超声根管预备与手动根管预备术后反应的观察
根管预备后疼痛的发生可因细菌及其代谢产物、根管冲洗、药物 、机械刺激等引起。使用超声波根管预备具有杀灭根管内细菌的作用。有学者在离体牙上做超声波杀菌实验，结果显示 ，随着超声波处理时问的延长，杀菌作用逐渐增强。
超声波根管预备法通过超声的热效应。声流效应和“空穴效应”等能有效的溶解根管内的坏死组织，清除附着在根管壁上的沾污层 ，同时超声扩大锉的切削作用清除了根管内的感染物质，均可减少根管预备后疼痛的发生。根管预备过程 中有效的根管冲洗以及避免在冲洗时将根管内碎屑推出根尖孔，是减少术后疼痛的重要因素。使用超声波根管预备时，由于伴有大量的液体交换，从而使根管获得了有效的冲洗和清理。彭彬等对超声波冲洗的效果作了临床评价，认为超声波技术可以较好地清洁根管。使术 中、术后的疼痛发生率减少。
Williamas等研究发现，在超声冲洗根管时，推出根尖孔的碎屑量明显少于使用注射器冲洗的方法。由于超声波根管预备具有杀菌作用及使根管获得了有效的冲洗和清理，使根管处于相对清洁的状态，因此可以减少根管预备后疼痛的发生 。
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根管预备术后疼痛和肿胀
1、发生率：国内外文献报道发生率在1.5—50%（10%左右）。疼痛发生时间多在根管预备或充填后的8、12、24小时，亦有在48小时者。
2、发病因素：患牙个体内在因素、患牙病理情况、微生物学因素和术者治疗中的操作因素等。
（1）患者个体内在因素：性别无关。年龄：无关或40—59岁组，方发生率最高，分析是否骨质致密程度反应性的关系。系统性疾病：多无关。过敏体质：有报道明显关系。冲洗药物，消毒药物，坏死组织均可作为抗原，牙位：有报道细根管易发生，（上颌双尖牙，下颌磨牙，下颌前牙）。
（2）患牙病理病理情况：死髓牙多于活髓牙，有报道无阴影者较有阴影者发生率高；有疼痛症状者行根管预备易发生术后疼痛，有窦道者比较安全。
（3）操作因素：机械、化学、生物刺激均可引起疼痛，未按工作长度，超出根尖孔；暂封物或充填物有咬合高点；冲洗压力或暂封压力过大。消毒药量过大。残髓未去净。
（4）微生物学因素：死髓牙感染根管的发生率很高，一次性根管治疗慎重选择，根管器械严格消毒。
特殊根管的预备
根管预备时根管内感染物溢出根尖孔一直是一个很难解决的问题。它往往会造成患者治疗后的不适和治愈的延迟，这实际是所有技术共有的问题。实验证明挫和扩孔钻都有可能造成根管内容物的外溢。得出了以下的结论：1、预备根管的操作会引导根管内容物向根尖方向；2、当预备器械与根管壁极为密合时经常发生；3、如早形成漏斗形的排溢道，则可大大减少了这种活塞式根管预备造成的后果。而逐步前进法则此原理大大减少了类似情况的发生。虽然前进法看上去好象违背了常理且易形成穿孔，台阶及根尖拉开，但事实并非如此。
逐步前进法步骤如下：
1、确定根管入口的长度并进行预备
根管入口长度包括根管冠方三分之二，确定该长度时，首先用三十五号挫无根尖方压力的探查根管至初遇阻力时插入深度。如果深度为16毫米或者大于之，则可视为根管入口长度以预备完成。若小于16毫米，则通过x光片来判断阻力是因根管弯曲还是因根管狭窄造成，若前者，则视为长度是根管入口长度，若后者，则用手动根管扩大器械将根管扩大到35号挫无阻力到达16毫米为止，最后用2号3号G型钻在潮湿根管内完成。且到达根管入口长度无根尖方向压力。
2、确定临时工作长度并进行预备
通过x光片可以确定临时工作长度，即距离根尖孔3毫米处的工作长度，预备时先将30号搓插入潮湿根管内至初遇阻力时不加压的顺时针扩挫两圈，接着是25号20号挫。根管挫依次插入到根管内到达临时工作长度为止，同时应随时用冲洗液荡洗根管医学教育`网搜集整理。
3、确定实际工作长度
