现代根管充填技术
一、冷牙胶侧向加压充填技术
1、选择侧向加压器：侧向加压器应能无阻力地插入至距工作长度1～2mm。
2、试尖：根管充填前需进行试尖，并拍X线片确认。
3、涂根管封闭剂：将封闭剂均匀地涂布到根管壁上。
4、放置主尖：将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭剂缓慢插至工作长度。
5、侧向加压：将选定的侧向加压器紧贴主尖缓慢旋转插入至距工作长度1～2mm处，放置15秒钟以上，旋转180°后退出侧向加压器；沿形成的空隙插入副牙胶尖，如此反复操作直至整个根管充填紧密。
6、垂直加压：用烧热的挖匙将多余的牙胶从根管口切断去除，选用合适的垂直加压器对根管口软化牙胶垂直加压。
二、热牙胶垂直加压充填技术
1、选择加压器：选3根垂直加压器，最小一根能自由到达距工作长度3～4mm。
2、试尖：将选定的主牙胶尖插入至距工作长度0．5mm。
3、放置主尖：涂少量封闭剂于根管壁上，主尖涂根管封闭剂后插入根管。
4、充填根管上部侧支根管：用携热器齐根管口切除多余主尖，并将根管上段牙胶软化，用最粗的垂直加压器对根管上段进行垂直加压。
5、充填根管中部侧支根管：将加热后的携热器插入牙胶中并保持2～3秒，取出携热器同时带走部分牙胶，迅速将中号垂直加压器放入根管内加压。
6、充填根尖部主根管及侧支根管：将加热后的携热器插至根尖部分，并带走部分牙胶，迅速用最小号垂直加压器加压。
7、充填中上段主根管：用Obtura II注射式充填方法完成，注射2-3次，每次用合适的垂直加压器压紧。
三、热牙胶连续波充填技术
1、选择携热加压器头：携热加压器头能自由达到距工作长度5～7mm。
2、试尖：同上。
3、放置主尖：同上。
4、去除上端牙胶尖：用已加热携热加压器头平根管口去除上端牙胶尖，用冷的垂直加压器向下轻轻加压。
5、热加压：开启加热器，携热加压器头向根方进入牙胶，直到距参照点2～3mm，关闭加热器。
6、连续加压：继续向下加压直到参照点，保持加压状态10秒钟。
7、退出热压器头：开启加热器1秒钟，迅速退出热压器头，再用冷的垂直加压器向下加压。
8、充填根管上部：用Obtura II注射式充填方法完成。
四、其他技术
1、Thermafil充填技术
2、Obtura II充填技术
3、E-Q充填系统
4、NIT充填技术
5、超声冲洗技术
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现代根管治牙技术是什么
有没有听过现代根管治牙技术？现代根管治牙技术是什么呢？它的手术是如何进行的呢？下面请口腔中心牙科专家来介绍一下：
经过多年的医学的临床经验显示，根管治疗是治疗牙髓病或根尖病的最好的方法。目前各大整形医院都把根管治疗牙髓病或根尖病作为首选的和重要的方法。
口腔中心牙科专家指出，根管治疗能去除病灶来源，隔断对根尖周组织的不良刺激，根尖周组织可凭借它自身丰富的侧支循环，能较好地清除炎症产物，从而得到痊愈。因此，迄今为止，应当树立根管治疗是疗效最好的牙髓病、根尖病治疗方法的概念。
那么牙齿根管治疗术的基本原则和步骤是什么呢？
牙齿根管治疗一般包含以下三个步骤：
1、清理根管，去除根管系统内的细菌和残余牙髓。
2、根管成形， 造成一个根管口处直径最大，距根尖1MM处直径最小的，平滑的锥形根管。
3、根管充填，用生物相容性好，不溶解的材料充填根管。
专家认为，对于根管预备和根管充填的各个操作步骤都应该认真地对待、只有当解剖或技术原因难以达到要求时，才能企望其它的步骤起到弥补作用；反之，如果既不注意根管的彻底清理，又不重视严密的根管充填，则根管治疗注定要失败。
