根管治疗之常用冲洗液的选择

1，双氧水
大家用的冲洗液基本是双氧水和生理盐水。在国外次氯酸钠似乎用的比较普遍。

这是执业医师考试的题。

双氧水就不说了，大家都用的很多。注意点儿，别冲出根尖孔就好了，那样会气肿，很疼很麻烦的。

2， 次氯酸钠

书上讲的比较多。因为橡皮障大家用的非常少。所以我们也就很少用了。

对黏膜的刺激大。

至于浓度，5%的应该来说消毒能力和速度，和溶解牙髓的能力是最强的。但是刺激也是最强的。

所以经常用的浓度是1~3%的比较普遍。

因为冲洗的量比浓度重要。冲洗要充分。每次扩锉后都要冲洗。

3，氯已定

也就是漱口水的成分。0.5~2%消毒效果都不错，2%的速度能快些。刺激也小。

消毒效果很好，

最近的《世界牙科论坛》上有一篇有关根管治疗的文章，

是这样推荐的：活髓牙用次氯酸钠，死髓牙用氯已定。

原因我大概是这么理解的：

次氯酸钠的溶解牙髓作用很强，止血也很好，用于活髓很好。

死髓牙的根管中常有链球菌，氯已定效果很好。

4，EDTA

根管治疗过程中，配合着其他冲洗液使用，

常用剂型有液体的，和凝胶的，浓度也有差异。

凝胶的用起来比较方便，也容易保存。

溶解和润滑作用很好。

能够溶解根管壁上的玷污层，

润滑作用也很好，可以延长根管锉的寿命。

而且这东西很便宜，几十块一支，可以用好久。

5，氯亚明，也较常用，我觉得作用类似于氯已定，死髓牙比较合适。

6，超声荡洗

书上说，配合超声并不能确切的增加根管消毒的效果。

但是我还是觉得配合超声冲洗一下还是比较好，毕竟对于一些碎屑的冲洗很有帮助。

特别是死髓牙，和再治疗的情况，对于髓腔和根管内碎屑，超声冲洗后，根管里干净多了。

并不是大家都配有专用的超声荡洗的尖，但是可以用比较细的龈下尖。至少能把根上1/2清洁洗好。

很多治疗台上都配有洁牙机，用起来也很方便。

牙医巴巴延伸阅读

根管冲洗和根管封药

根管治疗的主要任务:

去除根管内的感染源,防止再感染!

对一离体上颌6进行的显微CT扫描图片
预备前可见到腭侧根、近中颊、远中颊两根

预备后的Micro CT图

红色部分指器械根本没碰到的地方

厌氧菌是感染根管中的优势菌
以革兰阴性菌最多
如产黑色素类杆菌群、不产黑色素类杆菌群和梭杆菌属等

根管治疗失败并且伴有根尖透射区的患牙中
根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌(42.6%)
粪肠球菌是顽固性和继发性根管感染中最常分离到的细菌

根管冲洗剂QMix冲洗性能的研究进展

根管冲洗剂QMix冲洗性能的研究进展

根管治疗的主要目标是彻底清除根管中的细菌以及防止细菌的再次污染。已有研究表明，单纯机械预备方法无法完全去除感染，而化学冲洗是消除根管内感染不可或缺的步骤。理想的根管冲洗剂应具备彻底清除玷污层、润滑根管、有效杀菌、对组织无毒性且不损伤牙齿结构的特点，然而现有的根管冲洗剂尚不能同时达到这些要求。次氯酸钠（sodium hypochlorite，NaClO）是最常见的根管冲洗剂，尽管它有很强的抗菌和组织溶解作用，但对根尖周组织有毒性，会损害牙本质微机械结构，并且无法去除玷污层中的无机成分。

氯己定（chlorhexidine，CHX）具有抗菌性和组织亲和力，也是常用的根管冲洗剂，但它缺乏组织溶解能力。17%乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraaceticacid，EDTA）是一种钙离子螯合剂，可通过螯合作用使玷污层中的无机成分脱矿，但可以加重对健康牙本质小管的腐蚀。为达到更好的冲洗效果，通常将能够溶解有机组织的NaClO和能够使无机成分脱矿的螯合剂联合使用。

