正畸过程中产生转矩方法的研究进展
正畸过程中产生转矩方法的研究进展
在临床工作中，很多种原因都可以操纵矫治牙齿的转矩角度。Andrews主张如果平均值与转矩角度差距在2°以上，矫正过程中咬合关系的调整就会达不到预期效果。患者的先天条件和后天改变、矫治弓丝以及托槽的种类和性质都会影响转矩角度。对不同的患者，正畸医生能从众多的治疗方案中选出那种最适合患者并且实施治疗，这具有举足轻重的作用，也是正畸治疗良好的开端。矫治方案必须全方位考虑，其中就包括转矩角度的设计和控制。下面就产生转矩的方法综述如下。
1. 应用精确转矩卡及转矩钳
1.1 精确转矩钳
精确转矩钳是在传统转矩钳上加了刻度。在施加根舌向转矩力的时候，于待转矩的部位用两把转矩钳以钳喙相对的方向夹住，左手在远中，钳喙向唇方，右手在近中，钳喙向舌方，左手固定住，右手将钳子转向牙根的方向，根据所显示的刻度，在做另一侧弯制的时候，刻度盘也要达到相同的刻度，使转矩更加均匀稳定。
1.2 精确转矩卡
精确转矩卡较传统的转矩卡不同之处在于凹槽的位置移到了手柄上，且在凹槽旁边设置刻度盘。在做牙根舌向转矩的时候，与转矩钳相似，将两把转矩卡以相对的方向卡住需要弯制转矩的部位，之后同1.1中转矩钳的操作方法相同，即可产生牙根向舌侧方向的转矩力。
2. 表达转矩的方法
2.1 摇椅弓
临床上调整Spee曲线深度常用摇椅弓，它能够使前牙和后牙的高度改变。想要达到磨牙向后方直立的目的，需要施加一个使牙根向颊侧方向转矩的力量，但是如若想要达到切牙唇向倾斜并压低的目的，则需要施加一个使牙根向舌侧方向转矩的力量。
2.2 弯制第三序列弯曲
在方丝弓上弯制的第三序列弯曲即施加转矩力量，但是需要采取相应的措施预防或者抵消对其他牙齿产生位置改变的力量。
2.3 转矩辅弓的应用
转矩辅弓特别适合正畸最后阶段对个别牙齿进行更加细致的略微调整。陈国新等报道，于矫治牙齿的舌侧放置辅弓，这个辅弓要产生控制牙根移动、利于牙冠移动的作用，那么就需要在其上施加转矩力量，导致上颌切牙的临床牙冠长度会增加，牙根有向远中舌侧移动的趋势。
2.4 直丝弓托槽加载转矩
直丝弓托槽槽沟倾斜的方向使平直弓丝也能在矫治牙齿上施加转距力，既可以更加精细地控制牙齿的移动，也减少了临床操作时间，对于医生和患者都有好处。特别是弯制转矩角比较困难的方形弓丝也能使其实现控根移动。
2.5 附加曲在方丝弓上的应用
根据作用力必然产生一个大小相等、方向相反的反作用力原理，施加转距力牙齿旁边的牙齿会负担相应的反作用力，所以可以在弯制转矩处加上附加曲，既可以不影响其他牙齿，也能使弓丝变长，从而提供更加持久并且没有微生物侵入，那么远期的预后比较好，假如患者具有根尖周炎，那么最好取出，通过分离器械实施根尖封闭是难以实现的。因为冲洗液和药物很有可能会渗透入阻塞位置，因此需要使用大量的次氯酸钠液进行浸泡。这样能够在最大程度上防止感染的出现。
在进行充填的过程中，就算无法即到达根尖，也要最大限度地靠近根尖部位，这对于之后的手术成功具有重要的意义，根管的消毒对于断针的病例是比较关键的。患者可以利用口服抗生素来使得根外得到尽快的恢复，在根管中使用5%的次氯酸钠和3%的过氧化氢以及0.9%的氯化钠进行冲洗，在进行充填或者塑化之前需要使用大量的5%的次氯酸钠进行浸泡和消毒，这样来降低根管中微生物的繁殖。实施充填治疗以后应用临时的修复体对患牙进行保护或者调领。
3. 预防的方法分析
首先，医生需要进行规范的操作。操作人员如果在进行治疗的操作不规范等问题，无法有效了解根管的具体形态，使得器械与根管的长轴出现角度，在支点位置很容易导致器械折断。操作人员没有根据扩大器从小到大的顺序，或者治疗过程中根管狭窄存在阻力实施暴力操作，也很容易发生器械折断问题。在进行实际操作的过程中一定要仔细和全神贯注，防止断针现象的出现，因此需要强化自身的专业练习和技术的培训，对各个根管的器械性质与使用的规范进行较为全面的熟悉，对根管的内解剖的形态改变进行科学的分析，提升预备操作的技能，才可以有效减少操作过程中发生失误的频率。其次还要保证器械的质量。
根管预备的各种器械根据材质可以分为碳钢和不锈钢以及镍钛合金等，而扩大针在弯曲的根管中旋转360度就会经历拉与压力的循环，这也是造成器械折断的关键因素。镍钛器械的弹性模量比较小，对于中度弯曲的根管预备过程中具有较为强大的优点，可是在极度弯曲的情况下很容易超出弹性的极限，从而出现器械的折断问题，在极度弯曲的时候需要重视，规范使用。另外还要防止质量不符合要求或者器械在消毒液当中浸泡的时间比较长，产生锈蚀问题。防止器械过度的重复使用带来不利影响。对于受损和变形以及弹性差需要进行尽快更换，避免器械折断问题。
还需要注意的是，操作人员需要掌握根尖的形态和解剖的结构，这样才能保证操作能够心中有数。在对器械进行使用之前需要实施仔细的检查工作，检查是否存在生锈和螺纹变形与拉长的问题。在进行操作的过程中需要认真细致，保持耐心和细心。还要在实际操作中根据正规的要求进行，避免出现越号扩挫和旋转角度超限或者用力过猛的问题，可以应用边旋进和边退回的方式，交替冲洗和逐号扩挫方式来进行。如果阻力比较大，可以结合机扩或者化学预备法来进行。
4. 结论
总而言之，根管治疗技术随着经济的发展和社会的进步也在逐渐革新，断针发生的频率也在逐渐降低，但是还是需要加强对根管治疗的分析，操作人员要掌握根管的解剖，在操作中保证耐心和细致。在这样的前提下根据操作的规程，会有效防止断针的出现，保证根管治疗的效果。
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微骨穿刺加速正畸牙齿移动的研究进展
微骨穿刺加速正畸牙齿移动的研究进展
