显微根管治疗技术的要点解析

显微根管治疗技术的要点解析

随着口腔医疗设备和材料的进步以及牙髓病学理论的更新，手术显微镜（surgical operating microscope）在根管治疗中的应用逐渐受到牙髓病医师的重视，显微根管治疗（microendodontics）的理念和技术已被牙髓病医师接受，越来越多的医师在临床工作中使用手术显微镜。显微根管治疗与显微根管外科手术（endodontic microsurgery）不同，根管治疗过程中很难在手术显微镜直视下操作，大多数情况下需要借助显微口镜才能观察到髓腔和根管内的解剖结构或形态。显微根管治疗技术的实质是手术显微镜辅助下的根管治疗技术，除了必须掌握常规根管治疗器械和设备的使用技巧之外，还必须熟悉手术显微镜的操作方法。

我国自上世纪90年代末开展显微根管治疗的基础和临床应用研究，显微根管治疗技术正在大力普及和推广。但有些医师由于显微镜的操作培训时间或机会有限，在未充分掌握显微镜使用方法的情况下操作，不仅达不到应有的治疗效果，反而会浪费临床治疗时间并增加劳动强度。因此，进一步规范显微根管治疗的技术操作，加强操作技术培训非常必要。

一、口腔显微镜的发展史

手术显微镜于20世纪50年代最早应用于耳鼻喉科手术。1981年口腔显微镜（dental-operating microscope）"Dentiscope"问世，1982年，哈佛大学牙学院首次举办了只有5位口腔医师参加的口腔显微镜操作培训班。早期的口腔显微镜配置较差，且在设置上不符合人体工学要求，令当时的医师无法广泛接受。直到1993年，美国宾夕法尼亚大学牙学院召开了第一届显微根管外科研讨会，口腔显微镜才重新引起关注。1995年，使用显微镜的牙髓病专科医师显著增加，并出现各种品牌的口腔显微镜。1997年，美国牙髓病专科医师协会（The American Association of Endodontists，AAE）将口腔显微镜培训作为牙髓病专科医师认证中的一项标准，成为资格考试的必考内容，从而使口腔显微镜的教学培训和临床应用更加规范。

虽然口腔显微镜能带来良好的照明和放大的视野，但在牙髓病治疗中的应用并非一帆风顺。1999年美国的一项调查表明，当时有48%的牙髓病医师拒绝使用口腔显微镜。最常见的原因是使用显微镜时体位困难、使用不方便、操作时间延长等。术者操作时患者的头位、牙椅角度、术者和助手的位置都会对显微镜的使用产生影响。2007年的调查结果表明，使用口腔显微镜的牙髓病医师由1999年的52%增加至90%，但是体位困难、操作受限等制约因素仍然存在。

1999年显微镜在牙髓病学领域的应用尚处于起步阶段，显微镜应用技术的不熟练是影响其使用的最主要原因，而费用因素在此时期还未被考虑。2007年，随着显微镜应用的逐渐普及，技术因素的影响明显降低，四手操作的助疗方式也得到完善，但设备和技术的成本仍影响部分医师的选择。

调查发现，在牙髓病治疗中显微镜最常用于定位根管口、侧穿修补、取折断器械、根尖切除术、根管倒预备和倒充填。77%的操作者在各个牙位都会使用显微镜，而12%的操作者多用于上颌牙列。调查表明，接受培训时间长、培训次数多的医师使用显微镜的次数也会增加，因此显微根管治疗技术的开展与技术培训密切相关。

尽管一些教科书或培训教材中有描述显微根管治疗技术的章节，但关于显微根管治疗技术的专著还较少见，比较多见的仍是显微根管外科手术方面的专著。2014年由凌均棨教授主编的《显微牙髓治疗学》出版，为国内显微根管治疗技术的推广提供了指导。

二、显微根管治疗的技能要求

经过长达20多年的探索和总结，目前认为，显微根管治疗过程中术者应该掌握4个基本技能，即符合人体工学的体位调节、手眼协同操作的能力、获得合适的放大倍数以及显微口镜的使用技巧。

1．符合人体工学的体位调节：

在进行非手术牙髓病治疗时，术者通常容易处于肩膀抬高和躯干扭转的强迫体位。这种低头的工作姿势，颈部受到肌肉持续的静力作用将对颈部和脊柱造成不可逆的损伤。临床调查显示，与工作相关的肌肉、骨骼功能失调和疼痛广泛困扰着口腔专科医师。显微根管治疗操作时间一般较长，保持符合人体工学的姿势和良好的操作体位非常重要。在使用手术显微镜时不仅要降低身体的物理压力，还需要能产生较高工作效率的体位，当术者处于人体工学上放松的位置时，才能避免因工作带来的职业伤害。

显微根管治疗时，术者一般位于患者头部正后方即接近12点的位置，应调整医师椅的高度使术者小腿与地面垂直，大腿与地面接近平行，双脚平放于地面，眼睛与目镜筒平齐。医师背靠椅背使背部呈直线，有些医师椅的靠背设计成前倾约5°以适应腰部的曲线，增加对腰部的支撑。调整座椅高度使术者前臂自然弯曲约90°时肘部靠近患者头部，术者手部与患者的口腔位于一平面。带有肘托的医师椅可以使术者的前臂和手部获得相应的支撑，既可以增加操作的稳定性，也会舒缓术者的腿部肌肉。但是，由于肘托与患者头部平齐，使用中术者身体转动时肘托可能会撞击患者头部，因此操作中需注意安全。

