髓室底穿通和根管旁穿的治疗

髓室底穿通和根管旁穿的治疗

髓室底穿通和根管旁穿是牙髓治疗、病理吸收或龋坏等原因造成的髓腔和牙周组织的联通。其中医源性穿孔占有相当大的比例。 ingle指出意外穿髓是牙髓治疗失败的第二大原因。 seltzer也指出3．5％的牙髓治疗失败与意外穿孔有关［2］。

髓室底穿通和根管旁穿是牙髓治疗、病理吸收或龋坏等原因造成的髓腔和牙周组织的联通。牙体科和修复科的医生都会遇到的意外事故。其中医源性穿孔占有相当大的比例。根管旁穿的发生率是3％［1］。 ingle指出意外穿髓是牙髓治疗失败的第二大原因。 seltzer也指出3．5％的牙髓治疗失败与意外穿孔有关［2］。而且髓室底穿通和根管旁穿常导致患牙被拔除，造成不应有的损失。因此意外穿孔除预防外，穿孔后的治疗也有重要的意义。里就穿孔发生的部位、治疗方法和研究中应注意的问题加以介绍。

1病因和部位

1．1医源性穿孔

多发生在去龋、开髓、寻找和扩大根管口、根管预备和修复植桩时。前三者多造成髓室底穿通，而后二者多造成根管旁穿。尤其是根管形态异常，根管钙化和弯曲等因素存在的时候。如果操作失误和经验不足时更易发生［3］。徐根源［4］统计了26例髓室底穿通的病例，发现下颌磨牙近舌侧穿孔的占16例，近颊侧穿孔的占8例，上颌磨牙近颊侧穿孔的占2例。下颌磨牙发生率高于上颌磨牙［5，6］。根管旁穿的发生率为3％［1］。 kvinnsland［1］统计了55例意外穿髓病例，认为各个牙位都可能发生。上颌牙多见于下颌牙。上颌尖牙的发生率最高，其次是侧切牙、中切牙、前磨牙及磨牙。下颌则以第一磨牙多见，其次是第二前磨牙、第一前磨牙和尖牙。发生率和该牙位的牙髓治疗频率相一致。颊侧和近中根面的穿孔最多。其次是远中根面，而髓室底穿孔居第三位，舌侧的穿孔最少。其中颊侧的穿孔大都发生在上颌前牙。前磨牙和磨牙多发生根的近中旁穿，在医源性的穿孔中制备根管钉道和根管内固位型时的发生率多于根管预备，而后者中钙化根管的穿孔最多，其次是弯曲根管和寻找根管口时。

1．2病理性、生理性和特发性吸收

这种吸收多发生于乳牙替牙期。恒牙多见于尖周和根分叉区的慢性炎症。下颌发生率高于上颌特发性吸收的发生率不确定，但一般和外伤有关。髓室底穿通的病例中以病理性吸收多见［4～7］。

1．3龋坏穿孔多引起髓室底穿通

下颌多见于上颌，与龋坏的牙位一致。

2意外穿髓后的组织变化

已经在鼠、狗和猴等的动物模型上对穿孔后的组织变化进行了研究［2，8，10，11，13，14］。穿孔后的组织变化为：严重的炎症反应，牙周纤维破坏和重建，穿孔区的牙周附着丧失，牙槽骨、牙骨质及牙本质发生吸收，上皮出现在穿孔区的下方，而后上皮层和结合上皮发生融合，牙周附着丧失，牙周袋形成，支持组织丧失，牙齿因松动而被拔除［2，10，11，13］。在临床上多因牙周脓肿、疼痛、根折、牙周脓肿而拔除。炎症的程度和下列因素有关：①机械性创伤程度；②穿孔的大小和部位及与龈沟的关系；③有无感染存在；④充填材料的毒性和密闭性；⑤超填的存在和程度［2，8～11］。

3穿孔的诊断

较大的穿孔可由于出血和疼痛易于诊断。根管旁穿或不易发现的穿孔可以插入根管器械或牙胶尖，借助 x线诊断。1976年有人提出可以用根管口探测器诊断根管中下部的穿孔［9］。

4穿孔治疗的不利因素

sinai［12］很早就指出旁穿发生后应立即封闭，而且开放的时间和愈后直接相关。但穿孔多狭小，而且因为出血，环境潮湿，对材料的结固和性能产生影响。许多的穿孔器械不易达到。而且穿孔为无底洞型，充填时易发生超填，使充填物压入根周组织造成不良后果［4，8，14，15］。因此治疗是一个棘手的问题。