按常规确定实际工作长度，即距离根尖1毫米处。临时工作长度预备完成后，用比历史工作长度最后使用的根管挫小一号的挫插入根管内拍x光片。若插入的根管挫未达到实际工作长度则依次递减1号根管挫插入根管内，直到到达实际工作长度，并预备和冲洗根管。
4、第二阶段预备
完成上述三个步骤的预备，又称为第一阶段预备后，先用35号挫（比前一个阶段预备临时根冠管长度时大一号）抵达根管内有阻力处，要扩挫两圈，之后依次使用递减号的根管挫扩大直到实际工作长度。接下来第三阶段，第四个阶段甚至第五个阶段预备过程及技术要点与第一阶段同。直到根尖预备获得满意效果为止，也就是说最后预备至实际工作长度的挫需要比第一阶段的相应挫大三号，或至少为25号挫。
此种方法有四大优势；1、从根管的冠方到根尖方向无压力地进行根管器械操作，这样可以减少根管内感染物被挤出出根尖孔的危险，从而减少术后反应；2、可以避免过早的使用器械在冠部弯曲，从而避免或减少了这种弯曲使根管根尖部的清创和成形所受到的限制，有利于根管器械的操作，并减少折断机会，3、在预备弯曲根管前无需将器械预弯因此它这样可以避免器械的回复力；4、避免反复同一型号的挫在同一深度来回提拉及旋转的不必要的操作，从而避免预备弯曲根管时形成的台阶。
超声波根管预备一次性完成根管治疗的临床观察
初步说明Cosmopost氧化锆桩核的临床效果。方法：采取口内直接蜡核法的50例氧化锆桩核的前牙进行最长36个月，最短6个月的观察。结果：有2例氧化锆桩折断，1例桩与核分离，通过这段时间的观察预计成功率为94%。结论：说明氧化锆桩核在前牙区能取得令人满意的效果。
[关键词]氧化锆桩；预计成功率
随着口腔医学技术的不断发展，在以前往往需要拔除的残根、残冠，而现在通过牙根治疗后这些残根、残冠将得到保留，通常的方法是在残根、残冠上作金属核桩来恢复外形或者在残根、残冠上打根钉和树脂恢复外形。但在前牙区作全瓷冠时这些金属核桩和树脂钉桩则由于色泽和强度的缺陷不能满足要求，于是一些材料公司推出了更加完善的氧化锆桩。氧化锆桩是一种高密度材料、有很高抗碎裂强度和抗弯强度，并具有一定透明度及与牙色相似和良好的生物相容性。
我院自98年引进Ivoclar公司的全瓷制作系统，作者自起开始作全瓷冠，期间通过50例氧化锆桩核的观察，取得了良好的临床效果。
材料与方法
1． 材料：采用Ivoclar公司的氧化锆预成桩及铸核配套系统。
2．方法：共有40位患者共50例桩核接受了定期复查，约6个月一次，由于患者因素，复查主通过临床检查及患者感觉；桩核部位：上中切牙23例，上尖牙19例，下侧切牙5例，下尖牙3例。
1） 残根、残冠的处理：首先拍X线片确定残冠的保留价值，而后对这些残根、残冠去腐后作完善的根管治疗，需要时个别牙根可作根延长术，在此遵循尽量保留牙体组织的原则。
2） 根管预备：完善根管治疗后一周（患者无叩痛和症状），即进行氧化锆桩核的根管制备。使用Cosmopost系统的配套钻参照X线片进行正确的根管制备，预备后的长度应达根长的2/3以上，距根尖4mm以上，且保证管壁有足够的厚度，严格遵循Cosmopost氧化锆桩的适应症，且尽量保留牙体组织。
3） 核的蜡型完成：将氧化锆桩依口内咬合情况置于合适位置，然后直接法完成核蜡型。
4） 铸造：在技工室用专用包埋剂包埋、烧烤、铸造、喷砂等。
5） 试戴：由于铸造的精密、试戴较容易，一般很密合，以桩在管内有适度摩擦力为佳。
6） 粘固：采用Shofu公司的玻璃离子常规粘固。
7） 全瓷冠修复
结 果
40位患者共50例桩核最短6个月，最长36个月的复诊中；共有2例桩折断，1例桩及核分离，没有1例脱落。
讨 论
1． 牙体保留问题：国外学者Meier等研究认为所作铸型在颈部至少0.8mm；Lauer、Sorensen、Ergelmann等人拟定原则：剩余牙体组织要有个明显的平台，并要作出辅助中间预成桩的个体桩核，并在最终形成的预成桩周围的辅助部分有0.5mm厚度[1]。作者在此采用尽量保留牙体组织原则：只要去腐后修整平滑牙体剩余组织即可，其中1例桩与核分离，由于桩与核为厚度不均匀的包绕，在试戴时造成桩核分离。
