153例根管治疗术失败原因分析

【摘要】 目的 探讨分析临床根管治疗失败病例的常见原因。方法 回顾5年来疗效观察期内153 例根管治疗失败病例，记录就诊原因、临床表现和X线检查，分析根管治疗失败和充填程度的关系。结果 153例失败病例，根尖欠填91例（59.5%）,根尖超填27例（17.6%），遗漏根管21例（13.7%），发生牙折、冠部充填物松动或脱落等14 例（9.2%） 。结论 根管治疗失败的常见原因是根尖欠填,根尖超填，遗漏根管，发生牙折、冠部充填物松动或脱落造成根管内的继发感染。

【关键词】 根管治疗;失败;分析

根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的主要方法。根管预备、彻底的根管消毒和严密的根管充填是治疗成功的关键环节。由于受个体差异,患牙根管解剖变异,以及医生临床经验不足与治疗条件限制等因素影响, 根管治疗每一环节出现差错均易导致根管治疗术失败。本文旨在通过对我科5年来根管治疗术中所积累的153个失败病例进行分析,探讨根管治疗失败的原因，提高对根管治疗术的认识,供同仁参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2003年12 月-2008年12 月间在我科就诊的根管治疗术失败患者，其治疗失败患牙共153 例。其中男79例,女74 例;年龄23～62 岁。上颌前牙12 颗, 上前磨牙18 颗,上颌磨牙51 颗;下颌前牙11 颗,下前磨牙16 颗,下颌磨牙45 颗,共计153 颗患牙（均为恒牙）。

1.2 分析方法 根据既往治疗史、临床检查、X 线牙片以及根管再治疗术中对患牙根管系统的探查等,对患牙做出诊断,并分析治疗失败的原因。

1.3 治疗失败的诊断标准［1］ 术后病人有自觉症状,牙咀嚼功能不良,有叩痛或叩时不适,有窦道或原有窦道未闭合,有牙周袋;X线片显示尖周有稀疏区或原有稀疏区已扩大。

1.4 根管充填质量的评价标准［2］ （1）适充:根充材料距根尖小于或等于2mm,根管封闭严密；（2）欠充:根充材料距根尖大于2mm或根管封闭不严密；（3）超充:根充材料超出根尖。

2 结果

表1 患牙与失败原因分布（略）

3 讨论

根管治疗术是通过清除根管内的炎症牙髓组织和坏死物质,并进行适当消毒,充填根管,以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激,防止发生根尖周病变或促进根尖周组织的愈合［3］。根管充填的目的就是对根管三维空间进行严密充填达到长期封闭根管,防止冠方和根方的微渗漏,降低根管治疗的失败率。

正规的根管治疗一般包含根管预备,根管消毒和根管充填三个步骤,根管治疗术的各个步骤是一个连续过程,它们之间有内在的联系,可以相互补偿。但在操作中应认真对待每一步,只有当解剖或技术原因难以达到要求时,才能企望其他的步骤起到弥补作用;反之，如果既不注意根管的彻底清理,又不重视严密的根管充填,则根管治疗注定要失败［1］。根管治疗失败的病例国内外已有不少报道,从上述回顾性分析中不难看出, 根尖欠填,根尖超填，遗漏根管，发生牙折、冠部充填物松动或脱落等依次为根管治疗失败的常见原因。

影响根管严密充填的因素很多,包括根管预备的质量、根管充填材料、充填技术等,而根管预备质量的好坏直接关系到根管充填的效果。传统根管预备器械主要是由不锈钢制备,该类器械由于缺乏足够的弹性而反复重复预备根管壁的相同部位,导致根管壁不能完全彻底的预备,容易发生根管偏移和根尖拉开等并发症［4］。操作过程中因采用上下推拉方式而产生“活塞效应”,使切削的牙本质碎屑堆积于根管的根尖段而阻塞根管。目前,临床所用的根管冲洗液及其作用又不能完全将这些碎屑从根管系统中彻底清除干净。由于根管预备发生根管偏移,根尖拉开及牙本质碎屑堆积阻塞根管等并发症,造成根管充填不严密［5］。尖周组织液可回渗到未充填根管,由于根管内无防御功能,渗出物的分解、微生物的繁殖即可导致再感染和失败。本文根尖欠填导致治疗失败91例,占59.5%,是治疗失败的主要原因,X 线片显示根充材料终点距根尖>2mm。

