根管治疗难治病例临床分析

［摘要］ 目的：探讨根管治疗难治病例出现的临床因素。方法：以根管扩大至根管充填所增加的次数为指标，抽取作者1988年－1998年间根管治疗所出现的316例难治病例，分析造成难治病例出现的临床因素。结果：根管治疗难治病例以感染根管出现最多占68.99%；拔髓根管占31.01%；难治病例与牙齿病变的关系:根尖暗影占45.25%；根分叉暗影占18.99%；牙隐裂占24.68%；药物性尖周炎占4.43%；机械损伤占5.70%；不明原因占0.95%。结论：根管治疗难治病例的发生主要与牙体、根尖病变的程度有关，医生扩管操作不当也是造成难治病例的一个因素。

［关键词］难治； 根管； 临床分析

根管治疗术是治疗牙髓坏死和各种尖周病的常用方法。常规根管治疗经扩管、封药，达到叩痛消失，棉捻干燥，无异味即可根充，一般根管治疗经2－3次换药，即可完成治疗，但常有根管治疗经多次换药仍不能达到根充标准，称为根管治疗难治病例。作者为了探讨根管治疗难治病例出现的原因，以根管扩大至根管充填所经历的治疗次数为指标，抽取难治病例，并分析造成难治病例出现的临床因素。

临床资料

研究对象是作者从1988年－1998年间根管治疗的2167例病例所出现的难治病例共316例，其中男193例，女123例。难治病例的定义为：符合根管治疗适应症的牙体、牙髓、根尖病变（排除根尖根分叉病变需外科手术治疗者），从着手扩大根管治疗后，换药5次以上仍不充填者。不能充填原因包括：叩痛不消、捻有分泌物、暂封后疼痛等。

结果

1. 316例难治病例在治疗方法和不同牙位的分布

316例难治病例在拔髓根管出现98例，占31.01%;感染根管出现218例，占68.99％。难治病例在两种根管治疗和不同牙位分布情况见表1。

表1316例根管治疗难治病例在治疗方法和不同牙位分布

表2临床因素分类的根管治疗难治病例在不同牙位分布

括号内数字为拔髓根管出现的难治病例数

2. 根管治疗难治病例的临床因素

造成根管治疗难治病例的常见临床因素有：叩痛、根尖压痛症状204例，占难治病例的64.56％；溢脓及分泌物不消失97例，占30.70％；封药后疼痛15例，占4.74％。按临床因素分类的根管治疗难治病例在牙位上的分布(见表2)。

3. 根管治疗难治病例中有根尖暗影143例，占 45.25％；根分叉暗影60例，占18.99%；牙隐裂78例，占24.68%；药物性尖周炎14例，占4.43%；机械性损伤18例，占5.70%；不明原因3例，占0.95%；316例根管治疗难治病例与牙体病变的关系在牙位分布(见表3)。

表3316例根管治疗难治病例与牙体病变的关系及牙位分布

讨论

以往探讨难治性根管治疗主要是以根管充填后经过不良作为研究对象。因此，必然侧重于根管充填的程度及紧密程度等方面的探讨。作者改变以往的探讨方法，以根管扩大至根管充填治疗次数的增加作为难治病例的指标，对根管治疗过程中使根管治疗发生困难的各种临床因素加以分析、探讨。

根管治疗在不同治疗方法出现的难治疗病例，以感染根管为多见，占难治病例的68.99%。主要是因为感染根管多伴有根尖周病变。表3显示：根尖暗影143例，根分叉病变60例，共计占难治病例的64.24%。这类病例临床可出现叩痛不消失或渗出物不消失，也可出现封药后疼痛。感染根管一般认为是厌氧菌为主的混合感染［1］。有研究表明：酵母菌可能在难治性根尖周炎中有不可忽视的作用［2］,现代根管治疗中对持续根尖周感染提倡用抗真菌剂,据报道次氯酸钠溶液对破坏厌氧菌效力最强,与拘橼酸联合使用效果更好［3］。笔者临床使用0.25％灭滴灵液冲洗根管，封戊二醛棉捻对减少分泌物消除叩痛有较好的作用。戊二醛具有较强的灭菌作用，对厌氧菌和真菌均有较强的杀灭作用。