2． 根管制备问题：认为若制备的管过粗、桩与管壁不密合，桩受力时则桩在管壁受支持力不匀，可能会影响到桩的折裂或造成根的折裂。
3． 核的蜡型：由于采取了保留了牙体组织的原则，所以核有可能与桩的接触厚薄不匀，有可能造成桩核分离。
4． 铸造原因：Fischer等人试验说明，在铸造时热负荷对氧化锆桩的抗弯强度有一定的影响[1]。
5． 基牙剩余组织多少：作者的2例桩折断分别发生于断面平龈的左上颌中切牙和龈上1.5mm的右上尖牙基本上由桩核完全支持，作者认为保留牙体组织是非常有用的。
6． 桩的冠根比例：认为桩的根长至少应等于或大于冠长，否则容易造成桩折或者根折裂。
7． 咬合情况：对于咬合过紧且剩余牙体组织较少的病例，作用认为不适宜作瓷桩修复。
小 结
本研究结果认为Cosmopost氧化锆桩在前牙区能取得令人满意的效果。另外由于患者原因，几乎所有的复诊者均没有作X线片的拍摄，但通过临床检查尚无发现其它问题，本结果由于观察时间尚短需要进一步的观察来证实本结果。
参考文献
[1]冯海兰译. 用Cosmopost瓷预成桩和个别制作的核--修复残根的临床初步报告. 中国口腔医学继续教育杂志. 第1卷 1998年11月 第3，4期.66
超声波根管预备一次性完成根管治疗的临床观察
弯曲根管的预备方法
1. 逐步后退法
为了减少回复力对根管壁的影响，1975年，Weine提出了弯曲根管扩大的逐步后退法，该法用减小根尖部根管预备的直径、敞开根冠段根管的方法，结合预弯器械（扩大根管前，将器械弯制成与根管弯曲一致的形状）、磨除外侧壁的切嵴等措施，来减轻器械对弯曲根管根尖段外侧壁的牙本质过度切削。其具体步骤如下：
1) 根尖段（根管下1/3）预备：选择合适的初尖锉。假设初尖锉为10#，工作长度为20mm，根尖段预备顺序应为：10#→15#→10#→20#→15#→25#→20#。每根锉预备的工作长度皆为20mm，每增大1号锉之前，都应用次氯酸钠液与双氧水交替冲洗。一般说来，根尖段预备只需预备至比初尖锉大3号，也就是说只需预备到25#即可，该锉被称作主尖锉。
2) 根中段预备：若主尖锉定为25#，自此，每增大1号器械，插入根管长度减少1mm。如：30#（19mm）→25#（20mm）→35#（18mm）→25#（20mm）→40#（17mm）→25#（20mm）。在减少1mm的工作长度后，都必须用主尖锉插入到原有工作长度，其作用是消除台阶。
3) 根冠段（根管上1/3）预备：用2#G型钻（Gates Glidden drills）和3#G型钻，相当于60和80号锉，扩大根管开口处，使呈漏斗形。
4) 最后，用25号锉，缩短于工作长度，保持已预备的根尖段形态，锉平中﹑上段细微的台阶，达到光滑管壁，疏通根管的目的。
Weine认为根尖段扩大至主尖锉后，没有必要，也不应该再扩大，否则根管强度减弱，会造成根尖部的敞开、侧穿，甚至折裂；按逐步后退法扩大根中段和根上段，使根管呈漏斗形，有利于根管的冲洗和充填。因此它具有一定的优势：①不易造成根尖损伤；②易于将根管中坏死组织和牙本质残屑去除；③不仅简化了根尖段预备的难度，还取得根管较理想的成形，预备后的根管最狭窄处与原根管狭窄处重合，根管上段有足够宽度，并于原根管最宽处重合；④较小的锉（25#以下）韧性好，用于根尖段预备，较大的锉（30#以上），韧性较差，则不强行扩至根尖原有的长度；⑤根管上段敞开，便于牙胶尖和根管充填器插入，在做垂直或侧压充填时，可使用较大压力，由于有根尖基座还能防止超填。
2. 逐步前进法