5处理方法

过去患牙多无恰当的处理而被拔除。随着材料学的发展，以及生物活性材料的研究，目前有很多的处理方法，但应视具体的病例而定。
5．1在常规的根管充填中处理旁穿，无需特殊的处理。只适用于两种情况：①发生在弯曲根管的近根尖部的穿孔；②内吸收造成的小穿孔［12］。 kvinnsland［1］提出在这样的情况下可先用 ca（ hO）2糊剂充填根管，两周后再进行常规的根管治疗和充填。但是效果不十分理想，提示第一次充填时应使用生物相容性好的材料。

5．2将穿孔作为侧支根管来充填［12］。 arieh［9］提出用根尖孔探测器测定穿孔的部位和深度。在穿孔平面以下常规充填，取比穿孔稍大的并比穿孔口短2mm的牙胶尖填入穿孔后用热牙胶技术完成充填。其所完成的4例都有良好的临床表现。

5．3采用根尖切除术、截根术和牙半切术。多适用于根管无法打通，穿孔修复失败，尖周和穿孔区有严重炎症的患者［12］。根据保留的原则，手术应尽可能的少切。有的病例，如手术不易达到的上颌磨牙的近颊根腭侧旁穿，下颌磨牙的近中根远中旁穿则采用截根和半切术，术中逆充填。 kvinnsland［1］提出颈1／3的根管旁穿可以翻瓣去骨暴露穿孔，而后完成根管治疗和穿孔的修复。但是手术常造成牙周附着不可逆的破坏。

5．4采用牙体手术、逆充填和牙周组织诱导再生技术处理穿孔。牙周组织诱导再生技术（ gTR）在牙周治疗中已经有了长足的发展，其机械性的阻止结合上皮向下生长，为牙周膜和牙槽骨的生长提供了时间和空间。 duggins［3］提出使用 gTR技术和牙体手术相结合修复穿孔。其使用牙体手术截除穿孔以下的牙根和逆充填，缺骨区植入冻干脱钙骨，再用 gTR膜覆盖植骨区和牙龈之间，缝合牙龈。7个月后取出该膜。 duggins为修复穿孔提供了另一个途径。

5．5髓室底穿通更适宜充填修复。许多的研究都在能达到生物愈合的材料。已经研究过的材料有：银汞合金［8，11，12，15，16］，玻璃离子水门丁［15～18］，银化玻璃离子水门汀［18，20］，牙胶［1，8，9，12］，金属无机盐聚合物（ mTX）［21］， zOE［4，13，20］，复合树脂［18］，氢氧化钙［1，13，14］，钙维他［2，16］，石膏［15，19］，三磷酸钙（ tCP）［2，11，14，23］， hA［5，6，11，22］，冻干脱矿骨［3，10］，铟油［8，12］，牙本质粉， bMP复合牙本质陶瓷［7］。各种材料都有一定优缺点。除材料方面外，超填也是应解决的问题。

5．5．1理想材料的选择

理想的充填材料应具有良好的生物相容性，无毒，不致癌，不致敏，可诱导或引导牙骨质及牙槽骨的再生，取材方便经济，封闭性能好［8］。 himel［14］指出充填材料在组织的修复过程中可被降解，并被健康组织所取代。为减少超充的危险，材料应具有流动性和非压填性能。新近发展的穿孔填充材料还要求其具有快速凝固、潮湿环境中凝固及一定的强度要求［21］。

5．5．2超填问题

材料在就位时常常需要施加一定的压力，而穿孔又是一个无底洞型，易将材料压出穿孔，加重穿孔时造成根周组织的创伤，同时也防碍牙周组织的愈合和牙骨质封闭，更不利于牙周组织再附着。为解决超填问题，目前有两种研究方向。

①用具有一定流动性的材料，在充填时不必加过大的压力，就减少了超填的可能，玻璃离子水门汀具有流动性及与牙本质粘结的特点，即使超出穿孔，也沿根面分布，不会压入牙槽骨中。其有两种结固类型，光固化和化学固化。光固化的操做性和潮湿环境中结固的性能较好［17，18，20］。无机金属聚合物（ mTX）呈胶态，就位性、凝固性及水性都较好，超填发生只有3．3％［21］。有学者也提出 tCP的颗粒结构也减少超填［23］。