Qian等对根管冲洗剂联合使用的顺序进行研究，结果显示，先用NaClO然后再使用EDTA等具有脱矿作用的根管冲洗剂进行二次冲洗时对靠近根管的牙本质没有腐蚀，而当NaClO作为终末冲洗剂在脱矿冲洗剂之后使用时会导致牙本质被显著腐蚀。目前推荐的根管冲洗剂使用方案为先使用0.5%~2.5%NaClO作为最初冲洗剂，再使用3%H2O2或15%~17%EDTA作为终末冲洗剂。为了获得更加理想的冲洗效果，研究人员不断地改进冲洗材料，并研制出多种新型根管冲洗剂。Hill在EDTA中添加Cetavlon（一种阳离子表面活性剂），表面活性剂的加入降低了EDTA的表面张力，增强了其渗透能力，有利于EDTA与底物接触，这种联合试剂被称为EDTAC。

与EDTA相比，EDTAC能更好地清洁玷污层，开放牙本质小管，同时其抗菌性也有所提高。在此基础上，Khedmat等进一步研制出SmearClear，是由17%EDTA、西曲溴铵和表面活性剂组成的混合物，它在清除玷污层上的作用与14.3%EDTA相似，但螯合作用低于17%EDTA。MTAD是3%四环素同分异构体、4.25%柠檬酸和0.5%表面活性剂的混合物，已于2003年被用于牙髓治疗，它能有效去除玷污层，对牙本质腐蚀较弱，但会导致牙本质紫红色着色。

QMix由EDTA、CHX和表面活性剂混合组成，呈弱碱性，pH值为7.5~7.8，最早由Pai等用于根管冲洗的研究。本文通过比较QMix与上述其他根管冲洗剂在去除玷污层、对牙本质的作用、对根管封闭剂的影响、细胞毒性、抗菌作用等方面的作用特点，将目前对QMix的研究成果作一综述。

1.QMix去除玷污层的作用

根管机械预备后，根管壁上形成玷污层。玷污层呈颗粒状，坚硬且不规则，其成分包括牙本质无机物碎片、成牙本质细胞突起、牙髓组织、坏死组织、细菌及其代谢产物。玷污层会堵塞牙本质小管，降低牙本质渗透性，影响根管封闭剂的渗入，因此在根管充填前彻底清除玷污层是根管治疗成功必不可少的条件。

1.1 QMix对玷污层有机组织的溶解能力

Arslan等研究了几种根管冲洗剂对有机组织的溶解能力。该研究使用金刚砂钻分离实验牙的冠部和根部，用止血镊将牙髓小心分离出来，通过测量根管冲洗剂作用前后牙髓组织的重量损失评估根管冲洗剂的溶解能力，结果发现，NaClO的溶解能力最强，QMix和CHX虽然具有较弱的组织溶解能力，但是单独使用时不足以达到溶解坏死牙髓组织的目的，因而需要与最初冲洗剂NaClO联合使用。

1.2 QMix对玷污层无机成分的脱矿作用

牙本质中钙磷比例的改变会影响牙本质的渗透性、微硬度以及根管牙本质的溶解度，同时也会影响根管封闭剂的密封性和粘接性。终末冲洗剂的脱矿作用受最初冲洗剂的使用时间和浓度的影响，最初冲洗剂NaClO浓度的增加和使用时间的延长会增强终末冲洗剂QMix对牙本质的脱钙作用。QMix与EDTA的脱矿作用孰强孰弱尚未得出一致结论，这是由于现有的实验采用了不同浓度且作用时间不同的最初冲洗剂NaClO，同时终末冲洗剂的使用时间也不同所致。Ballal等先用2.5%NaClO浸泡实验牙根1 min，再用7%马来酸（maleic acid，MA）、QMix、17%EDTA分别浸泡1 min，结果发现，QMix组钙含量下降最多，QMix和MA组磷含量下降最多，此外，EDTA组碳含量下降最多，MA组氧含量下降最多，QMix和MA组镁含量下降最多。

Aksel等先用2.5%或5%的NaClO作用1 min或3 min，再用QMix和17%EDTA分别作用2 min，最后再次使用2.5%或5%的NaClO浸泡1 min或3 min，得到与Ballal等的实验不同的结论，QMix组脱钙程度较EDTA组轻微减少。Taneja等先用5%NaClO作用1 min，再用过乙酸（peracetic acid，PAA）、17%EDTA、QMix分别作用5 min，发现PAA组钙含量下降最多，而EDTA组较QMix组的钙流失程度大，但两者差异尚无统计学意义（P>0.05）。