根管预备时根管内感染物溢出根尖孔一直是一个较难解决的问题，它往往会造成患者治疗后的不适和治愈的延迟。这实际上是所有技术共有的问题。Chapman[5]实验证明锉和扩孔钻都有可能造成根管内容物的外溢。Hession[6]得出了以下结论：①预备根管的操作会引导根管内容物向根尖方向；②当预备器械与根管壁极为密合时经常发生；③如早形成漏斗形的排溢道，则可大大减少这种"活塞式"的根备造成的后果。而逐步前进法则利用此原理大大减少了类似情况的发生。虽然逐步前进法看上去好像违背了常理且易形成穿孔，台阶及根尖拉开，但事实并非如此。
逐步前进法的步骤如下：
1) 确定根管入口长度（radicular access length，简称RAL）并进行预备：RAL包括根管冠方2/3，确定该长度时，首先用35#锉无根尖方压力地探查根管至初遇阻力时测量插入深度。如果深度为16mm或大于之，则可视为RAL以预备完成。若少于16mm，则通过X光片来判断阻力是因根管弯曲还是因根管狭窄造成，若为前者，则视其长度为RAL，若为后者，则用手动根管扩大器械将根管扩大到35#锉无阻力到达16mm为止。最后使用2#，3#G型钻在潮湿根管内完成，且到达RAL无根尖方的压力。
2) 确定临时工作长度（provisional working length，简称PWL）并进行预备：通过X光片可以确定PWL即位于距根尖孔3mm处的工作长度。预备时先将30#锉插入潮湿的根管内至初遇阻力时，不加压的顺时针扩锉两圈，接着是25#锉、20#……根管锉依次插入到根管内直至到达PWL为止，同时应随时用冲洗液荡洗根管。
3) 确定实际工作长度（true working length，简称TWL）：按常规确定TWL，即距根尖孔1mm处。PWL预备完成后，用比PWL最后使用的根管锉小一号的锉插入根管内拍X线片。若插入的根管锉未达到TWL则应依次递减1号根管锉插入根管内，直至到达TWL，并预备和冲洗根管。
4) 第二阶段预备：完成上述三步预备，又称为第一阶段预备后，先用35#锉（比前一阶段预备PWL时大一号）抵达根管内有阻力处，扩锉两圈，之后依次换用递减号的根管锉扩大直至TWL。接下来第三阶段，第四阶段甚至第五阶段，预备过程及技术要点均与第一阶段同。直到根尖预备获得满意效果为止，也就是说最后预备至TWL的锉需比第一阶段的相应锉大三号，或至少为25#锉。
此种方法有四大优势：①从根管的冠方到根尖方向无压力地进行根管器械操作，这样可以减少根管内感染物被挤出根尖孔的危险，从而减少术后反应；②可以避免过早地使根管器械在冠部弯曲，从而避免或减少了这种弯曲使根管根尖部的清创和成形所受到的限制，有利于根管器械的操作，并减少折断机会；③在预备弯曲根管之前无需将器械预弯，因此它可以避免器械的回复力；④避免反复用同一型号的锉在同一深度来回提拉及旋转的不必要操作，从而避免预备弯曲根管时形成台阶。
3. 平衡力法
当根管出现明显弯曲时，逐步后退法根管尖部预备的最大号码较小，仅为25→30号。Green（1958）观察到上颌磨牙颊侧根管和下颌磨牙近中根管在未预备时，距根尖孔1mm处的根管直径为0.22~0.30mm，约相当于标准器械25＃~30＃尖部的直径，扩大根管时如按照根管尖部预备的最大号码比预备前根管直径大2~3个号的基本原则，这些根管至少应扩大到40号才能完全去尽感染物质，达到清理根管的效果。很显然，逐步后退法对弯曲根管的清理效果并不理想。Ram[7]也认为只有当根管直径预备到40号，才能进行有效地冲洗。为了增加根管尖部的预备直径，同时减少回复力对根管壁的不良影响，1985年，Roane提出弯曲根管扩大的平衡力法，也称Roane技术；使用该法预备显著弯曲的根管，当根管尖部预备到45号时，根管的解剖走向可维持不变。
1) 平衡力法的原理[4]
