根管冲洗和根管封药
根管治疗的主要任务:
去除根管内的感染源,防止再感染!
对一离体上颌6进行的显微CT扫描图片
预备前可见到腭侧根、近中颊、远中颊两根
预备后的Micro CT图
红色部分指器械根本没碰到的地方
厌氧菌是感染根管中的优势菌
以革兰阴性菌最多
如产黑色素类杆菌群、不产黑色素类杆菌群和梭杆菌属等
根管治疗失败并且伴有根尖透射区的患牙中
根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌(42.6%)
粪肠球菌是顽固性和继发性根管感染中最常分离到的细菌
k428.com小编推荐
根管封药长期疼的处理方法
根管封药长期疼的处理方法
对于操作失误损伤根尖导致患牙扣痛+ + + 3个+的处理方法：
1.患牙先CP引流一次隔日复诊，一定要用用刺激性小的药物引流，CP或木榴油。
2.复诊时生理盐水冲洗根管，用棉捻使根管干燥。
3.氢氧化钙糊剂加碘仿调和，用光滑针缠上棉捻沾上调配好的糊剂送入根管，再把多余的核剂用棉花包住全部封在髓腔，一周复诊。
对于药物(FC或失活药剂)刺激引起的患牙扣痛+ + + 3个+的处理方法：
1.患牙先CP引流一次隔日复诊，一定要用用刺激性小的药物引流，CP或木榴油。
2.复诊时生理盐水冲洗根管，用棉捻使根管干燥。
3.氢氧化钙糊剂(粉)+碘仿+地米(粉)用碘甘油调和(生理盐水和甲硝唑液体都可以，关键是选择刺激比较小的)，用光滑针缠上棉捻沾上调配好的糊剂送入根管，再把多余的核剂用棉花包住全部封在髓腔，一周复诊。
对于叩痛一直未消除的患牙(根管带渗血，封药就痛的牙)+ + + 3个+的处理方法：
1.患牙先CP引流一次隔日复诊，一定要用用刺激性小的药物引流，CP或木榴油。
2.复诊时生理盐水冲洗根管，用棉捻使根管干燥。
3.氢氧化钙糊剂(粉)+碘仿+甲硝唑(粉)用碘甘油调和，用光滑针缠上棉捻沾上调配好的糊剂送入根管，再把多余的核剂用棉花包住全部封在髓腔，一周复诊。Ca(OH)2根管内封药对于病程长、长期渗出、疼痛,根尖区破坏较大的病例效果明确。
恒牙根尖发育不全的根充方法：
氢氧化钙糊剂(粉)+碘仿+甲硝唑(粉)用氢氧化钙糊剂液体调和，用螺旋根充糊剂输送针按根管长度进行根管充填。
①根切手术进行根管倒充，氢氧化钙糊剂是首选药物。根管治疗对牙髓病及根尖周病疗效好，一般患牙经根管预备，常规根管内冲洗，封药后无症状即可充填。但对一些难治愈的患牙，常规根管封药疗效不理想。
②甲醛甲酚、樟脑酚作为传统的根管内封药广泛应用于临床，但因其有较强的细胞毒性，对根尖周组织有刺激性，使治疗过程延长。碘仿具有高效抗腐性，与组织亲和力强，能缓慢溶解于组织液、脂肪和某些细菌代谢产物中，并有较高的抑菌力，对组织无刺激性，起到杀菌、产生持久的消毒除臭作用，吸收根管内渗出物，消除根尖周炎症，对根尖周症状改善有疗效，能促进根尖周组织病灶愈合。
③氢氧化钙具有多种药理作用及良好的杀菌性，可诱导根尖闭合，杀灭感染根管内的微生物，消除根管内炎症，且对根尖周组织的毒性小;还可促进根尖周结缔组织分化，促进碱性磷酸酶活性，使根管壁沉积类牙骨质和类骨质，具有延长牙根、封闭根尖孔的作用。对严重的根尖病损，尽管经过彻底清创和消毒，但仍会有持续性的渗出，而氢氧化钙则具有很强的干燥根管作用。