1.3 QMix去除玷污层的效果

在使用NaClO作为最初冲洗剂的基础上，QMix、17%EDTA以及17%EDTA+2%CHX在去除玷污层的整体效果相似，且均优于单独使用5.25%NaClO和2%CHX。Eliot等选用成分相同但pH值略有差异的3种QMix进行研究，结果证明，它们在去除玷污层效果上均优于EDTA。将牙本质玷污层分为冠1/3、中1/3、根1/3三部分进行研究，其中根尖1/3玷污层的清除最为困难，而QMix去除根尖部位玷污层的效果较好。Vemuri等认为，QMix是最有效的清除根尖玷污层的终末冲洗剂；Jardine等认为，QMix和EDTA在清除根尖玷污层上效果相同且均优于其他冲洗剂。

Ballal等比较了MA、QMix和17%EDTA去除玷污层的效果，结果发现，三者在去除冠1/3、中1/3玷污层的效果上无明显差异，而在去除根尖1/3玷污层效果上，MA优于QMix，EDTA效果最差。Arslan等使用QMix与其他方法联合去除玷污层，发现QMix联合Er：YAG激光较单独使用QMix可以更有效地去除根尖1/3的玷污层。目前，没有任何根管冲洗剂可以实现既能溶解有机组织又分解无机物的作用。溶解有机成分的NaClO作为最初冲洗剂，联合含有螯合剂或酸的具有分解无机成分作用的终末冲洗剂使用，可以有效地去除玷污层，而QMix作为终末冲洗剂较其他根管冲洗剂具有更大优势。

2.QMix对牙本质的作用

2.1 QMix对牙本质的着色

QMix中含有CHX成分，NaClO与CHX联合作用可产生橘红色沉淀物，且沉淀中可检测出致癌物质聚氯苯胺。Arslan等用2.5%的NaClO作为最初冲洗剂，2%CHX和QMix分别作为终末冲洗剂冲洗牙本质，其中CHX组中94.8%的样本可见橘红色沉淀，QMix组出现橘红色沉淀的比例为50.9%，且着色显著减弱（P<0.001）。Arslan等和Kolosowski等对NaClO和QMix联合作用产生的橘色沉淀物进行定性分析，实验中均未发现聚氯苯胺形成。目前有关NaClO和QMix联合作用产生的沉淀物是何成分尚不清楚，因此，在确定沉淀成分之前，仍需在使用QMix前完全清除NaClO。

2.2 QMix对牙本质微硬度的影响

根管冲洗剂的渗入程度是影响牙本质微硬度的主要因素。表面活性剂可以降低冲洗剂的表面张力，继而增加其向牙本质中的渗入程度，导致牙本质微硬度降低。QMix中含有表面活性剂，由此推测可降低牙本质微硬度。在比较不同冲洗剂对牙本质微硬度的影响时，Aranda-Garcia等发现，QMix、17%EDTA、BioPure MTAD以及SmearClear做终末冲洗剂时对牙本质微硬度的影响相同。Kara Tuncer等发现，Qmix与17%EDTA+2%CHX，17%EDTA+2.5%NaClO对牙本质冠1/3、中1/3微硬度的影响相同。Das等发现，与传统根管冲洗剂相比，使用NaClO联合QMix冲洗剂对牙本质微硬度的损害最小。

2.3 QMix对根管治疗牙抗断裂性的影响

根管预备过程会削弱牙齿的抗断裂性。Uzunoglu等使用生理盐水、17%EDTA、含表面活性剂的EDTA、CHX、QMix冲洗根管预备后的离体牙，冲洗后的样本经牙胶尖充填，AH 26糊剂封闭，在温度为37 ℃、湿度为100%的环境中储存1周后，在垂直负荷下测量其抗断裂性，结果发现，终末冲洗剂会使牙齿的抗断裂性受损，其中用含表面活性剂的EDTA和QMix处理的根管治疗牙的抗断裂性能最好。

3. QMix对根管封闭剂的影响

3.1 QMix对根管封闭剂润湿牙本质的影响

相比于MA、EDTA、NaClO，QMix更有助于提高AH Plus和ThermalSeal Plus两种根管封闭剂对牙本质的润湿效果，这可能是由于QMix中的CHX提高了牙本质的表面能并减小根管封闭剂的表面张力。Kara Tuncer发现，QMix和EDTA+CHX可以显著提高根管封闭剂渗入牙本质冠、中1/3的程度，然而对封闭剂渗入根尖1/3的效果与其他药物无明显差异。