平衡力法源于物理学中作用力与反作用力基本原理。Roane认为通过器械的转动来引导牙本质的抗力来抵抗回复力的作用，使器械在扩大弯曲根管时，维持原根管的解剖走向。牙本质抗力是牙本质的固有特性，同一根管抗力相对稳定，牙本质的抗力一般高于器械的回复力。当三角形的K锉进入弯曲根管后，器械的每一个横截面上有三处与根管壁接触，牙本质抗力通过接触区传向器械中心。回复力是一个矢量，当器械作转动时，其方向和大小始终不变，切嵴则作相应的旋转。只要牙本质抗力大于回复力，回复力的作用就可以避免。另外，配合器械尖部的改良可避免回复力在根管尖部的作用。用K锉在扩大弯曲根管时，回复力沿着杆部传向尖部，使器械尖端过度切削。Roane将尖部磨成圆钝的抛物线形，使尖部无切削作用。改良后的器械称为Flex-R锉，器械尖部称为R尖。
2) 平衡力法的技术要点和步骤
手法为顺时针方向旋转90゜~180゜使器械进入根管，注意不宜超过180゜，以防器械尖部过多地侵入侧壁。逆时针方向旋转360゜（至少应大于120゜）并向下加压切削牙本质，当根管弯曲度较大时，可适当减少转动角度，以免因过度旋转使器械疲劳。接着顺时针方向旋转360゜并向外提拉退出器械。根尖预备的最大号码为40号。值得注意的是器械在插入、切削和退出根管的过程中只能作转动。扩大根管时，应尽量避免锉法的使用。在预备过程中，应反复用次氯酸钠液冲洗，并保持根管湿润状态。
其具体步骤如下：
① 根尖段预备：假设初尖锉为15#锉，工作长度为20mm，K锉预备。预备顺序为15#→20#→25#→30#→35#，每根锉的预备工作长度皆为19.5mm。
② 根冠段的预备：用2#G型钻、3#G型钻、4#G型钻按先后分别以17mm、16mm、15mm预备，使呈漏斗形。
③ 最后，用40#锉及45#锉预备，工作长度为19mm。
根管预备全过程
根管预备全过程
常用的根管预备方法主要为手用Protaper、不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入(Step-down)技术及逐步后退(Step-back)技术，以逐步深入技术最常用。
逐步深入(Step-down)技术预备原则：
1．根尖1／3预备之前一定要有准确的工作长度；
2．根管预备时一定保持根管湿润；
3．预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管．防止碎屑阻塞；
4．根管锉不可跳号；
5．对弯曲根管，根管锉应预弯；
6．为便于根管充填，根尖最小扩大为25#；
7．主尖锉一般比初尖锉大2～3号，
逐步后退(Step-back)技术预备原则：
1．确定工作长度：方法同前。
2．根尖预备：将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，转动器械进行根管扩大。顺时针方向旋转30～60度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30～60度，最后向外提拉退出器械，这种切削模式类似于上手表发条的方法。退出根管的器械经清洁后再次插入根管。使用同样的切削模式扩大根管，直到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管。
预备过程中每退出或更换一次器械，应用生理盐水和3％过氧化氢液交替冲洗根管(推荐使用2．5％次氯酸钠和17％EDTA溶液； 5#注射针头)。根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2～3个号码。例如，当初尖锉为20#时，主尖锉应为35#。为防止在预备过程中发生根管阻塞，在换用大号器械之前可先用小一号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。以根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为：15#—20#—15#—25#—20#，每个器械的操作长度均为20mm。