热牙胶根管充填技术介绍
随着广大人民生活水平的不断提高，大家对牙齿的健康问题也逐渐重视起来。健康的牙齿是完整无缺的，而一旦患有龋齿（虫牙）牙齿就会缺损。依据牙齿龋损程度的轻重大体可分为两种治疗方法：对于牙齿病变较轻、未伤及牙神经（牙髓）的牙齿，临床上就可以在去尽腐蚀牙质后充填，一次即可完成治疗。但是对于牙齿病变较严重，炎症已经波及牙髓的患牙，就必须采取去除牙髓的方法方能保存牙齿。
牙髓治疗的方法有干髓术、塑化治疗和根管治疗术。干髓术是一百多年前提出的牙髓治疗方法，虽然简便易行，但是由于疗效差，发达国家已经弃用。塑化治疗是上世纪中期提出的治疗方法，它疗程短，操作简便，适合当时我国国情，但其疗效不够稳定，不符合当今国际治疗标准，其质量已经不能满足患者要求。现在，国际上已经全面采用根管治疗术治疗牙髓病和根尖周病。
根管治疗术是将全部牙髓摘除后，用根管充填材料严密充填根管，以保存患牙的方法。大家知道，根管系统是复杂的管道组合，不是单一的规整管道，旁枝末节比较多。传统的根管充填方法如果不能严密封闭这些通道，致使细菌残留或繁殖，最终会导致根管治疗失败，如何严密充填根管是现今国际上研究的热点，众多国内外学者一直在寻求一种简便而精确的充填方法。在常规的糊剂加牙胶尖侧压充填法的基础上，许多改良的方法问世。
我科目前采用国际上先进的热牙胶充填法，包括热注牙胶根充和热塑牙胶根充。热注牙胶根充是将加热后软化、流动性较好的牙胶用特制的注射器注入根管，主要适用于狭窄弯曲和形态复杂的根管。经临床验证，热注牙胶根充封闭性优于一般根充法，根充后可形成一个均质致密的整体，空间稳定性好，与糊剂联用更可封闭根管壁与牙胶间的不规则微隙。而热塑牙胶根充法中的热塑牙胶尖由标准的塑料载体核心和表层牙胶组成，根充时经加热后一次插入根管。其硬芯可保证根充材料的强度以直达根尖，而加热后的软化牙胶具有流动性，更可严密封闭不规则腔隙，与传统根管充填方法相比，其操作方便，尤其适用于粗大根管。
综上所述，热牙胶根充法与传统方法相比具有优越性：一是精确度高，可达到根尖0.5毫米左右；二是封闭性好，可严密封闭根管，防止再次感染；三是稳定性强，牙胶可以形成一个整体，便于进一步治疗。因此，热牙胶根充是今后牙科治疗的发展方向，对提高根管治疗质量和牙齿保存率有重要意义。
现代根管治疗讲座之三·根管充填的方法、问题和对策
第三讲根管充填的方法、问题和对策
根管充填(以下简称根充) 是根管治疗全过程中又一关键步骤。根充目的是严密封填全根管系统,杜绝再感染。然而到目前为止,没有一种根充方法能完全封闭根管系统,阻止微渗漏的发生, 而且完善的根充必须建立在良好的根管预备的基础上。常用的根充方法有:侧压法、垂直加压法、注射热牙胶技术、热塑牙胶技术等。本文着重讨论临床最常用的侧压法和垂直加压法,以及相关的问题与对策。
一、根管充填的时机
患者的症状和体征、牙髓和根周组织的状况及治疗的复杂程度决定根管治疗的次数和根充的时机。一般认为,患者诊断为急性根尖炎,存在急性症状时,是根充的禁忌证。对于牙髓炎的病例,不管炎症的状态如何,在治疗过程中完全去除了感染的牙髓和完善的根管预备后,在时间允许的条件下,可以一次完成根充。对于牙髓坏死和慢性根尖炎的病例,也可以一次完成根充。但多数研究表明,在根管内封 Ca (OH) 2糊剂1 周后再进行根充有利于根尖病变的愈合和长期疗效。根管内无渗出,用纸捻将根管内完全干燥是根充的前提。对于根尖炎或根尖囊肿,根管内有持续渗出的情况下, 不能即刻进行根充,应在根管内封Ca (OH) 2 糊剂1 周,减低或控制渗出后再行根充。患牙临床检查无异常表现是可行根充的另一项条件。
二、根管充填应达到的标准
