平齐龈缘或在龈下残根的修复方法

临床上，常常见到一些平齐龈缘(或龈下1mm左右）的残根在桩核－烤瓷冠修复后不久，因冠连同桩核一起脱落而前来就诊的患者。

那么，在平齐龈缘的残根做完根管治疗之后，残根长度合适，条件较好，患者要求不拔牙，不考虑费用的情况下，大家觉得那种修复方式比较好呢？

如果采用桩核冠的修复方式，那么在加强桩的固位中，应注意些什么呢？

做冠延长术.把桩做长.根尖保留3-4mm即可.

龈切之后会不会导致牙龈退缩？

从牙周角度上来说，要保持一定的生物学宽度

正畸牵引或冠延长是一定要做的，否则为了保证1。5mm以上的ferru势必会破坏牙周的生物学宽度。如果冠延长后冠根比失调，正畸牵引或者拔出是上策。单纯龈切是解决不了问题的。

1.根面在龈下2mm以上才考虑正畸牵引，毕竟矫正需要时间及较大费用。经过完善根管治疗后，采用正畸牵引方法牵出残根1．5mm～3inIn，部分龈缘明显高于邻牙的患者，应作牙龈切除术恢复牙龈正常外形，固定残根2～3个月后行金属烤瓷桩冠修复。通过正畸牵引术能将位于龈下3mm以内的残根牵引出龈缘，再加上牙龈切除术恢复牙龈正常外形，龈下残根得以保留，使龈下残根的固定美容修复成为可能。

2.对于2-0.5mm的我认为做冠延长以确保生物学宽度。

3.对于0.5mm以上的我认为可以直接作，操作时一定要排龈以确保预防微渗漏。冠边缘应采用全金属脚边一增加边缘密合性。根壁缺损区锐利的尖嵴应去除，龈下的根面及龈上的残冠部分也尽量保留以增加固位型。

平齐牙龈或是龈下的残根纤维桩并不是适应症，由于纤维桩较低的弹性模量，较易在受咬合力时弯曲变形，引起牙颈部的变形、微渗漏等问题，所以我觉得纤维桩应适用于牙颈部有1mm以上箍效应的残根比较合适。纤维桩应用的非适应症之一就是前牙牙体组织大面积缺损。

如果是金属桩核+冠修复的话，如何加强金属桩核的固位效果，临床上桩核冠一起脱落的病人似乎并不少见。

关于平齐龈缘的残根的修复方法，Fundamentals of Fixed Prosthodontics曾总结过：

1）断面在龈下<1mm者，经切龈可以暴露断面或直接将冠边缘向下延伸

2）断面在龈下>1mm或在牙槽嵴顶下者，可以切牙槽骨，但须保证切骨后临床冠根比可达1:1，否则应采取冠牵引术,牵张长度为：断面在牙槽骨内深度（x）+生物学宽度2mm(bw)+龈沟深度1mm

实际上我的导师在遇到前牙龈缘以下的残根一般就不做桩冠了，他认为这种情况下固位效果确实很差。

近年出自欧美日等发达国家的文献表明纤维桩+树脂核应该是目前较好的选择。

首先我认为我们要理解“the ferrule effect”，文献认为1mm的牙体即可形成这种效应。这样少的牙体形成足够的the ferrule effect，考验我们的是冠修复体的边缘密合性，就目前国内技工水平，我认为全金属脚边是较好选择。我认为根面在龈沟下0.5mm以上的，合理的临床操作应该可以形成1mm牙体的“the ferrule effect”。至于冠延长或矫正，除了保证生物学宽度，形成“the ferrule effect”也是需要的原因吧，因此合理的冠延长或矫正，根面平龈缘就应足够，否则容易减少根牙槽骨量。

其次是对金属桩核的认识，由于弹性模量等力学因素的匹配要求，III/IV型贵金属或纯钛材料才是合理选择，特别是核部分的要求，而国内情况广泛使用贵金属桩核根本不可能，另外铸造桩核的适合性要求对技工是一种严格的考验。金属桩的另外缺点是牙根折机会的增加，取出的困难，美学性能差等。而对于加工粗糙的贱金属桩核根本是不可取的。如果非要求得 the ferrule effect，我认为较好的选择应该是预成桩+ 黏结银汞核。

