外伤后致根管内吸收病例报道

病例：

患者，女性，54岁，前牙外伤就诊，初诊检查：21冠折，远中切角缺损，未穿髓，冷敏感，无其他症状

22牙冠粉碎折断，穿髓，无牙脱位，牙折片松++，叩+++，牙龈红肿，无撕裂伤

X-ray :21,22无根折，无根尖暗影，无根管内外吸收

处理：22局麻，拔折片，拔髓，扩锉，封药。调合

21调合，牙本质暴露，安抚

1周复诊：21氢氧化钙垫底，瓷纳美充填修复缺损处，22根充

2月后复诊：21复诊，叩痛+++，唇侧牙龈红肿，深牙周袋，出血，扪痛+++，牙冠未变色。常规开髓，预备根管，X-ray显示根管内吸收严重，髓腔内有局限性不规则的膨大透影区域，牙根分髓腔壁变薄，侧穿。考虑21牙周情况较差，松动度较大，患者要求拔除。

讨论：

1 内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症和细菌感染有关。一般无症状，多为X线照片时发现。应尽早行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。

2 彻底去除内吸收部位的感染组织较为困难，充分冲洗或超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封Ca(OH)2蝴剂1周后再根充。

由于内吸收过大，根管壁很薄，应避免过大压力，要选用Ca(OH)2基质的糊剂与牙胶根充，

3 根管壁穿孔较小，可用 Ca(OH)2糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充；或用MTA根管内根充并修补。

4 大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或手术修补。

5 吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术。

6 吸收严重，特别是已发生病理性根折的患牙，应当拔除。

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根管治疗失败病例根管内微生物检测及药敏试验

根管治疗失败病例根管内微生物检测及药敏试验

目的通过对根管治疗失败病例根管内微生物进行培养检测，了解失败病例根管内菌群特征，同时对检测出的细菌进行药敏试验，为临床根管治疗提供参考。方法选择86例根管治疗失败病例共86颗惠牙，去除根管内充填物后，对根管内细菌取样，进行培养和鉴定，用琼脂稀释法对根管内分离的优势菌进行药敏试验。

结果根管治疗失败病例根管中微生物菌群组成以兼性厌氧菌为优势菌，主要以1-2种革兰阳性菌为主，肠球菌是最常检出的细菌。失败病例根管内检出的兼性及专性厌氧菌对青霉素G、甲醛甲酚、甲硝唑敏感。结论细菌与根管治疗失败密切相关，根管治疗失败病例根管内微生物组成有其独特性。临床应选择敏感性药物进行治疗。

钛合金根管内骨种植体医治前牙根折76例报道

在门诊日常任务中，常常见到由于外力等缘由形成的前牙牙折。牙折部位如在颈1/3，普通可在去髓术或根管医治后作桩冠。在根尖1/3时，可暂不手术，待其自愈，必要时在根管医治后经过根尖手术切除断端。根中1/3折断者的疗效通常不理想。我科自1994年以来，对前牙中1/3根折，两断端没有错位，牙周状况较好的病例，采用钛合金根管内骨种植体修复医治76例，共80颗牙齿，经随访察看三年，效果良好。现报告如下。
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1 临床材料

患者76例，男48例，女28例，年龄15-40岁，共80颗牙齿，其中上颌中切牙22颗，侧切牙16颗，尖牙10颗，下颌中切牙16颗，侧切牙8颗，尖牙8颗。一切患者中，折断后3天以内就诊者为40例，1周以内就诊者为22例，2周以内就诊者为14例。

2 医治办法

2.1 资料

2.1.1 钛合金螺纹型骨内种植体由郑州中化生物技术公司生产，直径辨别为（mm）1.0、1.1、1.2、1.3、1.4、1.5，长度（mm）28、30、32。

2.1.2 氢氧化钙、红霉素、磷酸锌粘固剂。

2.1.3 与种植体直径与长度相配的钻头。
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2.2 办法：惯例检查，拍X线片，理解根折状况及牙根长度、牙周组织有无损伤、断根活动度等。若根折后牙冠端松动将要脱位者，去除牙冠端，若牙冠端和牙周膜结合严密，在操作进程中，则尽量维护牙冠和牙周组织。惯例消毒铺巾，部分麻醉，拔除牙髓。依据牙根形状选择固位钉及相应牙钻，普通上颌中切牙采用直径为1.5mm的固位钉，侧切牙采用1.4mm的固位钉，下颌切牙采用直径为1.1或1.2mm的固位钉。根管扩展后，用选好的钻头沿根管方向钻孔，钻孔时电机转速要慢，并用生理盐水冲洗，避免产热。普通钻至超越根尖达牙槽骨内10mm左右，重复冲洗、止血，枯燥髓腔，牙槽骨内及根管中1/3以下放入适量的氢氧化钙红霉素糊剂，根管中上1/3部位及固位钉中上部涂磷酸锌粘固剂，旋入固位钉。若牙冠残缺，则在固位根折的同时牙冠也得到了固位修复。若牙冠缺损，根管内折断的种植体在冠部留有桩，可在桩上行义齿修复。固定修复后，降低咬合，半年内尽量不咬硬物，定期复查。