拔髓根管中难治病例98例，仅占难治病例的31.01％。主要临床因素是叩痛不消，叩痛等临床症状的出现几乎都是由于器械操作不当引起的，其原因最为常见是所带进修生、实习生在局麻拔髓后扩管时，超出根尖孔造成机械性损伤，这类病例在容易操作的前牙比磨牙发生率高。因为前牙区的原始根管比磨牙区大，器械很容易超出根尖孔，而在局麻下，病人不能感觉超出根尖孔时的反应。为了预防出现器械操作不当的损伤，进修生、实习生最好不要采取局麻拔髓后直接扩管，或稍作扩管。现代根管治疗的新理论认为：只要充分清理根管，根管虽不扩大，但随后的消毒和充填根管，其治疗效果与扩大根管者无显著性差异［4］。拔髓根管中，叩痛不消失的另一个重要原因是药物性尖周炎。一类是封失活剂后不能按时复诊的砷性尖周炎，确保封失活剂后按时复诊是避免出现砷性尖周炎的唯一办法。另一类是消毒药液的剌激作用，有学者研究证实：FC对根尖有明显的剌激作用，初次使用FC可诱发保护层的形成，从而形成死腔，出现急性炎症的症状。因此，FC棉捻药液不可过多，放置离根尖孔1－2mm处或放于根管口处。2％戊二醛被认为对组织只有轻微的剌激，且戊二醛具有两个醛基，能和有机物形成不可逆结合，是根管消毒的最好的药物［5］。

根管治疗难治病例的另一常见病因为牙隐裂，大量的临床观察资料都提到隐裂的诊断是一个临床难点，特别是近远中隐裂，裂隙的深度不易确定，早期的牙隐裂仍以保守治疗为主，治疗前先进行调磨，降低咬 ，经多次换药仍不能消除叩痛或暂封后就出现疼痛加剧，隐裂可能已达根下，则只有拔除患牙。

从以上临床分析表明：根管治疗难治病例的发生主要与牙体、根尖病变的程度有关，医生扩管操作不当和消毒药物的剌激也是造成根管治疗难治病例发生的一个因素。

参考文献

［1］Masahiro, et al. Correlation between clinical symp toms and microorganisms isolated from root canals of teeth with periapical pathosis.J Endod ,1987,13:24

［2］任常群摘译.难治性根尖周炎中的真菌感染.国外医学口腔科分册，1998，25(5)：304

［3］Benanat; FW, et al. Recall evaluation of iatrogenic root perforations repaired with amalgam and percha. J Endodon, 1986，12:161

［4］史俊南.论根管治疗术.上海口腔医学，1992，1(1)：53-55

［5］方儒雄摘译.戊二醛用于根管治疗.基本原理和临床实践.国外医学口腔分册，1984，11(2)：108-109

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根管治疗期间急性肿痛问题的临床分析

根管治疗过程中的急性发作

根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适（40％），约25％的病例会出现中重度疼痛，2％～4％出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。

根管治疗期间急性肿痛问题的临床分析

根管治疗术是通过预备，消毒和充填等步骤消除来自根管的刺激源，利用尖周组织血运丰富修复能力强的特点，防止根尖周病的发展或促进病损处的愈合。完善的根管治疗不仅可免除患者的痛苦，有效恢复患牙咀嚼功能并且是口腔牙体修复成功的基础，是治疗牙髓病和尖周病最有效的方法。但在治疗期间会出现急性疼痛、肿胀等情况影响治疗效果。本文对疼痛发生的原因进行分析。

对310例398颗行根管治疗的患者进行观察，其中男148例，女162例。前牙159颗，前磨牙133颗，磨牙106颗。急慢性牙髓炎116颗，牙髓坏死257颗，外伤及其它25颗。

1.2 治疗方法

对于外伤或牙髓炎患者采用1次法完成根管治疗。其余患者采用3次法根管治疗。

1.3 临床评价标准

对患者在根管治疗期间出现的肿胀、疼痛反应分为3级。轻度：轻微自发痛，无肿胀感，持续时间1天。中度：明显疼痛伴肿胀感，持续时间2～4天。重度：剧烈自发痛，咬痛伴颌面肿胀，持续时间3～7天。