3.逐步后退预备：根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号、工作长度减少1mm(0．5mm)的方法敞开，即逐步后退。在逐步后退预备时，每更换大一号器械前应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管堵塞。以根管工作长度20mm、主尖锉25#的根管为例，逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应的操作依次： 25#（20mm）—30#（19mm）—25#（20mm）—35#（18mm）—25#（20mm）—40#（17mm）—25#（19mm）—45#（16mm）。
4．报管中上部的预备：根管中上部用G钻进行预备，顺序使用1#、2#、3#、或4#G钻；每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm，并将主尖锉器械插入至工作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗。
应用G钻时需注意防止折断和穿孔，不能用力推人，也不能侧向用力；弯曲根管中G钻只能用于直根管部分，不要进入弯曲部分，否则易形成台阶或穿孔；特别是磨牙近中根有凹陷，应小心防止侧穿。当根管壁太薄时，应多做颊舌向预备，不能使用G钻；当根管太靠近根分叉时，因为G钻在各个方向均衡切割，不能做侧向加压，在这种情况下，应使用手用锉作远离根分叉的预备。
5．根管壁的修整：使用主尖锉将根管壁修整成为连续的锥形，方法是将主尖锉插入根管至工作长度，使用锉法消除阶梯，并用冲洗液洁净根管。
根管预备逐步深入法
此法优点：
1.从根管的冠方向根方无压力的进行根管器械操作，可以减少根管中感染物质被推出根尖孔的几率。
2.可以避免过早使根管器械弯曲，减少器械折 断率。
3.避免相同型号的器械反复在同意深度提拉或旋转，避免形成台阶。
步骤如下：
1.确定根管冠方2/3长度并进行预备。标准是用35号锉向根尖方向不施压力的探查根管达到或大于16mm，即35号锉能无阻力达到16mm，最后用2号、3号G钻完成预备。
2.确定临时工作长度并进行预备，通过X片确定位于距根尖孔3mm处的工作长度，预备时将30号锉插入根管内至初遇阻力时，不加压顺时针扩锉两圈，接着是25号、20号....依 次插入根管内直至达到临时工作长度。同时冲洗液荡洗根管。
3.确定实际工作长度，应距根尖孔1mm处，进行预备。完成后，用比实际使用的根管锉小一锉插入根管内拍X片，若插入的根管锉未达到长度，则应依次减号预备，直到达到长度，并冲洗根管。
4.完成上述3步预备之后，先用35号锉抵达根管内有阻力处，扩锉两圈，之后依次换用递减号的根管锉扩大直至实际工作长度。采用相同的办法直到根尖预备获得满意效果为止。也就是说最后预备的锉需比第一阶段的相应锉大三号，或至少为25号锉。
这种方法预备弯曲根管很好用。对于开放型牙髓坏死病人首诊也可以扩管，术后反应小。
根管预备逐步后退法
这是我在扩管的时候最常用的根管预备方法。此法适用于直根管和轻、中度弯曲根管。
此法优点：器械不易损伤尖周组织，根管向冠侧敞开，根尖孔又比较狭窄，即便使用较大压力进行根管充填，也不易超充。我参阅《牙体牙髓病学》第二版，在这里介绍一下这个办法。
主要分四部：
1.根管尖段（根管下1/3）预备：选用一根既能深入根管达到牙本质牙骨质界（距X线片根尖约1mm），又 稍有摩擦感的锉为初尖锉，通常为10－15号，我经常用15号。根尖预备顺序为10－15－10－20－15－25－20号，每根锉预备的工作长度大约为20mm，每增大1号锉之前，都应当用药水冲洗根管，根尖段预备只需要预备到比初尖锉大3个号就行，也就是说预备到25或30号即可，此锉就为主尖锉。
2.根管中断预备（根管中1/3），若主尖锉定位25号，以后每增大一个号，插入根管的深度减少1mm。如30号（19mm）－25号（20mm）－35号（18mm）－25号（20mm）－40号（17mm）－25号（20mm）。在减少1mm工作长度后，都必须用主尖锉插入到原有工作长度，去除牙本质碎屑，维持根管通畅。