3 疗效

3.1 成功规范无主观症状，咬合有力，可咬普通食物；患牙松动I度以内，原牙冠或人造冠无松动及零落，牙龈无炎症；X线片察看牙周、尖周无异常。

3.2 失败规范有隐痛、胀痛或咬合痛，不能咬食物；患牙松动III度以上，牙周脓肿、瘘道；已拔除。

3.3 将1994年以来采用钛合金根管内骨种植体医治的折断前牙，三年后全部告诉复查，后果成功70例74牙，失败6例6牙。

4讨论

4.1 钛合金根管内骨种植体是目前常用的种植资料，钛合金钉具有优秀的生物相容性、高强度及防腐蚀才能，用它作根管内骨种植，固位钉可深达牙槽骨10mm左右，相对增加了牙根的长度，在使折断根得到有效的固定同时，也固定了折断的牙冠端，若牙冠缺损，应用余留的冠桩行义齿修复也较理想。

4.2 磷酸锌粘固剂作为位根管封锁剂，具有良好的封锁效果，外部感染不易进入深层的骨组织，同时红霉素的使用，减少或防止了尖周炎症及脓肿、窦道的发作。

4.3 76例患者中，牙冠缺损，应用冠桩行义齿修复的效果没有应用原牙冠间接固定的效果好，能够是由于在冠桩上粘接牙面，刺激牙龈及粘接不牢等缘由。且就诊时间越早，医治成功率越高。因而牙齿外伤后应及时就诊并尽量保管原牙牙冠。

4.4 根折的牙齿普通不很松动，仍和根周组织相连，临床察看，经过根管将固位钉植入牙槽骨内比将固位钉间接植入牙槽骨内效果好，能够是牙周膜未受毁坏的缘故。

4.5 钛合金根骨内种植体可在临床上用于医治前牙中1/3根折。

根管内用药的理想性能

根管感染物质的清除和消毒主要的依赖于根管预备时的机械切割和化学冲洗作用，但根管内用药可以对感染根管牙本质小管深部和根管侧支内器械和冲洗液达不到的微细结构内残余的细菌及其毒素进行辅助消毒作用，可以进一步控制感染、缓解疼痛、减少根尖周组织的炎症渗出，从而巩固和加强根管预备的效果。

（1）有广谱和强力的杀菌及中和毒素的作用；

（2）渗透力强，以便能达到牙本质小管深部和根管侧支内；

（3）有持续的消毒作用，一般要求药效维持在24小时以上；

（4）对根尖周组织无明显刺激和损害；

（5）不使牙齿变色；

（6）储存和使用方便。

根管治疗-临床病例分析

一）、钙化根管的治疗

1、根管口的治疗，定位和穿通：

（1）寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。

髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉。

根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感，此时可再用X线确定根管口。用08#，10#锉，根管探针逐步扩通根管。对高度钙化根管，根管探针作用更大。

（2）显微镜或放大镜帮助找根管口。

（3）大多数根管口1-2mm弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复体牙本质的根管口是寻找根管口的标志。

（4）EDTA对寻找根管口有帮助。

（5）问题与对策

侧穿：表现--出血（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出血。

尽早发现；06#，08#锉诊断丝照像。

处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材料；或用MTA封闭。穿孔小于1mm（探针尖或10#锉），预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病倒表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA）。

2、根管通畅和预备：

21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。

根管畅通时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。

每次1-2mm锉入根管，NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩大根管，直到10#锉可自由到达工作长度。

EDTA，超声波根管预备有帮助。

3、钙化根管预备注意：

（1）NaOCl大量冲洗

（2）根管锉缓慢进入根管

（3）每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉

（4）到达工作长度时，应照X线确定

（5）使用EDTA糊剂或液体辅助预备

（6）超声波辅助预备

（7）充分扩大根管口和已扩通的根管部分。

二、根管预备中的问题

1、工作长度的丧失

原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。

预防原则：

参考点固定

止动片位置固定

预弯所有根管锉

根管锉的弯曲应与根管弯曲一致

X线投照角度要一致

保持根管的原形预备

反复用小号的锉通畅根管

逐号预备根管

2、根管堵塞：

原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区

预防原则：

开髓之前去净龋坏组织和无基釉等

根管口预备要充分

大的充填体，全冠开髓时要喷水

大量冲洗可去除碎屑

根管锉再次进入根管应清洁

根管锉不可跳号

反复使用小号的锉通畅根管

根管锉不可过度旋转或用力

处理方法：

试用15#K锉或扩大器通过堵塞处

10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉，一旦卡住，采用向根尖部旋转和少量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA有帮助。