3.2 QMix对根管封闭剂粘接性的影响

根管封闭剂与牙本质的粘接效果受根管冲洗剂使用方案、封闭剂类型以及根管分段的影响。许多学者采用不同实验研究了QMix对不同根管封闭剂粘接性的影响。Elnaghy认为，QMix不影响biodentine和white mineral trioxide aggregate（WMTA）的粘接性。Aranda-Garcia等认为，QMix、SmearClear以及17%EDTA对环氧树脂粘接性的影响相同。Uzunoglu等认为，相比于17%EDTA，QMix组环氧树脂的粘接性更强，且QMix对环氧树脂粘接性的作用不受温度影响。Elnaghy的实验显示，QMix组与17%EDTA+2%CHX组对自凝树脂粘接剂黏固的玻璃纤维桩的粘接性较单独使用5.25%NaClO、2%CHX或17%EDTA时更高。然而，Barreto等发现，相比于2.5%NaClO，EDTA、QMix、SmearClear等含螯合剂的根管冲洗剂可导致自凝树脂粘接剂黏固的纤维桩的粘接性下降，提倡联合使用传统根管冲洗剂（NaClO）和超声波以达到在对粘接性影响最小的前提下彻底清洁根管的目的。

由于上述两个实验采用的是不同浓度的NaClO与QMix进行比较，因而不能认为实验结论存在矛盾。

4. QMix的细胞毒性

Chandrasekhar等选取24只体重在250~270 g的雄性小白鼠，并向每只小鼠的背部皮下注射生理盐水、3%NaClO、2%CHX、17%EDTA以及QMix，通过比较注射区域的炎症反应比较细胞毒性，结果发现，QMix对小鼠皮下组织的细胞毒性最弱。Alkahtani等用QMix和5.25%NaClO作用于人骨髓间充质干细胞，结果发现，QMix对人骨髓间充质干细胞有细胞毒性，但与5.25%NaClO相比，QMix对细胞形态学的改变更弱，细胞存活率显著提高。由此可见，相比于传统根管冲洗剂，QMix的生物相容性更好。

5. QMix的抗菌作用

5.1 QMix的直接抗菌性

Stojicic等将QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO直接作用于悬浮状态的粪肠球菌单菌或混合菌，通过激光共聚焦扫描显微镜观察染色后的活菌数，结果发现，QMix和1%NaClO杀菌效果最好，可在5 s内完全杀灭细菌。将QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO、2%NaClO直接作用于菌膜状态的粪肠球菌单菌或混合菌，发现QMix和2%NaClO的杀菌效果最好，QMix的杀菌数是1%NaClO的2~4倍。Gründling等通过鲎试验法（limulus amebocyte lysate，LAL）测定细菌脂多糖含量，得出QMix杀菌性最强的结论；然而更多实验发现QMix的杀菌效果不如6%NaClO。

5.2 QMix的残余抗菌性

Zhang等在粪肠球菌生物膜模型上评估17%EDTA、2%CHX、0.2%西曲溴铵、MTAD、QMix的杀菌性和残余抗菌性，通过菌落计数发现，QMix的杀菌性最强，但CHX的持续抗菌作用最好；然而武洲等的实验发现，在残余抗菌性上，QMix不及MTAD和0.2%西曲溴铵，但强于2%CHX。虽然残余抗菌性不是最好，但QMix可以在根管壁牙本质中存留120 d，非常有利于QMix在根管治疗后发挥持久的抗菌作用。

5.3 QMix的抗真菌作用

Elakanti等比较了5.25%NaClO、2%CHX、QMix对抗白色念珠菌的作用，结果显示，QMix的抗菌作用最强。Jose等比较了芦荟萃取物、番石榴叶提取物、2.5%NaClO、2%CHX、QMix的抗白色念珠菌作用，同样得出了QMix的杀菌作用最强的结论。

综上所述，QMix能够有效去除玷污层，对牙本质的着色浅且不含致癌物质聚氯苯胺，同时对牙本质微硬度和根管治疗牙的抗断裂性影响最小。它可以提高根管封闭剂的润湿性且不影响其粘接性能。相比于传统根管冲洗剂，QMix的细胞毒性小，生物相容性好，杀菌性强，并且可以在根管治疗后保持持续的抗菌作用，因此QMix适合作为终末冲洗剂与最初根管冲洗剂NaClO联合使用；但目前国内外对QMix的研究仍处于基础实验阶段，该试剂的具体临床效果尚未明确，仍需通过进一步临床试验来验证。

根管治疗器械的选择

好久以来都徘徊在各种根管治疗系统里面，真不知道哪种好一些。其实国外也一直有学者认为，没有哪种系统可以很好的独立完成治疗，就国内的情况更要结合一些标准的手用器械。因为技术我比较认可的是crown－down和step－back的根尖三分之一部分。­