本文超填27例,占17.6%。分析原因主要是根管工作长度治疗前未确定所致,超填不仅导致根尖封闭不全,还可将细菌感染物推出根尖孔,造成根管预备后的感染急性爆发,引起根尖周炎症。此外,具有一定毒性的根充材料可在根尖周组织引起异物反应或产生毒性刺激作用,导致治疗失败。为了减少或避免欠填和超填,在根管预备中使用手感法、X线摄片法、电测定法以及根充前试主尖法来确定正确的根管工作长度。

从表1中不难看出磨牙的根管治疗失败率明显高于前牙, 这主要是由于磨牙根管系统复杂, 器械不容易到达，且受张口度及对视野的影响有关。遗漏根管主要发生在磨牙,上前磨牙。多为髓底未完全暴露,主观判断失误等造成个别根管未作处理,从而引起残髓炎、尖周炎。对上述患牙应重新根管预备,找到遗漏根管,继续行根管治疗。

根管治疗后若牙冠部充填或修复不完善可造成根管暴露在唾液中,唾液可溶解根充糊剂,病原菌通过糊剂于根管壁或牙胶尖之间渗入根管系统,极易引起根管继发感染,导致治疗失败。临床表现为充填物松动、脱落、继发龋等。造成这种情况的可能是操作不细致,或牙冠缺损大,充填时不易充填严密。这提示根管治疗后的牙齿除必须达到整个根管系统的严密充填外,同时应具备抗冠部渗漏的能力。对于这类根管治疗失败的患牙,必须重新进行根管充填,尽早行永久性冠修复。

总之，要想降低根管治疗的失败率,整个操作过程要仔细认真,保证规范的操作和彻底清除根管内感染物，阻断感染源。精确测量根管工作长度,选用合适的器械和优良的根充材料完成根管预备及根管充填。根管治疗术前、中、后必须常规做X线牙片检查,适时、完好的全冠保护,可使治疗后的无髓牙避免牙折,从而大大降低根管治疗的失败率。

【参考文献】

1 王晓仪. 现代根管治疗学. 北京:人民卫生出版社,2002,3-4.

2 Boucher Y, Matossian L, Rilliard F,et al.Radiographic Evaluation of the Prevalence and Technical Quality of Root Canal Treatment in a French subpopulation. Int Endod J, 2002, 35（3）:229-238.

3 樊明文. 牙体牙髓病学. 北京:人民卫生出版社,2002,249.

4 Carratu P,Amato M,Riccitiello F,et al. Evalutiou of leakage of baeteria and endotoxins in teeth treated endodontically by two different techniques. J Endod,2002,28（4）:272-275.

5 范兵,樊明文.根管偏移对充填材料封闭根管能力的影响.口腔医学纵横,2001,17（2）:83-87.

作者单位：850003 西藏拉萨,西藏军区总医院口腔科

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根管治疗术中的疼痛原因分析及疼痛控制

根管治疗术中的疼痛原因分析及疼痛控制

牙髓病和根尖周病是口腔门诊的常见病及多发病，根管治疗是此类疾病常用的治疗方式。然而在根管治疗过程中以及治疗完成后，患者都有可能出现各种原因的疼痛，给患者带来困扰。因此，明确根管治疗术中疼痛发生的原因、机制以及相关因素有助于临床医生采取相应的有效措施和治疗手段，缓解患者的痛苦。

1.牙髓神经纤维的生理特点及疼痛发生的原因

牙髓位于牙本质构成的髓腔内，通过根尖孔与根尖周组织连接。牙髓还有以下特点：被无让性的牙本质包围；基质富含纤维且具有黏性；无有效的血液侧支循环。这些特点使牙髓的损伤一般都难以恢复，且易产生疼痛。牙髓的神经来源于三叉神经的上颌支及下颌支，包含Aδ和C两种神经纤维。Aδ纤维分布于牙髓牙本质交界区，其刺激阈值低，一般为尖锐疼痛，与牙本质过敏相关；C纤维是无髓鞘神经纤维，位于整个牙髓，其刺激阈值较高，刺激后产生烧灼样剧痛，与牙髓疾病的疼痛相关。