显微根管治疗时根据不同牙位，需要对患者的体位进行适当的调整。治疗上颌牙时，需要将患者调整至接近仰卧的体位，使上颌平面与地面接近垂直。针对治疗下颌牙时的体位则有不同观点，Kinomoto等提出治疗下颌后牙时需将下颌平面调整至与地面呈45°角的位置，而Schmidt和Boudro则认为，治疗下颌后牙时需将下颌平面调整至与地面约呈80°角的位置，这可能与研究对象分别为亚洲人及欧美人有关。治疗下颌前牙时，则需要将下颌平面调整至与地面呈60°至70°角的位置。受身高和张口度的影响，治疗下颌牙时的体位需根据具体情况调节。某些患者由于特殊原因无法充分仰卧时，则需要调整显微镜的物镜以获得合适的观察体位。

手术显微镜的物镜垂直于地面被认为是符合人体工学的最基本原则之一。忽视这一原则不仅会损害术者的健康，还会影响术者的视野。如果在操作中镜筒偏离垂直位置，术者的脊椎和上臂也随之无法保持垂直，这使得身体大部分肌肉处于紧张状态，当肌肉长时间处于收缩状态时，短期内可能出现局部疲劳，长期便可导致肌肉损伤。Bergenholtz等认为，在下颌前牙区可以调节物镜至直视状态进行观察，但临床实践证明，这种观察方法比较困难。

物镜和患牙之间聚焦的长度影响术者和患者之间的工作距离。物镜的聚焦长度范围一般为200~420 mm，200 mm是最短的工作距离，对于身材较矮小的术者会经常需要这种短焦物镜以维持最佳的人体工学体位。250 mm焦距则能提供较大的操作空间供医护之间传递器械。一名身高1.83米以上的医师则需要275~300 mm长焦物镜和加长目镜以达到最佳的人体工学体位。

2．手眼协同操作的技能：

牙髓病医师通常具备很强的手眼协同操作能力。但是在口腔显微镜的放大和照明条件下，对手眼协同的精细操作技能有更高的要求。研究表明，人裸眼的分辨能力仅为200 μm，但在显微镜的辅助下，医师能进行10~ 20 μm级的精细操作。

不仅如此，在对下颌牙进行显微根管治疗的过程中，镜面反射的图像会发生近远中向翻转，眼中观察到的近中向在操作时变成远中向，因此增加了操作的难度。这种镜像翻转操作的技能可以通过练习得以提高，同样也是手眼协同操作的基本要求之一。

3．选择合适的放大倍数：

口腔显微镜的放大倍数一般为2~ 30倍，通常采用低倍（2~ 8倍）进行术区定位，中倍（10~ 16倍）进行根管治疗操作，大于20倍以上则用于观察患牙及根管内较细微的部分。放大倍数的选择应该根据治疗内容和目的制定，合适的放大倍数可以使医师在清晰的视野下进行准确的操作。

在临床工作中，一台口腔显微镜可能有多名医师使用，此时在调节放大倍数之前，首先应调节出适合术者的瞳距，然后将显微镜目镜调至齐焦（parfocal）。齐焦是将左右目镜筒上的屈光度调节环调至适合术者的视力数值，从而保证目镜下所见影像在其他设备上同样保持清晰。齐焦也可以使某一倍率的观察图像在转换为另一倍率时，成像也基本清晰。

齐焦一般按以下步骤调节：①将显微镜放置到聚焦目标的位置；②将左右目镜筒的屈光度调节环均调至"0"，到第⑤步之前不做进一步的调节；③调节显微镜物镜至聚焦范围的中心；④调节显微镜至最大的放大倍数并垂直向移动镜体直至获得最清晰的图像；⑤保持显微镜在同样的位置，同时调节放大倍数至最小，分别调节左右目镜筒上屈光度调节环直到双眼均能看到清晰的图像，拧紧屈光度锁并记录设置备用；⑥如果术者视力发生变化，仍然要做齐焦的调整。

4．显微口镜的使用技巧：

显微根管治疗时口镜的使用技巧是四要素中最难掌握的。显微根管治疗操作一般都是在显微镜非直视下完成，光线通过显微面反射口镜进入根管，术者左手握口镜并调整方向以观察图像。有时口镜需靠近牙冠，但更多时候是远离牙冠甚至超出牙弓，以便为器械进入根管提供足够的空间，同时不干扰术者的可视性。

显微口镜的放置角度与患者体位、平面的角度有直接关系。相对上颌后牙而言，下颌后牙显微口镜的放置较困难。治疗上颌牙时，将患者体位调整至接近与地面平行，上颌平面垂直于地面，口镜在与垂直面呈45°角（镜面朝向术者）时可以得到清晰的髓腔和根管影像。治疗下颌牙时，口镜在与光源方向呈45°角（镜面朝向患者）时才能反射出清晰的影像。镜面角度越偏离，则越易出现椭圆形的反射影像。

三、显微根管治疗的设备和器械

除口腔显微镜之外，还有一些设备和器械是显微根管治疗中不可或缺的。

首先是橡皮障隔离系统，使用橡皮障隔离术区是显微根管治疗的重要步骤。应用橡皮障不仅能获得干燥、清洁和无菌的治疗区，预防患者的误吞、误吸，避免软组织受伤和化学物质损伤黏膜，还能通过隔离术区使患牙更突出，在显微镜放大的视野下更方便操作。