理想的根充应是根充材料将根尖区牙本质牙骨质交界处以上的根管三维空间严密封填。临床判断根充的质量只能用X 线根尖片按“恰填”、“差填”和“超填”评定。评定标准包括两方面: ①根充材料与管壁(仅能显示近远中壁) 紧密贴合,管壁无X 线透射影像; ②根充材料应达到根尖区牙本质牙骨质交界处。根据大量离体牙的测量发现:牙本质牙骨质交界处距根尖孔外缘约015～110 mm;根尖孔的位置不一定在牙根最尖处,根尖孔外缘距牙根最尖处(即X 线片的根尖) 约015～110 mm。因此临床上将标准定为根充物应距X线根尖015～210 mm。当上述2 条标准均达到,为“恰填”;当第1 条和(或) 第2 条标准未达到,为“差填”;当第1 条达到但根充物超出根尖孔时,为“超填”;当X 线片显示根充物距X 线根尖仅有1 mm 或115 mm ,而根尖部显示出未被充填根管的透射影像时,为“差填”;当根充物与X 线根尖平齐时,即为超填表现。临床研究证实,根充“恰填”患牙的疗效均优于“差填”和“超填”者。然而,尽管没有足够的证据,一部分学者在采用热牙胶垂直加压技术时,愿意将根充物充填到与X 线根尖平齐或稍微超填(apical puff) 的位置,作为根尖区和侧副根管严密充填的指征。
三、根充材料的选择
牙胶是目前使用最广泛的根充材料,牙胶尖和根充糊剂(sealers) 结合是临床最常用的方法。单纯糊剂根充或银针与糊剂结合根充存在较多问题,是不可取的方法。牙胶尖的主要成分为20 %的牙胶、75 %的氧化锌和少量的蜡、松香、着色剂、抗氧化剂和重金属盐。牙胶尖有标准型和非标准型。标准型牙胶尖与ISO 标准的根管锉有相同的形状和锥度,如0102 、0104 和0106 锥度等,多用于侧压法充填。非标准牙胶尖一般尖端很细,而体部较粗,不同部位有不同的锥度,形状和锥度随型号变化而不同,多用于垂直加压技术或侧压法的副尖。牙胶本身不利于细菌的生长,可直接使用; 如果被污染,将牙胶尖浸入1 %或更高浓度的NaOCl 溶液中1 min ,即可起到灭菌作用。根充糊剂对形成严密根管封闭,包括侧副根管和牙本质小管的封闭具有关键作用。不论是侧压法或垂直加压法,均需结合糊剂使用,糊剂同时具有润滑牙胶的作用,可减小根充时的摩擦力。由于根充糊剂的凝固收缩、在唾液和组织液中的溶解、充填时易产生气泡及难以控制充填深度,单纯使用糊剂根充是不适当的,糊剂必须与牙胶结合应用。根据其主要成分,根充糊剂大致分为4 种:氧化锌基质如Tubliseal、氢氧化钙基质如Sealapex、树脂基质如AH2Plus 和玻璃离子如Ketac2Endo 等。
四、根充方法的选择
侧压法和垂直加压法是经典的根充方法,两者对根充的封闭效果相似,主要根据医生的意愿和习惯来选择。两种方法均需结合根充糊剂使用。对于一些特殊病例最好采用垂直加压法,如:根管内吸收、根尖狭窄处破坏、根尖孔开放、根侧病变需要封闭侧副根管或多根尖孔的封闭等。
五、侧压法技术(lateral condensation)
是目前临床最常用、牙科学校普遍教授的根充方法。适用于绝大多数根管,但对于严重弯曲根管、根管内吸收、根尖孔开放或破坏等有一定难度。一般要求预备后的根管为连续的锥形,并有良好的根尖止点。侧压法的优点:使用器械较少,操作简单,根管封闭效果良好,能有效控制根充牙胶尖的长度,再治疗容易,便于桩核制作。
1. 操作步骤和技术要点:
(1) 主牙胶尖选择:与主锉一致的主牙胶尖能进入根管,比工作长度(work length , WL) 短015 mm , 并在根尖区1～3 mm有紧缩感。否则,应逐次切除牙胶尖尖端015～1 mm ,直到获得合适的长度和紧缩感。然后,用主牙胶尖X线照相进行评价: ①合适的主牙胶尖:比WL 短015 mm ,在根尖区1～3 mm 有紧缩感,根管中下1/ 3 至根管口有侧压的空间。②主牙胶尖不能达到合适的长度:常见原因为根管中下1/ 3 预备后三维形态不足、根尖区牙本质碎屑堆积、肩台存在、根管弯曲及主牙胶尖选择过大等,应进一步进行根管预备或更换主牙胶尖。③主牙胶尖合适,但根管冠 2/ 3 无侧压空间,根充前应重新预备根管。④主牙胶尖超出根尖孔、在根尖区与根管壁不密合或呈弯曲状,说明主牙胶尖过小,应重新选择大号的牙胶尖。
(2) 侧压器的选择和预插:侧压器有带柄(hand spreader)和不带柄(finger spreader) 两种,由不锈钢或镍钛材料制成。规格有ISO 标准的0102 锥度(20 # 、25 # 、30 # 、40 # 、50 # 、60 # ) 和与非标准牙胶尖相应的大锥度侧压器。不带柄侧压器手感明确,便于控制,较带柄侧压器更常用。在根充前应预先试插(prefit) 侧压器;要求侧压器与主锉一致,能自如进入根管,比WL 短1～2 mm;对于弯曲根管应做侧压器预弯或采用镍钛侧压器;侧压器上应有止动片标识,侧压深度为WL 减去1 mm。侧压时力量的大小文献报道差异较大,约为1～3 kg。
(3) 糊剂充填:输送根充糊剂方法很多,如主牙胶尖、螺旋充填器、锉或扩大器、超声锉和光滑髓针等。对于侧压法,根充糊剂应放到WL ,涂满根管壁,而无需充满根管。
(4) 主牙胶尖充填:主牙胶尖蘸满一层根充糊剂,轻轻插入根管到达相应长度(WL 减去015 mm) ,停留20～30 s 使其稳定。此时,由于压力的存在,患者可能有轻微不适,属正常反应,应预先告诉患者。
(5) 侧压和副尖充填:预选的侧压器轻轻旋转垂直插入到相应长度(WL 减去1 mm) ,停留1 min 使主牙胶尖产生形变,旋转90°～180°冠向取出侧压器。副尖蘸上糊剂放到侧压器的深度,副尖大小应与侧压器一致或小一号,逐渐向冠方侧压充填,直到侧压器只能进入根管口下2～3 mm 为止。
(6) 充填完成和髓腔的处理:用加热的垂直加压器、挖匙、小号充填器或专门的加热设备从根管口切除牙胶,用垂直加压器压实根管口牙胶,形成良好的冠部封闭效果。用棉球清除髓腔内的根充糊剂和牙胶,拍X 线片判定根充情况。然后,根据不同情况选择暂封、永久充填或桩核制作。
2. 侧压法根充的问题与对策
(1) 适应证选择时应注意几种特殊情况: ①弯曲根管:事实上,所有的根管都有一定弯曲,侧压法对大多数弯曲根管的充填是适合的。但对于充填严重弯曲和分叉根管有很大困难,侧压器难以进入形成有效的侧压,采用热牙胶垂直加压技术更为可行、有效。②根尖孔未闭合或破坏:对于根尖孔未闭合的病例应进行根尖诱导成形,采用Ca (OH) 2 或MTA 充入根管根尖1/ 3 。如果进行根充,应选择和修剪大号主牙胶尖,以适应根尖区的形态,采用热牙胶垂直加压技术。对于根尖区外吸收、根尖孔破坏、根尖孔预备过度、根尖孔拉开、多根尖孔和根侧病变的病例最好采用热牙胶垂直加压技术。③“C”形根管:多发生于下颌第二磨牙,变异很大,有很多不规则的交通支,首选热牙胶垂直加压技术。
(2) 主牙胶尖不能达到工作长度:主要原因为牙本质碎屑堵塞根尖区,肩台形成,根管锥度不足或连续性差,人造根管形成或弯曲根管变直,WL 丧失,牙胶尖过大或锥度不标准等。处理方法:诊断丝照相确定问题所在,再次用主锉预备根管达根尖区,并大量冲洗。根管重新干燥后,应再次用主牙胶尖确定。
(3) 主牙胶尖无紧缩感:可能的原因:主牙胶尖过小,锥度不良;根管预备锥度不连续,根尖孔移位和变形;根管内牙本质碎屑残留等。处理方法:采用不同的方法改变主牙胶尖尖部的锥度,如使用牙胶尖尺,将过细的牙胶尖每次切去015～1 mm ,化学方法或加热方法。但是根尖区预备到25～40 # ,一般紧缩感不明显,主锉在40 # 以上时紧缩感才较明显。因此,主牙胶尖有无紧缩感不是根充的必要条件。