C纤维对缺氧环境抵抗力较强，牙髓组织坏死时C纤维还有活性，故在预备死髓牙根管时患牙还会出现疼痛，且牙髓内神经末梢无压力和本体感受器，牙髓疼痛往往无法定位。临床上，根管治疗中出现的疼痛主要与C纤维有关，疼痛的原因主要有：1）炎症时髓腔内组织压力升高，C纤维对压力敏感而产生疼痛；2）根尖周组织激活并释放多种化学物质如组织胺、缓激肽、5-羟色胺、前列腺素等炎症介质直接作用于神经末梢，使疼痛感受器对环境变化的刺激更加敏感。

2.根管治疗术所致疼痛的相关因素

2.1年龄与性别

虽然普遍认为根管治疗术引起的疼痛与性别无关，但女性疼痛的发生率往往高于男性。Christopher等指出根管治疗后疼痛号l生别有一定的关系，皮质醇激素可使人更容易抵御痛觉，而男性皮质醇激素分泌的量较女性多，故根管治疗后女性出现疼痛的比例较高，同时，女性在生理期或口服避孕药时激素分泌水平波动，5-羟色胺及去甲。肾上腺素水平可能发生改变，疼痛发生率增加。Naoum等指出根管治疗后疼痛常发生于年轻人群（18～33岁），老年人由于其根管直径窄，推出根尖孔的碎屑减少，并且颌骨的血运相对较少，因此老年人发生治疗后疼痛的情况较少。

2.2牙髓和根尖周组织的状况

X线上可见的根尖区骨质吸收也是根管治疗期间急症的一个危险因素。Iqbal等指出根尖区骨质吸收的患者出现根管治疗期间急症的数量是根尖区无异常患者的9.64倍。Ng等也指出患牙根尖区骨质破坏范围直径5 mm或者更大，其出现疼痛的概率明显增加。也有学者持相反意见，认为根尖区无骨质破坏的患牙治疗后疼痛概率更大，考虑其原因为根尖区无骨质破坏，因此无足够的空间对根尖区炎症的压力进行缓冲。

2.3患牙症状

目前普遍认为根管治疗前已有明显疼痛及不适的患牙，治疗后更易疼痛。Glennon等发现大多在根管治疗前已有患牙疼痛症状的患者在治疗后也会出现疼痛。Waltont认为疼痛使患者更加紧张，机体的免疫系统功能减弱，故根管治疗期间急症发生的概率增加。也有学者认为无症状根尖周炎患者治疗后可出现疼痛，Seltzer等提出慢性牙髓炎、根尖周炎的患牙存在“局部适应综合征”，即慢性炎症持续存在而患牙无明显肿痛，根管治疗时根尖周组织接触到理化刺激，产生强烈的反应，根尖区压力明显上升，出现疼痛与肿胀。

2.4牙位

磨牙尤其是下颌磨牙根管治疗术后疼痛较多。Watkins等发现相比上颌磨牙，下颌磨牙根管治疗术后疼痛的发生率更高，后牙比前牙的发生率更高。Ng等指出磨牙出现根管治疗期间急症的概率是前磨牙、前牙的1.7倍，其原因是后牙的根管数量较多，解剖形态复杂，推出根尖孔的碎屑组织量更多。

2.5患牙的治疗次数

关于患牙的治疗次数与根管治疗后疼痛的关系尚有争议。Kalhoro等通过研究指出一次性根管治疗较多次治疗完成的根管治疗急症的发生率低。ElMubarak等研究表明，根管治疗一次法和多次法的术后疼痛发生率并没有明显的差异，多次治疗会带来更多的术后疼痛，可能的原因是由于开放引流易造成根管的再次感染。而Sathom等指出一次性根管治疗患者出现治疗后疼痛的比例较高，一次性根管治疗后患者出现根管治疗期间急症的概率是多次根管治疗患者的4.9倍。