2 结 果

398颗患牙中29颗（7.3%）在根管预备后出现肿胀、疼痛反应。其中轻度4颗，中度15颗，重度10颗。牙髓坏死的术后反应有26颗占89.7%，远高于牙髓炎的反应10.3%，（p<0.01）；前牙159颗中疼痛3颗，占1.9%；前磨牙133颗疼痛14颗，占10.5%；磨牙106颗中疼痛12颗，占11.3%。前磨牙和磨牙疼痛发生率显著高于前牙（p〈0.01）。在开放1周后暂封消毒药物期间均未出现疼痛症状。29颗反应牙中，23颗（79.3%）X线片显示根尖透影区不超过1.2㎜。

3 讨 论

对310例患者398颗患牙行根管治疗的术，29颗患牙发生肿胀、疼痛反应，占7.3%。参考相关研究Walton等报道为3.17%，Albashaired等为27.46%，Torabineiad为50%。本文398颗患牙中牙髓坏死类型术后疼痛的发生率（10.11%）明显高于牙髓炎类型。张光诚，黄莉报道死髓牙根管治疗术后疼痛的发生率为25%，23.03%。

分析原因：根管是一种特殊的环境，它的低氧张力，营养因素的缺乏及细菌间相互作用使根管感染成为以厌氧菌感染为主的混合感染为主，其中主要是产黑色素类杆菌。厌氧菌产生的酶和内毒素具有生物活性，是口腔潜在的致病因子，不仅可直接引起疼痛还可以通过前列腺素E2（PGE2），白三烯B4（LTB4）缓激肽等物质间接引起疼痛.

在根管治疗预备根管时，由于机械和药物的作用改变了髓腔组织的内环境，可能破坏了根管内细菌间的共生平衡性，而导致根尖周病的急性发作；另一方面预备根管的器械超出根尖口造成组织损伤，在甲醛甲酚等药物的刺激下也易激惹急性炎症的渗出；此外，在根管预备过程中坏死物质、细菌、毒素等抗原性物质被推出根尖孔，激活宿主的免疫反应，也可引起疼痛。

本组29颗术后反应牙中的根尖透影区小的占79.3%，这可能因为破坏程度小，局部组织在尖周急性炎症时渗出物的压力难以得到缓冲，因此肿胀疼痛的症状反而明显。根管的引流不畅也会由于渗出压力的原因导致同样的症状，观察表明后牙的根管解剖结构较前牙复杂，使疼痛发生率远高于前牙。

根管治疗术后疼痛、肿胀虽然难以完全避免，但采取适当的措施可明显减少。根管预备中应确定工作长度，扩大针以橡皮定位圈定位手工操作，以免器械超出根尖孔造成组织损伤。预备过程中应用3%双氧水和生理盐水反复冲洗根管，以稀释毒素和炎性渗出液的作用。用3次法进行根管治疗，在根管预备后先行棉捻开放，使各种刺激因子引发的炎症渗出得到充分的引流减压，再封入消毒药物，观察表明均未出现疼痛等症状。

总之，根管治疗术后出现急性炎症是口腔治疗工作中的难点之一，对于发生疼痛、肿胀症状这一问题的进一步认识，尚待于今后更深入的研究。

根管治疗过程分析

根管治疗：

根管治疗术：是治疗牙髓病及根尖周病的一种最为彻底、有效的方法，通过清除根管内的发炎牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，用特定的材料充填密封根管系统，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。 最终重建患牙的健康，使牙齿以一种良好的状态在口腔中继续发挥功能。根管治疗要分步分次进行治疗，一般来说要2-4次就诊才能完成。

※超声根管扩大：是现今较为先进的一种根管扩大方法。超声在根管内能有效地杀灭实验细菌。超声根管扩大对于因干髓术、塑化术失败或增龄性变化，而致根管弯细且根尖又有疾病者有一定的优势。

※显微根管治疗：根管显微镜先进之处，在于可以看清牙齿内部的细微结构，减少治疗的不确切性，增加疑难牙病治愈的可能性。在没有根管显微镜之前，只能凭借医生的经验和手感进行治疗。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于牙内以及根管壁穿通等情况，传统疗法成功率较低，致使一些患牙不得已被拔掉。引进并采用根管显微镜技术后，医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置，然后用超声根管预备系统取出折断器械或对侧壁进行修补，从而保留住患牙。