④氢氧化钙加碘仿封药，比樟脑酚加碘仿及甲醛甲酚等传统根管内换药安全有效，既可作为短期封药，也可作为长期封药使用，充分发挥两者的药理作用，能有效减少复诊次数，缩短疗程，减少患者痛苦，较其他根管内消毒药物有优越性;同时避免了因机械和药物刺激引起的治疗后疼痛反应，减少外界感染机会，提高治疗效果。
根管冲洗剂QMix冲洗性能的研究进展
根管冲洗剂QMix冲洗性能的研究进展
根管治疗的主要目标是彻底清除根管中的细菌以及防止细菌的再次污染。已有研究表明，单纯机械预备方法无法完全去除感染，而化学冲洗是消除根管内感染不可或缺的步骤。理想的根管冲洗剂应具备彻底清除玷污层、润滑根管、有效杀菌、对组织无毒性且不损伤牙齿结构的特点，然而现有的根管冲洗剂尚不能同时达到这些要求。次氯酸钠（sodium hypochlorite，NaClO）是最常见的根管冲洗剂，尽管它有很强的抗菌和组织溶解作用，但对根尖周组织有毒性，会损害牙本质微机械结构，并且无法去除玷污层中的无机成分。
氯己定（chlorhexidine，CHX）具有抗菌性和组织亲和力，也是常用的根管冲洗剂，但它缺乏组织溶解能力。17%乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraaceticacid，EDTA）是一种钙离子螯合剂，可通过螯合作用使玷污层中的无机成分脱矿，但可以加重对健康牙本质小管的腐蚀。为达到更好的冲洗效果，通常将能够溶解有机组织的NaClO和能够使无机成分脱矿的螯合剂联合使用。
Qian等对根管冲洗剂联合使用的顺序进行研究，结果显示，先用NaClO然后再使用EDTA等具有脱矿作用的根管冲洗剂进行二次冲洗时对靠近根管的牙本质没有腐蚀，而当NaClO作为终末冲洗剂在脱矿冲洗剂之后使用时会导致牙本质被显著腐蚀。目前推荐的根管冲洗剂使用方案为先使用0.5%~2.5%NaClO作为最初冲洗剂，再使用3%H2O2或15%~17%EDTA作为终末冲洗剂。为了获得更加理想的冲洗效果，研究人员不断地改进冲洗材料，并研制出多种新型根管冲洗剂。Hill在EDTA中添加Cetavlon（一种阳离子表面活性剂），表面活性剂的加入降低了EDTA的表面张力，增强了其渗透能力，有利于EDTA与底物接触，这种联合试剂被称为EDTAC。
与EDTA相比，EDTAC能更好地清洁玷污层，开放牙本质小管，同时其抗菌性也有所提高。在此基础上，Khedmat等进一步研制出SmearClear，是由17%EDTA、西曲溴铵和表面活性剂组成的混合物，它在清除玷污层上的作用与14.3%EDTA相似，但螯合作用低于17%EDTA。MTAD是3%四环素同分异构体、4.25%柠檬酸和0.5%表面活性剂的混合物，已于2003年被用于牙髓治疗，它能有效去除玷污层，对牙本质腐蚀较弱，但会导致牙本质紫红色着色。
QMix由EDTA、CHX和表面活性剂混合组成，呈弱碱性，pH值为7.5~7.8，最早由Pai等用于根管冲洗的研究。本文通过比较QMix与上述其他根管冲洗剂在去除玷污层、对牙本质的作用、对根管封闭剂的影响、细胞毒性、抗菌作用等方面的作用特点，将目前对QMix的研究成果作一综述。
1.QMix去除玷污层的作用
根管机械预备后，根管壁上形成玷污层。玷污层呈颗粒状，坚硬且不规则，其成分包括牙本质无机物碎片、成牙本质细胞突起、牙髓组织、坏死组织、细菌及其代谢产物。玷污层会堵塞牙本质小管，降低牙本质渗透性，影响根管封闭剂的渗入，因此在根管充填前彻底清除玷污层是根管治疗成功必不可少的条件。
1.1 QMix对玷污层有机组织的溶解能力
