三叉神经脱髓鞘及神经变性学说

Kerr于1967年报道三叉神经的神经纤维脱髓鞘改变是三叉神经痛的主要病理改变和发病原因。我国学者也观察到三叉神经痛病人的三叉神经纤维有脱髓鞘改变。这一种观点认为，三叉神经痛多发生于中老年人，往往伴有动脉硬化，当供应三叉神经的动脉发生硬化缺血时，三叉神经的髓鞘营养代谢紊乱，导致三叉神经的髓鞘脱失，神经纤维之间形成“短路”。这种异常的冲动传导至中枢，而中枢的三叉神经脊束核抑制功能减弱，使兴奋能够在中枢爆发，引起疼痛的发作。

其发生机理是有髓神经纤维的髓鞘脱失导致非痛觉纤维(Aβ纤维)和痛觉纤维(Aδ纤维)、C纤维发生短路，使三叉神经脊束核内神经元处于激惹状态，以致在正常情况下仅引起触觉的传入冲动，此时也可以导致剧痛。另外，当神经纤维的髓鞘脱失后，传人纤维和传出纤维之间也发生“短路”，由中枢发出的传出冲动也可转变为传入冲动，使脊髓束神经核或丘脑异常冲动大量集聚，从而导致疼痛的爆发。

三叉神经痛患者周围神经的主要病理改变是粗纤维Ap纤维的脱髓鞘变，这在一定程度上造成了神经纤维内细纤维娟纤维和C纤维的比例上升，粗纤维对细纤维的抑制作用减弱，细纤维传入的持续冲动促使闸门的开放，引起疼痛的发作。维生素B12是核蛋白及核酸生物合成的辅酶，可促进神经系统蛋白合成；而且，维生素Bi2参与胆碱的代谢，胆碱是神经髓鞘中卵磷脂、鞘磷脂和磷脂质的重要成分，与神经的髓鞘形成有关。应用维生素B12能促进神经髓鞘的修复。临床上观察到应用维生素B12神经注射治疗三叉神经痛，近期疗效可达78．4％。

三叉神经痛可与多发性硬化伴发，而且，在三叉神经根入口处可以发现有脱髓鞘的斑块，将三叉神经痛病人的三叉神经根进行活检，可以发现有脱髓及髓鞘增厚、轴索蛇行等改变。Jensen报告，2％—4％伴有多发性硬化症的三叉神经痛病人中，有三叉神经脱(神经)髓鞘表现。但三叉神经痛与多发性硬化是否存在联系尚不能肯定，因为这种伴发的几率不高，一组统计资料表明仅有2％的三叉神经痛患者可伴有多发性硬化，其中1／2的三叉神经痛患者可因多发性硬化引起。

Brisman R报告，当20～40岁出现三叉神经痛，应考虑为多发性硬化致桥脑脱髓鞘损害。对出现原发性三叉神经痛症状的多发性硬化病人剖检发现，三叉神经的桥脑人口部及脑干部三叉神经第一节神经元有脱髓斑。这些都说明三叉神经本身发生了变性以致引起三叉神经痛。

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三叉神经的病灶感染学说

三叉神经的病灶感染学说

该学说认为，反复的长期发作的牙齿、副鼻窦的炎症可刺激三叉神经周围支，导致三叉神经的炎症和纤维化，或使分布于三叉神经的血管发生痉挛，继发缺血引起三叉神经痛。骨腔病灶学说认为牙源性感染的扩散可在骨内形成感染灶，受骨腔内炎症的长期刺激，神经受到损害发生变性水肿，形成高压状态导致三叉神经痛，或引起三叉神经的周围支和神经节发生脱髓鞘改变而致病。骨腔搔刮术可去除慢性病灶，减轻炎症对神经的刺激，在刮除骨腔的同时切断了大量的神经纤维，在一定程度上缓解了神经内的高压状态，有报道可使疼痛减轻或消失。

三叉神经痛的其他学说

神经元的功能改变学说。Dubner等观察到三叉神经痛的感觉特性：非伤害性刺激可诱发疼痛；反复刺激可总和疼痛，从而使疼痛增剧；疼痛可由刺激部位向远处放射；停止刺激时仍有持续疼痛；有无反应期。因延髓的三叉神经后角(脊髓尾侧核)的广泛突触范围神经元有后发放及总和功能，故认为三叉神经痛这些异常反应的原因是三叉神经后角(脊髓尾侧核)的广泛突触范围神经元的功能改变所致。

三叉神经节小神经丛的兴奋理论：1994年，Rappaport和Deror提出了三叉神经节小神经丛的兴奋理论，几乎描述了所有三叉神经痛的临床特征。他们假想三叉神经根受压迫造成的损伤导致三叉神经节(半月节)的小神经丛的高度兴奋，这些形成了一个“火焦点”，它向半月节的其他区域发放。但这种理论没有回答这样的问题：由于压迫而引起的兴奋如何使低阈值的感觉神经活动引起阵发性疼痛；是什么机制使无害的刺激产生剧烈的阵发性疼痛。

三叉神经痛的闸门控制学说：该学说认为，所有来自皮肤的传人冲动在抵达脊髓背角的第一级中枢传递细胞的同时，又与胶质细胞建立突触联系。胶质细胞作为一种闸门控制机制，在皮肤的初级传人冲动影响脊髓背角的第一级中枢传递细胞之前起着控制该细胞传人的作用。三叉神经脊束核的损伤，破坏了胶质细胞，使胶质细胞对脊髓背角的第一级中枢传递细胞的控制作用减弱，脊髓背角的第一级中枢传递细胞的活动加强，破坏了对传人的疼痛刺激的调节作用，失去了对传人冲动的闸门作用，使传人冲动很快达到总和而引起疼痛发作。一般情况下，粗纤维具有快适应的特征，在传人冲动后，很快即转入抑制状态，使闸门倾向于关闭；然而细纤维所具有的慢适应特点使中枢传递细胞一旦进入激活状态，兴奋即越来越强，所以来自细纤维传人的持续冲动可促使闸门开放。对7例三叉神经痛病人进行电刺激，发现刺激运动区皮质可使三叉神经痛患者的疼痛缓解40％—100％，且无一人发生癫痫，说明皮质也起着重要的作用。这些均支持三叉神经痛的中枢学说，但中枢病因学说难以解释许多临床现象，如为何多数病例只发生于单侧，且多为单支；为何很多脑干病变并无三叉神经痛等。

三叉神经痛与锌：大鼠三叉神经在缩窄的眶下神经管进行慢性压迫性损伤，可作为三叉神经痛研究的动物模型。Megdi—atov等以此为动物模型研究锌元素与三叉神经痛的关系。在压迫眶下神经一个半月后，发现三叉神经节尾侧亚核Zn的含量升高，提出在中枢神经系统中锌元素含量与三叉神经痛的疼痛程度密切相关的观点。