根管治疗中75例器械折断的临床分析

摘要目的：分析器械折断的原因，提出处理方法和预防措施。方法：对根管治疗中器械折断的病例进行归纳、总结、分析。结果：器械折断的发生率为2.61%。断械以扩孔钻、根管锉和电动扩孔钻为主，占90.7%。器械折断于上磨牙近颊根管和下磨牙近中根管者居多，占70.7%。器械折断在根管中下段多见，占70%。结论：发生断械的患牙经过适当处理，大多数因无临床症状而得以保存。

关键词根管治疗异物折断

根管治疗是治疗各种不可复性牙髓炎及根尖周炎的最可靠的有效方法。经过根管预备、根管消毒和根管充填三个环节可以彻底消除髓腔内，特别是根管内的感染源，获得根管系统在三维空间上的完全封闭，达到治愈牙髓炎的目的。根管的完全封闭可防止病菌经根管渠道对根尖周的再感染，促使尖周病变的愈合。根管预备是根管治疗极为关键的中心环节。根管预备的过程中可能将扩孔钻、根管锉、倒钩髓针、光滑髓针等根管器械折断在根管内，堵塞管腔而使治疗不能顺利进行。本文就1994～1998年间我院部分牙体牙髓进修医师发生的75例根管器械折断的原因进行分析，提出处理方法和预防措施，以防范断械事故发生。

临床资料

一、一般情况

本文中2869例根管治疗病例均采用逐步后退法(Step-back technique)预备根管［1］。根管器械发生折断的75例，断械发生率为2.61%。75例患者的年龄在15～65岁之间。其中男性为39例，女性为36例。

二、断械的种类及部位

断械的种类及部位见表1～3。

表1器械折断的种类

表2器械折断的牙位

表3器械折断于根管的部位

三、断械的处理及预后［2］

断械后拍摄X光牙片。在老师指导下，根据患牙显示断械所在根管的不同区段分别采用相应的方法处理。断于根管上1/3区段内，露在根管口外的断端较长的7例断械用眼科镊取出；余下11例和断于中1/3区段直根管内的15例断械，则用根管口扩大针沿根管走向形成旁道，再用H锉或倒钩髓针取出；断于中1/3区段弯根管内的28例和下1/3区段的14例断械均未能取出，经根管严密封药消毒1～2周后，前者改作塑化治疗，后者在上、中区段根管完成根充。经3～6个月的临床观察，断械未取出的多数病例无临床症状，仅有6例根尖周病变未能控制，其中4例行根尖切除术并做倒充填，预后良好，另2例应患者要求拔除患牙。

讨论

一、器械折断的发生率

根管内器械折断阻塞管腔是根管治疗不能顺利进行的主要原因。断械常见于初学者和操作不熟练的临床医师。据Crump1970年的调查报告，8500例根管治疗发生断械的为178例，断械发生率为2.09%。本文断械发生率为2.61.，略高于Crump所报告的断械发生率。

二、断械的原因［3～6］

1.术者没有仔细参阅X光牙片，没有借助牙片结合患牙的临床实际准确了解髓腔形态，没有弄清根管确切的数目、走向、粗细及弯曲程度盲目地预备根管是导致断械的原因之一。磨牙位于口腔的后端，髓腔形态复杂多变。X光牙片显示磨牙根管上1/3区段与牙合平面呈60°甚至小于45°的交角；下磨牙近中根管及上磨牙近中颊根管较细且弯曲，往往呈C形、L形或S形弯曲，因操作不便、根管形态复杂，磨牙根管预备时器械更易折断。本文磨牙根管断械64例，占断械总数85.3%。上磨牙近颊根管及下磨牙近中根管断械51例，占断械总数的68%。

2.根管器械是有一定强度和韧性的精细的金属手术器械。在根管预备时利用扩孔钻和根管锉工作端锐利的尖、刃扩锉管壁，逐步去除感染的牙本质。根管器械尤其是扩孔钻及根管锉经反复使用，工作端逐渐损耗变钝。器械过度频繁使用会产生金属疲劳，工作端出现变形和裂痕。受损器械再度使用其工作端极易折断。本文报告中扩孔钻、根管锉及电动扩孔钻折断器械占折断总数的90.7%，可见器械过度重复使用与断械有很大关系。