当前，随着正畸对象的日趋成人化和复杂化，患者对正畸的要求日益提高。在传统正畸治疗中牙齿移动的速度一般为0.8～1.2mm/月，正畸治疗时间一般要≥2年。因此，加速正畸牙齿移动成为近年来的研究热点。目前，加速牙齿移动的方式有3大类：药物、物理和手术方法。其中以外科手术辅助正畸的疗效较为确切。微骨穿刺技术（MOPs）是近年才开始发展的一种能实现正畸牙快速移动的新技术，其作为一种新的手术改良术式，能突破正畸治疗的诸多限制，并可减少手术创伤，缩短治疗时间，提高矫治后的稳定性。本文就微骨穿刺术的历史发展、生物基础理论、研究现况、生物学变化等作一综述。
1.历史发展
19世纪末期，外科手术辅助正畸牙齿移动就已经被使用，即通过截骨促进牙齿移动，并由BryanLC于1893年首先提出。但其作为一种加速牙齿移动的方法，直到1959年才被Kole详细介绍。Kole认为，牙齿移动的阻力主要是骨皮质板，通过破坏其连续性，即可以在更短的时间内完成正畸治疗，手术术式包括目标牙颊舌侧垂直骨皮质完全切开术和根尖下水平截骨术，即“骨块移动理论”。随后Düker在比格犬身上实施了牙槽骨截骨的实验，结果发现，若截骨时保留牙齿周围的边缘骨质，则不会对牙周健康造成损害。2001年，Wilcko等又提出了一种将骨皮质切开结合骨移植的技术，即加速成骨正畸（Accelerated Osteogenic Orthodontics，AOO），后来更名为牙周辅助加速成骨正畸治疗（Periodontal accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）。近年，虽各类微创甚至非创伤性的辅助正畸技术层出不穷，如电磁脉冲及超声治疗等，但目前尚无充足的证据证明其能加速牙齿的移动。微骨穿刺技术（micro－osteoperforations）是由牙周辅助加速成骨正畸治疗改良发展而来，即在不翻瓣的情况下，直接采用穿刺的方法透过黏膜对骨皮质进行微穿孔。目前有些动物实验和部分临床研究均证实，该方法同样能加速牙齿移动。
2.生物基础理论
2.1局部加速现象
有研究表明，骨组织发生创伤后能通过引发周围正常骨质的快速脱矿，而加速骨的修复和改建，这一生物学现象被称作局部加速现象（Regional Acceleratory Phenomenon，RAP），并被认为是促使牙齿快速移动的重要理论依据。RAP最早由Frost于1983年提出，因其在骨折、关节损伤及骨移植病人的损伤部位均发现有破骨前体细胞的募集和活化，从而认为骨组织的创伤能引发RAP这一现象，并且能加快骨损伤的愈合。Shih等也认为，颌骨截骨后，RAP能加快软硬组织的愈合并完成改建。
2.2RAP的特点及持续时间
RAP的两个主要特点是能使区域骨质脱矿和加快骨改建，由损伤所引起的周围正常骨质的脱矿是造成骨质疏松和加快骨改建的条件，在此条件下配合正畸力量能促使牙齿快速移动。Goldie等研究发现，对于患有骨质疏松症的大鼠，正畸能明显加快其牙齿的移动。Wilcko等使用CT对临床病例的研究表明，在骨皮质切开术后，牙槽骨呈现明显的脱矿现象。部分动物试验及临床病例研究均表明，RAP现象常开始于损伤后的几天内，在1～2个月时达到顶峰，持续时间约4个月。随着正畸牙齿的移动，RAP也会相应延长。当RAP停止后，骨修复改建相应停止。而随着手术术式的改变，如骨皮质不翻瓣切开、Pieocision术（超声骨刀行局部骨皮质切开）和微骨穿刺术，RAP的持续时间也会发生一定的变化。
3.研究现状
3.1微骨穿刺与骨皮质不翻瓣切开的动物对比试验
目前微骨穿刺的临床实验较少，多集中在动物实验和少量的临床病例研究。为了比较两种微创手术（即微骨穿刺及不翻瓣骨皮质切开）对正畸牙移动的距离的影响，Chi－YangTsai等以45只8周龄的健康成年大鼠为对象，设置了3组动物实验，并分别于实验的第2周和第4周为时间点，采用Micro－CT对各组的骨体积分数（BV/TV）、骨密度（BMD）及其破骨细胞数量进行了分析和比较。结果显示：相对于传统正畸加力组，两种微创手术方法均能引起炎症因子的聚集以及破骨细胞的募集和激活，从而造成骨改建加快，并进而使牙齿快速移动，时间至少提前了2周，但两者造成牙齿移动的距离无明显差异。
3.2 1例临床对照研究
Alikhani等探索性的完成了第1例临床随机对照试验。该实验是一个样本量为20的单中心随机单盲试验。实验对象为20名安氏Ⅱ类1分类的错牙合畸形患者，且所有条件均类似，并同时设置实验组和对照组，具体方法如下：在拔除了各患者双侧第一前磨牙后，首先用不锈钢丝排齐整平其牙弓，并于6个月后对实验组行骨穿刺，穿刺部位为尖牙和第二前磨牙之间的黏膜处，打孔数量3个，直径1.5mm，深度为2～3mm（左右侧随机穿刺，以消除随机分配后不同咀嚼习惯造成的不平衡牙合力对牙齿移动产生影响），对照组不进行微骨穿刺术；然后再分别对实验组和对照组进行100g的正畸加力，并按时复诊调整正畸力，同时对一些炎症因子的表达、患者的术后疼痛及不适分别进行监控和数字化量表评定。
该结果发现，实验组能明显引发某些细胞因子及趋化因子的表达，并进而募集破骨细胞大量聚集；实验组尖牙远移的速度是对照组的2.3倍；微骨穿刺术后，患者的穿刺部位只有轻微的不适，并在术后14～28d时完全消失。Alikhani等根据以上实验结果认为，微骨穿刺能明显加快正畸牙齿的移动速度，至少能缩短62%的治疗时间。试验中，由于研究者们设置了严格的排除、纳入标准，并对有些因素进行了干预，从而有效的控制了能影响牙齿移动的多个因素，如咬合压力、牙齿移动类型、年龄、口腔卫生、牙龈和牙周疾病、系统性疾病、消炎药的使用。