(4) 根尖区根充物不致密:原因为根尖区欠通畅或锥度不充分,侧压器不能达到根尖部;副牙胶尖未蘸根充糊剂,或长度不够,达不到侧压器所到达的深度,或根尖部过度弯曲;侧压器过大;根充糊剂过多;根尖区过多牙本质碎屑堆积。根据不同原因,采用相应的处理方法。
(5) 侧压器不能达到根尖区:原因有根管的形态和锥度不足,侧压器过大,侧压器未适当预弯等。在根充之前一定要预先试插侧压器,确保能自如进入根管比WL 短1～2mm ,并有足够的侧压空间。
(6) 侧压器带出牙胶尖:原因是糊剂太多,根管干燥不良,主尖过小,根管壁不规则,侧压器进入根管前未擦净糊剂,侧压器过度弯曲变形,在弯曲根管中过度旋转侧压器,在拔出之前侧压器未充分松懈等。
(7) 副牙胶尖不能进入:原因为副尖过大或锥度不良,侧压器太小或侧方压力过小不能形成足够的间隙,根管预备锥度不
(现代)显微根管治疗技术、疗效及影响因素(一)
牙科手术显微镜的历史可追溯到20余年前。1978年，美国的Apotheker博士和Jako博士设计了牙科手术显微镜的雏形，在此基础上，hayes-Virginia公司于1981年推出了第一部牙科手术显微镜Dentiscope，并在翌年与Apotheker博士和Jako博士联手，在哈佛牙学院举办了牙科手术显微镜的临床操作课程。当时仅有4—5名牙医参加了该课程，包括一名牙髓专科医师，可见当时牙科手术显微镜并未引起口腔界的关注，Chayes-Virginla公司也于1986年停止销售Dentiscope。1993年，在宾西法尼亚大学牙学院举办了首次显微牙髓外科的研讨会，这次会议引起了人们对牙科手术显微镜的广泛关注。到1995年，使用牙科手术显微镜进行临床治疗的牙髓专科医师显著增加。1997年1月，显微牙髓治疗成为美国牙髓专科医师培训和资格考试的必需内容。
牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科，本文就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根管台阶、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法及其疗效进行简要述评。
一、遗漏根管
根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化，根管口异位或髓腔入口过小。临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙的MB2或MB3根管，上颌双尖牙的近颊或远颊根管，下颌切牙舌根管，下颌双尖牙第二或第三根管，下颌磨牙的第三近中根管以及第二或第三远中根管。对遗漏根管的处理，首选非手术根管再处理，因为非手术方法能对整个根管系统进行彻底的清
理、成形和充填。
1、器械和方法
在遗漏根管的处理中，常用的显微治疗器械有长颈球钻、压电超声尖、牙髓探针(DG一16)和显微K型根管锉(micro—opener)。采用的方法有透照法、染色法、沟槽法以及发泡试验。
(1)透照法
光导纤维透照法是寻找遗漏根管的常用方法。使用透照法时，宜将手术显微镜的光源关闭，然后用光导纤维从不同角度照射患牙，通过颜色和透光度的细微差别在显微镜下辨认根管。
(2)染色法
亚甲基蓝等染色剂的使用有助于显微镜下遗漏根管的寻找。操作时先用染色剂；中洗患牙．再用水；中洗髓腔以去除染色剂，干燥后在显微镜下检查有无着色的部位。多数情况下，根管口、管间峡区等结构会着色。