其次为高质量的面反射口镜。高质量面反射口镜是口腔手术显微镜最基本的辅助设备。面反射口镜与普通的底反射口镜不同，反射面在口镜表面，不会造成重影和扭曲，得到的图像更加清晰。

显微旋转口镜是近年出现的一种面反射口镜，其镜面通过马达产生高速旋转，通过离心力阻止水或碎屑黏附于口镜表面，确保镜面清晰。

超声根管治疗系统也是显微根管治疗必不可少的设备。超声工作尖可以减少显微镜下器械进入根管时对视野的遮挡。根据需要配备不同的工作尖，可以分别用于寻找根管口、清理成形根管、去除髓腔和根管内感染物以及根尖外科手术中的倒预备等。

此外，侧穿修补器、三氧化矿物凝聚体输送器、显微充填器、显微套管、显微冲洗器、显微手术器械等在显微根管治疗中也比较常用。

四、显微根管治疗的未来

"看得见才能做得好"是显微根管治疗遵循的最重要的原则。口腔显微镜能提供优秀的照明系统、稳定的视野和多级放大系统。与传统治疗方法相比，显微根管治疗局部视野放大，进入髓腔或根管的光源充足，使临床医师能看清髓室底及根管内部结构，不再仅凭感觉和经验治疗，能大大提高治疗的质量。因此，显微根管治疗已不限于处理复杂牙髓治疗，对于常规的根管治疗，显微镜的使用也可以提高治疗质量。

2012年，AAE发表了使用口腔手术显微镜和其他根管放大技术的推荐意见，强烈推荐在以下几种情况下使用显微镜，包括定位和寻找钙化根管，降低过度预备；取出根管内实心固体充填物或异物（如银针、核心载体），根管桩及分离器械；髓腔入路的精细预备，防止过多牙体组织丧失；修补穿孔；定位检查肉眼无法看到或显微探针无法探查到的隐裂纹；实施根尖手术，尤其是在根尖切除后根管的定位以及倒预备和倒充填过程中的观察。同时还强调，手术显微镜是现代牙髓病学领域中非常重要且必要的辅助设备，可以使高水平的现代根管治疗技术更加精益求精，鼓励所有的牙髓病专科医师学习该项技术并积极应用于临床工作中，同时预测未来10年内100%的牙髓病专科医师将会掌握该项技术。2015年，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会制定了《显微根管治疗技术指南》，这意味着口腔显微镜的使用将在我国全面推广和普及，显微根管治疗技术将成为牙髓病专科医师必须掌握的技能之一。

目前，显微根管治疗设备和技术方面还存在一些不足，例如显微镜体积过大、操作复杂，三维成像和导航功能不完善，部分根管内操作器械因阻挡显微镜视野而导致使用困难等，开发更能满足人体工学要求、简单易学、符合微创和精准治疗要求的口腔显微镜及相关器械，将是显微根管治疗未来发展的方向之一。

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显微根管治疗技术指南

显微根管治疗技术指南

显微根管治疗术是应用口腔手术显微镜和显微器械进行根管治疗的方法。口腔手术显微镜能提供充足光源，放大根管系统，有利于术者辨认根管内部结构，显著提高根管治疗的精确度。通过口腔手术显微镜，不仅可以进行牙髓根尖周病的诊断和治疗，还可以处理疑难病例，包括探查遗漏根管和变异根管、处理钙化根管、取出折断器械、修补穿孔和显微根尖手术等，提高患牙的保存率。

口腔手术显微镜现已广泛应用于牙髓病学的临床、教学以及科研工作。中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会在广泛征求意见、参阅相关文献的基础上，经过反复讨论和修订，形成本项技术指南，以指导口腔执业医师规范运用显微根管治疗技术。

1.基本设备与器械

口腔手术显微镜又称牙科手术显微镜和根管显微镜，是一种为口腔临床治疗设计的特殊手术显微镜。用于根管治疗的手术显微镜主要结构包括：光学放大系统、照明系统、图像采集和资料保存系统。一般由目镜、物镜、放大系统、光源和支架组成，根据需要还可以配置助手镜、摄像机和照相机。口腔手术显微镜的辅助设备和器械主要包括：橡皮障系统、超声系统、显微口镜、显微探针、显微K型根管锉、三氧化矿物聚合体（mineral trioxide aggregate，MTA）输送器、微冲洗器和微吸引器。

2.适应证

不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙内吸收、根尖周炎、某些移植牙或再植牙，以及因其他口腔治疗需要摘除牙髓的患牙。

3.术前准备

3.1术前评估术前充分了解患者全身状况、口腔颌面部情况、牙列和患牙状况、治疗史以及患者的家族史、药物不良反应和过敏史等，进行全身和口腔健康评估。告知患者口腔治疗建议和患牙的治疗计划。问诊和检查结果应记录在病历中。

3.2术前检查常规拍摄患牙根尖X线片，包括术前及根管充填后即刻根尖X线片，必要时加拍诊断丝和试尖片，推荐使用平行投照技术。根尖X线片应真实反映患牙全长及根尖周不少于2 mm范围内的组织，以了解患牙的根管形态、数目、走向及根尖周病变组织情况。

对可能存在根管解剖变异、根管钙化、牙根吸收、根管侧壁穿孔、根折或纵裂、根管内器械分离和根尖周囊肿等情况的患牙，拍摄锥形束CT有助于了解患牙的三维解剖结构、根管钙化与阻塞情况、根管原有解剖形态的破坏情况、根管内分离器械的位置、根尖周病变范围及与周围组织的关系等。