3.根管治疗术所致疼痛的原因及应对措施

3.1失活牙髓封失活剂时出现疼痛

牙髓失活是牙髓疾病常用的治疗手段。失活剂品种有含砷制剂、多聚甲醛制剂、中药制剂等，其中含砷制剂的失活剂效果最好，但毒副作用也更大，超过既定剂量或失活剂封人根管内时间过长时会引起根尖周组织损伤，造成疼痛，有些甚至发生剧烈疼痛。对于炎症急性期患者，封失活剂后会导致髓腔内压力过大而引发疼痛。放置失活剂时，首先应明确患牙是否处于急性炎症期，避免急性期封药引起患牙髓腔及根尖区压力过大造成的疼痛；操作前首先检查开髓口，查看牙髓是否暴露，将失活剂尽量放置靠近牙髓处以便跟牙髓充分接触；失活剂的剂量应严格按照药物说明书进行操作，避免药物过量造成根尖周组织的损伤；封药时既要预备良好的洞型，保证密封性，又要在暂封时不将失活剂挤到其他部位，否则一方面会影响药物失活效果，另一方面会损伤牙龈、牙周膜甚至牙槽骨。

3.2去髓时出现疼痛

失活剂封药时间不够、封药位置不准确等会导致药物有效性无法充分发挥，去髓时患牙出现疼痛；对于不熟练的操作者，不明确根管系统解剖特点，去髓时器械超出根尖孔，更有甚者造成患牙髓腔侧穿，引起患牙疼痛。在进行根管治疗时，术者应牢记根管解剖形态及特点，熟练操作步骤，确定根管工作长度后在不超过工作长度的范围内进行去髓操作；对于疑似髓腔侧穿者，首先应拍摄CBCT明确有无侧穿及侧穿的部位，必要时显微镜下修补侧穿处后进行后续治疗。对于失活效果不佳者，可以采用髓腔内注射后再去髓，麻醉时将注射器针头插入根管内麻醉效果更好。

3.3根管预备时出现疼痛

患牙处于根尖周炎急性期，治疗时向根方施加轻微的压力即可导致患牙根尖区压力过大，患牙疼痛明显，应待急症缓解，根尖区压力释放后再进行预备。患牙并发牙周炎时患牙的疼痛可能由于牙周病如根分叉病变、牙齿松动引起，对于牙周炎患者，尤其是牙齿松动者，要在松牙固定、完善牙周治疗后再行根管治疗。工作长度确定失误，根管预备时器械超出根尖孔对根尖周组织造成机械刺激引起疼痛；同时，对于牙髓及根尖周疾病的患牙，致病微生物可到达根管的根尖段、根尖孔，工作长度的确定失误使得在根管预备过程中，致病微生物、牙本质碎屑、坏死牙髓组织、根管冲洗液等被推出根尖孔，加重根尖的炎症。

在根管预备时术者应集中精力，牢记操作步骤及要点，明确根管工作长度，避免预备时器械超出根尖孔，加重根尖区的破坏。根管预备的器械及预备方式繁多，操作时可优先采用机械预备器械进行操作，减少推出根尖孔碎屑组织的量从而降低疼痛的发生率。Pasqualini等实验结果示：使用手动根管预备器械并采用逐步后退法进行预备，每颗牙齿推出根尖孔的碎屑组织约2.58 mg，而机用旋转预备系统结合冠向下法进行预备，推出根尖孔的碎屑组织量约为0.5 mg；AlvesVde证实采用机用镍钛根管预备系统并采用冠向下法进行根管预备可使推出根尖孔外的碎屑组织量降低到最少，而往复式根管预备系统操作时推出根尖孔的碎屑组织较旋转式根管预备系统多。根管冲洗时方法不当也会引起疼痛，如冲洗时将针头在根管内卡紧并加压注入会将根管内残留物质和冲洗液冲出根尖孔引发疼痛，3%过氧化氢是最常见的冲洗剂，将其冲出根尖孔可能造成皮下气肿使疼痛加重；根管冲洗时针头必须宽松地放在根管内，切勿将针头卡紧，避免加过大压力冲洗。