②用生物相容性好，可降解并可诱导或引导骨再生的材料垫于穿孔下层，在其上充填机械性能好的材料。垫底材料有良好的生物相容性，在组织修复中可降解，即使超填也不会有明显不利的影响。而且为其他材料的充填提供了良好的操作环境。最早曾使用过铟油垫底，但由于其引起严重的炎症而被淘汰［8］。目前有人使用硫酸钙［15］和冻干脱矿骨［10］垫底，并用酸蚀解决了垫底材料引起的闭合性不好的缺点［10］，这

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底穿磨牙之根管治疗病例

底穿磨牙之根管治疗病例

磨牙底穿一般常见于两种情况——长期龋蚀导致底穿或医生开髓意外底穿。底穿是一个让很多医生感到恐惧的事情。本人通过近十例成功的治疗观察发现，底穿其实是能够挽救的，而且临床证实了加强型玻璃离子是一种不错的修补材料。有些大面积底穿的病例，看似无法挽救，其实只要用心处理，奇迹是能够发生了。关注我QQ空间的一些朋友可能会记得我以前修补的几个大面积底穿的病例，到目前为止，患者没有出现任何异常反应，当然更长期的效果还有待观察！MTA 是一种比较理想的修补材料，遗憾的是目前为止我还没有用到。两种加强型玻璃离子（GC Fuji IX ； 3MKetac Molar Easymix) 通过临床观察，其修补效果也是不错的。个人分析磨牙底穿修补材料的性能应达到以下要求——1，生物性能好；2，牙本质粘接力强；3，抗压强度高。这三个要求，以上两种材料基本符合。下面一下颌磨牙底穿病例选择了“3MKetac Molar Easymix” 进行尝试。。。

初诊情况：左下第二磨牙在本市一家诊所做根管治疗，不知如何折腾，将髓底舌侧弄穿，而且面积不小，大约3X2mm ，医生反复换药一个月，结果还是疼痛无法缓解，后来去了另外两家医院，医生均建议拔除。。。

修补穿孔——注意要点：1，修补前对窝洞进行消毒，大量双氧水，生理盐水进行冲洗，然后干燥窝洞及根管；2，玻璃离子调合时不要过干，应有一定的流动性，但也不要过稀！有流动性利于边缘封闭，过稀则降低了抗压强度！以上两种加强型玻璃离子在固化后期是可以加压充填的，在此阶段应适当加压，以提高封闭性能！

根管治疗和补牙的区别

根管治疗和补牙的区别

根管治疗和补牙的区别！两者都是修复牙齿龋洞的，却存在着根本的区别，一起来看看吧！

很多人认为根管治疗和补牙是一回事，其实二者有很大的区别，今天就来看看根管治疗和补牙区别是什么？



根管制疗可以保持天然牙齿排列的完整性，预防邻接牙齿的移位、蛀牙、牙周病的发生，可防止拔牙后的支持骨质丧失过多，影响脸形的外观及假牙的稳定性，更由于牙齿的保持可解决若干假牙制作上的困难。根管治疗过程和补牙的区别有哪些，补牙只是让牙齿被一些补牙的材料隔绝牙齿与外界的联系，不让牙齿继续腐蚀。

根管治疗过程和补牙的区别和好处就是能够避免，因牙齿早期拔除所造成的不正咬合，进而免除矫正治疗的麻烦。根管治疗过程和补牙的区别有哪些根管治疗的好处多一些，因为根管治疗对于患者有严重的全身性疾病者可减少危险性。根管治疗过程和补牙的区别有哪些由于牙齿根管治疗可以保持天然牙处于完整及生物学的适当状态，而不用将患牙拔除。

