乳牙牙髓病治疗牙髓切断术
乳牙牙髓病治疗牙髓切断术
（1）氢氧化钙活髓切断术：在局部麻醉下将冠部牙髓组织切断和去除，保留根部生活牙髓的治疗方法。应用于深龋，部分冠髓牙髓炎，前牙外伤冠折露髓的牙齿。
手术前准备常规治疗器械，氢氧化钙类制剂。术前X线片了解根尖周组织及牙根吸收情况，牙根吸收1/2时不宜做活髓切断术。
治疗步骤：
1）局部麻醉。
2）制备洞形：消毒手术域，去净洞壁龋蚀组织，制备洞形。
3）切除冠髓：冲洗窝洞，用消毒钻针循洞底周缘钻磨，除去髓室顶，冲洗窝洞内残屑，用锐利挖匙或中号圆钻针去除部分或全部室内髓组织。
4）止血：生理盐水冲洗，用消毒棉球轻压止血。
5）盖髓：髓组织断面止血后，将新鲜调制的氢氧化钙糊剂盖于断面，厚度约1mm，轻压与根髓密合。
6）充填：氧化锌丁香油糊剂或聚羧酸水门汀垫底，常规充填。
（2）FC（戊二醛）断髓术：在局麻下切除冠髓之后，用FC或戊二醛处理牙髓断面并覆盖其糊剂，利用FC或戊二醛的作用，使与其接触的组织固定的活髓切断方法。应用于乳牙深龋，部分冠髓牙髓炎。
手术前准备常规治疗器械，甲醛甲酚或戊二醛制剂。术前X线片了解根尖周组织及牙根吸收情况，牙根吸收1/2时不宜做活髓切断术。
治疗步骤：
1）～4）：步骤同氢氧化钙活髓切断术。
5）盖髓：髓组织断面止血后，将蘸有2%戊二醛或1：5FC的棉球置于牙髓断面，使之与髓组织接触2～3分钟，应避免使用压力将药液压入根管内。取去含药棉球，髓断面覆以FC（戊二醛）糊剂厚度1mm，轻压与根髓贴合。
6）充填：聚羧酸锌水门汀垫底，常规充填。
近年研究发现FC具有半抗原作用，可能导致根尖周、牙周组织的免疫学反应；由于FC溶液中的甲醛渗透性强，易引起根尖周、牙周组织的刺激；术后发生牙根内吸收或牙根病理性吸收。因此，FC应用引起了争议。
（3）注意事项；牙髓切断术可以一次完成并充填。临床也可以用暂封材料暂时充填窝洞，观察1～2周，无异常时再换永久充填。断髓后出血暗红，不易止血或髓室内有坏死、化脓现象时，应改做根管治疗。牙髓切断术后应定期复查如有炎症反应或叩痛，应改做根管治疗。
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乳牙牙髓炎的治疗
1、乳牙牙髓炎的治疗原则考虑到儿童年龄小，治疗不配合以及乳牙的解剖、生理特点，首选保存根髓活力，以利乳牙根正常吸收。
2、乳牙牙髓炎的治疗方法 开髓引流术是一种应急处理措施，它是用机械的方法将髓腔顶部揭开，以减轻髓腔内压力，目的是通过减压达到止痛。
①适应证：适用于慢性牙髓炎急性发作和急性牙髓炎。
②实施步骤：去龋，用快速锋利的涡轮机牙钻开髓，穿髓处可见。
③注意事项：开髓点不宜过小，开髓点太小，不利引流，难以缓解疼痛。不要用患牙咀嚼，以免食物嵌入洞内，加重牙髓炎。活髓切断术是在严格消毒或无菌条件
下将有炎症的冠髓组织切除，用药物覆盖于根管口的牙髓面上，诱导修复性牙配制形成，封闭根管口，达到保存根髓的活力和功能。
①适应证：局限于冠髓的牙髓炎
②实施步骤：麻醉：局部麻醉，隔离手术区并用吸引器排唾。备洞：消毒手术区，预备窝洞，去净洞内龋坏组织。切髓：冲洗窝洞，用消毒牙钻从穿髓点入口，提拉揭去髓室顶，用锐利挖匙挖去冠髓或用球钻磨去冠髓。盖髓：生理盐水冲洗髓室，棉球压迫止血，将调拌好的氢氧化钙制剂盖于牙髓断面，厚约1mm，用于绵球轻压使与根髓密切贴合。充填：氧化锌丁香油水门汀+磷酸锌水门汀或聚羧酸锌水门汀垫底，常规充填。
③注意事项：严格遵守无菌操作。切髓的挖匙要锋利，操作要轻巧，避免撕裂或压伤根髓。手术过程中避免温度的刺激。掌握好手术适应证。术后疼痛时要及时复诊。干髓术用药物失活牙髓并除去冠髓，再将干髓剂置于根髓断面，使根髓固定干尸化，保持根髓处于无菌状态即为干髓术。目的是保存患牙。
①适应证：乳磨牙的各种牙髓炎。
②实施步骤：第一次治疗：失活牙髓。开扩龋洞口，去除大部分龋蚀，暴露穿髓孔，于穿髓孔处放置4～6号球钻大小的乳牙失活剂，再用氧化锌丁香油水门封固窝洞，嘱5～7天后复诊。第二次治疗：干髓治疗。封药后痛止，无不适，检查封料好，无叩痛，不松动者，去除封药，去尽龋坏组织，制备洞形，揭去髓室顶，切除已失活的冠髓，清理髓室，无水酒精棉球干燥后，于根管口的牙髓断面上覆以厚约1mm的干髓剂，垫基底，充填修复。