3.3术前谈话术前告知患者显微根管治疗过程和预期结果、技术难度和治疗风险、后续修复及所需费用等，患者需签署知情同意书。

4.疼痛及感染控制

局部麻醉是常用和有效的疼痛控制技术，包括神经传导阻滞、骨膜上浸润麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。使用一次性或消毒灭菌器械，避免交叉感染。橡皮障作为口内术区隔离的重要装置，是开展显微根管治疗的基本条件，以确保达到术野清晰并控制术中感染。

5.口腔手术显微镜的操作要点

5.1显微镜设置调节显微镜瞳距和物距。设置放大倍数，低倍数（3~8倍）用于定位视野，中倍数（8~16倍）适用于多数临床治疗，高倍数（16~30倍）用于观察患牙和根管内的细微结构。调节显微镜角度，显微镜物镜与地面呈80°~95°角，双目镜与地面呈165°~185°角。口镜与显微镜主体约呈45°角，并通过反射达到最佳视角。

5.2操作体位在进行显微根管治疗时，术者取坐位，头、颈和腰背自然直立，活动范围约位于10点至12点位置。患者取卧位或半卧位，调整患者头位使口镜与物镜约呈45°。根据不同的操作区调节相应椅位。

6.髓腔入口的技术要点

6.1去除腐质和修复体器械进入根管系统前，去尽龋坏组织、不良充填体或修复体，适当调磨高陡及薄弱的牙尖，必要时制作假壁。

6.2入口设计参考根尖X线片了解患牙髓腔结构、根管口位置、根管数目、形态及钙化程度等信息，确定开髓洞型，尽可能保存正常的牙体组织。

6.3髓腔进入参照根尖X线片上估算患牙切端或HE面到髓室顶和底的距离，并用车针定位，球钻或裂钻进入髓腔。开髓车针揭去髓室顶，修整入口外形，建立根管通路，显微镜下观察和辨认髓室的预备情况。

6.4根管口探查显微镜下分辨髓腔牙本质颜色的细微改变，用牙髓探针沿髓底图探查，超声工作尖清理髓室钙化物并定位根管口。

7.根管预备的技术要点

7.1根管疏通与工作长度确定使用小号根管锉探查根管走向、粗细及通畅度。预敞根管冠1/3，疏通根管，建立根管通路，测量工作长度。必要时结合诊断丝X线片辅助确定工作长度。

7.2根管成形与清理遵循工作长度，选择合适的根管预备器械清理成形根管，在显微镜下随时观察根管的清理情况。每次更换器械时进行足量冲洗，配合超声荡洗等方法彻底清理根管。

7.3根管预备并发症的显微处理

7.3.1 髓腔穿孔

显微镜下对根管壁穿孔的位置、大小及形态等多个方面进行定位和评估。建立冠方通路后，对发生于髓腔底部、根管冠1/3及中1/3处的穿孔，使用生物活性材料修补。穿孔位于根管根尖1/3的患牙，采用生物活性材料结合根尖屏障技术进行穿孔部位与根尖孔的严密封闭。穿孔范围大、外吸收造成的不规则穿孔、或无法使用非手术方法进行修复，推荐显微手术修补穿孔。

7.3.2 根管台阶

显微镜下检查台阶上段的根管，确定根管弯曲方向，超声器械适当扩大根管上段，预弯小号手用根管锉辅以根管润滑剂，来回捻动，越过台阶后小幅度上下提拉扩大和疏通台阶根方的根管，逐渐增大幅度直至根管通畅。其后依次使用后续器械预备根管。

7.3.3 根管内分离器械

显微镜下使用GG钻（Gates Glidden Burs）或有金刚砂涂层的超声工作尖敞开根管上端，形成能够到达折断器械断面的直线通路。采用超声工作尖围绕折断器械顶端磨除少许牙本质，形成与断针顶端大致平齐的平台，暴露器械断端。超声工作尖环绕折断物以逆时针方式（反螺纹设计的分离器械除外）逐步去除周围牙本质直至分离器械上部的数毫米游离，折断物受超声振动多会逐渐松动，并自根管内弹出。

7.4诊间封药与冠方封闭显微镜下用纸尖吸干根管，使用氢氧化钙制剂进行根管消毒，应用封闭性良好的材料对髓腔进行暂时充填。

8.根管预备的技术要点

8.1根管三维充填显微镜下观察和确认根管系统细微的解剖结构以及成形和清洁程度。试主尖、放置适量的封闭剂、采用冷或热加压技术，确保根管致密充填。

8.2困难根管的显微充填

8.2.1 内吸收根管

采用热牙胶垂直加压技术充填内吸收根管。如果内吸收过大、根管壁薄，应避免过度施加压力。若根管壁发生穿孔，显微镜下使用生物活性材料修补并根充。

8.2.2 根尖孔粗大根管

治疗根尖发育未完成以及根尖孔因炎症破坏而扩大的患牙，使用生物活性材料形成根尖屏障，封闭根尖孔。热牙胶垂直加压技术充填根管上段。

8.2.3 不规则根管

对位于牙根部多根管的变异根管（如牛牙症），利用显微镜辨别根尖区分叉的部位和方向，结合应用热牙胶垂直加压充填技术使牙胶加热软化后进入不规则的根管系统内，达到三维充填效果。