根管治疗中根管堵塞的原因和处理办法

如果初尖锉都不能到达根尖的话，是不能用机扩的，那就等于人为造一个根管，没有意思，还容易侧穿。

扩根时使用EDTA作为根管冲洗或作为根管消毒剂封5-7天，可大大提高扩根效率，有效去除沾圬层，对堵塞根管的扩通也很有效。

遇到的问题有1、断针。2、残髓炎。3、根尖周炎。4、根折。5、穿髓底。6、侧穿。7、欠充或超充。8、扩大针进入病人的食道。9，根备.封药后肿痛。

处理：超声根管预备和显微镜根管预备可以解决大部分根管堵塞。

显微镜根管预备可以很直观观察根管情况,很有效，但是费用太贵。

如果根管不太容易扩到位的话，一般都采用机扩，只是在操作是应该注意避免器械折断和超出根尖空。

在某些情况下，比如根管的确很难预备到位，或者患者老年人，这个牙牙周已经不是很好了。还是可以采用干髓术的。

对于其他原因的根管堵塞，则需要别的相应处理。

根管治疗中遇到的问题，根据治疗的程序和病程的发展，可能会有以下这些：

1、去腐、开髓、揭顶

去腐、开髓、揭顶不完全，将造成：封药后封物丢失、遗漏根管

去腐、开髓、揭顶过度：牙体结构破坏过多、髓室侧穿、髓底形态破坏，甚至髓底穿

2、根备

根管口的寻找：找不到根管口，根管口堵塞、钙化，异常根管解剖的存在(MB2、C形根管、等)

拔髓：拔髓不完全：封药后疼痛，甚至有残髓炎(根充又未到位)

根管预备：断针(器械分离)、形成台阶、根管侧穿、根管细小、弯曲、堵塞、钙化，上后牙(上7尤其要小心)预备时，扩挫进入患者的食道气管(严重的并发症啊)、根管预备过大，造成病理性根折

冲洗：皮下气肿(双氧水冲洗)、冲洗时使用暴力

3、封药后肿痛：根备过度、感染出根尖孔，特殊细菌感染，所封药物过多(如FC 过多)、拔髓不完全、遗漏根管(尤其是解剖异常的根管，如：MB2、C形根管、侧切牙的双根管的存在)

4、根充：工作长度标记点丢失、超充、欠充、根充不严密(C形根管尤其要注意)

5、最后充填物有咬合高点：根管治疗后，患牙有隐痛。

6、整个治疗过程中：严格的隔湿、相对无菌的观念

根管不通

应首先明确不通的原因,如果是原来经过塑化治疗的病例,根尖并无明显的问题,可以考虑只根充到扩通的位置,并记录原来塑化治疗的时间和工作长度。

如果一定要扩通，应该

1 .做上段的预敞，以增加手感，但要防止侧穿。

2. 小号器械(最好是8号)预弯.找"粘"的感觉，出现台阶并不可怕。

3. 加大冲洗,如有可能用5%次氯酸钠浸泡5分钟。

4.忌大力旋转扩通。

总而言之，不要把好事变成坏事。

根管预备过程中出现工作长度的丧失，主要的原因：

1、牙本质碎屑堵塞

2、台阶形成

3、器械折断

解决办法：

1、小号器械(8号、10号)，尖端预弯

2、充足的根管冲洗

3、折断器械是另外一个问题了

另外，机用器械对于根管口的打开以及比较直的根管预备的确效率很高，但不能作为阻塞根管的开通方法，尤其是弯曲根管根下1/3的预备。钙化根管的预备方法也是另外一个问题。

根管治疗器械和技术的革新

它们如何简化治疗

在经过了从上个世纪五十年代到八十年代这相对静止的30年后，牙体牙髓医师已经习惯了该专业领域的缓慢发展。在那个时代，这是可以理解的，因为相对于在这之前的三十年“病灶性感染”时代，相对于当时不分青红皂白地拔除所有感染的患牙的情况，我们已经很满意牙髓抬疗术对感染的患牙的治疗效果了。

对比鲜明的是，在过去的25年中这个领域有了飞速的发展，其速度已经让我们应接不暇，几乎每个月都有新技术、新产品出现，如何区分意义不大的小伎俩和真正有突破性的创新技术是令临床医生(包括专科医生)困惑，头疼的问题，但是找出确实有益的操作技术和操作步骤有利于改善我们的临床工作，这方面的努力还是值得尝试的。

由于参与了这里谈到的一些新技术的研发，我可以根据自己的临床经验为大家提供一些对其用途和有效性观察的总结。当然，作为设计成员之一，我对自己参与研发的产品会有一定偏爱。但是，我作为临床教育家的责任感和声望比我的产品研发事业更重要，多年来我一直在教授如何用最好的器械和技术获得可靠的临床疗效，谁研发的这些器械对我的教学并没有影响。