Arslan等研究了几种根管冲洗剂对有机组织的溶解能力。该研究使用金刚砂钻分离实验牙的冠部和根部，用止血镊将牙髓小心分离出来，通过测量根管冲洗剂作用前后牙髓组织的重量损失评估根管冲洗剂的溶解能力，结果发现，NaClO的溶解能力最强，QMix和CHX虽然具有较弱的组织溶解能力，但是单独使用时不足以达到溶解坏死牙髓组织的目的，因而需要与最初冲洗剂NaClO联合使用。
1.2 QMix对玷污层无机成分的脱矿作用
牙本质中钙磷比例的改变会影响牙本质的渗透性、微硬度以及根管牙本质的溶解度，同时也会影响根管封闭剂的密封性和粘接性。终末冲洗剂的脱矿作用受最初冲洗剂的使用时间和浓度的影响，最初冲洗剂NaClO浓度的增加和使用时间的延长会增强终末冲洗剂QMix对牙本质的脱钙作用。QMix与EDTA的脱矿作用孰强孰弱尚未得出一致结论，这是由于现有的实验采用了不同浓度且作用时间不同的最初冲洗剂NaClO，同时终末冲洗剂的使用时间也不同所致。Ballal等先用2.5%NaClO浸泡实验牙根1 min，再用7%马来酸（maleic acid，MA）、QMix、17%EDTA分别浸泡1 min，结果发现，QMix组钙含量下降最多，QMix和MA组磷含量下降最多，此外，EDTA组碳含量下降最多，MA组氧含量下降最多，QMix和MA组镁含量下降最多。
Aksel等先用2.5%或5%的NaClO作用1 min或3 min，再用QMix和17%EDTA分别作用2 min，最后再次使用2.5%或5%的NaClO浸泡1 min或3 min，得到与Ballal等的实验不同的结论，QMix组脱钙程度较EDTA组轻微减少。Taneja等先用5%NaClO作用1 min，再用过乙酸（peracetic acid，PAA）、17%EDTA、QMix分别作用5 min，发现PAA组钙含量下降最多，而EDTA组较QMix组的钙流失程度大，但两者差异尚无统计学意义（P>0.05）。
1.3 QMix去除玷污层的效果
在使用NaClO作为最初冲洗剂的基础上，QMix、17%EDTA以及17%EDTA+2%CHX在去除玷污层的整体效果相似，且均优于单独使用5.25%NaClO和2%CHX。Eliot等选用成分相同但pH值略有差异的3种QMix进行研究，结果证明，它们在去除玷污层效果上均优于EDTA。将牙本质玷污层分为冠1/3、中1/3、根1/3三部分进行研究，其中根尖1/3玷污层的清除最为困难，而QMix去除根尖部位玷污层的效果较好。Vemuri等认为，QMix是最有效的清除根尖玷污层的终末冲洗剂；Jardine等认为，QMix和EDTA在清除根尖玷污层上效果相同且均优于其他冲洗剂。
Ballal等比较了MA、QMix和17%EDTA去除玷污层的效果，结果发现，三者在去除冠1/3、中1/3玷污层的效果上无明显差异，而在去除根尖1/3玷污层效果上，MA优于QMix，EDTA效果最差。Arslan等使用QMix与其他方法联合去除玷污层，发现QMix联合Er：YAG激光较单独使用QMix可以更有效地去除根尖1/3的玷污层。目前，没有任何根管冲洗剂可以实现既能溶解有机组织又分解无机物的作用。溶解有机成分的NaClO作为最初冲洗剂，联合含有螯合剂或酸的具有分解无机成分作用的终末冲洗剂使用，可以有效地去除玷污层，而QMix作为终末冲洗剂较其他根管冲洗剂具有更大优势。
2.QMix对牙本质的作用
2.1 QMix对牙本质的着色