在显微镜下采用热牙胶垂直加压充填术进行扁形、椭圆形和C形根管充填，观察加压充填中牙胶与根管壁间的密合程度，以及牙胶是否充分进入根管峡区及不规则区。

8.3髓腔封闭与暂时充填根管充填后，严密封闭根管口和髓腔，防止根管的再感染。

8.4根管充填质量的即刻评价显微镜下见牙胶与根管壁间密合并充分进入根管不规则区。根尖X线片显示根充材料到达距根尖0.5~2.0 mm为恰填，不足者为欠填，超出者为超填。

9.牙体修复

根管治疗完成后应尽早行牙体修复，包括复合树脂直接粘接修复、嵌体修复、全冠修复和桩核冠修复等。

修复时应考虑剩余牙体组织的量，有效利用髓腔的固位与抗力。根据咀嚼力和功能的需求，对后牙采取覆盖牙尖的修复方法，避免牙体劈裂。

修复时应注意防止打开髓腔后对根管系统的再感染，显微镜下有效清理粘接界面。对于根尖病变范围广泛的病例，应适当延长观察期、择期行永久性牙体修复。

10.疗效评价

显微根管治疗成功的标准应结合患者感受、临床检查以及影像学检查3个方面进行评估。

患者无不适症状，咀嚼功能正常，患牙功能及外形良好，临床检查无叩痛，无窦道或窦道在治疗后1~2周内闭合。

影像学检查可见根管腔形成致密的三维充填，根充物距X线片的根尖0.5~2.0 mm；原有根尖病变缩小或消失，牙周膜间隙正常或轻度增厚。

根管治疗术后观察期为2年。无根尖周病变患者观察期可适当缩短为1~2年，有根尖周病变患者观察期应适当延长为2~5年。

11.资料保存

完整的病历资料是重要的医疗文书和法律证据，应规范书写病历记录，妥善保存患者术前术后X线片等影像学资料及显微根管摄像系统记录的图像、录像等数字化资料。

专家解析口腔根管治疗技术

专家解析口腔根管治疗技术

牙髓病是人类最常见的口腔疾病之一，本文全面、系统、深入地介绍各类牙齿根管的结构特点，临床根管治疗器械的应用。各类根管锉的临床特点及在髓腔预备中的应用方法。通过临床实践应用，提高了治疗成功率，极大地减少了治疗失败病例。

口腔根管治疗技术在治疗牙髓炎和根尖周炎的成功率的作用已被证明。本文的宗旨在于向临床医师介绍牙齿根管结构特点及各类根管锉的应用要点。

1 根管形态

上前牙：单根管;下前牙：25%双根管;下尖牙：5%颊侧分支;上颌双尖牙：上颌第一双尖牙：87%双根管;上颌第二双尖牙：54%双根管;下颌双尖牙：下颌第一前磨牙：7.4%单根管;25.5%双根管;下颌第二前磨牙：97%单根管;2.5%双根管;上颌磨牙：第一磨牙：颊近中根管双管60%～95%，第二磨牙：38%。下颌磨牙：第一磨牙：近中根95%双根管，远中根46%双根管，第二磨牙：近中根2根管多;远中根约49%分为2个根管。

由于在根管预备中主要的操作技术是扩锉根管扩孔钻正日益被各种根管锉取代。根管的器材通常采用锉，但操作方式上采用旋转的方式结合锉提拉的两种动作。

2 分类

K、H、 鼠尾锉(Kasp)、 K-flex、flex-R、 umifile和S锉。

2.1 K锉 K锉的截面形状非常重要，截面为四边形的器械其硬度较大，三角形者切削能力强，柔韧性好，在临床操作中往往几种重要的器械交替使用。

2.2 H锉 它的提拉扩锉根管的能力较强。

2.3 鼠尾锉 它与拔髓针的区别不太，少用。

2.4 K-flex 是集K锉、H锉和R锉的优点。K - flex锉将K锉横截面设计的四边形改为三角形或鞭菱形，提高了器械的柔韧性，提高了狭窄根管内去除碎屑残渣的能力，不足之处在于切割功能丧失过快，更新率较高。

2.5 flex-R锉 它的改良在尖部设有切削功能，它与常规设计不同之处，可以控制切缘的角度，增加切缘的锋锐度和耐磨性。

2.6 umifile和S锉 也是通过锉磨对K锉和H锉加以改进。

2.7 CM器械 具有良好的引导作用。

3 预备

工作高度的确度预备后的根管末端形成点：STOP。

3.1 方法 (1)斜坡预备。(2)步退法80～90。(3)平衡力法：适用于flex-R，或CM器械。(4)Cron-down Pressureless：它是从根管口向根尖方向的预备方式：它的优点是感染物质进入根尖周围组织的机会大大减少，预备手感轻松一些。①根面的预备：注意每个器械的应用都尽量采用较少的压力;②预先暂定的工作长度;③工作长度的预备。这个过程从头开始选用的器械从35#锉开始一直到工作长度，第3个过程从40#开始，直到根尖的预备达到25#锉可以无阻力的进入，这样整个的预备过程完成。

3.2 优点 (1)能够减少进入根尖区的角度。(2)使冠2/3的根管宽敞。使尖端的预备更快，更有效。(3)在根尖预备前就已经使大量的感染物质移出根管，大大降低了根尖感染的机会。(4)冲洗的器械可以进入的更深一些。(5)工作长度：0.5mm。