因此，该研究结果相对较可靠。对于一些术后并发症如牙根吸收和骨质的破坏丧失等，虽该试验在常规全景X线片中并未发现，但由于观察时间较短，加之术后影响牙根吸收的因素增多，研究者们未进行继续研究。从以往所进行的骨皮质切开、Pieocision等手术治疗的结果来看，由于进行骨皮质切开后可使牙根压力得以释放，并进而使其牙根吸收的几率相对于传统正畸反而会降低。因此可以推测，微骨穿刺也能在一定程度上减少牙根吸收，但尚需进一步研究证实。另外，对于有关微骨穿刺术后正畸力的大小对于炎症因子的影响，目前尚无进一步的研究。微骨穿刺术后，正畸力的大小和时间在部分的动物研究及临床病例研究中都有一定的差别，且目前仍缺乏公认的标准。
4.生物学变化及机制
通常认为，在某些细胞因子介导下，配合机械负荷会导致牙槽骨发生重建。基于局部加速现象的理论，骨皮质切开和微骨穿刺都能在造成骨皮质创伤的基础上引发更多细胞因子和趋化因子的聚集，并进而促使牙齿快速移动。尽管影响牙齿移动的因素是多方面的，但从本质上，还是由于生物学的改变导致了骨的变化，从而引起牙齿的快速移动。在正畸治疗期间，炎症细胞（如巨噬细胞）及成骨细胞、成纤维细胞和内皮细胞等均会产生某些促炎症因子，如IL－1（α和β），TNF－α和IL－6。Alikhani等在对微骨穿刺实验组的龈沟液成分进行分析时发现，趋化因子（CCL－2、CCL－3、CCL－5和IL－8）、细胞因子（IL－1、TNF－α和IL－6）均明显升高，所有这些因子在破骨细胞前体细胞的募集和激活中均起着重要作用。因此可以假设，当这些细胞因子和趋化因子增加时，将会导致破骨细胞的活性增强，骨改建加快，从而能获得更高的牙齿运动速率。而且在传统正畸加力过程中，也同样能产生炎症细胞及细胞因子。
Teixeira等在大鼠试验中运用RT－PCR分析发现，在传统正畸加力、翻瓣辅助正畸加力、翻瓣打孔辅助正畸加力的3组试验中，共检测出92种细胞因子及其受体的表达，其中有37种明显上升；各组间两两相比，前两组的细胞因子及其受体的表达水平均无明显差异，而对于翻瓣打孔的实验组，有21种细胞因子及其受体明显升高。关于微骨穿刺加速牙齿移动的机制研究较少，多集中在骨皮质切开对相关因子基因表达量和相关因子改变的影响方面。目前认为，骨皮质切开术作用于牙周组织时，主要通过两条通路来影响M－CSF、RANKL、OPG的生成量，从而影响破骨细胞的分化过程：①可通过改变牙周组织血流情况，加剧其牙周缺氧微环境，从而提高了成骨细胞内VEGF等细胞因子的基因表达，并使其合成量增多，然后再作用于上述3种因子；②可通过引起局部组织创伤，并继而引发炎症反应，导致局部释放促炎因子，且同样作用于上述3种因子；最终共同作用于破骨细胞的分化过程，并通过促进其分化而加速牙齿移动。
5.存在的问题
①术后反应不明确。从截骨术辅助正畸治疗到骨皮质切开术，虽因其手术创伤的减小而减少了许多的并发症，但在目前的一些临床报道中，骨皮质切开所导致的附着龈丧失、牙齿间骨质吸收、面颈部皮下血肿、术后疼痛等仍需要引起人们的注意。另外虽然微骨穿刺与骨皮质切开术相比达到了微创的目的，也确实减少了术后疼痛等问题，但其是否会发生牙根吸收、牙周问题等仍需进一步的研究证明。
②RAP加速时间有限，Yaffe等认为，RAP的程度与翻瓣的大小相关。Binderman等认为，翻瓣术使大部分龈牙组纤维和牙间纤维从牙根冠方分离，一方面刺激了牙槽骨吸收，导致牙周膜间隙增宽，从而加速牙移动；另一方面改变了牙列生理位置的记忆，不易复发。因此，作为一种不翻瓣的术式，微骨穿刺术的疗效稳定性也会受到一定的影响。
6.总结
微骨穿刺作为一种新颖的手术方法，具有加速牙齿移动、减少手术损伤及术后疼痛的优点。虽然其加速机制有RAP等理论的支持，但仍存在很多问题，如组织学变化不清、RAP加速时间有限、术后正畸力大小对牙齿移动速率不明以及术后并发症未知等。加快牙齿移动虽是当前正畸治疗的研究热点，然而目前尚没有一种成熟稳定的加速方法。关于微骨穿刺的具体加速机制及临床应用仍需要大量的研究，相信随着进一步的研究和改进，此项技术会有更加广泛的应用。
正畸过程中，应注意什么?
正畸过程中，应注意什么?
在牙齿正畸过程中，我们不可避免的要和正畸矫治器接触，但是应该怎样来正确使用正畸矫治器?
1、正畸治疗初期的疼痛不适
正畸治疗开始1至2周内有不适感均属正常现象，不必太过担心。矫治器初次戴用后及每次复诊加力后，牙齿出现轻度反应性疼痛、酸胀、不适或松动等，属于正常反应，一般在3至7天内减轻或消除。如有其它严重不适，请与主管医生联系。
2、正畸治疗过程中必须按照医嘱定期复诊
简单的乳牙期的矫治时间一般在半年左右，恒牙期的全面治疗通常在两年左右。一般戴上固定矫治器后每4周复诊一次，活动矫治器每2至4周复诊一次。若不按时复诊或长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
3、正畸治疗过程中的饮食注意事项
正畸治疗期间，一般饭菜均可食用，但不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果应切成小片后食用，否则将造成矫治器松动脱落或损坏，延长治疗的疗程。
4、正畸治疗过程中的突发状况及应对方法
矫治器可能对口腔粘膜、颊、舌等软组织有轻微的摩擦或刺激疼痛，数日后即可适应。若是因结扎钢丝末端竖起而刺伤软组织，可将之轻轻按倒。若发现锁槽、带环松动脱落，或弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与主管医生联系，以确定是否需要来院处理。
5、正畸治疗过程中务必小心保护您的矫治器
矫治器是由较为贵重的特殊材料经专业技术人员手工精密制作，有些矫治器如锁槽则是成套进口，患者切勿自行改动矫正装置的形状或结构。如果使用的是活动矫治器或隐形矫治器，当取下时务必将矫治器放进保护盒中，切勿随意包在纸巾里，以免造成损坏或遗失。
