫正，解决了许多患者对矫正牙齿的美观顾虑。
2.舒适：由于没有传统意义上的托槽、钢丝等矫正装置，矫正过程不再痛苦。对牙周组织的刺激及不适感。
3.方便：可自行摘戴，不影响社交、进食、运动等。同时复诊次数减少，节约您的宝贵时间。
4.清洁：口腔卫生容易维护，托槽容易拆卸，所以很容易清洁，也不必担心牙龈炎、牙齿脱矿、变色等问题。
5.便捷：短而有效的治疗疗程，一般治疗约9-12月即可完成。传统方法治疗时间约8小时，隐形正畸仅为3小时。
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Smartee速美智能全隐形矫正矫治
Smartee速美智能全隐形矫正矫治技术是根据每个患者具体情况，通过计算机辅助三维诊断、设计、制造等系统，量牙定制生产出系列化的连续微加力个性化透明矫治器(每一款都独一无二，透明轻薄，旁人不易察觉)，患者通过按时佩戴、随时自行取带、定期更换加力矫治器直到矫治疗程结束，从而达到矫治牙齿畸形目标的一种新型正畸技术。
牙齿矫正病例二
牙齿矫正病例二
病例2：李ⅩⅩ，男，12岁，上下前牙反合（地包天）要求矫正。
1，病史：无特殊既往病史，其姐有类似病状，有咬上唇不良习惯。
2，面部左右对称，颏中线居中，上下牙列中线居中对齐，面下1/3稍短。
3，口腔内检查：恒牙列16—26、36—46，双侧第一磨牙均呈Ⅰ类咬合关系，双侧尖牙均呈Ⅱ类咬合关系，上前牙12—22与33—43呈反合关系，上牙列拥挤8mm，下牙列拥挤－4mm。上颌双侧切牙严重腭侧错位。最大开口度45mm，开口型正常，x线检查无异常。
4，诊断：Angle氏Ⅰ反合错合畸形。
5，矫正设计：拔牙矫正，拔除双上颌双侧第一双尖牙，直丝弓技术矫正。
牙齿矫正病例一
牙齿矫正病例一
病例1：乔ｘｘ、女、22岁，诉上下前牙无咬合要求矫正
1，病史：无特殊既往病史，无前牙开合家族史，有长时间吐舌头不良习惯。
2，临床检查：面型左右基本对称，颏中线偏右2ｍｍ，上下牙列中线居中对齐，面下1/3稍高。
3，口腔内检查：恒牙列17—28 37—47，双侧笫一磨牙呈Ⅰ类关系，上下牙列14—23，33—44无咬合接触，前牙最大开合处约7ｍｍ，上下牙列无拥挤，最大开口度50mm，开口型不规则，开口未闭口初摩擦音，ｘ线检查：右侧关节后间隙变宽，右侧关节骨面欠光滑。
4，诊断：Angle氏Ⅰ开合错颌畸形。
5，矫正设计：A：拔牙设计，拟拔除28，直丝弓技术矫正，配合上下颌双侧后牙区种植支抗技术压低磨牙。