3.4根管消毒时出现疼痛

现代根管治疗术并不强调根管内封药，建议在有效地控制根管内感染的前提下一次完成根管治疗。对于一些机械预备和化学冲洗难以达到彻底清创时，可考虑在根管内封人有效的抑菌药物，从而减少根管内和牙本质小管的细菌数量。根管消毒时出现疼痛的原因包括：临床医师对药物特点不熟悉，封药过多；药物过敏，一些根管治疗使用的药物如甲醛甲酚可能会导致患者产生免疫反应；侧支根管和遗漏根管中的残余牙髓炎等。对于需要进行根管封药的患牙，应选择合适的根管消毒药物，目前更提倡使用抑菌力强并可促进牙体硬组织修复的糊剂如氢氧化钙糊剂、以抗生素加皮质类固醇为主要成分的糊剂等。唐欣燕发现根管内封地塞米松一氢氧化钙糊剂可减少根管治疗期间急症的发生；根管封药时还应明确药物使用剂量；必要时在封药前进行安抚。根管内封药后还会出现反复疼痛的情况，可能由于特殊牙位的牙齿，根管系统出现变异；残髓炎也可能导致反复疼痛。

对此，术者应熟悉特殊牙位牙齿的结构，尽可能去除主根管的感染，同时利用超声、激光等先进技术控制感染，加强侧支根管的消毒，促进根尖周组织的血液循环。根管系统中的细菌种类繁琐，目前对细菌的认识有限，如一些荚膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很难清除，亦可导致根管内封药后反复疼痛。对于特殊细菌引起的感染，可作细菌培养或药敏实验后行特异性药物治疗。

3.5根管充填后出现疼痛

根管充填时材料的填入可导致患牙的胀痛；糊剂和牙胶超充会刺激根尖周组织引起不适；某些患牙还可出现冷热刺激痛，其原因可能为残髓炎所致；咬合过高时对根尖周组织的刺激也可以引起根尖区疼痛。根管充填后，会有一段时间的反应期，一般3～5 d可缓解；而根充糊剂超出根尖孔引起的疼痛可能持续半个月到一个月，在此期间应注意观察，若无明显根尖周刺激症状，可暂不处理；对于牙胶超充引起的疼痛，应立即去除牙胶，重新充填；对于残髓炎引起的疼痛亦可进行观察，超过1个月后疼痛无明显缓解，应重新治疗，再治疗时应加强侧支根管的感染控制；对于咬合过高者，及时调整咬合，避免根尖周组织再次受到不良咬合的刺激，即可缓解疼痛。

3.6根管充填半年以上的疼痛

根管遗漏、根管欠充、根管残存感染等可能导致根管充填半年以上的患牙出现疼痛。对于此类根管治疗缺陷导致的感染未得到良好控制，应进行根管再治疗，彻底控制根管系统内的感染。患牙治疗后强度降低，根折的概率增大，咬硬物引起根折或根裂也可导致此类疼痛。Shemesh等研究发现，在离体牙上进行根管预备和根管充填会导致根管内牙本质不同程度的断裂、裂纹和不完全裂缝，增加了根管治疗后根折的可能。此时应行放射检查，必要时行锥形束CT检查明确患牙情况，对于磨牙某个根的折裂，可视情况行截根术，若根折明显，患牙无法保留，则须将患牙拔除。患牙存在牙周疾病特别是根分叉病变，未得到有效治疗或控制，也可导致疼痛，在排除根管系统问题后应行牙周专科治疗。

3.7因根管治疗引起神经、心理问题自觉疼痛

有患者行根管治疗后，自述患牙疼痛明显，而根管治疗的患牙症状检查与患者自述不相符，多见于中年女性、更年期人群、身体虚弱、心理疾病患者等，这些患者根管治疗过程可能不顺利，因此对术者不信任。对于此类患者，应首先检查患牙根管治疗本身有无纰漏，排除根管治疗的问题后，耐心地对患者解释，对于可能患有心理疾病的患者，应建议患者行心理检查、诊疗。王琳等发现更年期妇女根管治疗后19.05%出现不明原因性疼痛，予以心理诱导后大部分患牙的疼痛症状缓解，患者情绪稳定。