对于器械因为有多个因素需要考虑，我认为对于国内大部分口腔医生来说，比较合理的配置是：­

1、裂钻 2、金刚砂钻针3、慢球钻 4、GG钻­

5、手用的protaper 6、VDW的C锉7、mani的H－FILE8、登士柏的15＃ 012DK-FILE 、­

9、登士柏的20＃－30＃ 012C 的K－FLEXOFILE 、 10、DG16的根管探针 11、04锥度的牙胶尖­

12、Cortisomol或者AP-PLUS 13、自配的EDTA和氯亚明­

下面解释我的观点：­

1、关于高速裂钻和金刚砂钻针：­

一直有人在我的耳边说为什么开髓不用高速的球钻，其实也用，当遇到孩子或者脸部比较丰满的患者时，我还是会选择一下球钻的，包括那种金刚砂的球钻，主要出于安全的考虑，确实当一切因素遇到安全时都会让步于安全。一般情况下我是会选择金刚砂钻针的，只是最近发现mani的金刚砂全部变成假货了，根本不耐用，其他品牌领导又嫌贵，就又选了裂钻，这两种钻针的好处：冠部预备比较整齐；尤其是金刚砂在修整薄壁时比较安全。有人会提到一些特制的开髓车针，确实都很好，但价钱也好，能配备是最好的。­

有人已经开始笑了，觉得讲根管器械，唠叨开髓的钻针干什么，其实前面我已经提到了crown－down技术，那开髓和髓腔的修整我认为是这个技术最伟大的地方，以致于最早读到crown－down时自己完全晕掉了－－不是觉得好，是根本没看懂。这个时候你如果用球钻开髓，那开髓洞壁往往是和狗啃的一样，如果你要是提到用球钻可以开一个小眼，那你一定值大钱了，因为你是古董级的人物，你属于干尸的年代。­

crown－down技术要求冠部髓腔预备完成后器械可以直线进入根管，高速球钻这时简直是捣乱。尤其我一直采用的是“平面开髓”见下图：­

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图平面开髓1­­

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图 平面开髓2­

关于“平面开髓”：注意到开髓的时候不是一个“点”，而是一个平面，这个平面略小于髓腔，在髓腔的正上方，在开髓的时候是一层一层深入的，这种方法的好处：1、随时可以观察到露髓点，2、即使是增龄性变化很大的牙齿，也不会损伤到髓室底。缺点是：需要对髓腔形态烂熟于心中，要不然有时会过多破坏牙体，说到这个其实不是问题，要想做一个合格的牙体牙髓大夫，这是必要条件。那么你想想，球钻能弄好“平面开髓”吗？­

要是可以配上较正宗的金刚砂钻针是最好了，说到揭顶，我还是用裂钻或金刚砂钻针，要是不自信的话可以用安全车针－－－－安全钻针（safe－ended bur）：刃部末端光滑，没有切削作用，可以用来揭髓顶和修整开髓孔，优点是不会破坏髓室底。有裂钻和金刚砂钻针两种类型，常见下面两种：­

EZDO Z:为长裂钻，刃部为锥形，长9mm，可以处理任何类型的髓腔。工作时摆动较小。用于预备髓腔壁成为漏斗形，有利于器械找到，进入根管口，并且不会损伤到髓室底，见下图­

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图 安全裂钻 EZDO Z­

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Diamendo：是锥形金刚砂钻针，顶端为圆钝球形，无切削作用，可以有效防止髓腔壁穿孔，预备的髓腔壁剖面更完整­­

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图安全金刚砂钻 Diamendo­

其实这些产品设计非常科学，要是现在的收费标准来说，确实更适合对安全没有把握的初学者，不过在这还是对这些牙髓器械表示敬意。­

2、关于慢球钻、DG16根管探针­

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图 球钻工作头­­

高速球钻不到万不得已真是不想用，但是慢球钻我是不到万不得已是都要用的。但也奇怪我们当地慢球钻好难买呀，有段时间没经销商卖进口的，国产的又不耐用，一会就锈了，当时就这个事情和上海复星的陈军聊天的时候，他才告诉我，那一定是钢材选的不好，真正进口的慢球转是不会锈的，他们正有类似的产品引进，他说的倒是没错，后来见到SS的慢球转确实没锈过，但工作端设计的不合理，腐质和牙本质碎屑容易把切槽填满影响切削效果，另外也容易倒刃不耐用。­