4 充填工艺

包括传统的充填工艺和热牙胶两大类。在传统充填中重点牙胶尖的选用一定要插入根管后停止在狭窄部的stop、seat点嵌顿于这个位置，不能再进入。注射用支架热牙胶充填材料。

牙髓病是人类最常见的口腔疾病之一，本文全面、系统、深入地介绍各类牙齿根管的结构特点，临床根管治疗器械的应用。各类根管锉的临床特点及在髓腔预备中的应用方法。通过临床实践应用，提高了治疗成功率，极大地减少了治疗失败病例。

显微根管治疗的过程

显微根管治疗的过程

如果出现以下情况，就说明您需要接受“根管治疗”—— 牙齿自然疼痛，或咬食物时出现刺痛感，进食冷热食品时牙齿酸痛，蛀牙非常严重或牙冠受损，引起根尖脓肿(牙槽骨感染)。



显微根管治疗的过程

第一步：局部麻醉下磨去部分牙冠硬组织，打开髓室。

第二步：清除牙龈组织。

第三步：扩大和清理根管

第四步：在根管内填入化学材料，修补好牙冠。

第五步：做烤瓷冠或金属冠保护牙齿。

口腔专家表示，牙齿表面是人体最硬的组织，但牙齿里面却是充满了血管、神经、淋巴管和其它软组织的空腔。这个空腔分成髓室和根管两部分，里面的血管神经等组织称为牙髓。"根管治疗”就是在局部麻醉下将所有牙髓组织取出，彻底清理髓室和根管，用化学材料把髓室和根管填满，最后把牙齿外形修复好。

当牙齿的牙龈组织受到细菌或细菌毒素侵袭时，在这种情况下，根管治疗是唯一的治疗选择。

(现代)显微根管治疗技术、疗效及影响因素(一)

牙科手术显微镜的历史可追溯到20余年前。1978年，美国的Apotheker博士和Jako博士设计了牙科手术显微镜的雏形，在此基础上，hayes-Virginia公司于1981年推出了第一部牙科手术显微镜Dentiscope，并在翌年与Apotheker博士和Jako博士联手，在哈佛牙学院举办了牙科手术显微镜的临床操作课程。当时仅有4—5名牙医参加了该课程，包括一名牙髓专科医师，可见当时牙科手术显微镜并未引起口腔界的关注，Chayes-Virginla公司也于1986年停止销售Dentiscope。1993年，在宾西法尼亚大学牙学院举办了首次显微牙髓外科的研讨会，这次会议引起了人们对牙科手术显微镜的广泛关注。到1995年，使用牙科手术显微镜进行临床治疗的牙髓专科医师显著增加。1997年1月，显微牙髓治疗成为美国牙髓专科医师培训和资格考试的必需内容。

牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科，本文就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根管台阶、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法及其疗效进行简要述评。

一、遗漏根管
根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化，根管口异位或髓腔入口过小。临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙的MB2或MB3根管，上颌双尖牙的近颊或远颊根管，下颌切牙舌根管，下颌双尖牙第二或第三根管，下颌磨牙的第三近中根管以及第二或第三远中根管。对遗漏根管的处理，首选非手术根管再处理，因为非手术方法能对整个根管系统进行彻底的清
理、成形和充填。

1、器械和方法
在遗漏根管的处理中，常用的显微治疗器械有长颈球钻、压电超声尖、牙髓探针(DG一16)和显微K型根管锉(micro—opener)。采用的方法有透照法、染色法、沟槽法以及发泡试验。

(1)透照法
光导纤维透照法是寻找遗漏根管的常用方法。使用透照法时，宜将手术显微镜的光源关闭，然后用光导纤维从不同角度照射患牙，通过颜色和透光度的细微差别在显微镜下辨认根管。

(2)染色法
亚甲基蓝等染色剂的使用有助于显微镜下遗漏根管的寻找。操作时先用染色剂；中洗患牙．再用水；中洗髓腔以去除染色剂，干燥后在显微镜下检查有无着色的部位。多数情况下，根管口、管间峡区等结构会着色。

(3)沟槽法(Troughing method)
沟槽法常用于寻找上颌磨牙的MB2根管。选择一支大小合适的压电超声尖， 自MB根管向腭侧略偏近中的方向切割髓室底制备一条浅沟，然后用Stropko三用枪向术区吹气．显微镜下沟底的牙髓组织将呈白色，这条白线可引导操作者寻找MB2根管。

(4)发泡试验
次氯酸钠与牙髓组织接触后会产生气泡，对诊断遗漏和隐蔽根管有一定帮助。将1滴次氯酸钠滴在根管遗漏的可疑区域，显微镜置于高倍放大，观察气泡初起的位置，以确定根管口。

2、疗效及影响因素
关于遗漏根管的文献报道多集中于上颌磨牙MB2根管。研究显示，髓腔入口和放大照明系统的使用是影响MB2根管发现率的主要因素。Rampado等”报告手术显微镜的使用可显著提高本科学生制备髓腔入口和寻找根管的能力。Weller和Hartwe指出将经典的三角形髓腔入口改为斜四方形，以及加深MB和P根管之间的发育沟均可提高MB2的发现率。Kulild和Peter报告改良髓腔入口后MB2的发现率可由原来的54．2％提高到85．5％。

