一例下颌阻生智齿拔除中意外滑入翼下颌间隙
患者男性，35岁，干部，以右下磨牙反复疼痛就诊。口腔检查：右下第1磨牙无异常；第2磨牙无龋病，远中牙龈轻度肿胀，叩痛阳性，无冷、热刺激痛；右侧上下牙列余牙均正常。X根尖片示：右下第3磨牙全埋伏低位水平阻生。建议抗炎治疗后拔除。
于2006年11月5日常规局麻下拔牙。行右下齿槽神经及舌神经阻滞麻醉，于右下第2磨牙颊侧远中向第3磨牙做延长切口长约1.2 cm，翻起黏膜骨膜瓣，见第3磨牙完全埋藏于骨组织中，仅远中牙冠露出骨面约3 mm。用单面凿凿去第3磨牙颊侧及远中颈部部分牙槽骨，去除骨阻力，暴露第3磨牙牙冠，发现牙冠紧顶第2磨牙的根部，用双面凿放于第2、3磨牙之间，凿刃稍向远中倾斜锤击劈开，意图使第3磨牙近中牙冠劈开或起到增隙目的，未果。用牙挺自第3磨牙近中垂击插入向远中挺之，未挺动；因此例阻生牙颊侧骨板较厚，故又将牙挺自第3磨牙牙冠颊侧插入，预计使第3磨牙自牙槽窝的远中舌侧脱位，插入后未用太大力量，挺子突然落空，牙槽窝空虚。立即用右手食指触摸舌侧黏膜，未触及牙齿，感觉舌侧骨板已骨折。X根尖片示：右下第3磨牙牙槽窝内无牙齿；下颌骨正、侧位片示：右下第3磨牙冠向下位于右下颌骨角前切迹的内侧。
用刮匙探查牙槽窝，牙槽窝底有裂缝，牙齿即自此裂缝滑出，沿下颌骨内侧骨壁滑入翼下颌间隙。多次用刮匙自牙槽窝内裂缝伸入翼下颌间隙探查，试图使第3磨牙回到牙槽窝内，均未果。放弃自牙槽窝内取牙，将龈瓣原位缝合。 根据下颌骨正、侧位片定位，决定自右颌下取牙。局部浸润麻醉后，于右下颌骨角前切迹处，平下颌骨下缘下1.5 cm切开皮肤2.5 cm，依次切开皮下组织、颈阔肌，钝性分离颈浅筋膜，暴露下颌骨下缘，右手食指自创口伸入下颌骨内侧探查触及牙齿，用中弯伸入夹住牙齿取出；逐层缝合，关闭创口。术后给予抗炎止痛对症处理，1周后痊愈拆线。 分析第3磨牙滑入翼下颌间隙原因：此例牙颊側骨板较厚骨阻力大，舌側骨板较薄，双面凿近中劈牙时造成牙槽窝骨裂，挺子自第3磨牙颊侧插入向远中舌侧挺出时使舌侧骨板骨折所致。牙齿滑入翼下颌间隙后，若想使牙齿再回位到牙槽窝内很困难，第一在舌側黏膜外触摸不到牙齿，不能借助外力促使牙齿回位；第二翼下颌间隙内有下齿槽动、静脉及舌神经经过,器械盲目探查易损伤之，故牙齿滑入翼下颌间隙后应放弃自牙槽窝取牙的努力，而改用其他方法取牙。 下颌阻生智齿拔除中意外滑入翼下颌间隙的病例很少见，在此提醒广大临床医师在拔除下颌阻生智齿时，应注意保护舌侧骨板，尽量使用高速涡轮钻分离牙体，减少骨凿垂击震动的痛苦，防止并发症发生。
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一例因拔智齿而致下颌角骨折病例分析
昨天上午,接到我朋友的电话,称其亲属在某一诊所因拔牙而出血不止,邀我给处理,我在电话中告诉朋友,让其亲属来我处做治疗时,要带一张拔牙后拔牙部位的X光片,.接电话时病人给我的印象是;很有可能是残根没有拔除,或是牙龈撕裂,或是拔牙位的牙槽骨劈裂,一般情况下出血不止无外乎这几种!下午,病人如约来诊,我先看了他的片子,拔牙窝空空,残根的可能性被排除;下一步我让他躺在椅位上,想查一下是否有牙龈撕裂或是牙槽骨碎骨.查后,均没有出现我所想象到的结果.但病人出血确实很多.逼得我再次看片,这一看,却出现了不想看到的现象--------下颌角骨折.
因该病人不在我这里拔的牙,所以,为了慎重起见,我没有把当时的诊断告诉病人.嘱其再次拍片,遂确诊为:下颌角骨折而致拔牙窝出血.
处理:嘱病人去其拔牙的诊所做相关的检查与治疗.
经验总结:1,类似此类的病人,做检查时,一定要仔细,切不要遗漏任何一个可疑的环节.
2,因涉及到诊所的利益与医师的责任问题,所以做诊断时,一定要有十足的把握,方可与患者沟通.