6、 正畸治疗过程中务必按照医嘱认真使用矫治器
认真遵从医嘱，按时、按规格更换橡胶牵引圈，以保证矫治顺利进行，切勿随意自行增减矫治力。如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、J钩、面弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请您每天必须戴足医生指定的时间，并按照医生指导正确使用，防止受伤。
7、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生
每天早晚、每次进食后及复诊前应按照正确的刷牙方法将软垢及食物残渣刷洗干净，否则极易导致牙齿表面脱钙、龋坏、缺损、牙龈炎和牙周炎，甚至引起牙齿的松动或脱落，影响治疗的效果。推荐使用正畸专用牙刷，养成有序刷牙的习惯以避免漏刷某些牙齿，刷完后对镜检查是否还有食物残渣嵌在锁槽里。并推荐使用牙线，以清洁牙齿邻面。
8、隐形矫治的注意事项
隐形矫治的患者，每天佩戴隐形牙套的时间不能少于22个小时，进食和刷牙时摘下，其余时间均需认真佩戴。通常每2周为一个疗程，结束后应在主管医生的指导下佩戴新的牙套。隐形矫治器需经常清洗，取下牙套后用牙刷及牙膏在凉水中清洗牙套，必要时可用专业清洁片浸泡。切勿使用热水清洗，否则牙套可能会变形。
正畸过程中可能出现的急症
正畸治疗不是一下子就能完成的，需要我们长时间的配合医生的治疗才能够很好的进行牙齿的校正，但是，话说的虽然简单，但是一旦戴上矫正器以后就不能随便的摘除了，它将会陪伴我们度过漫长的1~2年的时间。
正畸过程中，对于我们牙齿的健康无不是一种考验，由于矫治器的缘故，很多人都很难真正的做到口腔的清洁卫生，对于一些牙齿疾病也就顺势找上门来。
牙龈炎是我们正畸过程中最常见的口腔疾病之一。由于口腔的不洁，我们平时的食物软垢就会很容易的堆积在龈缘或牙间隙处形成结石，最后刺激我们的牙龈产生牙龈炎。
龋齿是我们进行正畸治疗时经常出现的第二大口腔疾病。其发病的原因也是由于口腔的清洁卫生做的不到位造成的，也应该引起我们的注意。
由于我们在进行正畸治疗的初期或者加力后，力的作用使牙周膜受压，血流减慢，牙髓发生炎症，常常让我们感觉牙齿的疼痛,一般这种情况在发病后2—4天后可自行消失，如牙齿疼痛发生剧烈且得不到缓解，说明力值太大，牙髓处于暂时性炎症状态，患者朋友应及时去医院就诊。
在正畸过程中，由于用力不当，力值大于牙周膜所承受的范围，使得牙周膜血管受压侧缺血，牵拉侧断裂，牙髓的血液供应受到影响，发生缺血性反应，牙髓由暂时性炎症反应变成永久性损伤，从而引发牙髓坏死。
另外，在我们矫治初期或者是新换弓型之后，由于托槽、结扎丝或弓丝尾部对口腔黏膜的局部刺激，常常会导致我们产生创伤性口腔溃疡。一般把刺激去除以后这种创伤性口腔溃疡就会自愈。
因此，三博口腔提醒您，正畸治疗一定要到正规医院找专业的口腔医生进行校正，切忌有病乱投医，最后给自己带来不必要的麻烦。
本文关键词：正畸治疗方法 矫牙常见问题 儿童牙齿矫牙
儿童牙科畏惧症临床治疗研究进展
儿童牙科畏惧症临床治疗研究进展
患儿在牙科诊疗过程中，易对陌生环境、疼痛、器械等产生忧虑、紧张和害怕的心理变化，因此对牙科诊疗的敏感性增高、耐受性降低，甚至逃避或拒绝治疗，此现象称为儿童牙科畏惧症（children’s dental fear，CDF）。研究发现，我国CDF发病率达80%以上。还有学者进一步指出，害怕疼痛是CDF的主要病因。严重的CDF会直接影响患儿的治疗依从性，明显降低早期就诊率、诊治质量以及医生的工作效率，甚至会恶化医患关系，造成不良的外延效应，导致患儿颌面发育不足、颌骨发育异常和牙源性口腔疾病（根尖囊肿、颌面间隙感染、骨髓炎）等，严重影响患儿身心健康，因此成为儿童牙科较为棘手的问题。
目前针对CDF尚无统一规范的治疗指南。口腔临床医生对于不同程度的CDF患儿不能进行有针对性的个性治疗。基于以上原因，在儿童牙科治疗过程中，按照患儿畏惧程度及治疗表现，寻找并使用简便、有效、易接受的治疗手段减轻甚至消除CDF显得尤为重要。以下对CDF不同治疗方法及相应适应证做一综述，以期提高不同程度CDF患儿的治愈率，有效减少患儿忧虑与恐惧，方便口腔医生制定预防牙科恐惧的行为管理策略。这对于提高诊疗质量，减轻医生负担，改善医患关系具有很大的现实意义。
1.CDF病因
CDF患儿的心理处于一种封闭性的、对不良刺激高度敏感的状态。研究认为，患儿对治疗过程中可能产生的疼痛高度敏感，使机体进入应激状态是造成CDF的主要原因。国内由于诊疗条件有限，常忽视无痛原则，不能有效舒缓患儿的畏惧紧张情绪，因而造成患儿心理创伤，使其成为医源性牙科恐惧者。此外，不良的治疗体验、对陌生环境和治疗器械的恐惧、内心建构性的记忆以及患儿本身的气质类型等都是导致CDF的可能因素。
2.CDF诊断、量化与分级
临床上对CDF患儿的畏惧程度并无统一评价方法。目前主要有两种形式：生理指标观测法是直接观察患儿的生理指标，如心率、血压、血氧饱和度等评定患儿的畏惧程度；量表测定法是采用自评定量表计算数值来测定患儿的畏惧程度，具有一定的偏差。
2.1生理指标观测法
CDF患儿产生畏惧等心理生理反应通常与交感神经活性增加相关。早期研究发现，CDF患儿进行治疗时其交感神经兴奋阈值降低，儿茶酚胺分泌增加，心率增加，且皮肤电阻降低。因此，心率和血压可用作评定焦虑的可靠指标。Krueger等获得了类似的实验结果。生理指标观测法是通过测量仪，如手指脉搏血氧仪、电子血压仪等设备，测量患儿心率、血压和血氧饱和度等生理指标。该方法的优点是可通过具体化、标准化的数字评估患儿的畏惧程度；缺点是需要在特殊仪器下操作，可能会增加患儿畏惧程度，因此临床上不易实施，应用率不高。