纤维桩作为一种较新的，还没有经长期的临床验证的产品，至少在短期的临床应用中和实验室的验证中是成功的，特别其可以方便拆除，较好美学性能的优点是不言而喻的。但我更欣赏它的优点是明显降低了牙根折的几率，这不像金属桩核，如果失败，结局往往是拔牙。

关于桩核一直是个热点论题，其实楼主的问题应该是“在很难获得箍通效应的情况下如何增加桩核的固位”，借鉴一下修复学教材，应该有以下几点：

1 在保留3~4mm牙胶封闭的前提下延长桩的长度，直径应达到根径1/3，减小根管预备的锥度；

2 根冠口预备出一定的抗旋转肩台或者箱状固位形；

3 桩核表面的适度粗化；

4 使用高性能的树脂粘结材料；

5 最重要的一点：提高预备、印模、加工和试戴精度，高度密和的桩核才是获得良好固位力的根本途径。

接下来参与大家关于平龈残根、箍通效应以及纤维桩核的讨论：

1 平龈的残根可以获得箍通效应吗？

箍通效应应该指从冠边缘算起还存在一定高度的残余健康牙本质，这一定高度的牙本质可以有效地改善应力在残余牙体组织内部的分布，提高抗力形，但是请注意：箍桶效应本身并不能提高桩的固位，具有箍桶效应的桩核修复之所以能够保证更高的保存率是因为残余牙本质臂的存在相对延长了桩的全长。

上面给箍桶效应下定义时提到的“一定长度”在最初被限定为2mm，近来有一些文献将这一数值降低到1.5mm，但是1mm这个数值我倒是第一次听说，不知道zhangsimon兄是在哪得到的，我个人认为这个说法似乎有点太前卫了。

另外即便假设1mm牙本质壁足以获得箍桶效应，龈下甚至是平龈的残根也不可能绕过冠延长或者牵引而直接获得箍桶效应，这意味着冠边缘要延伸到龈下1~1.5mm，如果按照龈沟深度的经典认识：2mm来说是可行的，可是根据日本学者的统计：东亚人的龈沟深度其实不过0.7mm，这就意味着1mm深度的冠边缘实际上已经侵犯了生物学宽度。

因此我认为平龈的残根，或者放弃箍桶效应，或者求助于冠延长和正畸科医生，不存在第三条道路。

2 在不能获得箍桶的情况下是否适用纤维桩核？

我认为这个问题的答案是否定的，原因上面windy98以及ostrich1981两位战友已经阐述得很清楚了，我们科室现在使用的是瑞士康特的纤维桩核，产品说明书上明确提到这种桩核应该用于具有1.5~2mm残余牙本质的病例，我想着应该是一个比较有力的旁证。

3 冠延长术与正畸牵引：

二者同是解决龈下残根修复难题的有效方法，但是它们之间还是有差异的，如图所示，冠延长增加了牙冠的长度，实际上相当于增加了冠根比例，不利于基牙的牙周健康，而正畸牵引则可以保持冠根比例的基本正常，同时冠延长术可能造成前牙过长的美观缺陷，因此除了有意识、有计划地通过冠延长来改变前牙露龈笑的问题，否则对于个别残根来说正畸牵引的效果要好一些。

箍通效应应该指从冠边缘算起还存在一定高度的残余健康牙本质，这一定高度的牙本质可以有效地改善应力在残余牙体组织内部的分布，提高抗力形，
除了zhang_ml2006友谈到的这个作用，我认为（经验谈）还有一个作用：提高边缘的密合，减少继发龋。因为临床上我也经常碰到这类桩冠整体脱落的病例（今天刚好重粘了一个，很不好意思是我2年前做的，是本院护士），检查剩余牙根，通常根面以及根管口原来很健康坚硬的牙体基本上都会出现软化，所以一旦脱落再重粘，往往一次不如一次。现在我对这类病人就很慎重了，一般不再直接做单颗桩核冠修复了。如果可能，尽量做根牵引，让核、根面接合部远离龈沟这个是非之地。