3,一旦确诊,既便你能在本诊所处理,也不要做,因为责任重大,倘一旦掺入到医疗纠纷,此时是功也成了过.
4,对于智齿的拔除,个人意见是:需在无阻力或是阻力很小的情况下,方可置铤用力,切忌粗暴用力,否则后因不堪设想,本例就是一个教训.
间隙感染/阻生智齿拔除术后注射用药处方
间隙感染/阻生智齿拔除术后 注射药方
1.青霉素针 640万U /
0.9%NS 250ml / X 3
sig:iv drip qd
AST!( )
2.甲硝唑注射液 100ml X 3
sig :iv drip qd
3.5% GS 500ml /
维生素C注射液 2ml / X 3
地塞米松注射液 10mg/
sig: iv drip qd
1 10%葡萄糖液５００ml /
地塞米松１０mg / ivdrip qd*1
先锋v针剂５g
2０.５％甲硝唑液２００ml /
3天后可以改服口服药
1 头孢拉定胶囊 0.25g X24#
sig: 0.5g po tid
2. 奥硝唑片 0.25g X24 #
sig : 0.5g po bid
3.维生素C片 0.1g X24#
sig ： 0.2g po tid
4.地塞米松片 0.75mg X 12＃
sig ： 0.75mg po tid
下颌阻生第三磨牙拔除术的设计
下颌阻生第三磨牙拔除术的设计
1.术前检查
应按常规询问病史并作详细检查。检查萌出情况，注意周围组织有无炎症，开口度，以及下颌第一、第二磨牙的情况。X线片对于了解阻生状况、牙根形态、牙根与下颌管的关系、周围骨质情况等有重要意义。
2.阻力分析
阻生牙拔除的阻力有软组织阻力、牙冠部骨阻力、牙根部骨阻力、邻牙阻力。术中应视情况分别采用松弛切口、劈冠法、去骨法加以解除。
3、手术设计和手术方法
（1）手术方案：①设计的软组织瓣应能充分显露术野且有足够的血运；手术完毕缝合时，软组织瓣有足够的支持。②选择解除阻力的方法：去骨或劈开，或两种方法结合：③如要去骨，应估计去骨量；如果要劈开；应决定劈开的部位，④估计牙脱位的方向。
（2）标准的手术步骤；①切开并掀起软组织瓣以显露手术野；②去除足够骨质，或劈开，或两者综台；③挺出牙并以钳拔除之；④处理拔牙创；⑤缝合切口并压迫止血。
（3）术中注意事项：①远中切口如偏舌侧；易引起出血和水肿。②颊侧切口与远中切口的末端成45°角向下，勿超过前庭沟；否则将引起颊部肿胀。③应作黏骨膜全层切开，紧贴骨面将瓣翻起。④用锤凿法去骨时，为了避免暴露第二磨牙牙根，应首先在第二磨牙颊远中角之后，与牙槽嵴垂直，凿透密质骨使成一沟。⑤用锤凿法劈开时，牙冠应已有足够的显露，且牙不松，在颊面近中发育沟处，用锐利而合适的器械劈开。⑥涡轮钻拔牙法是近年来较常使用的方法，具有无振动，创伤小，手术视野清楚，手术时间短，术后并发症减少等明显优点。
下颌阻生智齿术后地塞米松碘仿明胶海绵的应用
核心提示：目的:观察下颌阻生智齿拔除后局部注射地塞米松，拔牙创内置放碘仿明胶海绵局部肿胀、疼痛、张口困难的反应。方法:采用地塞米松5mg注射于阻生齿磨牙后垫区及近中颊侧软组织内，拔牙创内置放碘仿明胶海绵碎块。
摘要目的:观察下颌阻生智齿拔除后局部注射地塞米松，拔牙创内置放碘仿明胶海绵局部肿胀、疼痛、张口困难的反应。方法:采用地塞米松5mg注射于阻生齿磨牙后垫区及近中颊侧软组织内，拔牙创内置放碘仿明胶海绵碎块。结果:58例患者术后拔牙创无肿胀、疼痛及张口困难或轻微肿胀、疼痛及张口困难且拔牙创出血少，有效率为95％。结论:地塞米松碘仿明胶海绵使用于下颌阻生智齿拔除术后安全简便，明显减少并发症的发生。
关键词 地塞米松;碘仿明胶海绵;下颌阻生智齿
下颌阻生智齿尤其低位埋伏阻生的拔除是较复杂的拔牙手术，术后局部肿胀，疼痛出血，张口困难是常见的并发症。拔牙术后局部注射地塞米松，拔牙创内置放碘仿明胶海绵碎块 [1] 能明显地减少或减轻术后组织肿胀，疼痛出血，张口困难等并发症，经58例临床观察获得满意效果。现总结分析如下。
1 临床资料