2.2量表测定法
目前文献报道的量表种类较多，侧重点不同，对畏惧程度分级的依据和方法略有差别。以下对临床常用的口腔畏惧调查量表进行简要概述。
2.2.1儿童畏惧调查-牙科分量表
儿童畏惧调查-牙科分量表（children′s fear survey schedule dental subscale，CFSS-DS）用于预测患儿治疗前对牙科治疗的焦虑畏惧水平。包括10项内容：是否害怕牙医、其他医生、打针、口腔检查、张口、陌生人碰、有人、器械放到嘴里、不得不去医院和穿白大衣的人。害怕程度由轻至重，按1~5级评分，总分在10~50之间，其中10分以下代表不畏惧，50分代表极度畏惧。
2.2.2Venham临床焦虑及各种行为级别鉴定量表
Venham临床焦虑及各种行为级别鉴定量表（Venham′s clinical ratings of anxiety and cooperative behavior）是采用焦虑与合作行为临床分级法鉴定儿童治疗过程中合作行为表现，从而判断焦虑级别，分为4级。0级：自如（relaxed）；1级：不自在（uneasy）；2级：紧张（tense）；3级：勉强（reluc⁃tant）；4级：恐惧（anxious）。
2.2.3Corah牙科焦虑量表
Corah牙科焦虑量表（DAS）由4个问题组成，依畏惧程度分为5级。1级表示无焦虑，5级表示严重焦虑，得分越高，焦虑程度越严重。涉及的4个问题与所在环境、时间和近远期看牙的经验有关。预期牙科焦虑和治疗牙科焦虑既相关又有差异。研究中所选的来自不同群体受试对象也可能对结果产生影响。
2.2.4儿童状态焦虑量表
儿童状态焦虑量表（state-trait anxiety inventory for children）用来衡量焦虑的程度，可靠性高，有效性强，具有良好的心理测量学信度与效度，内在一致性信度、重测信度、结构效度、区分效度均达到可接受或满意的水平，是一个较好的牙科焦虑研究量表。然而，样本的代表性有限，仅适合在医院使用，量表操作用时较长（8~12min），且不能记录哭泣、激动、破坏行为和合作水平等。
3.CDF治疗
3.1行为诱导
行为诱导是缓解CDF的基础治疗手段，良好的行为诱导可使患儿学会应对恐惧。该方法操作简便，适合在相对短时间内进行的牙科治疗。研究发现，医生通过运用“讲-演-做”的行为诱导方式，可增加患儿的应对能力，并帮助其学习新的替代性应对策略。同时代替传统的医生单向实施的可导致患儿畏惧紧张的负面行为，改变颠覆性或反效应的行为。潜在抑制是行为诱导的重要调节原则，可能对缓解CDF有积极的影响。研究表明，愉悦的牙齿治疗体验可有效缓解患者后续治疗的畏惧紧张情绪。因此，行为诱导着重强调医患之间的有效沟通，医生需详细询问患儿的治疗史，且在任何治疗性干预之前，帮助其更充分地应对未来潜在的侵入性治疗。这种“潜在抑制”原则的实施对于预防儿童的牙科恐惧尤其重要，并应纳入整体治疗计划中。然而，对于畏惧程度较高的患儿缓解效果不明显，在分步、逐步干预下畏惧程度可能有所改善。对于高度畏惧患儿，行为诱导常以失败告终。
3.2音乐疗法
口腔诊疗过程中，患儿常过度聚焦外界刺激、环境变化以及疼痛等，因此，分散患儿注意力是治疗CDF的方法之一。研究发现，音乐疗法是一种转移儿童注意力的有效方法，被视为一种以行为诱导为基础的焦虑管理办法。目前，音乐疗法在综合医院外科手术时常配合麻醉使用。音乐疗法在缓解CDF中优势明显：（1）临床操作简便；（2）消除或降低CDF治疗药物使用剂量及不良反应；（3）通过转移有意识的思维缓解痛苦和焦虑；（4）根据疼痛闸门控制理论，音乐疗法可作用于痛觉感受器，阻止某些疼痛的感知和扩散。然而，音乐疗法缓解CDF也具有一定的局限性。有研究发现，音乐疗法未能很好地缓解实验组Venham4级患儿的畏惧程度。可能是由于患儿进行治疗时心理高度紧张，自主拒绝劝导和心理抚慰，无法有效地转移注意力，导致诱导失败。
3.3药物治疗
3.3.1口服药物
通过口服给药的镇静技术具有实施方便、简单易行、经济廉价、毒副反应小等优点。但该方法起效时间较长，镇静程度相对浅，给药剂量不易掌握，作用时间不易控制。常用的口服药物有咪达唑仑、地西泮和水合氯醛等，主要应用于轻度CDF的治疗。
3.3.2静脉给药
通过静脉注射给药缓解CDF效果较口服给药显著，具有起效迅速，效果明确，镇静程度可控的优点。但需要静脉穿刺，属于有创操作，患者接受程度较低，且存在静脉穿刺及注射并发症，如血肿、静脉炎和感染等。常用药物有咪达唑仑、氯胺酮和丙泊酚等。其中咪达唑仑清醒镇静的不良反应主要有再睡眠、顺行性遗忘、共济失调、头晕和嗝逆等，与药物剂量呈正相关。
3.4笑气
笑气吸入镇静（nitrous oxide/oxygen inhalation sedation，IHS）是目前较为有效的治疗中重度CDF的行为管理方式。研究显示，发达国家50%的全科医生、85%的口腔颌面外科医生和88%的儿童牙医在临床工作中使用此项技术。笑气通过抑制中枢神经系统兴奋性神经胶质的释放和神经冲动的传导，改变离子通道的通透性，从而产生药理作用。吸入体内后30~40s产生镇痛作用，终止吸入后，90%吸入量于数分钟内从肺泡排泄，10%由皮肤蒸发，同时具有一定的抗焦虑作用。笑气应用也有一定的局限性和禁忌证，包括智力发育异常、不能配合治疗患儿；笑气过敏；上呼吸道感染（感冒和支气管炎）；气道阻塞性疾病（过敏、鼻息肉和鼻窦炎）；严重哮喘；其他系统疾病。目前临床应用中笑气的最佳浓度尚存争议，低浓度对畏惧程度高的患儿无效，笑气浓度增加至50%~70%时易导致患儿头晕眼花、恶心以及肢体运动障碍等。