③注意事项：对于不合作儿童进行处置时要格外注意，以免发生失活剂泄露损伤牙龈。仔细检查，勿将已穿的髓室底当穿髓孔。乳牙失活时不宜选用亚砷酸，因亚砷酸作用迅速而无自限性，若药物穿过薄层髓底或根尖孔，则可损伤牙周或尖周组织，甚至损伤乳磨牙根分叉下方的恒牙胚。疼痛严重者可在失活剂上方置一丁香油干棉球，以缓解疼痛。封料脱落要及时复诊。干髓治疗后如疼痛加重也要及时复诊，以免贻误病情。去髓术用拔髓针拔除全部牙髓，用根管器械扩大根管，再用能被吸收的根管糊剂充填根管，保留患牙的治疗方法。
①适应证：波及根髓的牙髓炎或全部性牙髓炎。
②实施步骤：麻醉：患牙局部麻醉。备洞：去除龋坏组织，制备窝洞，揭去髓室顶，使髓室充分暴露，乳磨牙的冠髓应切除。拔髓：用拔髓针拔除根髓，预备根管、冲洗、吸干，封药消毒。5～7天后复诊。充填根管：用根管器械将根管糊剂反复导入根管至根尖，垫基底，充填。必要时也可采用一次法，即时充填根管。
③注意事项：去髓时避免损伤尖周组织。充填时注意充填物超出根尖孔。充填根管时只用糊剂不用牙胶尖。
根管治疗术治疗牙髓病较彻底
根管治疗术治疗牙髓病较彻底
根管治疗术：是治疗牙髓病及根尖周病的一种较为彻底、有效的方法，通过清除根管内的发炎牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，用特定的材料充填密封根管系统，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。 较终重建患牙的健康，使牙齿以一种良好的状态在口腔中继续发挥功能。根管治疗要分步分次进行治疗，一般来说要2-4次就诊才能完成。
根管治疗?超声根管扩大：是现今较为先进的一种根管扩大方法。超声在根管内能有效地杀灭实验细菌。超声根管扩大对于因干髓术、塑化术失败或增龄性变化，而致根管弯细且根尖又有疾病者有一定的优势。
根管治疗?显微根管治疗：根管显微镜先进之处，在于可以看清牙齿内部的细微结构，减少治疗的不确切性，增加疑难牙病治愈的可能性。在没有根管显微镜之前，只能凭借医生的经验和手感进行治疗。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于牙内以及根管壁穿通等情况，传统疗法成功率较低，致使一些患牙不得已被拔掉。引进并采用根管显微镜技术后，医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置，然后用超声根管预备系统取出折断器械或对侧壁进行修补，从而保留住患牙。
根管治疗乳牙牙髓炎61例
乳牙牙髓炎及根尖周炎是儿童较常见的口腔疾病。2001 年7 月～2002 年12 月,我们对门诊乳牙牙髓炎或根尖周炎61 例86 颗患牙进行根管治疗,1～2 年后追踪观察,疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般情况本组61 例86 颗牙,其中男34 例,女27 例;年龄3～10 周岁,平均715 周岁。均为乳牙牙髓炎或根尖周病,患儿及家长均能配合治疗。排除乳牙牙根病灶破坏过大或明显吸收,以及近期内将被后继恒牙替换,患儿不能合作者。
1.2 治疗方法根管充填药物:VITA 齿科用根管充填材料(主要成分为碘仿糊剂,VITA 制药工业株式会社生产) 。方法及步骤:术前常规摄牙片,根据牙片确定根管长度并明确牙槽骨破坏情况及牙根吸收情况。常规开髓,揭髓顶、扩挫根管,注意根管长度勿穿出根尖孔。当无法判断根管长度时,扩挫深度以患儿感觉疼痛为度,并回收2～3 mm 扩挫。用3 %过氧化氢与生理盐水反复交替冲洗根管,干燥,FC 棉捻暂封7～10 天,去封料,VITA 齿科用根管充填材料充填根管,常规垫底、充填。慢性窦道型根尖周炎在扩根后用3 %过氧化氢冲洗瘘管,窦道口局部搔刮,去除瘘道内慢性炎症组织。
1.3 疗效评定标准根据史俊南牙髓治疗临床疗效评定标准[1 ] 评定并观察恒牙胚的情况。成功:复