如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。

3、肩台形成及肩台通过术：

原因：根管锉无预弯、肩台形成等。换锉过快，跳号。

预防肩台形成：

细小，弯曲，钙化根管的预备步骤

准确工作长度

髓腔内充满NaOCl

预弯06#，08#，10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉。

早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵塞物。

4、器械折断及取出方法：

预防：

（1）及时更换新锉

（2）根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转。

H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉动作。

处理：

器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出。

器械折断于根管深部，用超声波方法。

折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。

5、根尖孔位置的改变

原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。

表现：泪滴状

预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备。

处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；

肘状结构形成最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。

取出根管内超出部分充填物的治疗

取出根管内超出部分充填物的治疗

前两天接诊了一个患者，因为牙体缺损大想要包冠治疗。打算打桩后包冠。术前常规拍了Ｘ－ｒａｙ片，十分惊讶。大家一起看一下片子。

超出的部分已经超过了根尖片所能包括的范围。因为治疗的年头已经很长了，患者已经没有太多的不适感。但是利用这个腭根作为我实在是不敢轻易打桩。况且近中根管是空虚的，远中根管的充填物感觉偏离了根管方向。好郁闷！经过与患者的沟通，试着重新治疗这颗已经有了至少五年历史的患牙。还好，功夫不负有心人，腭根内超充的牙胶尖被取出来了。第二张图就是取出的完整的超充的牙胶尖。感觉根尖孔好宽绰！患者回去之后，有很多感言。

一种取出根管内断针方法

根管治疗过程中有时发生扩孔钻折断于根管内，取出时较难。我们在临床工作中遇到4例此类患者，用超声根管仪取出困难，根据X线片确定断针位于根管中段偏上，断针长度为6～7mm，用注射针头均顺利取出断针并完成根管治疗术，临床观察2月，效果满意。

方法：把6号或7号注射针头尖端磨钝后用金钢砂片打磨一沟槽，沟槽长度为2～3mm，先用超声根管仪扩大根管，使断针断端无阻力，视野清楚，用制备好的针头插入根管并套住断针断端，旋转入内，确认断针被套紧后即可拔出注射针和断针。

外伤后年轻恒牙的牙髓治疗

外伤后年轻恒牙的治疗根据外伤状况的不同而采取不同的治疗方法：

1）牙髓未暴露时，可通过保护暴露的牙本质或者采用间接盖髓术进行治疗；

2）牙髓暴露时，可采用直接盖髓术、冠髓切断术、根尖诱导成形术或根管治疗术等方法。保护暴露的牙本质、间接盖髓术、直接盖髓术、冠髓切断术的目的是避免外伤后外界不良刺激对牙根的形成造成影响，以使牙根按生理方式形成。根尖诱导成形术主要用于外伤即刻血管损伤加外伤后受到外界不良刺激形成慢性根尖周炎的情况下，此时牙根可能按非生理方式形成。根管治疗术主要用于牙根已经形成的外伤露髓牙。

一般来说，直接盖髓术和冠髓切断术后，由于根管壁的厚度可继续增加，术后基本不会出现继发性根折。而非常年轻的、根尖为大喇叭口状的牙齿，在施行了根尖诱导成形术后，根管壁的厚度不能再增加，随着儿童口颌系统的发育，咬合力增加，薄弱的根管壁不堪重负，可出现继发性根折，造成多年的治疗失败。因此，预防外伤后继发性根折的有效方法是在可能的情况下尽可能多地保留活髓。

需要指出的是，保护暴露的牙本质断面，对患牙施行间接盖髓术、直接盖髓术和冠髓切断术的目的是保护牙髓组织免受外界不良刺激（细菌及其毒素、理化刺激等）的影响，保存活髓，使牙根能够正常发育。但这些治疗对外伤即刻造成的血管损伤无帮助，治疗后仍需密切观察牙髓组织的转归。由此可见，在严重的牙齿移位，特别是垂直方向的牙齿移位时，这些治疗失败的可能性较大。