笑气在体内仅代谢0.004%，因此大量气体被患者呼出后会给医生带来慢性毒性危害，如生殖系统副反应、骨髓抑制和维生素缺乏等。此外，笑气鼻罩的佩戴过程会加剧患儿畏惧程度，增加治疗失败率。因此，笑气的普及使用率和接受程度均较低。
3.5全麻
口腔科全麻技术（dental general anesthesia，DGA）是针对重度CDF患儿经其他治疗无效后，可选择的有效治疗手段之一。DGA使用麻醉药物使患儿进入无意识状态，在严密监护下进行口腔科治疗，多应用于治疗时间长、多颗牙治疗的重度CDF患儿。然而，陈旭等调查发现，DGA的接受程度较低，仅25.8%患儿家长接受DGA，74.2%拒绝接受。此外，有研究表明，在欧美国家，对于经过基本行为诱导后仍不能配合治疗的重度CDF患儿，不建议使用DGA，而是提倡“最小镇静”或“清醒镇静”技术。这是由于儿童实施DGA对中枢神经系统的远期影响尚存较大争议。最新研究认为，DGA对发育期大脑有损伤，可导致长期的有害神经行为学后果，如3岁前暴露于单一DGA药物，会增加语言和理解能力障碍的概率。
3.6束缚治疗
在现有的医疗环境下，束缚下治疗依然可以作为一种备选的行为管理方式，但需要配合有效的心理行为诱导，而不能是简单的束缚。Kupietzky和Chen等认为，不恰当的束缚的确会给患儿带来心理创伤，遗留行为问题，但如果正确运用强制束缚，患儿反而会因为经历了这种通过自己的努力而克服困难并与医生合作完成治疗的过程，更容易形成积极的态度，与牙医形成长期稳定的友好关系。不过束缚要求操作时间短，完成的治疗内容有限。CDF患儿口腔卫生情况不佳，需要治疗患牙数目多，且常需多次复诊治疗，复杂有创的治疗经历往往会增加其恐惧、焦虑等不良心理体验。因此，束缚应用具有较多的局限性，且要求医务人员注意通过各种方式与患儿进行交流，尽可能地减轻束缚所带来的心理负担，并帮助患儿正确认识口腔诊疗过程。
4.小结
CDF是患儿在牙科诊疗过程中对某些环节的恐惧，常影响患儿依从性及治疗效果，且易激化医患矛盾。随着医学技术的发展以及社会-心理-生物医学诊疗模式新时代的到来，人们越发注重心理健康。因此，目前临床上多提倡采用个性化治疗有效缓解CDF。充分评估患儿畏惧的原因及畏惧程度以及儿童发育阶段性特征，对CDF的治疗及预后具有重要意义。以下就CDF常用的治疗方法进行总结归纳并分析各自的优缺点：（1）多种疗法可联合应用，从而起到协同缓解CDF的作用；（2）应用各种疗法治疗CDF时应注意其局限性及其适用范围；（3）行为诱导操作简便，无需特殊器械辅助，但仅对轻度CDF有较好疗效；（4）音乐疗法患儿易于接受，体验过程轻松愉悦，但对重度CDF患儿治疗效果不佳；（5）药物治疗快速有效，但有较大毒副反应，需谨慎使用；（6）笑气目前在临床应用广泛，效果明显，但是存在一定禁忌症及不良反应，对极重度CDF效果不佳；（7）DGA适用于操作时间长、多颗牙需要治疗的极重度CDF患儿，但其有害反应存在较大争议，接受程度低，需专业人员及器械辅助，不易推广；（8）束缚下治疗患儿体验不佳，不良的操作易导致患儿灰色记忆。综上，口腔医生应针对不同类型的CDF患儿采用不同的治疗方法或多种方法联合应用，有效缓解CDF，改善患儿的就诊体验，提高其治疗依从性及医生的工作效率，建立有序交流、合作的新型的医患关系。
伴有错牙合畸形牙周炎患者正畸治疗的研究进展
伴有错牙合畸形牙周炎患者正畸治疗的研究进展
牙周病是临床常见和高发的慢性感染性疾病之一，近年来发病率有逐年上升的趋势。牙周病患者因牙槽骨吸收、牙周支持组织破坏，牙齿发生病理性移位，继而引起咬牙合创伤，表现为前牙倾斜出现间隙，导致扇形移位，甚至松动脱落，影响口腔的美观和功能。正畸治疗通过排齐错位的牙齿，建立良好的咬牙合关系，以利于菌斑的控制，进而恢复牙周组织的健康，对于伴有错牙合畸形的牙周炎患者具有重要的临床意义。因此，牙周病的治疗与正畸治疗关系密切，如何协调两者间的关系已经成为近年来研究的热点。伴有错牙合畸形的牙周炎患者因支持组织的丧失给后期的正畸治疗带来极大的风险与挑战，需要综合考虑患者牙周组织的健康与稳定，规避正畸治疗的风险，促进牙周组织健康。
伴有错牙合畸形的牙周炎患者的正畸治疗必须在规范的牙周治疗后开展。现从牙周治疗与正畸治疗的关系以及牙周辅助加速成骨正畸治疗（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）在正畸治疗中的应用进行综述，以期为伴有错牙合畸形牙周炎患者的治疗提供指导。
1.正畸对牙周组织的影响
1.1正畸对健康牙周组织的影响
生理状态下，牙周组织的形成与降解较缓慢，并维持在动态平衡，以保持组织内环境的稳定。当适宜的正畸力作用于牙齿时，该平衡被打破，牙周组织的改建速度大大加快，最终导致牙齿移动。牙周膜是正畸治疗的生理介质，牙周膜中的成骨细胞和破骨细胞等在正畸力作用下激活分化，不仅能完成自身基质的降解与重建，对牙槽骨的吸收与沉积也起着重要的调控作用。当牙周组织处于健康状态时，适宜的正畸力量引起牙周组织一系列的改建，主要表现为骨组织的改建，张力侧牙槽骨增生、压力侧牙槽骨吸收，破骨细胞活跃。在这一过程中一些激素和细胞因子起协同作用，破骨细胞的数量和活性决定了牙齿移动的速率，成骨细胞可激活和募集破骨细胞的前体细胞，通过分泌生长因子、前列腺因子等调节破骨细胞等的功能，由此牙齿便得到移动，在整个改建过程中牙槽骨的变化是非常轻微且局限的。
1.2正畸对牙周病患者牙周组织的影响