查时无自觉症状,咀嚼功能良好、无叩痛、无窦道,X 线片示原根尖病变区消失或缩小; 失败:复查时有自觉症状,充填物完全脱落,有叩痛、有瘘道,X 线片示原病变区无变化或扩大。
1.4 结果本组均于根管治疗术后,第1 年每3 个月复查1 次;术后第2 年每半年复查1 次,连续观察1～2 年,平均1515 个月。乳前牙牙髓炎12 颗均成功,根尖周炎24 颗中,成功23 颗、失败1 颗;乳磨牙牙髓炎19 颗中,成功18 颗、失败1 颗;乳磨牙根尖周炎31 颗中,成功29 颗、失败2 颗(附表) 。牙髓炎和根尖周炎的治疗成功率分别为96.8 %和94.6 %。
2 讨论
根管治疗术是治疗牙髓炎和根尖周病的理想治疗方法,已得到国际公认。积极治疗儿童牙髓炎及根尖周病,对保持乳牙牙列的完整和乳牙的正常功能直至替换恒牙,维护儿童的身心健康有重要意义。但由于患儿对口腔治疗普遍存在畏惧甚至抗拒心理,且根管治疗操作繁琐、复诊次数多,不易为患儿和家长接受。
2.1 影响乳牙治疗的因素(1) 乳牙髓腔大,根尖孔较粗,牙髓组织血供丰富,感染易于扩散,且牙槽骨疏松,血供丰富,骨皮质薄,感染可迅速达骨膜下。(2) 乳牙牙根经常发生生理性或异常吸收;乳磨牙根管形态复杂,多分支,呈扁平状;拔髓针、扩大针等恒牙用具用于乳牙治疗时不好掌握,治疗不当可能损害后继恒牙或延缓乳牙牙根的吸收,影响恒牙的正常替换。而另一方面,儿童生长旺盛、抵抗力强、血循环丰富,当炎症得到开放引流后,可获得较好的疗效,急性炎症也易得到及时的控制,这些都有助于治疗的成功,因此,应重视乳牙牙髓炎和根尖周炎的治疗。
2.2 根管治疗扩锉操作虽费时费力,但十分重要: (1) 扩锉针上必须拴上保险绳,以防患儿突然移动使器械滑入咽喉; (2) 乳牙根管治疗时根管长度的掌握十分重要,术前应常规拍摄牙片;当根管长度难以准确判断时,扩锉深度应短于牙的平均长度,以防损伤下面的恒牙胚或将感染物推出根尖孔导致术后炎症加重。
2.3 材料选择本组均采用VITA 齿科用根管填充材料充填,其主要成分为碘仿糊剂,做根管充填后消毒作用持久、不刺激根尖组织,且能促进根尖周组织病变的恢复;可被X 线阻射,便于临床观察;对恒牙胚无损害,少量超出根尖孔外的糊剂可在1～2 周吸收;乳牙生理吸收过程中不产生临床排异现象[2 ] 。而氧化锌无杀菌作用,超填部分凝固成硬块,不能被根尖周组织吸收并产生轻微的异物反应,从而刺激根尖周组织引起牙槽骨和根尖部牙骨质坏死。因此,碘仿糊剂是乳牙根管充填的较好选择。
本组治疗失败多为乳磨牙,主要由于乳磨牙髓腔大,根管数目多,髓底多见副根管,炎症易于扩散,且多为大面积龋,不易制备洞型,充填物易于脱落等导致治疗失败。
乳恒牙的正常更替对于恒牙的正常萌出和排列,促进颌骨乃至颜面的正常发育,以及维持口颌系统的正常功能都有重要意义。乳牙早失易导致恒牙牙列拥挤、错位,萌出困难及牙弓不对称,或波及恒牙胚,造成恒牙永久缺失,甚至可能导致牙、颌骨、颜面非对称性畸形。因此,对儿童牙髓炎及根尖周病的积极治疗,有助于保持乳牙牙列的完整和乳牙的正常功能、直至替换恒牙,促进牙、颌、面正常发育,维护儿童的身心健康。因此,我们认为,乳牙根管治疗术是治疗乳牙牙髓炎及根尖周病有效的方法,建议推广应用。
参考文献
1 史俊南1 牙髓治疗临床疗效的评定1 临床口腔医学杂志,1985 ,1(1) :49
2 宫尚红,李国梁,杜瑛瑛1 灭滴灵碘仿糊剂治疗乳牙感染根管的临床观察1 上海口腔医学,1999 ,8 (4) :251
牙髓病治疗局部用药
牙髓病治疗局部用药
盖髓剂
盖髓剂系用于年轻恒牙外伤或备洞时意外穿髓的修补，亦可用于即将露髓的深窝洞修复的衬底，前者称直接盖髓术，后者称间接盖髓术。
常用的有以下几种盖髓剂：
氧化锌丁香油
作用与用途 本糊剂对牙髓有良好的亲和性，可促进反应性牙本质形成，保护牙髓免受外界各种因素的刺激。本品还具有一定的防腐杀菌作用，用于间接盖髓术不需其它药物消毒窝洞。此外，本品在治疗牙髓病中还有以下用途：①窝洞暂封剂，可作为封失活剂的良好暂封剂；也可作为根管封药消毒的暂封剂，对牙颈部龋形成的窝洞，用本品作暂封剂受唾液影响小，且密封性能好，能保证药物在根管内充分发挥杀菌消毒作用；②作为根尖诱导成形术的诱导剂，具有一定的杀菌消毒作用，对牙周组织无刺激性，且可塑期长便于操作；③作为根管充填剂，可单独使用，亦可与牙胶尖结合使用。