残根的修复方式，我之所以“鼓吹”纤维桩/金属预成桩，是对使用加工粗糙的贱金属桩核的一种强烈反对，在几个论坛中好像铸造桩核站在了上风，但我认为在不能应用力学性能较好的III/IV型贵金属或纯钛材料之外，所有关于（贱金属桩核特别是核）的比如the ferrule effect等的讨论实际上是在乱弹琴。

大量使用贱金属桩核特别是核在数年后肯定要成一些修复医生的噩梦。贱金属因为与牙本质弹性模量模量的较大差别，很容易与牙体分离，如果与牙体保持良好粘结，则很容易将应力传递至根部而极易造成牙根折。上述的推论与临床桩核失败的情况应该符合：桩核冠整体脱落，牙根折，或干脆牙根内龋坏等。除了前一种情况我们还有补救，后面的情况只好“拔牙兴叹”了。

查阅近年的国外文献，铸造桩核逐渐被预成桩特别是纤维桩取代的趋势相当明显。而且不可否认的是按国内情况，贵金属或纯钛材料的价格很难被承受，不知在参加桩核讨论的战友中有几个用过贵金属或纯钛材料桩核？除了物理如力学性能与牙体相近，我们还要考虑桩核能否与牙体牢固粘结，树脂材料的发展为我们提供了这种可能。按国情，从性价比考虑，我认为金属预成桩+银汞核+树脂粘结应该是最佳选择；而如果考虑RCT的远期预后（受材料与价格的限制，我对我们的RCT质量表示?），我认为纤维桩+ 树脂核+树脂粘结应该是最佳选择，随着纤维材料与树脂材料的发展，这种优势应该越来越明显，我现在使用的最新纤维桩材料直径已达0.8mm。

无论在哪个角度看，选择贱金属铸造桩核应该成为一种历史。

再回到这个帖子的讨论，牙根已经平齐牙龈，除了3，我想牙根长度一般在14mm以下了，

延伸阅读

排龈线的放置手法

排龈线的放置手法

放置排龈线时应使用钝器械，或专用排龈器械，放置时牙周围要干燥，按顺序将线压入龈沟，排龈器的尖端应与牙体呈45°角且对准已压入部分。如遇龈沟较深，可采用两层排龈的方法，即先在沟底放置一较细排龈线，使其完全位于预备体肩台根端，再于其上放置一稍粗龈线排龈。当有炎症时，牙龈极易出血，会影响对龈下预备体的评估，诸如肩台外角、龈下深度等，以及今后的取模过程，放入排龈线并配以某些止血剂可帮助止血。应用时应先将干的排龈线置入龈沟内，再在其上导入止血剂，因为湿龈线不易安放

固定修复牙齿龈缘设计方法

一些门诊医生由于边缘不清晰还存在用手术刀修正边缘的问题。这样做的后果，不但会造成模型的精确率下降，还会导致将来临床戴牙的一些问题。

如下图所示：

边缘不清晰

手术刀修整

应该的正确的边缘

它制作出的修复体边缘应该是这样的

现在用手术刀修过以后会出现什么样的结果呢？

有三种结果：

1，如图示

可能会修窄（虚线处是正确边缘）

制作后的修复体在口内会窄

2，可能会修宽

虚线是应该的正确边缘

在口内修复体边缘宽于边缘

3，石膏边缘被修短

石膏边缘被修短（黑色区被修掉）

修复体完成后边缘变长

以上三种情况，都会造成不良后果。边缘窄，暴露牙体。边缘宽，形成台阶。边缘长，一个是有可能不就位，咬合也可能会加高，于是不停地调磨。由于高了，还可能导致邻接空。二是刺激性。

当然，很多患者是在没有把牙周维护好的前提下制作，另外一个是二次修复的病例，也是牙周有问题的情况下，医生重新备牙取模了，这样在处理边缘的问题上会有很多麻烦的。牙周是本啊！！！