3.根管冠段（根管上1/3）预备：既可以用G钻预备，也可以用大号手用K锉，方法同根管中断预备。
4.最后，用主尖锉25号或30号锉平中、上段细微的台阶，达到光滑根管壁，疏通根管的目的。
根管治疗中不同预备方法的临床疗效观察
［摘 要］ 目的：评价两种根管预备方法的临床治疗效果。方法：采用机用镍钛扩大锉和手用不锈钢扩大锉扩大根管，并对两组病例术后疼痛以及充填情况加以比较。结果：发现机用镍钛扩大锉扩大根管，具有去除根管感染物质彻底，根管形态保持良好，速度快，术后疼痛率较低的优点，但易出现断针。而手用不锈钢扩大锉扩大根管速度较慢，术后疼痛率略高，但不易出现断针，操作上容易掌握。结论：两种根管预备方法都有优缺点，可以结合起来使用。
【关键词】 根管治疗；镍钛扩大锉；根管充填；疼痛
根管治疗是目前治疗牙髓病和根尖周病的最佳选择方法。随着根管治疗技术的不断提高和完善，许多以往不能保留的患牙得以保存，延长了患牙的使用寿命。但在根管治疗的同时也会出现许多问题。本文将1 a来使用机用镍钛扩大锉(PROFILE)和传统手用不锈钢扩大锉(Kfile)分别采用逐步伸入法和逐步后退法，扩大根管的两组病例加以对比，并对这两种根管治疗方法的临床效果进行评价。
1 材料和方法
1．1 材料和器械
TECNIKA微型马达；机用镍钛扩大锉PROFILE；手用不锈钢扩大锉(Kfile)15#~60#；根管糊剂(CORTISOMOL)；ROOT、ZX根尖定位议；牙胶尖(15#~40#)。
1．2 病例资料
选择门诊患者需要进行根管治疗的牙齿，共100例，195个根管，男46例，女54例，年龄12岁~63岁。
1.3 治疗方法
将患者随机分为逐步伸入法治疗组和逐步后退法治疗组，根管治疗包括开髓，进入髓腔，清理病变牙髓组织，测量根管工作长度，根管扩大及冲洗，每次更换扩大锉时3％过氧化氢冲洗，然后吸干，进行根管充填。
1．3．1 逐步伸入法
患牙开髓后，微型马达调速至150 r/min~300 r／min，由大到小选用机用镍钛扩大锉，依次从冠部逐渐向根尖伸入扩大，首先用锥度为0.08的O．S#3，因为他短(19 mm)所以很容易插入根管，不会遇到任何障碍，轻进轻出大约5 s～10 s，这时不要考虑工作长度，只需让仪器自然进入根管，当进入较难时，不要增加压力，抽出仪器继续下一个，O．S#2，扩大根管口及冠部三分之一，然后分别用06／25#和06／20#扩大根中三分之一，然后用手用扩大锉Kfile 15#以电子定位仪确定工作长度，最后根据工作长度用04／208#，04／25#，067/20#由大到小扩大根尖三分之一。
1．3.2 逐步后退法
患牙开髓后测量工作长度，根据工作长度使用扩大锉，从15#由小到大依次扩至25#，以完成根尖形态，以后每增大一号扩大锉向冠部后退1 mm，扩大至60#，使根尖到根中三分之一有逐渐向上增大的锥度。
1．3.3 根管充填
所有病例均采用糊剂加牙胶尖充填法充填，充填前首先进行试尖，即按根管工作长度和所预备的根管大小选择一合适的主牙胶尖，然后将糊剂送入根管内，经数次，即可将糊剂充填根管，将主牙胶尖插入根管，直至应达到的长度，如果根管内尚未填紧，可加用一根或数根副牙胶尖，用一热器械将髓腔内的牙胶尖末端切去，最后用氧化锌暂封，充填结束后，均摄X光片，了解根充情况。
1．4 评价标淮
对两组病例进行评价的主要标准是术后疼痛情况和根充情况。
术后，按疼痛进行分级：根据Mohdsulong［1］提出的标准进行疼痛分级。0级：无痛；Ⅰ级：轻度疼痛，无需处理；Ⅱ级：感到疼痛，需要服止痛药和降低咬 缓解疼痛；Ⅲ级：疼痛剧烈，甚至伴局部肿胀。
根充标准参照肖命振标准［2］及X光片示，恰填距根尖约1 mm以内为最佳，根管充填材料距根尖2 mm以上或穿出根尖，被认为是治疗上的缺陷、欠填和超填。