QMix中含有CHX成分，NaClO与CHX联合作用可产生橘红色沉淀物，且沉淀中可检测出致癌物质聚氯苯胺。Arslan等用2.5%的NaClO作为最初冲洗剂，2%CHX和QMix分别作为终末冲洗剂冲洗牙本质，其中CHX组中94.8%的样本可见橘红色沉淀，QMix组出现橘红色沉淀的比例为50.9%，且着色显著减弱（P<0.001）。Arslan等和Kolosowski等对NaClO和QMix联合作用产生的橘色沉淀物进行定性分析，实验中均未发现聚氯苯胺形成。目前有关NaClO和QMix联合作用产生的沉淀物是何成分尚不清楚，因此，在确定沉淀成分之前，仍需在使用QMix前完全清除NaClO。
2.2 QMix对牙本质微硬度的影响
根管冲洗剂的渗入程度是影响牙本质微硬度的主要因素。表面活性剂可以降低冲洗剂的表面张力，继而增加其向牙本质中的渗入程度，导致牙本质微硬度降低。QMix中含有表面活性剂，由此推测可降低牙本质微硬度。在比较不同冲洗剂对牙本质微硬度的影响时，Aranda-Garcia等发现，QMix、17%EDTA、BioPure MTAD以及SmearClear做终末冲洗剂时对牙本质微硬度的影响相同。Kara Tuncer等发现，Qmix与17%EDTA+2%CHX，17%EDTA+2.5%NaClO对牙本质冠1/3、中1/3微硬度的影响相同。Das等发现，与传统根管冲洗剂相比，使用NaClO联合QMix冲洗剂对牙本质微硬度的损害最小。
2.3 QMix对根管治疗牙抗断裂性的影响
根管预备过程会削弱牙齿的抗断裂性。Uzunoglu等使用生理盐水、17%EDTA、含表面活性剂的EDTA、CHX、QMix冲洗根管预备后的离体牙，冲洗后的样本经牙胶尖充填，AH 26糊剂封闭，在温度为37 ℃、湿度为100%的环境中储存1周后，在垂直负荷下测量其抗断裂性，结果发现，终末冲洗剂会使牙齿的抗断裂性受损，其中用含表面活性剂的EDTA和QMix处理的根管治疗牙的抗断裂性能最好。
3. QMix对根管封闭剂的影响
3.1 QMix对根管封闭剂润湿牙本质的影响
相比于MA、EDTA、NaClO，QMix更有助于提高AH Plus和ThermalSeal Plus两种根管封闭剂对牙本质的润湿效果，这可能是由于QMix中的CHX提高了牙本质的表面能并减小根管封闭剂的表面张力。Kara Tuncer发现，QMix和EDTA+CHX可以显著提高根管封闭剂渗入牙本质冠、中1/3的程度，然而对封闭剂渗入根尖1/3的效果与其他药物无明显差异。
3.2 QMix对根管封闭剂粘接性的影响
根管封闭剂与牙本质的粘接效果受根管冲洗剂使用方案、封闭剂类型以及根管分段的影响。许多学者采用不同实验研究了QMix对不同根管封闭剂粘接性的影响。Elnaghy认为，QMix不影响biodentine和white mineral trioxide aggregate（WMTA）的粘接性。Aranda-Garcia等认为，QMix、SmearClear以及17%EDTA对环氧树脂粘接性的影响相同。Uzunoglu等认为，相比于17%EDTA，QMix组环氧树脂的粘接性更强，且QMix对环氧树脂粘接性的作用不受温度影响。Elnaghy的实验显示，QMix组与17%EDTA+2%CHX组对自凝树脂粘接剂黏固的玻璃纤维桩的粘接性较单独使用5.25%NaClO、2%CHX或17%EDTA时更高。然而，Barreto等发现，相比于2.5%NaClO，EDTA、QMix、SmearClear等含螯合剂的根管冲洗剂可导致自凝树脂粘接剂黏固的纤维桩的粘接性下降，提倡联合使用传统根管冲洗剂（NaClO）和超声波以达到在对粘接性影响最小的前提下彻底清洁根管的目的。