看一下我以前拍摄的图片，每次讲课时，我都会拿出来给大家看。

希望我们不论医生还是技师，都引以为戒，制作好每一个修复体。为整个的口腔行业正名。

氟牙症的修复方法

光复合树脂修复，适用于有实质性缺损的氟牙症。具体肯骤如下：
1.应磨去唇侧着色或疏松的釉质，厚度一般在0.3～0.5mm。
2.酸蚀刻牙齿：在防湿条件下，以专用小毛刷蘸35%～50%磷酸均匀涂擦牙面1分钟。酸蚀刻时间不宜过长，否则形成一层难溶的反应物；况且过长时间的酸蚀刻，可严重破坏釉质正常结构，并不增加固位。应注意：酸处理剂不可流入龈沟。酸蚀刻后要用蒸馏水或流水反复冲洗，洗净酸液和钙盐碎屑；在此过程中患者切勿漱口，最后再用不含油雾的压缩空气吹于牙面，牙面此时呈白垩色或灰白色。
3.涂粘结剂：用白色小毛刷蘸粘结剂涂于酸蚀刻后的牙面上，用气枪轻吹，使之均匀，且不宜厚，否则，体积收缩，热膨胀系数大，机械性能低，反可造成粘结失败。以可见光照射20秒后，可使粘结剂初步固化。
4.修复：根据患者年龄、面色和邻牙颜色等选定材料，在自然光下比色；取适当的复合树脂，以专用白色塑料雕刻工具，推压在所需部位。推压的复合树脂不能有气泡。修整邻接关系、龈边缘与唇侧解剖外形。待塑形满意后，根据材料的厚度和颜色类别，用可见光照射40～60秒使之固化。导光棒尖端与材料的距离愈近愈好，一般不要超过2mm。
5.修整抛光：要注意唇面的形态和咬合关系。消除早接触，去除龈缘多余材料，可使用锥形金刚石牙钻麻削或软形金钢砂片作修整。金钢石牙钻和麻光片有粗细之分，一般修整抛光的顺序是：粗修→细修→精修→细抛光→精抛光。
市场上复合树脂种类很多，其性能和方法亦有差异，术者使用前应仔细阅读各厂的产品说明书，然后按规定使用，这样才能得到良好的效果。

本文关键词：专家谈口腔修复 口腔修复方式 口腔修复须知

浅 谈 牙 龈 出 血

牙龈出血是人们日常生活中较常见的一种口腔症状，引起 牙龈出血的原因较多，一般可分为局部因素和全身因素。

由局部因素引起的牙龈出血在临床中较常见。其中最常见 的是牙龈炎。引起牙龈炎的病因多为口腔不洁、牙齿周围沉积 有较多的牙垢和牙结石，由于牙龈不断受到牙垢和牙结石的机 械刺激，以及菌斑和牙垢内的口腔细菌所释放的许多毒素的化学刺激，牙龈很容易发炎，而出现红肿出血，刷牙时更易出血。 对于这类牙龈出血的治疗最重要的是要除去对牙龈的任何外界 不良刺激，即去除牙结石和菌斑、软垢，通常采用的方法是洁 牙。当然，最简单而确实在效的预防方法是认真刷牙，做好每一天的口腔卫生。

由全身因素所致的出血，有维生素C 缺乏的病人，牙龈通 常肿胀肥大，多呈紫红色，牙龈的毛细血管壁脆性增加，容易出血。除牙龈外，全身皮肤或粘膜均易出血。治疗时除按医嘱服用维生素C外，还应多吃些新鲜水果和蔬菜。

血小板减少症和血友病患者由于血液的凝血机制发生障碍， 而出现牙龈及身体其它部位的出血，此类患者需接受内科的系统治疗。

牙龈出血虽然是一个易被人们忽视的口腔症状之一，但它 可反映出人的口腔局部或全身的健康情况。如果发生牙龈出血， 应该根据其产生的原因做相应的治疗。