3.根管预备是根管治疗过程中关键而细致的技术环节。进入临床治疗前进修医师虽然经过十天左右离体牙根管治疗强化培训，但短期内不可能完全掌握逐步后退法的技术要领。在临床治疗时术者有时急于求成或注意力不够集中；有时没有依照按器械序号顺次扩锉，逐步扩大管腔正确程序预备根管；使用扩孔钻和根管锉时可能出现用力方向不正确或用力过大、过急等不规范操作。这些都有可能把器械折断在根管内，尤其在弯曲根管内更容易折断。

三、断械的预防

1.X光片能够显示患牙的髓腔形态，为术者显示无法直接目视的根管平面影象，为根管治疗提供重要参照依据。术者在根管预备时必需仔细认真地参阅X光牙片。因为技术上的局限，X光牙片仅显现患牙的二维平面图象，不能全面精确地显现髓腔三维立体的真实形态。所以术者还应借助精细的触觉感受和空间定位能力核实牙片所示图象，尽可能准确地判明髓腔的实际状况，最大限度地减少根管预备的盲目性，降低断械率。

2.根管器械精细易损，过度重复使用会产生金属疲劳和出现断裂。有学者用扫描电镜对预备离体牙根管的根管锉进行观察，发现锉的刃部其锋利程度随预备牙数的增多而下降，且出现变形和裂纹。继续使用受损的器械，断械的可能性随之增加，小序号器械更易折断。Messing［7］(1988)认为8#～25#器械只能用1-2次，30#～50#器械可用2次。应当限制根管器械重复使用的次数；使用时应仔细检查，将受损、变形器械立即更换。这将有利于预防根管器械折断。

3.严格的离体牙根管预备的专业技术培训，熟练掌握根管治疗的基本程序和要领；在临床实践中不断提高根管预备的技巧，领会其精髓是合格的牙体牙髓专科医师的必由之路。提高专业素质是减少断械等失误的根本措施。治疗中必须严格遵循按器械序号由细到粗逐步扩锉，扩、锉及冲洗交替进行的基本程序循序渐进。不按器械序列跳号扩锉是危险的，每次扩锉管壁的厚度超过5mm以上都有可能出现断械，小序号器械折断的危险性更大。Cormire［8］(1988)认为同序号而生产厂家不同的同类型器械的工作端的直径不完全一致，并建议不同厂家的同类型器械不能混合使用，以避免造成实际上的跳号。正确规范的操作是预防断械的重要措施。使用扩孔钻时术者应向水平方向用力顺时针旋转钻柄，使钻在根管内旋转向前推进；使用根管锉时应向根管口方向反复提拉锉平管腔壁。向根尖孔垂直加压强力深入，根管器械易折断。弯曲根管的中下区段是断械的高发部位。扩大该处根管时，器械每次旋转幅度不宜过大，旋转频率不宜过快。否则当器械与管壁的摩擦阻力大于器械自身的刚性时器械会折断。当扩锉出现滞针时应用冲洗液浸润根管，轻微旋转提拉，缓慢小心抽出器械。若反时针强力旋转器械，工作端则易扭曲变形以致折断。回旋手机P、G型钻的转速应控制在2000rpm以内，且仅用于扩大根管口。

4.断械的处理：本文仅取出上1/3区段及中1/3区段直根管内的断械。曾尝试取出离体牙根管弯曲处及近根尖部的断械，由于操作困难，制备根管旁道时管壁易侧穿而未取出。目前国内外已有超声根管仪取出根管断械［9］。方法是先用15号手用扩孔钻在断械与管间形成1～1.5mm通道，然后用15或25号超声扩孔锉放入通道，再将仪器开至最大档并轻轻上下移动锉，其移动度在1mm之内且用冲洗液持续冲洗，断械松动随冲洗液流出或被锉带出。此外，国外已有专门的根管内异物取出装置用于临床，据报道该方法安全有效。