氢氧化钙（calcium hydroxide CH）糊剂
作用与用途
诱导牙齿硬组织形成 许多研究证明：CH可诱导组织矿化，其药理作用不是钙离子直接参于，而是PH值的升高激活碱性磷酸酶，抑制酸性磷酸酶，中和炎性渗出物的酸性产物，为硬组织的矿化提供良好的微环境。使用CH制剂能诱导牙髓细胞分化成牙本质细胞，促进牙髓形成胶原，在此基础上逐渐钙化成硬组织桥，替代缺损的牙本质。诱导上皮根鞘使根尖继续发育，或诱导马拉塞氏上皮剩余，使未能继续发育的根尖形成钙化物。
钙维他糊剂（Calvitalpaste）又名复方氢氧化钙
作用与用途 本品在氢氧化钙基础上增加了碘仿和地卡因。碘仿有防腐杀菌作用，其杀菌作用虽较弱，但能保持较长时间，且对组织无刺激性，对X线阻射，便于观察充填情况。地卡因具有表面麻醉作用，因而用于直接盖髓有镇痛作用，在控制炎症方面优于单纯的氢氧化钙。
失活剂
失活剂是一种对组织细胞具有强烈毒性的药物，有砷剂，多聚甲醛（paraformaldehyde）及蟾蜍失活剂等。砷剂因有剧毒，且对牙髓细胞失活无自限性，容易产生化学性根尖周炎等不良后果，在一些发达国家已遭淘汰。多聚甲醛毒性较低，目前仍在使用。蟾蜍失活剂为我国医务工作者所独创，但目前仍未商品化。
多聚甲醛
作用机理 多聚甲醛为甲醛聚合体，能缓慢的释放甲醛，使牙髓血管平滑肌麻痹、小血管扩张、血栓形成，并能使蛋白凝固，最终导致牙髓组织坏死。其作用缓慢，使用安全，对根尖周组织刺激性小，因而适用于乳牙及不能及时复诊的恒牙失活。
使用方法 取适量封于窝洞内。恒牙封药时间为2周，乳牙为1周。
干髓剂
药物组成 有失活法及麻醉法干髓两种配方，国内外学者更有多种配方组成
作用机理 高浓度多聚甲醛具有原生质毒性及神经毒性，能引起毛细血管内皮细胞发生损害，平滑肌麻痹，使牙髓血管充血、扩张并出血，牙髓逐渐坏死最终产生脱水干化，并长期保持无菌固定在根管中。多聚甲醛无渗透性，对根尖周组织无明显刺激性。两种配方不同在于麻醉剂的含量，麻醉干髓术因根髓未失活，使用可卡因有较强的麻醉作用，其它药物虽有不同之处，但作用基本相同。
根管冲洗剂
临床上用于根管冲洗的药物较多，但较理想的冲洗液应具备杀菌、除臭、可溶解根管壁上的坏死组织碎屑，甚至能有一定的软化牙本质的功能，以帮助细小弯曲根管的清理和扩大，且对口腔粘膜无刺激性，无明显的异味等。
根管消毒剂
甲醛甲酚溶液（formcresol，FC）
作用机理 FC中的甲醛成气体挥发，可弥散到根管系统及牙本质小管，因此有远距离杀菌之称；甲酚具有很强的渗透性，能与蛋白及各种中间产物结合成无毒物质，并能与腐败脂肪产物结合形成肥皂样物质。
FC用于去髓术后的根管处理，因有凝固蛋白的作用，可起到腐蚀和固定残髓的作用；对血液中的血球蛋白有破坏作用，因而能产生较好的止血及清洁根管的效果。此外，其对蛋白凝固作用，也能使残髓中的神经纤维麻痹，用于急性牙髓炎能达到良好的止痛效果。无麻醉状态下FC接触根尖周组织，有一过性的刺激痛，将FC吸净后疼痛即可消失。
FC具有原生质毒性作用，其挥发性与渗透性也容易对根尖周组织造成刺激，封药量过多或时间过长，可致化学性根尖周炎，并可通过血液循环扩散到全身各脏器，对细胞有可能造成影响及至损害。此外，有人认为FC具有潜在的抗原性，与牙髓及根尖周组织中的蛋白结合，可引起机体免疫反应，甚至动物实验认为还有致细胞突变的可能。
陈旧的FC较新鲜的FC对组织刺激性小，但对根管的消毒作用也较差。久置使甲醛挥发，甲酚含量相对增多。因此，FC应分次装在治疗台的磨口瓶中，每个月更换一次，以保持药物的质量。
使用方法 用于去髓术后根管处理，最好使用饱和棉捻导入根管，数秒钟后取出，并用干棉捻将其吸净。用于感染根管封药，可用蘸FC液的棉球置于髓室或用棉捻置于根管上段，但均应用干棉球压至半干状再使用。
市售煤酚醛液中的甲醛甲酚成份与FC相同，不同的是以甘油取代乙醇，其作用机理基本上同FC。