4.结语

随着材料、器械以及操作技术的飞速发展，特别是近年来牙髓失活剂及根管消毒制剂的改良、机用根管预备器械、牙科显微器械、热牙胶根管充填技术的应用及普及，根管治疗的效果大大提高，患者在治疗过程中的不适也有所减轻。然而根管治疗过程中疼痛病因复杂，在牙体牙髓疾病治疗时难以完全避免。术者须掌握失活剂的放置、根管工作长度的确定、标准的根管预备及冲洗、根管消毒尤其是侧支根管的消毒、恰当的根管充填的规范化操作，高度重视根管治疗过程中的每一个步骤，提高根管治疗效果，从而降低根管治疗过程中疼痛的发病率，减轻患者的痛苦。

根管治疗术疗效评价时机分析

关于根管治疗术治疗感染性牙髓疾病的确切疗效，已有许多报道【1，2】，但由于随访患者困难，临床上长期疗效观察甚少，为了研究术后评价临床疗效的恰当时间，笔者回顾了近10年有随访记录的病历，根据临床和X线照片观察术后1年、2年和10年的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择1994～1996年笔者一人操作进行根管治疗的病例274例，共373牙，其中前牙160牙，前磨牙145个，磨牙68个（不包括根尖未发育完成、根管因钙化或弯曲不能扩到根尖的牙）。患牙常规开髓，测量牙齿工作长度，扩大根管，3％过氧化氢液和生理盐水交替冲洗，吸干根管，随机实施了一次法或二次法充填根管。所选病例随访时间不同，有复查记录的最短时间为1年，最长的10年。

1.2 疗效评定标准 按史俊南牙髓治疗临床疗效的评定标准，根据临床检查和X线照片，分为痊愈、进步、无变化、失败4类（痊愈和进步归为治疗成功）【3】，分别观察两种治疗方法术后1年、2年和10年的临床疗效。

2 结果

术后第1年有复查记录的80牙（一次法39牙，二次法41牙）；术后第2年有复查记录的111牙（一次法53牙，二次法58牙）；术后第10年有复查记录的24牙（一次法11牙，二次法13牙）。复查结果见表1。统计学卡方检验，两种治疗方式成功率，无论术后1年、2年还是10年，差异均无显著性（P>0.05）；疗效观察时间比较，术后1年、2年和10年之间亦差异无显著性（P>0.05）。表1 术后不同时期疗效观察注：χ2检验，各组间P>0.05

3 讨论

根管治疗术疗效观察时间一般认为以3～4年为宜【2】。本组结果显示术后1年、2年与10年的成功率差异无显著性。术后1年评定为进步的牙，80％以上根尖完全恢复到正常状态，仅少数病例有硬板破损和膜腔增宽。因此，笔者认为，尖周病变的治愈，虽需一定的时间，但治疗上如无缺陷，评定标准合适，术后1年完全可以看出治愈倾向。

关于根管治疗术一次法的疗效， 由于各学者对适应证的选择、治疗方法、观察时间和评定标准不同而有较大差别，治疗成功率约在79％～97％之间【2～4】。本研究中，两种治疗方式的选择是随机的，一次法和二次法临床成功率在术后1年、2年和10年比较，差异无显著性，说明对于大多根管治疗适应证病例一次法是可以施行的，临床上对一次法或二次法的选择往往取决于医生对病情程度的主观认识和个人工作时间上的安排 。

【参考文献】

1 史俊南.根管治疗1100牙的疗效分析.第四军医大学科技资料，1963，（7）：313.

2 宗兰君.感染根管及根管端病变的一次疗法.中华口腔科杂志，1984,19（3）：178.

3 史俊南.牙髓治疗的临床疗效评定.临床口腔医学杂志，1985,1（1）：94.

4 洪法廉，李世义.前牙前磨牙根管治疗术临床疗效.实用口腔医学杂志，1986,2（1）：29.