本组58例患者，男38例，女20例，年龄在20岁～46岁。本组垂直阻生18例，近中倾斜阻生21例，水平阻生9例，颊向阻生6例，舌向阻生4例。其中垂直阻生、近中倾斜阻生，水平阻生均含有低位阻生和埋伏阻生。
2 治疗方法
58例患者术前均常规拍X片了解阻生牙与周围组织情况，均以2％利多卡因行下牙槽神经，舌神经，颊长神经阻滞麻醉。分离或切开牙龈，用骨凿去除冠部阻力，邻牙阻力及骨阻力后，用牙挺挺出或牙钳拔出后，清除拔牙创内碎骨片或碎牙片组织，将碘仿明胶海绵碎块置于拔牙创内，缝合伤口，用注射器抽取地塞米松5mg分别注射于拔牙创的磨牙后垫区及近中颊侧软组织内。
术后检测指标:拔牙后24h及5d复诊，观察肿胀，疼痛，张口困难的程度。具体衡量标准:肿胀（患侧耳垂下至颏部与术前比较），0度，外观正常;Ⅰ度，轻度肿胀;Ⅱ度，外观肿胀明显;Ⅲ度，外观明显肿胀。疼痛:0度，无痛或只有短暂疼痛;Ⅰ度，有持续轻微疼痛，不需服止痛药，正常入睡;Ⅱ度，明显疼痛，止痛药可缓解，需服药后入睡;Ⅲ度剧烈疼痛，止痛药不可缓解，影响睡眠。张口困难:0度，张口度基本正常，在2.5cm～3cm;Ⅰ度，张口度缩小，在1.5cm～2.5cm;Ⅱ度，张口度明显缩小，在0.5cm～1.5cm;Ⅲ度，张口度缩小明显，<0.5cm。
3 结果
本组58例患者检测结果显示，拔牙术后肿胀，疼痛，张口困难的发生率很低。见表1。 表1 58例患者阻生智齿拔除术后反应
4 讨论
由于下颌阻生智齿局部组织特点，拔除时较普通牙困难，术中创伤大，且磨牙后垫组织疏松术后多发生创伤反应性水肿，压迫组织，影响代谢，增加各种刺激神经末梢的分解产物及炎性介质，引起疼痛，并侵犯周围肌肉群导致张口困难。地塞米松是目前公认的能较好预防下颌阻生智齿拔除术后并发症的药物 [2，3] ，它的抗炎作用是减轻渗出，水肿，毛细血管扩张，白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红肿、热、痛等症状。而碘仿含碘96％，它的特点是遇血液，渗出液，缓慢释放游离碘有消毒防腐作用，并能够吸收渗出液，且有效期长，对组织无刺激。明胶海绵有止血功效，可吸收特点。地塞米松局部注射剂量小，浓度高，术后使用一次即可达到预期效果。碘仿明胶海绵碎块置于拔牙创内既可达到止血，减少渗出目的，又可消毒防腐。二者联 合应用方法简便，无副作用，便于临床推广。
口腔阻生智齿分根拔除方法
下颌阻生智齿是口腔科的常见病与多发病，其中尤其以低位水平阻生多见。拔除这类牙的关键在于如何去除阻生牙的近中水平阻力。过去常用传统的凿冠劈牙法去除阻生牙近中之牙冠以去除阻力。
今天介绍一下用高速涡轮手机加金刚砂车针去除近中阻力后拔除方法。
拔牙患者术前均需控制感染，患者术前常规拍摄牙片了解阻生情况，以2%的利多卡因4ml行同侧下牙糟神经阻滞麻醉。高速手机为日本生产的NSK手机，机头转速为30万转/分，配合使用备牙用金刚砂车针，型号（TF-11），术前手机采用高压蒸汽灭菌消毒，车针采用2%戊二醛浸泡消毒，待麻醉有效后先用高速手机并用金刚砂车针将阻生牙的近中牙冠磨除去除阻力，然后将牙挺插入阻生牙的颊侧近中将牙齿挺松。拔牙设计；去除冠周阻力，用高速手机去除牙冠阻力，用挺子或止血钳取出远中部分牙冠，然后用高速车针分根后在阻生牙和牙槽骨之间磨出间隙，插入三角挺或挺子向上向内用力挺松动后可用拔牙钳夹出。在下部断根上方钻孔或牙根于牙槽骨之间增加间隙，插入三角挺向上挺出下半牙冠劈开取出远中半牙齿后，近中半牙齿抵于牙颈部无法挺出，用钻横断牙冠。贴牙冠钻除颊侧骨阻力在下部断根上方钻孔或牙根于牙槽骨之间增加间隙插入三角挺向上挺出下半牙冠术后观察： 拔牙术后第3天、第7天门诊随访，观察术后反应、肿胀程度、张口受限程度、疼痛程度及干槽症的发病表况。张口受限的诊断标准：患者主动最大张口度≤2.5cm即为张口受限。
干槽症的诊断标准：
①拔牙术2～3天后，拔牙创出现明显的自发痛，并向耳颞部或下前牙放射；
②牙槽窝内空虚，骨壁触痛；
③拔牙创内出现臭味。