下面，我将按传统根管治疗学的三个主要步骤：打开根管口．塑型，充填，分别讲述目前的创新产品。

打开根管人路

虽然从事牙体牙髓治疗工作已有25年之久，我仍认为打开根管入路是根管治疗中最具挑战性的步骤。在每一个钙化的牙齿中寻找中根管入路都有造成侧穿，损伤牙齿的风险。任何不正确地打开根管口的预备都会使接下来的治疗步骤变得更复杂困难。幸运的是，新器械和新操作程序的出现已经大大提高了成功寻找根管人路的可预见性，其中受益最大的革新来自于根管显微镜，根管口探查车针和超声工作尖。

根管显微镜(图1)

在过去的12年中，大多数牙髓病专科医生已经迅速地接受了根管显微镜的应用，但这一专业设备进入通科牙医诊所的速度还较慢。对于牙髓科医生而言，根管显微镜的最初吸引力在于它可以提高根尖外科手术的疗效，有意思的是，我们发现根管显微镜的应用明显提高了传统根管治疗方法的治疗能力，实际上降低了临床上实施根尖外科手术的必要性。试着问问你附近的应用根管显微镜工作的牙髓科医生，如果没有显微镜的话他们如何进行根管再治疗或实施根尖手术，你将看到他们脸上会出现惊愕的表情。

没有根臂显微镜的帮助无法精确地评估垂直向根裂的裂纹根向延伸位置。如果一颗刚做了根管治疗。进行了冠修复的患牙被检查出有根折，需要拔除，医生的脸面可能就不那么好看了。因为进行这种检查只应用放大镜是不够的，要排除劈裂牙是否存在根折至少需要12倍的放大率。

在打开根管人路的过程中，牙医还可以利用显微镜寻找上颌磨牙的MB2根管，去除根管内的桩或断针。最后，在最棘手的情况下，当我们用ProRoot MTA根管水泥(Dentspty／Tulsa)修复侧穿时显微镜是最得力的助手。

和我们在牙髓病专科治疗中遇到的情况—样，已经开始使用显微镜进行根管治疗的通科牙医已经渐渐发现它在修复治疗的操作中也是必不可少的。瓷贴面修复需要精细的牙体预备和粘结，邻面的沟槽预备非常细小，如果不在真正的放大视野下操作的话，即使是简单的窝沟点隙龋的去除和充填也达不到同样的保留健康牙体组织的精确效果。 比起裸眼视野来，放大镜已经大大提高了观察效果，但它的放大能力和显微镜相比还十分初级，完美的光源和比放大镜高许多倍的放大率赋予显徽镜更大的优势。加之显微镜的应用可以促进医师调整操作时的坐姿，可见它的好处不仅仅是辅助打开根管人路。

人路车针

打开根管口时最常见的错误是选用了错误的车针。最容易出现的错误是用平头裂钻进入髓腔和／或进行根管口精修。这种车针会在报管壁上形成很多台阶，妨碍预备器械和充填材料进入根管，即使将来用圆头的金刚砂车针将根管壁修整光滑，一些小齿槽还是会存在的。所以最好使用圆头的人路车针。

车针选择的另一个常见错误是所选车针的切割头过大。牙医打开髓室进入髓腔时，所有根管人路的精确性都会有一些偏差。如果牙医选用了较大的初始进入车针，一点点小的方向偏差都会导致精修台阶凹痕，平滑根管壁时不得不过量地去除牙体组织。

作为进入髓腔的初始钻，在前牙和双尖牙四号球钻未免太大了，六号球钻对于磨牙也过大。初始钻越小；精修根管口人路时越容易形成完全光滑的洞壁，更便于接下来各步操作的进行。

记住这几点，接下来让我们看着我目前常用的车针，其中包括我最近为Sybron Endo设计的几只新车针。

传统人路车针：按功能分类

切割瓷 水冷却下使用十字形圆头钨钢裂钻。

切割牙本质或非铸造修复体

前牙和双尖牙 正确尺寸为外科长度的二号钨钢钻。四号球钻用于这些牙位进大了。

磨牙 最理想的是外科长度的四号钨钢球钻。六号球钻过大不适用于磨牙开髓；而且用它切割金属会发出和链锯一样难听的声音。

去除龋坏组织 外科六号钨钢球钻是适宜的工具。

人路精修

过去；在用适当的球钻完成髓腔的最初打开后，多半情况下我用圆头、外科长度的锥形金刚砂车针完成人路预备。锥形金刚砂车针可以有效地平整髓室壁，使入路线角平滑地从根管口延伸到窝洞表面：操作中一定要小心控制车针方向；以免切割工作尖进入错误的方向。积极的一面是，在必须去：除髓室钙化或进入钙化的单根牙时，它是我最得力的高速车针。但是，这种锥形金刚砂车针插入高速手机时，由于手机头部阻挡，车针的可见长度可能会不足。