(3)沟槽法(Troughing method)
沟槽法常用于寻找上颌磨牙的MB2根管。选择一支大小合适的压电超声尖， 自MB根管向腭侧略偏近中的方向切割髓室底制备一条浅沟，然后用Stropko三用枪向术区吹气．显微镜下沟底的牙髓组织将呈白色，这条白线可引导操作者寻找MB2根管。
(4)发泡试验
次氯酸钠与牙髓组织接触后会产生气泡，对诊断遗漏和隐蔽根管有一定帮助。将1滴次氯酸钠滴在根管遗漏的可疑区域，显微镜置于高倍放大，观察气泡初起的位置，以确定根管口。
2、疗效及影响因素
关于遗漏根管的文献报道多集中于上颌磨牙MB2根管。研究显示，髓腔入口和放大照明系统的使用是影响MB2根管发现率的主要因素。Rampado等”报告手术显微镜的使用可显著提高本科学生制备髓腔入口和寻找根管的能力。Weller和Hartwe指出将经典的三角形髓腔入口改为斜四方形，以及加深MB和P根管之间的发育沟均可提高MB2的发现率。Kulild和Peter报告改良髓腔入口后MB2的发现率可由原来的54．2％提高到85．5％。
Baldassari-Cruz等对39颗离体上颌磨牙开髓，未使用显微镜的条件下，MB2根管的发现率为51％；使用显微镜后，发现率达82％；将标本切片和染色后，证实MB2的存在率为90％。Schwarze等收集了100颗上颌第一和第二磨牙，经组织学检查证实，未使用手术显微镜可发现41．3％的MB2，而使用手术显微镜后可发现93.7％的MB2。收集离体上颌磨牙550颗，手术显微镜下探查根管口，上颌第一磨牙和上颌第二磨牙的MB2发现率分别是78．24％和41．32％。高燕等通过髓底图的分析，总结了上颔磨牙MB2根管口的定位规律：MB2根管口位于MB和P根管连线的近中、距连线约0．5-1mm，距MB根管口1-2mm。Buhrley等调查了33名牙髓专科医生在使用手术显微镜前后定位MB2根管的几率．结果显示使用手术显微镜后MB2的发现率由41．4％提高到57．4％，二者有显著性差异。作者还对操作过程中所使用的器械和方法进行了统计，在88．6％的病例中使用了牙髓探针，76．9％的病例使用长颈球钻，7．1％的病例使用超声，49％的病例使用了发泡试验，2．6％的病例使用染色试验。从以上研究可见，手术显微镜的应用可不同程度地提高临床治疗中MB2根管的定位，减少遗漏。
最佳的根管治疗方法——热牙胶充填技术
最佳的根管治疗方法——热牙胶充填技术
对于牙齿病变较严重，炎症已经波及牙髓的患牙，即牙髓病和根尖周病必须采取去除牙髓的方法才能保存牙齿，目前国际上大都采用根管治疗术进行治疗。
根管治疗术是将全部牙髓摘除后，用根管充填材料严密充填根管以保存患牙，而如何严密充填根管是现今国际上研究的热点，热牙胶充填技术应运而生。相对于传统的根管充填方法，热牙胶根充法具有明显的优越性：一是精确度高，可达到根尖0.5毫米左右；二是封闭性好，可严密封闭根管，防止再次感染；三是稳定性强，牙胶可以形成一个整体，便于进一步治疗。
热牙胶充填技术包括四种类型，目前国际公认的疗效最好的是组合热塑牙胶充填技术，经临床验证，热注牙胶根充封闭性优于一般根充法，根充后可形成一个均质致密的整体，空间稳定性好，与糊剂联用更可封闭根管壁与牙胶间的不规则微隙。
现代根管治疗仪
现代根管治疗仪
用途:
治疗牙髓病。
优势:
安全：自动扭矩回转设计，当锉针到达预设的扭矩时，即可自行回转，避免了根管锉在要管内折断的危险。
快速：可控式扭转操作系统，大大缩短了根管治疗的时间。
无痛：反向锥度设计加强了治疗的安全性及无痛性。
持久：根尖处充填致密，效果更持久。
适应性:各种类型的牙髓病。
根管治疗系统—治疗牙髓病安全、无痛、快速、持久。