2 结果
见表1，表2。表1 根管治疗手动组和机动组发生疼痛的情况比较疼痛分级 手动组(略)表2 充填情况比较（略）
3 讨论
理想的根管治疗不仅需要扎实的专业知识和熟练的技术，完善的设备和高效的器械亦十分重要。Profile机用根管预备系统，以其卓越的成型性能，省时省力及更好的根管清理，更低的术后并发症等特点，近年来倍受临床医生的青睐。
表1表明，应用镍钛器械能明显降低疼痛的发生率。镍钛合金之所以能减轻术后疼痛，可能因为它本身具有良好的柔软性和精确的恢复原有形态的能力，用其制成的根管锉其弹性比较好，另外，镍钛Profile采用的是冠根向根管预备方法，而且根管扩孔钻锥度较大，可有效地开放根管冠1／3和中1／3，早期去除污染最严重的组织，减少根尖部感染，同时，它可使弯曲根管的弯曲度减少，有利于器械操作，便于消毒液冲洗至根尖部，彻底消除根管内感染物质，减少根管阻塞或碎屑被推出根尖孔的危险，减少术后急症。但当镍钛扩大锉扩大根管时，如果无法继续深入时，不可强行压入，否则易造成断针。这是它的最大缺点。
在根管预备方面由于用Profile镍钛扩大锉扩大后的根管其根尖1/3锥度较大，使得牙胶尖更容易插入，减少欠填的机会，而用手用扩大锉扩大弯曲根管，由于其尖端锐利，有较强的切割功能，使用不当在根尖部易形成台阶、侧穿，最终影响充填。
根据两者的优缺点，选择了把两者结合起来使用的方法，就是在根的冠及中1/3处，由于根管较粗、直，使用机用镍钛扩大锉扩大，彻底去除部分感染物质，减少被手用扩大锉推出根尖孔的机会，同时形成一个锥度较大的通路，而在较弯曲的根尖1/3，使用手用扩大锉，利用其尖端的切割使根尖成形，而且手用扩大锉可进行预弯，同时锥度较小，并可通过手感进行扩大，因而可防止断针，这样既缩短了操作时间，又防止断针，同时可减少感染物被推出根尖孔造成的术后疼痛，提高了根管治疗的疗效。
参考文献：
［1］Mohd Sulong MZ．The incidence of postoperative pain after canal preparation of open teethusing two irrigation regimes［J］．Int Endvd J,1989,22(5).
［2］樊明文.牙体牙髓病学［M］．北京：人民卫生出版社.
根管预备时根管断针的处理方法
根管治疗过程中有时发生扩孔钻折断于根管内，取出时较难。我们在临床工作中遇到4例此类患者，用超声根管仪取出困难，根据X线片确定断针位于根管中段偏上，断针长度为6～7mm，用注射针头均顺利取出断针并完成根管治疗术，临床观察2月，效果满意。今天就根管锉折断的处理方法就此展开讨论。大家有什么好的建议和方法一起来交流。
根管治疗的目的
1、清除根管内容物和感染的牙本质壁
2、利用药物抑菌或杀菌
3、并用根管封闭剂堵塞根管
4、防止再感染
根管断针的原因
1、长时间使用根管锉疲劳
2、根扩时扭力太大
3、跳号使用
4、没有使用根管润滑剂、根管摩擦力
增大
5、根管细小、钙化
根管断针的位置
1、根管口
2、根尖狭窄处
断针取出的方法
超声波取出法
1、一般是用1~2号扩孔钻到断的部位
2、然后用3.~5号扩孔钻将冠方扩开
3、最后用6号以便超声头震动无阻力
如果断的是窄的弯曲的根管或者摩擦力大不容易被震松取出
如果折断的是镍钛挫、建议不使用超声，容易二次折断
建立旁路通过法
断针在取不出的同时可以使用建立旁路通过法
1、首先X光确定断针的位置
2、用15#锉从一边慢慢深入
3、根管内加入EDTA作为润滑剂
4、逐步扩大、扩大时注意回挫
另一种取出方法：
把6号或7号注射针头尖端磨钝后用金钢砂片打磨一沟槽，沟槽长度为2～3mm，先用超声根管仪扩大根管，使断针断端无阻力，视野清楚，用制备好的针头插入根管并套住断针断端，旋转入内，确认断针被套紧后即可拔出注射针和断针。