新型人路车针

我的开髓车针盒中的第一支改良车针很简单，它是一支超长的锥形金刚砂钻，以解决上文提到的问题。增加的车针长度使手机头部可以离开患牙咬合面，这样在打开较深的根管钙化时可以有更好的操作视野。

LA Axxess(线角延展)钻：第二支新车针的设计更具新意。随着旋转镍钛锉在专科和通科牙医中迅速地被接纳使用，形成理想便利的根管人路也变得越发重要。用手动根管锉操作时，即使根管口预备不佳，牙医也可以凑合操作，但如在使用机用根管锉进出现同样的问题，牙医马上就会得到沉痛的教训。在使用旋转镍钛锉时，根管冠二分之一存在的自然人为形成的弯曲是最危险的。

器械在根管拐弯处发生弯曲，弯曲内面的金属会受到压力 ，外侧金属受到牵张力。在机头旋转力的作用下，压力和张力按手机的RPM频率反复变化，形成加速的循环疲劳。
这种力量在旋转镍钛锉直径较大的部位破坏力更大，因为这里所受的压力和张力之差更大。因此，根管弯曲的部位越向冠方，避免发生器械在根管内的折断就越具挑战性。因此，充分延展根管人咱线角，形成直线型的根管人路十分关键。在前牙根管口预备时牙医要特别重视形成直线型根管人路：在下颌磨牙，近中颊侧的线角延伸十分重要。
LA Axxess是专门为解决这一问题而设计的。在它的切割刀顶端有一个圆钝的引导尖，这样可以避免在根管口处形成台阶，降低根管弯曲处过度预备的风险。位于非切割性引导尖之后的alpha槽区域是3mm长的弧形成理想的漏斗形态，根管锉可依此引导而无阻力地进入车针预备达不到的深部根管。然后此抛物线切割刀区域过渡到。05mm/mm锥度的beta刀区域。在SybronEndo Axxess车针套装中有两种LA Axxess车针：一支高速金刚砂车针和一种抓持槽型不锈钢车针，后者有三个不同尺寸。(图2，3)



LA Axxess的高速金刚砂车针的设计理念采用单一尺寸，用适宜球钻完成初始开髓后就可以使用这只车针。这只车针可以亳不费力地拉开从各个根管口到开髓孔咬合面的线角，通常我工作中85％的人路预备可以在一分钟之内完成，车针引导尖起到和刨槽机引导一样的作用，根管口处的牙本质壁像模具一样固定住车针的方向。这支车针已成为我的车针盒中最重要，最有用的一支。

LA Axxess车针的把持糟设计是为了适用于转速为5，000 20，000rpm标准慢速手机。它们有两个没有平台区的不锈钢槽刃，可以有效地切割牙本质壁。除了切割面外，其他部分和金刚砂车针特性相同，包括圆钝的引导尖，抛物线型切割刃，0.05的车针杆锥度，和12mm的切割槽长度。

车针使用的是不锈钢材料，有些有悖于当前越来越流行的使用镍钛材料制作根管治疗切割器械的趋势。其中有两个原因：不锈钢更容易磨制成尖锐的槽刃，应用中我们要用它切割形成进入根管的直线入路，不锈钢较高的硬度比镍钛的挠曲性更适用于这—要求。

这种LA Axxess车针有三种尺寸，主要是其尖端直径不同：l ，2，和3号车针的引导头尖端直径分别为；2，，4mm，和 .6mm。不同尺寸分别用于小，中，大直径的根管。这种车针的应用和LA Axxess金刚砂车针相似。它们可以平滑地进入根管口，然后在旋转中向需要的人路线角方向倾斜提拉，从而形成理想的线角扩展延伸(图4)。和金刚砂车针不同的是，不锈钢车针可用于切割根管壁。这样可以更好的去除人路线角髓腔部分的不规则牙本质壁，这样在下面的治疗步骤中根管预备器械和治疗用药可以无阻力地进入根管内。