现在正观察别的品牌，只是记得有次展会，秀秀老师拿回一个样品给我，真是好用，也耐用，最后

“治牙疼”之根管治疗

“治牙疼”之根管治疗

牙科医生最早、最重要的使命，不是把牙齿弄白、弄好看，也不是镶牙、种植牙，而是 "治牙疼"。

首先，"疼痛"本身就是神经受到不良刺激后将信号传导至大脑而构成的一种看不见、摸不着的"感觉"。

而牙疼，就是直接牙髓神经痛，直达大脑，所以强度要远高于一般的皮外伤。

附：《牙齿构造图》

因牙髓神经的脆弱，它被牙齿坚硬的外壳（牙釉质和牙本质）保护其中，只有在偶尔吃火锅、冰激凌等极限温度食物时才会有反应，提醒人们别"烫着"或"冻着"。

坚固的堡垒，就这样一点一点的"被攻破"，龋洞越来越深，洞内细菌、毒素开始渗透进入牙髓，甚至将脆弱的牙髓暴露于外界直接刺激中，Ding Ding Ding ... ...牙疼开始了... ...

过去由于对牙齿疾病的认识有限，医学技术发展也有限，对于牙疼，牙医也没有太多的选择，很多牙齿因此被拔掉。牙齿拔掉了，牙髓不存在了，自然也就不疼了。

后来，又出现了针对牙髓的治疗，用药物直接作用于牙髓：杀死牙髓。

这种处理问题的思路没有问题，不过牙髓虽然死了，但是导致牙髓感染的细菌可能因为药物抗性等原因还是存在，另外牙髓的坏死组织也存在，它们在牙齿里继续发酵，最后顺着牙神经生长的路径不断扩散，蔓延至患牙周围的骨头甚至健康的牙齿，将导致更严重的感染和新一轮更悲剧的疼痛。

当代-治牙疼之"根管治疗"

主要解决以下两个问题：

一、清理细菌和被感染的牙髓组织；

二、将牙齿内部原来由牙髓占据的空间，用生物相容材料填满、充实，以封闭根管系统，避免细菌进入后造成再次感染。

《根管治疗流程五步曲》

如果龋齿不及时治疗，可能会发展成牙髓炎，甚至牙根尖的炎症，不仅会引起更严重的疼痛不适，牙髓也保不住了，需要彻底治疗牙髓，俗称杀神经（“根管治疗”）。

而牙齿一旦失去了牙髓的营养供应，脆性就会增加，牙齿就容易折裂，那时就得考虑做牙冠。

算一笔账：因为看牙晚了，不仅治疗复杂，看病次数增加，费用增加，后续风险也会翻倍，实在是不划算啊。

所以，当你的牙齿开始出现疼痛的感觉，请尽快到医院进行检查哦

根管治疗后牙套的选择

根管治疗后牙套的选择

在做完根管治疗后，牙齿失去了营养，就会变得脆弱易折，所以在根管治疗后都要做牙套保护这颗牙齿！那么，根管治疗后选择什么材质的好呢？

齿科专家介绍，根管治疗的目的是去除不良刺激，所以会将牙齿中的牙神经去掉，去掉牙神经后，牙齿失去了营养供给，变得脆弱，做牙套保护好这颗牙齿是十分必要的，这里所说的牙套就是大家通常讲到的烤瓷牙，烤瓷牙套能够很好的保护根管治疗后的牙齿！

根管治疗后要做的烤瓷牙套有多种不同材质的，按照制作材料的不同主要分为贵金属烤瓷牙套、非贵金属烤瓷牙套以及全瓷牙套三大类，不同类型的烤瓷牙套有着其特性和特点，适合不同牙齿的修复。

