三叉神经的周围支之眼神经

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三叉神经的周围支分为三支,分别称为眼神经、上颌神经和下颌神经。眼神经由眶上裂进入颅腔,上颌神经由圆孔入颅,下颌神经由卵圆孔入颅。三叉神经的分支、分布见图3—7和图3—8。


一、眼神经
眼神经(ophthalmicnewe)是三叉神经的第一支,也是三个分支中最小的一支,仅含有躯体感觉纤维,属于感觉神经。自三 叉神经节发出后,向前穿海绵窦外侧壁,走行于展神经及颈内动脉的外侧、滑车神经及动眼神经的下方,人眶前发出额神经、泪腺神经和鼻睫神经等分支,分布于眶、眼球、额顶、上睑、鼻背部的皮肤及部分硬脑膜。三叉神经在眶内的分布见图3—9。


(一)额神经(frontalnewe) 是眼神经最大的终末支,走行于眶顶壁与上睑提肌之间,约在眶中部分为眶上神经、额支及滑车上神经三支。
1.眶上神经分布于额窦黏膜及板障,其终末支经眶上孔(或眶上切迹)伴眶上动脉穿出到达额部,分布于骨膜与额顶部的皮肤。眶上孔(或眶上切迹)是三叉神经第一支疼痛时进行治疗的穿刺部位(图3—10)。

2.额支是额神经发出的小分支,也可由眶上神经发出,分布于额部皮肤及上眼睑。
3.滑车上神经走行于上斜肌滑车的上方,与滑车上动脉伴行,终末支穿眼轮匝肌、额肌,分布于额部中线附近如内眦、鼻背部的皮肤。
(二)泪腺神经(1acdmalnene) 是眼神经最小的终末支,经眶上裂外侧部人眶,走行于外直肌上缘,与泪腺动脉伴行至泪腺。泪腺神经与上颌神经的颧支有交通,控制泪腺分泌。
(三)鼻睫神经 经眶上裂内侧部人眶后,走行于上直肌和视神经之间,发出滑车下神经、筛前神经和筛后神经、睫状长神经及睫状神经节长根。
1.滑车下神经 走行于上斜肌与内直肌之间,分出上睑支和下睑支,分布于泪囊、鼻背部及上、下眼睑部的皮肤。
2.筛前神经 经内直肌与上斜肌之间,穿筛前孔进入颅前窝,然后穿筛板进入鼻腔,分为鼻内支和鼻外支;筛后神经于鼻睫神经接近内直肌上缘时分出,经筛后孔。两者分布于筛窦、蝶窦、鼻中隔、鼻甲及鼻腔黏膜。
3.睫状长神经 为鼻睫神经跨越视神经上侧时发出,经眼球后方进入眼球,分布于虹膜、角膜和睫状体。睫状神经节长根为鼻睫神经走行于眶上裂侧发出,进入睫状神经节。

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三叉神经的周围支之上颌神经


上颌神经为三叉神经第二支,也仅含有躯体感觉纤维,发自三叉神经节前缘中部,走行于海绵窦外侧壁,经圆孔(图3—11)进入翼腭窝。发出脑膜支、颧神经、眶下神经、上牙槽神经和翼腭神经等分支,分布于硬脑膜、上颌的牙齿、睑裂与口裂之间的皮肤以及口腔及鼻腔的黏膜。

(一)脑膜支(meningeal branch) 为上颌神经在颅中窝的起始部伴行于脑膜中动脉前支,分布于颅中窝的硬脑膜等部位。

(二)眶下神经(infraorbital nerve) 为上颌神经主干的延续,经眶下裂人眶后,与眶下动脉伴行,经眶下沟、眶下管自眶下孔穿出,分布于下眼睑、鼻翼部和上唇的黏膜和皮肤。眶下孔是三叉神经第二支疼痛时进行治疗的穿刺部位。

(三)颧神经(zygomaticnerve) 自上颌神经发出后,经眶下裂入眶,穿眶外侧壁前行,分出颧面支和颧颞支,分布于颧部和颞部的皮肤。颧神经与面神经的颧支形成细小的神经丛,进入泪腺神经控制泪腺分泌。

(四)上牙槽神经(superioralveolarnerves) 分为三支,其中上牙槽前支和上牙槽中支自眶下神经于眶下管和眶下沟中分出,上牙槽后支自上颌神经主干从翼腭窝内发出。3条分支形成上牙槽神经丛,分布于上颌的牙齿、牙龈以及上颌窦的黏膜。