根管治疗的细节分析

根管治疗的细节分析

有句话说得好：细节决定成败。现在很多医师在进行根管治疗时对细节把握不到位，总是按照自己的习惯进行操作，这很可能造成根管治疗不充分、不彻底。因此，我们强调应认真对待每一次治疗和操作，尽最大可能创建和谐的根管治疗环境，因为每一次治疗都是一个案例，每一次操作都要避免造成伤害，甚至每一次完成都要准备“应诉”。

根管治疗技巧提示

根管解剖的提示

根管形态大多不规则，可称之为一个系统，错综复杂。


图1 根管横断面形态

打个比方，根管横断面形态就如同人的眼睛，分“黑眼球”、“白眼球”以及“眼角”区(图1)。很多医师在进行根管治疗时，只预备了“黑眼球”的位置，而“白眼球”、“眼角”区未行预备，致使根管治疗不彻底而后续出现问题。实际上，根管形态大多非圆形，而是扁圆形，且在不同水平的断面，形态亦可能不同，这对器械造成一定的挑战。因此，在根管治疗时，医师应该在脑海中出现根管横断面的“眼睛”形状，在主要通道预备好后，不要忘记使用镍钛锉或超声器械将根管的边角清扫干净，有时还要辅助使用EDTA等行化学预备。在此强调一点，关于根尖孔的位置，实际上其一般不在解剖学上的牙根顶端，而在一旁，如果根充后行影像学检查发现根充材料与根尖平齐，则大多为超填。


图2 原始管型的4种基本形态

管型的4种基本形态如图2所示，对于扁型根管，存在壁切穿风险和预备死角存在，应予以注意，但若发生器械折断时，也便于形成旁路将分离的器械取出。

根尖片分析

临床上，我们往往借助X线片判断根管充填质量好坏，或推测根尖病变的位置和大小。但要说明的是，X线片只是现象而不是真相。我们只能通过现象推测真相，通过症状推测真相，根尖片并不一定准确，而锥形束CT(CBCT)因为分辨率较高而相对可靠。在CBCT连续断层图像上，如果根管的影像时而清楚，时而模糊，则提示根管形态上下有变，治疗时要注意。根管治疗时，若根尖封闭、根管边角预备不彻底或恰好有侧支根管存在，即使影像学显示根管充填较好，但治疗后，患者远期仍会出现因疼痛再治疗的风险。

器械的选择

每位患者的牙根形态各异，但根管预备一般均从10号器械开始，从小号到大号，逐号扩大，但即便如此，对于某些根管也可能会出现器械横断面递增梯度稍大的问题，马尼公司推出的D锉系统，除了常规梯度型号，还有中间型号可选，方便使用。

对于细小弯曲根管，在充分开髓得到直线通路后，对细小根管根尖探查的器械一般有以下3个要求：细、依从性好、尖端有一定硬度。

较细的有08、10型号器械，其均有国际化标准组织(ISO)标准器械、C或C+锉、D锉等，其中C锉、D锉均是针对ISO器械的改进器械，二者特点如下。

C锉：尖端4mm经过特殊处理，更坚硬，用于刺穿;与K锉相同，横断面为四角形(图3A)，尖端锐利且锥度较大，不容易变形，后段为01锥度;与K锉相比，垂直力传导好，不易弯曲，较硬。因此在根管有弯曲时，C锉应慎用。


图3 10号C锉、D锉横断面形态，A:C锉，B:D锉

D锉：与C锉材质相同，刃更少，切割阻力较小，较柔软，依从性相对好;更顺滑，但切割效率稍低，扩展时需时较多;横截面外形为圆形+直边形(图3B);D锉可用于各种形态根管的预备，尤其在对弯曲的根管预备时，更显优势。

器械折断的考虑

手动和机用扩大器械均可发生折断。

一般扩大器用于穿通根管、探查通路，而根管锉用于扩大根管。有试验研究显示，顺时针扭转扩大器，平均旋转780°可发生器械折断;逆时针扭转，则平均旋转350°即可发生折断。究其原因，扩大器和根管锉均为逆时针扭转成型(从尖端向柄端方向看)，逆时针扭转为紧螺旋，顺时针扭转为解螺旋。因此，在根管治疗时，逆时针旋转后退时更易发生器械折断。此外，根管锉螺旋较扩大器更紧密，操作不慎更易发生折断，应予以注意。