1、非贵金属烤瓷牙：价格实惠，生物相容性比较好，但是其中的镍铬合金牙套一些朋友对其中的镍离子过敏，一段时间后会有牙龈黑线的问题，不适合门牙修复！

2、贵金属烤瓷牙：是由贵金属材质制成的，其具有很好的稳定性，耐磨度高，比较适合磨牙修复。

3、全瓷牙：内冠使用陶瓷材料，外冠使用瓷粉，具有很好的美观度，就跟真牙一般，折光性好，用于门牙修复是最好不过的了。

专家特别提醒，要根据根管治疗后牙齿的功能选择适合的烤瓷牙套。

学习总结根管治疗 现实中根管治疗器械的选择

关于GG钻、VDW的C锉、手用protaper中的SX、H－FILE
从一开始我选择的器械就没有照理想中的来，毕竟文章的题目决定了器械的选择是面对大多数牙医有可能实现，从而让实际的工作尽量规范。laosu应该是一个比较唯美的牙医了，就这我觉得他也没敢一色的上系统，毕竟每天还是被现实的阳光照着，但我知道有一色都是新东西的主，这是以后的议题了。
髓腔及髓室底预备好了、根管口也确定了以后，应该就进入第三个难点了，这里面我认为涉及到的物件主要有GG钻、VDW的C锉、手用protaper中的SX、H－FILE，当然还有一些其他的好东西，要是机用的我就不做介绍了，手用的我会提一下。
这步我认为操作的原则是先通畅根管，也就是先看看根管通畅与否，所要用到的器械应该是VDW的C锉，10＃的VDW的C锉也是属于小号锉的一种，但我认为是所有小号锉里面最好用的一种，coolpeas昨天还告诉我，现在已经离不开VDW的C锉了。C锉登士柏也有这个产品，但确实没觉得比VDW的C锉好用，查了一下，其实VDW也是登士柏的，真他妈的奇怪，既生瑜,何生亮。其他类型的小号锉就更别提了，有时觉得是在糟蹋银子。但是登士柏新出了一个Profinder用于细小根管的探查和疏通，等他的证吧，希望用起来和说得一样好。

各根管口的位置确定以后，选用小号K锉(08#，10#，15＃)自根管口向根管内插入，以探明根管的分布、走向和根管内阻塞物的情况。一般选用10＃的锉，尤其是VDW出品的先锋锉又称“C”锉（10＃的应该是紫色的，而且还是25mm的顺手一些。），在锉柄部尾端印有“C”（见上图），这种锉的特点如下：

① 既比较细，又有一定的刚性，可以很好把在根管内的受力反馈到术者的手上。

② 独特的工艺和真空下熔炼的钢材使尖部强度高，后部柔韧性好。

③ 锉尖钝化可维持根管的原有结构。

④ 适合根管探察和疏通，特别适合对弯曲的钙化根管的治疗。

使用时应常规在距锉针尖端2～3mm处预弯，在向根管深处探入过程中，应采用捻的手法：将锉放在示指和拇指之间以900～l800轻微往返旋转进入，不要向根尖方向施压（见下图）。让锉顺着自身的路径进入，当感觉锉很紧时，取出锉进行清理。

预弯的器械尖端在不断地往返转动进入过程中可以绕过或避开根管壁上的不规则钙化物（见下图）及台阶（见下图），顺利地到达根尖部，建立起根管的通路，为根管预备做好准备。

a、直的器械尖端遇到根管钙化物时无法避开

b、预弯的器械尖端遇到根管钙化物时

c、预弯的器械尖端遇到根管钙化物时通过不断地往返转动进入过程中可以避开

在根管通畅锉使用前，应先确定根管探针（例如DG16）可以有卡点，如果探针无法探入，则通畅锉也无法进入，并且对锉的损耗比较大。应该用LN钻对根管冠方进行磨除修整。

在建立根管通路的操作期间，可伴随使用EDTA凝胶或溶液，还要以大量的冲洗液冲洗、充盈髓腔，冲洗液推荐用次氯酸钠溶液（有橡皮障的条件下）。

有些系统并不要求一开始就完全通畅，但我还是习惯这样做，初步用完15＃K锉后（这个15＃锉我还是觉得登士柏的012D系列好用，mani的太硬，并且纹路的松结不灵敏，断起来有时没先兆，部分人就是喜欢这种硬梆梆的东西）， 就可以用手用protaper中的SX来打开根管的上端了，SX这个玩意确实好用，他的好处是打开的锥度比较连续，根管中心线不偏移，切削的效率也较高。但同时也有着镍钛的特点，断之前决不会告诉你什么的。

由于这个原因，还有成本控制的问题，我会结合着用GG钻和小号的H－file，GG钻其实在根管治疗中已经应用很久了，但奇怪的是就像螺旋根管充填器一样很多口内医生多少年都不知道，下面看一下GG钻。

G钻的杆细长、光滑且无锥度，刃部短是一个扩张的头，顶端设计为安全钝头，可防止形成台阶和根管侧穿。G钻编号为l～6#，直径为0.5～1.5mm，长度为32mm和28mm两种，前者一般用于前牙，后者一般用于后牙，安装于慢速机头上使用。在G钻杆的上部有一薄弱点，器械折断时便于取出,