由于上述两个实验采用的是不同浓度的NaClO与QMix进行比较，因而不能认为实验结论存在矛盾。
4. QMix的细胞毒性
Chandrasekhar等选取24只体重在250~270 g的雄性小白鼠，并向每只小鼠的背部皮下注射生理盐水、3%NaClO、2%CHX、17%EDTA以及QMix，通过比较注射区域的炎症反应比较细胞毒性，结果发现，QMix对小鼠皮下组织的细胞毒性最弱。Alkahtani等用QMix和5.25%NaClO作用于人骨髓间充质干细胞，结果发现，QMix对人骨髓间充质干细胞有细胞毒性，但与5.25%NaClO相比，QMix对细胞形态学的改变更弱，细胞存活率显著提高。由此可见，相比于传统根管冲洗剂，QMix的生物相容性更好。
5. QMix的抗菌作用
5.1 QMix的直接抗菌性
Stojicic等将QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO直接作用于悬浮状态的粪肠球菌单菌或混合菌，通过激光共聚焦扫描显微镜观察染色后的活菌数，结果发现，QMix和1%NaClO杀菌效果最好，可在5 s内完全杀灭细菌。将QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO、2%NaClO直接作用于菌膜状态的粪肠球菌单菌或混合菌，发现QMix和2%NaClO的杀菌效果最好，QMix的杀菌数是1%NaClO的2~4倍。Gründling等通过鲎试验法（limulus amebocyte lysate，LAL）测定细菌脂多糖含量，得出QMix杀菌性最强的结论；然而更多实验发现QMix的杀菌效果不如6%NaClO。
5.2 QMix的残余抗菌性
Zhang等在粪肠球菌生物膜模型上评估17%EDTA、2%CHX、0.2%西曲溴铵、MTAD、QMix的杀菌性和残余抗菌性，通过菌落计数发现，QMix的杀菌性最强，但CHX的持续抗菌作用最好；然而武洲等的实验发现，在残余抗菌性上，QMix不及MTAD和0.2%西曲溴铵，但强于2%CHX。虽然残余抗菌性不是最好，但QMix可以在根管壁牙本质中存留120 d，非常有利于QMix在根管治疗后发挥持久的抗菌作用。
5.3 QMix的抗真菌作用
Elakanti等比较了5.25%NaClO、2%CHX、QMix对抗白色念珠菌的作用，结果显示，QMix的抗菌作用最强。Jose等比较了芦荟萃取物、番石榴叶提取物、2.5%NaClO、2%CHX、QMix的抗白色念珠菌作用，同样得出了QMix的杀菌作用最强的结论。
综上所述，QMix能够有效去除玷污层，对牙本质的着色浅且不含致癌物质聚氯苯胺，同时对牙本质微硬度和根管治疗牙的抗断裂性影响最小。它可以提高根管封闭剂的润湿性且不影响其粘接性能。相比于传统根管冲洗剂，QMix的细胞毒性小，生物相容性好，杀菌性强，并且可以在根管治疗后保持持续的抗菌作用，因此QMix适合作为终末冲洗剂与最初根管冲洗剂NaClO联合使用；但目前国内外对QMix的研究仍处于基础实验阶段，该试剂的具体临床效果尚未明确，仍需通过进一步临床试验来验证。