Gkantidis等研究表明，牙周炎症在未完全控制的情况下，即牙周组织存在炎症状态时进行正畸治疗会加重原有牙周组织的破坏，加速骨吸收，当牙周组织破坏严重不足以支持牙齿时就会出现牙齿松动，甚至脱落。在有炎症存在时进行正畸治疗除会导致牙槽骨吸收外，还有可能导致牙根吸收。因此必须在牙周炎症已控制、刺激因素及深牙周袋已消除、牙龈保持在健康状态、患者已掌握菌斑控制的方法之时方能开始正畸治疗。此外，正畸治疗过程也会发生因佩戴托槽、带环等导致牙周组织发生炎症，如牙龈增生、原有牙周疾病出现反复等。Ristic等的研究表明，固定矫治器治疗增加了牙齿表面菌斑的堆积，继而出现牙龈炎症和牙周探诊深度加深，同时龈下微生物检出率增加。综上可知，伴有错牙合畸形的牙周炎患者因牙周组织丧失、菌斑促进等的不利影响，接受正畸治疗将面临极大的风险和挑战。
2.正畸在牙周治疗中的作用
2.1正畸过程牙齿移动的机制
正畸牙齿移动的速度主要是由牙根周围的牙周膜以及牙槽骨的重塑决定的，通过调节牙周膜及牙槽骨中的成骨细胞和破骨细胞最终引起牙齿移动。压力侧牙周膜胶原纤维和基质降解吸收并分化出破骨细胞，导致牙槽骨内侧面吸收;张力侧牙周膜纤维拉伸变长，胶原纤维和基质增生，成纤维细胞增殖并向成骨细胞分化，成骨细胞活跃，新骨沉积在牙槽骨内侧面。即适宜正畸力下牙周组织中牙周膜、牙槽骨的改建过程。
2.2牙周病患者正畸治疗的作用
牙周炎导致牙槽骨吸收、支持组织减少后，牙齿很容易受各种力的影响而发生移位，如继发性咬牙合创伤，使牙齿受力的方向发生改变，唇舌肌的力量也可推动牙齿向唇侧移位。此外，牙槽骨吸收导致牙齿正常接触区、良好的牙齿形态及牙尖斜度、牙列的完整性、牙合力与唇颊舌肌力的平衡等发生异常，牙周组织产生侧向的异常牙合力，使牙齿发生移位。部分牙周炎患者存在原发性错牙合畸形，仅进行基础治疗和手术治疗只能控制牙周炎的发展，而不能解决继发性咬牙合创伤和原有错牙合畸形。对于以上患者可通过正畸治疗排齐牙齿，解除咬牙合创伤，进而达到平衡牙合状态，改善牙周状况稳定性。由此可知，对伴有错牙合畸形的牙周病患者进行正畸治疗，能解决原发性或继发性错牙合畸形，恢复正常的咬牙合关系，有利于牙菌斑的控制，并能促进牙周组织愈合，加强牙周组织的健康和稳定，保证牙周病治疗的效果。
3.牙周炎患者正畸治疗的特殊性
伴有错牙合畸形的牙周炎患者若在牙周炎病情未得到控制，正畸治疗时或正畸装置如带环伸展过深超过龈沟底可加重牙槽骨的吸收，导致牙周附着丧失;正畸装置因佩戴时间长可引起菌斑滞留，导致患者出现牙龈炎和牙龈增生等;如患者本身牙龈生物型为薄型、骨开窗、牙齿位置异常、角化龈宽度过窄等会促使正畸治疗中或治疗后出现牙龈退缩。牙周炎患者进行正畸治疗具有复杂性和风险性，因此伴有错牙合畸形的牙周炎患者的正畸治疗要考虑其特殊性。
3.1牙周病患者正畸装置的选择
为了维护口腔清洁和良好的控制菌斑，应选用简单且容易清洁的正畸装置，托槽、带环等会加大清洁难度，因此可选用自锁托槽、隐适美正畸等以减少传统正畸结扎丝和橡皮圈等导致的菌斑堆积。
3.2牙周病患者正畸治疗时机的选择
牙周病患者正畸治疗前需先拟定系统完善的牙周治疗计划，包括口腔卫生宣教，彻底的牙周基础治疗包括龈上洁治、龈下刮治、根面平整等，控制牙周炎症状，牙齿松动在Ⅱ度以内且无进行性松动，X线显示牙槽骨吸收呈静止状态，通过牙周基础或联合再生手术治疗后牙槽骨高度达根长的1/2方可进行正畸治疗。有研究认为，伴有错牙合畸形的侵袭性牙周炎患者行牙周再生性手术后牙槽骨高度增加，进而进行正畸治疗是安全的，不仅未加重牙周炎症，且有增加牙槽骨高度的趋势。
研究表明，牙周植骨术联合正畸治疗伴有错牙合畸形的中重度牙周炎取得了较为理想的治疗效果，主要表现在牙周病患牙的骨缺损得到修复，支持骨高度增加，错牙合畸形得到纠正，患者对功能和美观比较满意。研究证实，牙周再生联合正畸治疗的牙周炎患者龈沟出血指数、菌斑指数、牙周袋探诊深度、临床附着丧失等明显低于单纯采用牙周再生治疗的患者（P＜0.05）。牙周组织再生术后正畸治疗仍然存在诸多问题，如牙周再生术后时机的选择、最佳力值等，这些还需要大样本的临床研究加以探索。
3.3牙周病患者正畸力量的控制
适当的正畸力和正畸速度可以激活牙周组织内的成骨细胞和破骨细胞，从而促进牙槽骨的吸收和再生。正畸治疗过程中过大力值可引起牙周膜出现透明性变、牙骨质和牙根吸收、牙槽骨出现“潜行性”骨吸收，导致使牙齿移动速度减慢。目前使用的直丝弓矫治技术在整个正畸治疗中使用弱而持续的矫治力，一般为50～150g。牙周炎患牙有不同程度的牙槽骨骨吸收，支持骨高度减小，牙周膜面积减小，牙齿冠根比增大，患牙对矫治力耐受性较小，因此不适宜采用过大矫治力。研究表明对牙周炎患牙的正畸力一般不超过每牙20g。对牙周病患者正畸力量的控制应该是谨慎而细致的，应该预防和减少正畸过程中牙齿与牙周组织损伤的发生。
3.4牙周病患者正畸后的保持
一般情况下正畸治疗完成后要求至少保持2年，通常第1年需要全天佩戴保持器，第2年根据患者具体情况酌情调整，逐步过渡到夜间佩戴。牙周炎患者正畸治疗结束后，由于牙槽骨高度并未增加，错牙合畸形复发的可能性增大，所以牙周病患者正畸后牙周组织修复所需的时间较一般正畸患者长，正畸结束后保持器使用一般需3～5年，甚至永久保持。
3.5正畸治疗过程中的牙周状况的评估
牙周病正畸治疗中应加强对患者的口腔卫生宣教，患者良好的自我菌斑控制以及定期行牙周检查是维持牙周稳定的重要保证，尤其是伴有错牙合畸形的牙周炎患者，若出现牙龈红肿、增生等问题应及时行牙周基础治疗，甚至牙周手术治疗，必要时停止正畸加力，待牙周稳定后再行正畸治疗。
4.PAOO技术在牙周炎正畸中的应用
基于伴有错牙合畸形的牙周炎患者正畸治疗存在诸多风险和不利因素，临床上提出了PAOO技术，该技术能够增加牙槽骨的高度和宽度，为牙周组织提供了良好的支持，有利于牙周组织的健康及稳定，加速了牙齿移动和牙槽骨的改建，降低了牙周病的正畸风险，为伴有错牙合畸形的牙周炎患者的正畸治疗提供了良好的牙周支持。
4.1PAOO的机制