在实验阶段我们偶然发现了槽型LA AXXess车针的另一优点--它可以十分快捷地打开没有颈部弯曲的根管。转速为5，000~20，000RPM时，这种车针可以在不到5秒钟内完成对根管冠1／2段的基本塑型，这样可以大大降低在楼下来的修整中镍钛锉的使用疲劳(图5)。SybronEndo这种车针的上市产晶有两种包装形式，附带一个车针消毒盒。(图6)



超声工作尖

自从圣地亚哥的Dr、Gary Carr将超声设备引入根管外科抬疗以来，该设备在其他根管再治疗处理中

钙化和弯曲根管的治疗方法

钙化和弯曲根管的治疗方法

根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。

1．对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。

2．寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2＃长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂（含EDTA）对寻找根管口有帮助。

（1）钙化根管的通畅和预备：08＃和10＃锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。

（2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12＃，17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3＃应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。

双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。

丁香油碘仿糊剂治疗乳牙及恒牙髓腔的底、侧穿

丁香油碘仿糊剂治疗乳牙及恒牙髓腔的底、侧穿

乳牙根管治疗手术的基本方法与恒牙根管治疗术大体相同，常用的乳牙根管重填材料有：丁香油氧化锌糊剂、氧化锌碘仿糊剂、氖氧化钙碘仿糊剂和抗生素糊剂等。其中，氧化锌碘仿糊剂具有杀菌作用，其根尖超填的糊剂可被吸收，对恒牙胚无损害，X线阻射，较易填入根管等优点。



1 乳牙及恒牙

牙齿髓腔的底、侧穿是牙齿在临床治疗中的常见症状，尤其是高龄乳磨牙更为多见，乳牙的底穿大多是由于接近乳恒牙替换期，但离正常替换期还有2~3年的时间，有些乳牙即使没有底穿，但此时根管也变的粗短。如果此时乳牙由于龋齿或者其他原因患了牙髓炎症，用传统的牙髓干髓术或变干法来进行治疗，由于干髓剂对组织的刺激作用和对组织干固作用使患牙不适甚至疼痛，导致治疗失败。如果将换牙拔出，将造成咀嚼器官的缺损，不利于患儿营养摄取，也不利于替换恒牙的正常萌出，甚至导致牙颌畸形。恒牙底、侧穿大多是龋坏过深、龋坏部分不得不去除造成的，一部分是由于开、切牙髓时医生操作不当造成。此时的患牙如果剩余健康的牙体组织较多，客观上允许我们做患牙保留。我们应尽量给予保留患牙，但这样的患牙必须做根管治疗，但用传统的根管充填剂进行充填就必须先行穿通处的修补，既麻烦效果也不好，患牙充填修复后往往出现不适或疼痛，从而造成治疗失败。笔者在临床应用丁香油碘仿糊剂代替干尸剂或根管充填剂治疗的乳牙及恒牙均获得满意效果，但前提是必须彻底消除患牙根尖周的炎症，并对髓腔及根管进行彻底的消毒。

2 治疗方法

前期工作与一般的牙髓病治疗一样，即清龋备洞，根管扩锉引流、消炎，不同的是封药消毒这一过程。封药消毒我们选择的是无刺激的碘伏（强力碘），用碘伏液在已消除炎症的患牙的牙髓腔或者根管反复冲洗，直到流出的全是碘伏液而无其他杂质，如分泌物、食物残渣等。然后用蘸满碘伏的棉捻或棉球放入根管或牙髓腔内，碘伏液越多越好，并用丁香油糊剂将蘸满碘伏的棉球或棉捻封闭在髓腔内，边缘一定要封闭，以防碘伏液流出。但封闭时对丁香油糊剂加压一定要轻，能完全封闭即可，封闭时间为2D。无论情况如何第3天（即48h）后应复诊。