G钻用于根管口敞开并可深入到根管中上段，以使后继器械及冲洗液较易进入根管。使用扩孔钻时，应小心将钻尖端插人根管口内，沿根管口的外缘和侧壁小心提拉。忌用暴力，否则不但易发生器械折断，也会形成台阶和侧穿。进入的深度只限于根管的直部，而不能进入弯曲部。提出时，器械应处于旋转状态以防卡住折断。当使用大号时可能使根管壁过薄，尤其是磨牙近中根的根分歧处。钻速要求在600～800rpm。

GG钻还是一个比较好的东西，不管是以前的“逐步后退法”，还是后来的“改良的逐步后退法”，就是现在提倡的“CROWN-DOWN”也少不了GG钻，虽然现在有不少新的根管口打开的器械，例如SX、OS、K3（ 0.08、0.10、0.12这三种锥度只有25＃锉,又称开口针），但比较经济实用的还是GG钻，尤其它极少折断于根管内，当然正确的使用也很重要，尤其是“通道”的建立，

“G型扩孔钻预备：应用GG钻预备根管冠2/3可获得良好的根管冠部通道。GG钻进人根管前，一定要用10#或l5#根管锉探查和通畅根管，如果GG钻1#进入根管有困难时，应初步预备根管，再使用GG钻进入。一般来说，GGl#进入根管l6～17mm；GG2#，GG3#后退2～3mm；GG4#进入根管口下2～3mm；GG5#，GG6#仅作根管口以上部分预备，便于髓腔与根管口形成直线通道。GG钻勿进入根管的深部，避免过度去除牙本质，造成根管壁的薄弱，形成穿孔或瓶颈样预备”

现代根管治疗讲座之四·根管治疗的特殊问题与对策

第四讲 根管治疗的特殊问题与对策

一．遗漏根管的发现

遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舌）。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。

对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。

采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线（根管影像），应该高度怀疑另外一根管。

此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。

二．钙化和弯曲根管的治疗

根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。

1．对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。

2．寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2＃长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂（含EDTA）对寻找根管口有帮助。

（1）钙化根管的通畅和预备：08＃和10＃锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。

（2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12＃， 17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3＃应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。

双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。

三．上磨牙近中颊根第二根管(mb2）的发现和治疗

临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90％以上。

上颌磨牙近中颊根根管可分4型：1型：从一个根管口至一个根尖孔；2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。

MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根（MB－P）连线的近中，与MB－P连线的垂直距离为（0.25~0.81）mm;MB－MB2与MB－P连线的夹角为9.99~36.15度。

MB2 的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB－P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08＃或10＃k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。

四．下颌磨牙c型根管的发现与治疗

C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C 型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群（8％以下）。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。

由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点， 1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:1型：根管口到根尖孔为连续的C 形；2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。

C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X线具有以下特点：

（1）牙根特点：a 呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连；“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。

（2）髓腔特点a在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。

（3）这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。

C 形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。

五．根尖未发育完成的牙齿地治疗

根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。

Ca（oh）2根尖诱导成形术步骤：开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca（oh）2糊剂或Ca（oh）2与BaSO4（9：1）加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca（oh）2，一旦X线发现根管区的Ca（oh）2不致密，应重新处理后再次充入Ca（oh）2。根尖形成后，取出Ca（oh）2糊剂，进行根管充填。

MTA根尖诱导成形术步骤：根管预备完成后，用Ca（oh）2糊剂封闭消毒一周，讲MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。

根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。应该注意，根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca（oh）2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。

六．根尖手术

根管治疗失败后应首先根管再治疗，根管再治疗的成功率在60％以上，因此，只有少数病例学要根尖手术。根尖手术适应症：a解剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填，以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。b治疗中的意外：器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。C根管不能通畅：如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。d症状持续：完善根管治疗后，症状持久不见好转，排除各种可能因素后，可考虑根尖手术探察，寻找和处理可能的病因：如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。

根尖手术的禁忌症：首先应注意患者的全身情况、排除非手术适应症。其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根过短和严重牙周病均是禁止根尖手术。

根尖手术的注意事项：1根尖切除的长度和角度：根尖区平行切除3mm可以去除93％以上大的侧副根管，是适当的切除长度。传统切除斜面是45度，便于观察和操作，目前认为小于10度的切除面是理想的。2根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备3mm，去除根管内容物和预备根管的郏部，形成倒充填的固位形。3根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super－EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。4根尖手术过程中止血非常重要，可使用含肾上腺素的麻药，将含肾上腺素的纱布压入骨腔，可以用硫酸亚铁溶液或者硫