Baldassari-Cruz等对39颗离体上颌磨牙开髓，未使用显微镜的条件下，MB2根管的发现率为51％；使用显微镜后，发现率达82％；将标本切片和染色后，证实MB2的存在率为90％。Schwarze等收集了100颗上颌第一和第二磨牙，经组织学检查证实，未使用手术显微镜可发现41．3％的MB2，而使用手术显微镜后可发现93.7％的MB2。收集离体上颌磨牙550颗，手术显微镜下探查根管口，上颌第一磨牙和上颌第二磨牙的MB2发现率分别是78．24％和41．32％。高燕等通过髓底图的分析，总结了上颔磨牙MB2根管口的定位规律：MB2根管口位于MB和P根管连线的近中、距连线约0．5-1mm，距MB根管口1-2mm。Buhrley等调查了33名牙髓专科医生在使用手术显微镜前后定位MB2根管的几率．结果显示使用手术显微镜后MB2的发现率由41．4％提高到57．4％，二者有显著性差异。作者还对操作过程中所使用的器械和方法进行了统计，在88．6％的病例中使用了牙髓探针，76．9％的病例使用长颈球钻，7．1％的病例使用超声，49％的病例使用了发泡试验，2．6％的病例使用染色试验。从以上研究可见，手术显微镜的应用可不同程度地提高临床治疗中MB2根管的定位，减少遗漏。

盘点根管治疗的技术要点及失败后的再治疗

盘点根管治疗的技术要点及失败后的再治疗

根尖预备的技术要点

01、此步骤须在术野隔离的状态下完成。目的是去除感染并为后续根管充填做准备，包括髓腔进入和初预备、定位根管口、根管疏通、确定工作长度、根管清理成形及根管冲洗等多项技术。

髓腔进入和初预备
应根据患牙的解剖、根管数目及分布类型确定开髓洞形，尽可能保存正常的牙体组织。超声器械有助于安全去除覆盖于根管口附近或覆盖于根管口的修复性牙本质或其他钙化物。手术显微镜及光学放大设备可提供更好的放大和照明效果，有助于鉴别不同的组织、准确操作、减少损伤。

根管上段开敞与去除残髓

定位根管口后，先行开敞根管上段有助于细小器械及冲洗液抵达根尖三分之一区域，并有助于清除残余牙髓。

根管疏通与确定工作长度

在根管预备的全过程中，根管内均应充盈根管冲洗液，推荐使用次氯酸钠溶液。
通畅根管，以获得适宜的根管走向、粗细及通畅度。

使用根尖定位仪确定工作长度。

当单纯使用根尖定位仪不能确定工作长度或有疑问时，均应加拍插有诊断丝的根尖 X线片予以确定。
确定的工作长度是根管预备、冲洗和充填时的主要参照。

根管清理、成形与冲洗

根管成形需遵循工作长度，保持根管通畅及根管原有的走向与锥度，防止碎屑和冲洗液超出根尖孔。使用不锈钢或镍钛旋转器械时，应遵循器械的相关使用规则。

超声冲洗
专用超声波器械有助于提高根管预备后的根管冲洗效果，推荐在完成感染根管预备后采用超声冲洗。

器械分离的处理
由于根管解剖变异、操作困难、器械材料疲劳等不确定因素，偶尔可发生器械分离并遗留于根管内的情况。为防止器械分离，治疗前需做好器械的维护和检查，并在治疗中规范使用。对于是否取出分离后遗留于根管中的器械，应根据临床的具体情况、权衡利弊后确定。决定不取出时，应将根管的剩余部分充填，并将相关情况记录于病历中。

根管预备后的处理
可在根管预备后即刻进行根管充填，也可根据病情采用诊间封药观察，待临床情况适宜再行根管充填。
冠方封闭
在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱落的情况，建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。

钙化根管预备注意
1、NaOCl的大量冲洗
2、根管锉缓慢进入根管
3、每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉。
4、达到工作长度时，应照X线确定。
5、勿使用强酸强碱辅助预备
6、使用EDTA糊剂或液体辅助预备
7、超声波辅助预备
8、充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
9、可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。
根管充填的技术要点

02、目前的根管充填技术有侧方加压充填技术、垂直加压技术、热牙胶充填技术、混合充填技术及固核充填技术等。一般认为热牙胶垂直加压充填效果最好。
根管充填的时机
根据临床情况，可选择根管预备后即刻根管充填，也可择期再进行根管充填。对于有炎性渗出或有临床症状的根尖周炎病例，应在症状缓解、感染控制显效后再行根管充填。
根管充填的基本目标
使用生物相容和生物惰性材料封闭清洁成形后的根管腔隙，杜绝渗漏，达到控制感染、促进根尖封闭和根尖病变愈合的目的。
根管充填材料主体材料
目前临床主要应用的材料是牙胶（天然树胶与氧化锌等的混合物），与封闭剂配合使用。
根管封闭剂
与牙胶配合使用，封闭牙本质小管和微细根管腔隙，增加材料与根管的密封性。新型根管封闭材料应具有促进根尖周正常组织生长的作用。
技术要点
充填前需对根管进行充分的冲洗并拭干。
选择合适的主尖并试尖。
封闭剂的量不应过多。
采用冷侧压或热垂直加压技术，以保证根管充填，尤其是根尖三分之一充填的致密。
充填完成后，清理髓腔内残存的根充材料，有效封闭根管口和髓腔。
充填的方法，质控标准
a、充填物距根尖小于等于2mm。
b、充填致密，连续，锥度合适。
c、充填完毕烫牙胶尖根管口下2～3mm，小号充填器冷加压。
d、对于欠充患者需重新预备充填，而超充原则上不建议重做，随访，必要时根尖手术治疗。目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的预后差于欠充。
髓腔封闭与暂时充填
从根管充填后到患牙永久修复前，应严密封闭髓腔，防止根管的再感染。缺损仅限开髓洞形并且是短时间（如1-2周）封药时，可使用氧化锌水门汀类材料：缺损较大或需较长观察期时，则应使用玻璃离子水门汀类或复合树脂类材料。
牙体修复
根管治疗完成后，应尽早安排牙体修复。及时的牙体修复不仅对于恢复牙齿的功能美观是必要的，而且对于防止来自冠方的渗漏、保障根管治疗的疗效也是必要的。
根管治疗后的牙体修复包括复合树脂直接粘接修复、嵌体修复、全冠修复和桩核冠修复等。修复时应考虑剩余牙体组织的量，有效利用髓腔的固位与抗力。对于后牙的修复，应考虑牙合力和功能的需求，采取覆盖牙尖的修复方法，避免牙齿劈裂。
注意防止修复时再次打开髓腔对根管的再度感染。无论采用哪种修复方法，均应尽可能保持根尖 5 mm根充材料的完整性和密封性，以防止来自冠部的感染物质向根尖方迁移。
过早或过大负载，可能影响或推迟较大根尖周骨病变的愈合。对于此类病例，应适当延长观察期、推迟永久牙体修复。骨病变愈合的效果一般可在 3个月后的 X线片上初步显示。
根管失败后的再治疗