全脱臼年轻恒牙施行再植术后的牙髓处理常难以选择，一方面希望保存活髓使牙根继续发育，同时提高再植术的成功率；另一方面，由于全脱臼牙齿的牙髓血管完全断裂，再植后牙髓成活的机会很小，一味地保留牙髓可能会造成根尖周组织感染，引发牙根内外吸收，导致再植术失败。牙根未发育完成的全脱位牙若能够迅速再植，其血管存在再生成的机会。一般来说，牙根发育在NOLLAⅦ～Ⅷ以上时，建议实施根尖诱导成形术；对更加年轻的恒牙可试保留牙髓，密切观察牙髓的活力。Andreasen等研究发现，牙髓的长度与牙髓愈合高度相关，牙髓的长度越短（<17mm），牙髓愈合的机会就越大。但也有学者认为，血管再生的过程可能会由于炎症感染而终止，血管需要再生的长度越长，其发生感染的机率就越大。要注意的是，非常年轻的、根尖为大喇叭口状的牙齿，由于其髓腔的传导性好，温度感觉测验有可能会出现假阳性。为避免延误治疗时机，应结合X线片检查，综合判断牙髓组织的状态，此时，激光多普勒血流仪检查会提供可靠的客观依据。

牙根内外吸收、根尖囊肿（肉芽肿）、外伤后继发性根折是牙齿外伤远期治疗失败的主要原因。尽管牙髓摘除术是牙根内吸收的有效治疗手段，但早期的牙根内吸收不易被发现，X线片发现的根内吸收在治疗中常会发现吸收已穿透根管壁与牙周组织相通，因此，治疗根内吸收的方法是用Ca（OH）2或无机三氧化聚合物（MTA）等药物充填根管，从而达到封闭穿孔的目的。尽管Ca（OH）2和MTA被认为是治疗根管外吸收的首选药物，但到目前为止根管外吸收还没有有效的治疗手段，所以，根管外吸收的预防尤为重要。一般来说，Ca（OH）2对根管外吸收有一定的预防作用，在严重的牙齿移位导致的牙髓坏死、再植的牙齿做牙髓治疗时，首选的药物是Ca（OH）2类制剂，即使是对牙根已发育完成的恒牙亦是如此。

Opalescence Endo 死髓牙漂白剂(根管内漂白)

Opalescence Endo 死髓牙漂白剂(根管内漂白)

在对死髓牙的漂白过程中，请注意切勿将漂白材料置于牙槽嵴骨下侧，并做好密闭，保护牙髓密封。

1. 检查X光片，确保根尖密封效果良好，并确定牙槽嵴骨的高度。
2. 向患者说明能够取得什么样的治疗效果。在开始操作前说明牙齿漂白的审美限度。
3. 按照X光片的显示从牙齿中取出填充材料。必须去除所有的修复材料、临时和/或牙髓填充材料，使漂白制剂充分接触到牙齿内部结构，才能获得最佳的漂白效果。
4. 将传统玻璃离子与粉末按一定比例混合成稳定的油灰（注：油灰必须能够用拇指和其他手指碾动）。涂敷厚度要达到1－2毫米，这样才能确保密封效果。
5. 将Black Mini针头连接到注射器，向牙髓室中涂抹Opalescence Endo溶液，涂抹时应注意 避免溶液接触到软组织。在胶状物中放入小粒棉球。留出1.0到1.5毫米的空隙以便进行 临时修复。切勿使Opalescence Endo沾染到口腔组织。沾上后应立即用大量清水冲洗。
6. 用含异丁子香酚的临时修复材料封闭操作面。 Ultradent推荐使用UltraTemp。检查在前 伸和侧向运动中牙齿咬合面能否自由活动。过早接触咬合面可引起临时修复层破裂， 导致漂白材料的泄漏与流失
7. 每3至5天重复上述步骤，直至获得理想的漂白效果。
8. 以恰当的方式处理用过的注射器。
9. 8－10日后再进行牙齿修复。这样能使牙齿的色泽保持稳定。
10. 取出临时修复及漂白材料，露出下面的玻璃离子密封材料。清洗操作面。再以牙用粘合剂进行修复。

警告：

1. 建议将牙齿漂白到略微超过预期中的效果，因为漂白后会逐渐产生退色。
2. 开始治疗前了解患者期望达到什么样的效果。
3. 不要以注射方式给药。
4. 在储存期内保存材料时必须采用冷藏的方式。避免使Opalescence Endo靠近热源和/或 受到阳光直射。
5. 以恰当的方式处理用过的注射器。
6. 避免儿童触及。
7. Opalescence Endo不适用于对过氧化物、聚羧乙烯、甘油等有已知过敏史
8. 勿使Opalescence Endo接触到软组织。
9. 叮嘱患者勿吞服胶状物。本品含过氧化物，大量吞食有害健康。