根管治疗期间炎症反应的预防和治疗

根管治疗期间炎症反应的预防和治疗

诊疗间炎症反应又称根管治疗期间的急症（EIAE）或约诊间痛，是慢性根尖周炎（俗称死髓牙）治疗的常见并发症，尤其是无窦道型（包括多根牙有窦道）最容易发生，国内外报道发生率为23.3%-50.9%，也是长期困扰口腔医生的一大难题。笔者自1997年以来探讨采用逐步去腐消毒法作根管治疗，使这一问题得到基本解决，经过近千例观察，目前已将发生率控制在5%以下，且反应程度较轻，介绍如下，供同仁参考。
一、逐步去腐消毒法方法步骤：

首诊：①常规开髓，窝洞滴3%双氧水少许；②根据根管粗细选择不同型号扩大针寻找根管，伸入根管约2/3，并做适当扩大；③用双氧水清洗1-2遍；④隔湿，用棉捻吸干根管内液体；⑤用棉捻蘸FC至饱和，再用棉球压至半干（压1-2下），置入根管上段，多根牙可将露出部分盖在另一根管口或髓室即可，不需多条棉捻；⑥暂封窝洞（1-48小时后复诊，封药时间短FC可多些）。

复诊：取出棉捻，常规清理根尖部分，并根据情况扩大、清洗、干燥根管；封药选用刺激性小的氢氧化钙、木榴油、CP等药。

再复诊：一般可以完成治疗。

注意事项：①棉捻不能太湿；②根管中液体应吸干③棉捻不能塞太紧；④封药要严密，残根等固位不好的可用锌丁暂封；⑤根尖孔粗大者慎用。

二、诊疗间炎症反应的类型

1.细菌性:最多见，主要为死髓牙治疗操作不当所致。

2.化学性:常见于封砷性失活剂及FC不当所致。

3.创伤性:多见于扩根超出或侧穿、也可见于充填体过高。

个别病例可能两种反应兼有。FC引起的反应或过敏，特点为面部肿胀明显，而疼痛不严重。

（详见 实用牙髓病诊疗学）

三、 诊疗间炎症反应的治疗：

1.根据炎症反应程度决定是否开放；

2.调合；

3.药物治疗：硝基米唑类药加抗生素口服3天，地塞米松3片分3次口服，仅给1天药即可。一般反应用口服，伴畏冷发烧可酌情选用静滴。

四、讨论

死髓牙根管中存在牙髓炎症坏死后形成的腐败物质，成为细菌（绝大多数是厌氧菌）生长繁殖的培养基。在根管清理扩大时，若按照教条的扩大方法一次到底，势必将有细菌的腐质推出根尖孔，导致根尖周急性炎症。有的医生会感到：越认真扩发生的炎症越重，有的没有超出根尖孔也会发生，摄片测量根管长度也解决不了问题，这是为什么？这是因为根管解剖复杂，根尖处侧支根管较多，许多根管的根尖孔不在根尖而在根侧，根管扩大及冲洗产生的压力，都有可能将腐质挤出，那怕是一点点，都会引起急性炎症。当然，根管中腐质成分不同及患者机体免疫力不同，反应的程度不一，症状轻重也有差别。

逐步去腐消毒法是将根管分为三等份，近根管口2/3可视为安全区（见图），可以放心扩，而近根尖1/3则应视为危险区，如同有地雷，不能随便进入。在第一次清腐只能清、扩2/3，清洗（主张棉捻荡洗，不主张注射器冲洗）并吸干后，封入少量FC，利用其较强的杀菌消毒作用及蒸发、渗透的功能，将尚未清理的腐质中的细菌杀灭；即使未杀灭也可破坏其毒素，使细菌没有杀伤力，如同断了四肢的人没有战斗力，因而第二次扩根就相对安全。当然，器械还是不能超出根尖孔，否则，就有发生创伤性炎症反应的可能。

在扩根前滴双氧水在窝洞，使部分双氧水随扩大针进入根管，与腐质结合产生气泡，既会将腐质随气泡溢出，又有一定的杀菌作用，可以起到一定的辅助作用。

地塞米松为肾上腺皮质激素，又称糖皮质激素。具有抗炎症、抗过敏、抗毒素等作用，对预防和治疗诊疗间炎症反应都有较好的效果。根据本人观察，用药后2-3小时内即可止痛，疼痛严重者可加服芬必得1片。本药对高血压、恶性肿瘤及结核病患者忌用，但若病情需要服一两次问题也不大。至于预防用药，如能熟练掌握逐步去腐消毒法，则不需要每个患者都使用，仅用于死髓牙因故需要一次完成扩根及根充者。