(五)翼腭神经 发自上颌神经主干,前行至翼腭神经节,加入该神经节的眶支、鼻支和额支。

三叉神经周围支切断术


当患者药物和封闭治疗无效,或患有其他全身性疾病(高血压,糖尿病等)、体质较差、年龄较大、不能耐受更彻底的开颅手术,且疼痛范围较为局限,可采用三叉神经周围支切断术。此种手术是将三叉神经周围支的末端切断并撕脱一部分,使该神经分布区域感觉消失,以便达到止痛的目的。此种手术操作简单,容易掌握,并发症少,但手术后复发率较高。
(一)眶上神经切断术
1.适应证 适于三叉神经第1支痛者。
2.麻醉 眶上神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。
3.体位 仰卧位。
4.操作步骤
(1)患者取仰卧位,剃眉毛,皮肤用2.5%的碘酊或75%酒精消毒。
(2)局麻后,于患侧眼眉内作横切口,自眼眉内端向外延伸2—2.5cm,将皮下筋膜、肌肉及骨膜切开,于骨膜外向上下分离后用乳突牵开器将切口牵开,显露眶上神经及其内侧的滑车上神经。
(3)用两把血管钳分别将上述显露神经夹起剪断,然后分别向近端及远端旋转血管钳卷出一段神经,将近端撕脱几厘米,远端尽量从皮下撕脱。近端撕脱的愈长,疼痛消失维持的时间愈长久。近内侧的滑车上神经也按上述方法撕脱。
(4)手术切口彻底止血,逐层缝合,并加压包扎。
(二)眶下神经切断术
1.适应证 经药物治疗、无水乙醇注射等治疗无效,三叉神经痛第Ⅱ支痛。
2.麻醉 上颌神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。
3.体位 仰卧位。
4.操作步骤
(1)患者取仰卧位,患侧颊部用2.5%的碘酊或75%酒精消毒。
(2)普鲁卡因或利多卡因局麻,同时将眶下神经或翼腭窝阻滞麻醉。
(3)平行于鼻唇沟斜坡做皮肤切口,或于眶下缘与眶下孔之间(约在眶下缘下0.5cm处)做一平行于下睑缘长约4cm弧形皮肤切口,分开肌肉直达骨膜。
(4)用骨膜剥离器向下将眶下孔周围组织及骨膜剥离,显露眶下孔,找出眶下神经及其分支。
(5)在眶下孔处用神经钩提起眶下神经,用两把血管钳夹住神经近端及远端,在血管钳之间剪断(图9—7、9—8)。缓慢旋转血管钳向外撕扯,将近端神经向外缓慢撕脱,撕脱神经愈长则效果愈好,一般撕出5cm。然后再用同样方法撕脱远端的神经。眶下孔用骨蜡涂抹填充,可起到阻碍神经再生的作用。
(6)逐层缝合手术切口,并加压包扎。
(三)经眶底三叉神经第Ⅱ支切断术
1.适应证 疼痛发作于面颊部、鼻下部、上颌牙和齿龈、口腔前庭黏膜等,三叉神经第Ⅱ支分布区域。
2.麻醉 局部浸润麻醉。
3.体位 仰卧位。
4.操作步骤
(1)患者取仰卧位,患侧皮肤用2.5%的碘酊或75%酒精消毒。
(2)在眶下缘与眶下孔之间皮肤上作一约4em的弧形切口。逐层切开皮肤、皮下组织及骨膜。
(3)找出从眶下孔出来的眶下神经血管束。用骨膜剥离器将骨膜从骨面上剥离,并向上越过眶下缘,将骨膜与眶底骨膜面小心分离开,用甲状腺拉钩白骨膜下方将眶组织及眼球轻轻向上拉起,显露出眶下管后方眶下沟内的神经血管束。
(4)用小骨凿将眶下孔上方的骨质及眶管顶壁凿去。此时可看到眶下孔、眶下管及眶下沟连在一起,而且三叉神经上颌支的眶内段可完全显露出来。
(5)眶内的神经血管显露清楚后,小心轻柔地将血管和神经分离开,然后把神经干在眶下孔处用两把血管钳夹住切断。此时,即可将神经干的远心端用神经钩从眶下沟和眶下管的壁上提起。再用另一把血管钳夹住在第一把血管钳的近心端部分轻轻向外牵拉。如此,再用第三把、第四把血管钳逐次夹住神经干的近心端并逐渐轻柔地向外牵扯,直至将神经干大部拉出。用上法拉出的神经干一般在4.5cm左右。被切断的上颌神经远心端用同方法撕脱出来。
(6)严密止血后,逐层缝合切口。
(四)下齿槽神经切断术
1.适应证 适用于治疗三叉神经第Ⅲ支痛。
2.麻醉 下颌神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。
3.体位 仰卧,头偏向健侧。
4.手术操作方法
口外法
(1)切口始于下颌升支后缘,绕下颌角及距下颌骨下缘1.5cm再向前至颌下区,长约5cm(图9—9)。
(2)切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,沿下颌骨下线切开咀嚼肌及骨膜,向上剥离显露下颌角及升支颊侧骨面(图9—10)。注意保护好面神经下颌缘支。严密止血,逐层缝合。
(3)在下颌角至下颌最后磨牙远中联线中点处,用球形牙钻、骨凿在骨外板上形成直径约1.5cm的矩形或圆形骨窗。
(4)用刮匙等去除骨松质,显露下牙槽血管神经束,剥离出神经。止血钳钳夹下牙槽神经,切断后分别扭转撕脱其近、远颅段(图9—11、9—12)。下颌管内可填塞骨蜡。生理盐水冲洗创口,放置引流条,逐层缝合。
口内法
(1)取仰卧位。皮肤黏膜常规消毒后,在患侧下颌神经用普鲁卡因或利多卡因溶液作阻滞麻醉;切口部浸润麻醉。
(2)经口内沿下颌支前缘,自下颌突下作直切口长约2.5cm。至下颌角时切口向舌侧及颊侧分开,使呈一侧“Y”字形(图9—13)。
(3)切开黏膜后,用剥离器向下颌支内侧面深部分离,分开颞肌与翼内肌,在以上肌止点处,即可找到下齿槽神经及舌神经。
(4)将神经上下进行游离至下颌孔处,用丝线套人下齿槽神经上,近端尽量向上结扎,远端稍向下结扎。在结扎线中间剪断,近端神经再向外牵拉后剪断。下齿槽神经远侧端拉住结扎线,后用血管钳缓慢地将全部下齿槽神经撕脱(图9—14、9—15)。
(5)手术切口严密止血后,逐层缝合切口。