在根管探查时，一般采取的手法是下探提拉，或伴随正旋进手法。根管预备时当使用平衡力法时动作要轻柔，且最好使用新器械。根管预备要求为：根管上段形成便宜形态、接近根尖孔处形成保持形态、根尖孔处应形成抵抗形态(见图4)。


图4 根管预备要求

《根管治疗技术指南》摘读

中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会于2004年讨论并发布了根管治疗技术的操作规范和质量评定标准(讨论稿)。该规范发布后，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会在广泛征求意见、参考相关专业文献并结合业内对编写技术指南相关要求的基础上，经过反复讨论、补充和修订，形成了《根管治疗技术指南》，2014年5月发表于《中华口腔医学杂志》，供口腔科执业医师规范使用根管治疗系列技术时参考。

在此，我们还是强调“让根管治疗更和谐”，口腔医师应以根管治疗规范化操作指南为参考，一步一步、脚踏实地做好根管治疗。

特别强调其中几点：

①关于疼痛控制，局部麻醉是常用和有效的根管治疗疼痛控制技术，包括神经传导阻滞、骨膜上浸润麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。在注射麻药进针时，应先推注再进针，边推注边进针，以最大程度降低患者疼痛感。

②关于牙体预备，去净龋坏组织和冠部不良修复体，适当磨低高陡及薄弱的牙尖，防止治疗过程中牙齿劈裂。

③关于冠方封闭，在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱落的情况，建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。

④关于根管冲洗，应既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和冲洗液超出根尖孔，并避免刺激根尖周组织。常用的冲洗剂有0.5%~5.25%次氯酸钠及0.2%~2%氯己定等。

小贴士：根充糊剂常用的有Vitapex和MTA等

Vitapex

Vitapex根充糊剂由碘仿、氢氧化钙、聚硅氧烷油成分组成。其中碘仿和氢氧化钙是活性成份，碘仿有X线阻射性，可以观察其充填情况和日后观察变化，同时具有防腐性能;氢氧化钙具有抗菌和抑菌性，可以促进根尖部的牙骨质增生，诱导根尖部硬组织继续发育形成;聚硅氧烷油是赋形剂，可以使材料易于到达理想部位而发挥作用;药物送处根尖孔可以较快地吸收。糊剂具有强碱性和钙离子效应，可以直接杀菌和抑菌，促进碱性磷酸酶的活性，促进成骨细胞的分化形成，无症状的观察时间为3个月。

MTA(三氧化物矿物聚合物)

MTA根充糊剂主要成分为铝酸三钙、硅酸三钙、硅酸二钙、氧化硅、氧化钙、氧化铋、二水硫酸钙以及一些微量元素。经中子探测微量分析发现钙离子和磷离子组成。在潮湿环境中大约4小时凝固，具有良好的生物相容性、封闭性，能有效的促进根尖硬组织再生，有一定的抗菌性和抑菌性。其可以调节细胞因子的分泌，调节酶活性的表达，促进病变的愈合。但不足之处在于一旦填入硬固后不容易取出。

根管治疗费用分析细节

根管治疗费用问题：你好，想请问一下根管治疗的费用大概多钱？还有牙冠的价钱？谢谢，我是北京的，还想问一下，医院的设备和那种类似佳美口腔科那种的医院是一样的吗？治疗的价钱又相差多少呢？

上次我问了一下价钱是在480左右，因为是后牙所以比前牙贵，在正规的医院也是这样吗？这个价位合适吗？是不是时间越长对坏牙腐蚀越严重呀，治疗的时候越疼呀？

对于根管治疗费用的问题再问一下，杀神经之前要用钻把腐蚀的部分清理干净吧，打完麻药还疼吗？清理干净后是有钻杀神经，还是药物，我可怕听到钻的声音，所有点怕，谢谢

关于根管治疗费用答：牙套的钱是要另算的，我在合肥第一人民医院治疗费是400，牙套的钱还没交，因为要换科室做牙套，估计要用和牙齿颜色差不多的材料又要300左右．

关于根管治疗费用答2：根管治疗是一项复杂的工作，通常来说，前牙需要2-3次复诊，后牙需要3-4次复诊才能够完成。

收费标准：500到800、900元/颗。