03

1、取出折断器械
传统的折断器械取出方法包括以下3种，①物理方法，Roig-Greene法、Masserann器械法、IRS显微套管系统（instrument removal system)、超声取出法；②化学方法，电解法、Wass法；③手术方法，充填法、逆向去除法、根尖切除术等。范兵教授发明的套管夹持法（专利公开号：CN103405275A；CN104665940A），取出折断器械方便快捷。超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点，是取出根管折断器械或异物最有效的方法，大部分折断于根管内的器械可以通过超声技术在根管显微镜的辅助下取出。

2、修补穿孔

穿孔是病理性或医源性因素造成的根管系统与根周组织之间的异常通道。三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）是一种新型的生物相容性材料，呈粉末状，与水混合后呈凝胶状，约4 h后完全固化。髓室底或侧壁在治疗中意外穿孔均可使用MTA进行修补，效果较好。虽然意外穿孔会导致根管治疗的成功率降低，但Krupp等研究显示，90例MTA修补穿孔的根管治疗患者随访3~4年痊愈率为73.3%。Siew等报道使用MTA修补穿孔的成功率为80.9%。

3、疼痛的处理和预防

慢性根尖周炎、牙髓炎及牙髓坏死的患者通常无自发性疼痛，或者疼痛轻微。为避免在治疗过程中造成急性根尖周炎发作，在治疗时应严格遵守操作程序；处理感染根管时，应严格遵守无菌操作的原则；使用药物预防和治疗；还可采用超声波、激光及微波预防等。根管制备程序采用冠根方向预备，先将上中段腐败残留物清除，逐步向根方预备，避免将感染物推出根尖孔。

4、根管治疗后的不适和隐痛

一些患者在根管治疗后仍有持续性疼痛。Ricucci等报道，在牙根周围仍存在细菌感染是发生根管治疗后疼痛的主要原因，如根分歧下方、根尖肉芽肿内、根面有细菌生物膜等。另一原因是存在微渗漏。临床上使用的第5代粘接剂（Excite）和第6代粘接系统具有去蛋白作用，可以阻止微渗漏的发生。因根管遗漏造成的术后隐痛也不罕见。

台南新楼医院牙科启用根管显微技术

新楼医院牙科专用显微镜启用

台南市新楼医院添购「牙科专用显微镜」，於专业精细部位的治疗又更上一层楼，是患者一大福音。

台南市新楼医院积极增进牙科保健的照护品质，在新楼医院黄祖源院长领导下，不断充实专业人力，扩增场地与设备，最近更添购了「牙科专用显微镜」，於专业精细部位的治疗又更上一层楼，是患者一大福音。

新楼医院牙科郭建良医师指出，显微镜的用途主要是在根管治疗上面，在它的放大倍率之下，通常用来观察两个方面：一是个体的差异性、另一则是人为误差的存在。

郭建良医师说，凡有规则必有例外，例外有时甚至比规则还多，个体的差异性有可能相差十万八千里，就算同一个人对侧的牙齿，就有可能存在很多的差异性，一颗牙齿的根管型態，从一个根管到七个根管都曾经有人做过，这些如果可以不用单凭医师的肉眼，甚至可以超越传统２Ｄ的Ｘ光片影像判读，在显微镜下可以看得更多，能够眼见为凭，那治疗更确实。

另外，在医院里接受转诊的病患，大部分是一般诊所医师没办法处理的，特别困难麻烦的根管，当患者被转来的时候，可能已经不知道经过了几个医师的手，累积许多人为误差的结果，常造成无法收拾的地步，如果可以在显微镜下把患部看清楚，才能尽力的矫正回其原本应该有的根管形態。

新楼医院牙科萧梦熊主任说，透过牙科显微镜启用，传达了希望能藉由崭新仪器的运作，提供病人更安全及舒適之医疗及照护品质。同时，也把新楼医院充满爱与关怀的力量，推广到所有需要的病人，和所有对牙科保健关注的大台南市民。