PAOO是基于Frost提出骨皮质切开术后产生局部加速现象，PAOO术后的创伤直接加速了骨质的改建过程，即在需要移动的牙齿颊侧或舌侧进行骨皮质切开术，在牙槽骨愈合的同时给予适宜的正畸力量，外科损伤刺激间充质细胞，打破成骨细胞与破骨细胞的平衡，从而加速骨改建和牙齿移动。Baloul等对SD大鼠进行研究发现，骨皮质切开术后愈合的早期阶段，骨改建过程中，破骨细胞核糖核酸标记的巨噬细胞集落刺激因子、抗酒石酸酸性磷酸酶5b、组织蛋白酶K以及成骨细胞核糖核酸标记的骨桥蛋白、骨涎蛋白、骨钙素等的表达均增加，说明应用PAOO技术加速正畸牙齿移动的过程中，骨破坏与骨形成同时发生、相互配合，此为骨破坏与骨形成的“耦合作用”。PAOO具体的分子机制仍尚不完全明确，需要通过后续的研究进一步阐述。
4.2PAOO的技术操作
PAOO是指骨皮质切开术结合术区放置植骨材料进而加速正畸治疗的临床技术。目前临床上多采用改良骨皮质切开术，吴佳琪等采用沟内切口、水平切口加垂直松弛切口，翻全厚瓣在各牙根之间的牙槽骨上做纵向骨皮质切开，纵向切开的一端距牙槽嵴顶2～3mm，另一端距根尖冠方约2mm，深1～2mm，穿透骨皮质至骨松质，并在其他骨皮质表面打散在小孔穿透骨皮质，在骨皮质切开区域及骨皮质较薄区域尤其是存在骨缺损的部位，植入骨移植材料。研究证实“改良骨皮质切开术”对牙周组织是安全的。
4.3PAOO的应用及优缺点
PAOO技术临床应用广泛，适用于多种错颌畸形的牙周辅助成骨的正畸治疗，如骨性或牙性Ⅲ类错颌、下前牙舌倾、上前牙唇倾、成人舌倾磨牙所致的锁合、上颌或双颌前突、上颌牙弓狭窄、压低伸长磨牙，牵引磨牙直立等。骨皮质切开术加速正畸牙齿移动的优点在于缩短了正畸治疗时间、增加了治疗后的稳定性，减少了根尖吸收量，增加了牙槽骨的高度和宽度。有研究显示，PAOO术后局部牙槽骨有所增加，角化龈宽度显著大于术前，且术后并未出现明显的牙龈退缩和牙周组织损伤，其原因可能是PAOO过程中通过植骨增加了牙槽骨骨量，为牙周组织提供了良好的支持，这样不仅有利于牙周组织的健康，更有利于牙齿的稳定。对于Ⅲ类错牙合畸形患者，骨皮质切开术后即刻行正畸治疗其牙槽骨厚度较正畸前增加，角化龈的宽度在PAOO术后开始增加，术后1周达到高峰，随后逐渐降低，术后8周恢复至术前水平，正畸后角化龈宽度与PAOO术前相比无明显变化。但Fischer和About-Ela等的研究显示，PAOO手术前后牙周组织的探诊深度、附着丧失等无明显变化。以上研究均证明PAOO术具有安全性。
PAOO术加速正畸牙齿移动的缺点在于手术治疗是有创性的，存在术后肿痛、感染的风险，或因手术操作不当，导致骨增量效果不佳及牙龈退缩等，此外患者还需承担高额的治疗费用，增加治疗成本。
5.结语
对于伴有错牙合畸形的牙周炎患者采用牙周再生性手术、PAOO技术、正畸治疗联合应用是有效的治疗手段。目前对于PAOO加速牙齿移动的机制的认识还不够全面，特别是分子层面上的研究还不足，长期疗效和安全性还缺乏完善的临床随机对照试验，而临床试验和动物实验等的样本量也相对较少。考虑牙周炎患者的个体差异和牙周炎正畸治疗的风险，伴有错牙合畸形的牙周炎患者在行完善的牙周治疗后，第三阶段的正畸治疗还应谨慎;此外，如何将牙周再生手术、PAOO技术、正畸治疗合理的联合应用，并对其进行长期临床效果评价等还需要今后更多的实验研究来证实。
正畸矫治过程中牙周组织的反应
1、牙周膜变化
温和而持续的矫治力作用于牙体后，牙周膜一侧受牵引，另一侧受压迫，牙周膜产生代谢改变，在压力侧牙周膜组织受挤压而紧缩，牙周间隙变窄，血管受压血流量减少，胶原纤维和基质降解吸收，并分化出破骨细胞，这些变化在加力48～72小时即可出现。张力侧的牙周膜纤维拉伸变长，牙周间隙增宽，胶原纤维和基质增生，成纤维细胞增殖，成骨细胞分化，牙有一定的松动，牙周膜方向也有变化。直到压力解除牙稳定后，牙周纤维经过调整再排列与重新附着，由改型的牙周膜将牙支持在新的位置上，并恢复正常牙周间隙的宽度。如矫治力过大，牙周膜中的血管可因过度受压而使局部缺血，或血管被压迫而局部出血，导致血栓形成及无细胞区的玻璃样变。当牙周膜内细胞发生坏死后，局部的成骨细胞和破骨细胞的分化也就终止了。
2、牙槽骨的反应
在张力侧牙槽骨的内侧面，成骨细胞活动，有新骨沉积，镜下可见骨面覆盖一薄层呈淡红色的类骨质，紧靠类骨质边缘的牙周膜中排列一层成骨细胞，骨内由夏贝纤维埋入称为束骨。在压力侧牙槽骨的牙周膜面，亦即固有牙槽骨将被吸收，表面出现蚕食状吸收陷窝，其陷窝区的牙周膜中常见破骨细胞。此外，与其相对应松质骨面上出现新骨沉积，有成骨细胞出现。骨组织的变化甚至涉及到牙槽内外骨板，也进行必要的增生和吸收，以维持原有的牙槽结构和骨量。松质骨内还出现新的骨小梁，其方向都是顺着矫治力的方向横向排列，称过渡性骨，在其一端也会出现相应的吸收及破骨细胞；另一端增生成骨细胞。矫治完成后，也逐渐被正常结构所代替而且骨小梁也恢复。由过渡性骨到正常，大约需要半年到1年的调整时间。在这一时期内必须使用保持器，以防止牙齿回复到矫治前的位置，尽管牙移动时，牙槽骨和牙周膜都有大量改型，但牙周膜间隙最终还是恢复到正常宽度，牙槽骨还是恢复原有的形态与结构。
矫治对牙槽嵴高度的影响：用适宜的矫治力压低牙时牙槽骨高度是降低的，拉长牙时牙槽骨随之增长，所以不管压低或升高牙，其冠部的长度是不变的，保持治疗前的情况。
在大小适当的矫治力作用下，压力侧牙槽骨的吸收是在内面直接发生，也称为直接骨吸收。而当矫治力过大时，则骨的吸收不在牙槽骨内面直接发生，而在稍远处发生骨吸收，这种骨吸收称为间接骨吸收，这类骨吸收的方式呈“潜行性”，可使牙移动的速度减慢，被治疗的牙过度松动、疼痛，恢复时将发生牙根骨粘连。
3、牙龈的反应性变化
牙龈在正畸治疗中的变化是很微弱的，对疗效的影响也很小，只是在压力侧微有隆起，张力侧略受牵拉，牙龈上皮组织和固有层结缔组织有些增减与调整而已。