樟脑苯酚 （camphor phenol，CP）使用方法 用本品滴于棉捻或纸尖封于预备后的根管中，CP棉捻还可沾碘仿或氢氧化钙封于根管中，有较好的杀菌消毒作用。用于急性牙髓炎止痛，应将龋洞清洗并擦干后，用小棉球醮CP至饱和，轻轻置入龋洞。急性根尖周炎开髓引流后若疼痛不能消失，可将根管内液体吸干后，用细棉捻或纸尖醮CP松驰置于根管中，亦可有一定的止痛效果。
碘仿（iodoformum）
又名三碘甲烷，为有机碘化合物，呈淡黄色粉末状，有特殊气味，对X线阻射。
碘仿能与炎性渗出物中的细菌代谢产物、脂肪等结合，可缓慢分解出游离碘，抑制细菌中的某些酶，从而影响细菌的代谢，起到杀菌消毒作用。并可起到防腐、除臭、收敛等效用。
用CP棉捻沾碘仿作为根管封药，也可与氢氧化钙等调成糊剂封药。碘仿可以与砷剂结合成稳定的碘化物，因而对砷性根尖周炎有解毒治疗作用。
根管充填剂
根管在去髓或清腐消毒之后，需用材料或药物充填，以消灭腔隙，防止组织液回流，防止细菌重新生长繁殖。
根管充填剂种类较多，多为粉剂与液体组成，用时按一定比例调配而成。各种根充剂的主要成份大多是氧化锌粉，液体为具有杀菌、消毒、防腐、收敛等作用的药物组成。为了能使其在X线显影，亦可加入碘仿、硫酸钡等制剂。
牙体牙髓病如何进行牙髓治疗
内容导读：牙髓治疗应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿，主要包括根管治疗和塑化治疗。根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费用相对较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。那么，牙体牙髓病如何进行牙髓治疗呢？
牙髓治疗应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿，主要包括根管治疗和塑化治疗。根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费用相对较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。那么，牙体牙髓病如何进行牙髓治疗呢？
牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您自己的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，一般也可自行缓解，冷敷或理疗可以促进减轻症状。
牙髓炎的患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”。一般需要10-14天时间。封药后一定要遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适症状，多属于正常封药反应。如无严重疼痛，可按预约时间复诊。若疼痛较为剧烈，又非门诊时间，可到急诊科就诊处理。
牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则一个月，多则一年），有些患者会感到被治疗牙齿不舒服。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。
根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片才能完成整个疗程。
根管预备的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料将根管充填起来。由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线相片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不要求强行取出，可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。
根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。