塑化治疗失败的原因分析

塑化治疗失败的原因分析

【摘要】 目的 分析塑化治疗失败的原因，提高塑化治疗的成功率。方法 对86例塑化治疗失败的上颌第一恒磨牙根管进行观察，比较各根管的塑化情况。结果 腭侧根管塑化治疗最易失败。结论 后牙粗直的根管不宜塑化治疗，细小弯曲的根管塑化治疗时适当的根管预备是必要的。
关键词 塑化治疗 第一恒磨牙

塑化治疗作为牙髓病和根尖周病的治疗方法在我国应用已达40年，其成功率达到90%以上。目前，由于技术水平、医疗器械和患者经济等各种原因，塑化治疗在基层单位仍然是牙髓病和根尖周病的主要治疗方法。笔者对在本院门诊接诊的外院塑化治疗失败的上颌第一恒磨牙根管进行观察分析，现报告如下。
1 资料与方法

1.1 一般资料 患者86例，男42例，女44例，年龄19～63岁。治疗完成时间1周～3年不等。检查资料包括:自觉症状，叩诊反应，咀嚼功能，根尖片，以及根管的通畅度，干湿度，失败时诊断。所有塑化治疗失败的病例，其上颌第一恒磨牙均有明确的术前诊断和治疗记录，排除牙裂（含隐裂）、牙周炎及第四根管遗漏等原因引起的不适。

1.2 评价标准 （1）患者出现冷热痛，自发痛，咬颌痛，肿胀;检查叩痛，松动;瘘管;X线片显示根尖阴影。出现以上之一认为该牙治疗失败。（2）根管内空如或尖1/3空如，根管内有分泌物;根管内触痛;X线片显示该根尖有阴影。出现以上之一认为该根管塑化治疗失败。
1.3 统计学方法 所有资料均采用χ 2 检验。
2 结果
各根管塑化治疗失败的关系见表1。
表1 各根管塑化治疗失败的关系（略）
注: ˇ P<0.005

腭侧根管塑化治疗后根尖周炎明显高于颊侧根管（P<0.005）;残髓炎发生率近中颊根高于远中颊根及腭侧根管。

3 讨论
塑化治疗操作简单，价格低廉，能明显改善牙髓病和根尖周病的症状，其两年以上成功率达90.6%～97.6%［1］ 。 通过上述分析比较，可以看出，腭侧根管塑化治疗后根尖周炎明显高于颊侧根管（P<0.005）;残髓炎发生率近中颊根高于远中颊根及腭侧根管。

上颌第一磨牙最常见3个根管，腭侧根管粗直，近中颊根细小且多有弯曲，远中颊根较近中颊根略粗。一般认为管径过小可致塑化液的渗透性降低引起塑化不全 ［2］ 。黄定明认为根管直径与渗透距离呈正相关:管径越大，牙根越粗，牙本质越厚，牙本质小管数目越多，长度越长，塑化液在牙本质内扩散距离越大;另一方面管径越大，容纳塑化液越多，为塑化液渗透创造条件 ［3］ 。然而当根管直径超过一定界限时，往往引起塑化失败。从本文86例塑化治疗失败的上颌第一恒磨牙观察可以发现，腭侧根管失败占大多数。分析其原因可能是，由于腭侧根管粗直，根尖孔相对较粗，根管内塑化液多，塑化液凝固时间相对延长，导致塑化液流失;根尖孔相对较粗，根尖的渗出流至根管，使得根管尖1/3塑化液聚合失败;根尖孔大，加压时可导致塑化液超出根管，引起暂时或永久疼痛和咬合不适。由于颊侧近中根管细小而多弯曲，拔髓不易完全，根尖1/3处留有生活牙髓，塑化也不易导入较深部位而至塑化不全，引起残髓炎，部分残髓炎迁延治疗发展成根尖周炎，故近中颊根也是塑化失败多发根管。

牙髓病和根尖周病是口腔科最常见的疾病，国内外最常用的治疗方法是根管治疗 ［3］ ，国内外学者都主张根管治疗。笔者将所观察的86例患牙中失败的根管重新根管治疗，其余根管未作处理，通过1～3年的观察，其成功率达98.6%。因此，我们在临床中对同一患牙的不同根管采用不同的治疗方法，能根管治疗的尽量根管治疗，根管过小又弯曲的可做塑化治疗，塑化治疗中适当的根管预备是必要的。