下颌前移式矫治器治疗鼾症和阻塞型睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停综合征是一种常见的对人类健康乃至生命具有潜在危险的疾病，根据其病因机制不同，可将睡眠呼吸暂停分为三种类型：阻塞型、中枢型及混合型，而阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）亦称为阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）最为多见。国内报道OSAS的人群患病率为3.4%。其特征是睡眠状态中反复发生上气道完全或不完全阻塞而使口鼻无气流通过,有效呼吸障碍，但呼吸肌群的运动无障碍，伴有间断的低氧血症或合并高碳酸血症、睡眠结构紊乱等。由于OSAS患者睡眠时反复发生呼吸暂停，出现缺氧和（或）二氧化碳潴留，被认为是高血压、心绞痛、脑血管栓塞和夜间猝死的危险因素之一，严重影响人们的日常工作和生活，已成为危害人类健康的重要公共卫生问题。因此，该病的临床诊断及治疗近年来已成为耳鼻咽喉科、呼吸科及口腔科引人注目的研究领域之一。有效地治疗方法不外乎持续正压通气治疗、外科手术、戴口腔矫治器等手段。而口腔矫治器作为治疗OSAS的一种保守治疗方法应用于临床，为治疗OSAS开辟了一条新的途径。它具有操作简单有效、非侵入性、费用低廉及易被患者适应等优点，近十余年来其应用日愈广泛。
一、病因机制
目前有关OSAS的发病机制尚不完全清楚。一般认为OSAS患者发生上气道阻塞与气道结构狭窄以及上气道肌张力降低密切相关，气道及周围器官形态结构的改变，是OSAS发病的病理基础。睡眠时上气道狭窄，软组织松弛，舌根后置、松弛等，在吸气时胸腔负压的作用下，软腭、舌坠入咽腔紧帖咽后壁，造成气道阻塞是引起OSAS的主要原因。可能的致病原因包括：
1．内分泌失调：如甲状腺功能低下，肢端肥大症等。
2．肥胖：OSAS多发于胖人。60%～90%的OSAHS患者表现为肥胖，体重超过标准体重的20%或以上，体重指数(BM I)≥25。肥胖者因颈部组织过于丰满、咽部脂肪沉积而致上呼吸道狭窄，肺通气不足肺活量降低。
3．咽肌张力改变：上呼吸道肌张力随年龄增长而降低，OSAS发病率随之增高。
4．上呼吸道结构的改变：呼吸道萎陷可因鼻、鼻咽、口、口咽及喉等部位的结构异常而加剧。最严重的鼾症患者为口呼吸。当张口睡眠时，舌根坠入咽部而加重狭窄。
此外，在神经肌肉功能障碍的患者，即使无结构异常，也可发生OSAS。因此OSAS的发生与解剖结构异常和呼吸功能失调有关。
二、临床表现及其并发症
1．临床表现
（1）打鼾：几乎所有OSAHS患者均有习惯性打鼾。鼾声多响亮而不规律，表现为频繁的鼾声终止十余秒至百余秒后以一声巨大的鼾声开始再次打鼾。鼾声响亮者可致同一房间的人无法入睡。
（2）呼吸暂停：与鼾声交替发生，鼾声终止后出现呼吸暂停，持续十余秒至百余秒不等。病情程度不同，呼吸暂停出现的时间也有很大差异，轻者只在仰卧位或浅睡眠和快速眼动睡眠期发生，严重者整个睡眠过程中持续不断。呼吸暂停时间长者可出现肢体乱动、突然坐起、口唇紫绀，严重者发生睡眠时昏迷。患者本人往往对自己打鼾及呼吸暂停全然不知，常常被同室居住者发现。
（3）夜间憋醒：呼吸暂停末期，部分患者可被憋醒，出现令患者十分恐惧的窒息感，成为其就诊的主要原因之一。
（4）晨起头痛：部分患者早晨起床后头晕、头痛，这与夜间反复呼吸暂停致二氧化碳分压升高，脑血管扩张，从而引起颅内压升高有关。
（5）白天嗜睡：是OSAS患者的最主要症状。表现为看书、看电视、开会、听课、坐车、饭后休息时打瞌睡，严重者与人谈话、开车等红绿灯，甚至开车时也难以抑制地打瞌睡。其原因是睡眠时频繁呼吸暂停，反复发生觉醒反应和睡眠片断，睡眠质量差，因而白天常常嗜睡和困倦。
2．并发症
由于长期的睡眠紊乱，OSAS患者易出现焦虑、抑郁、易疲劳、注意力不集中、记忆力减退等症状。同时睡眠时反复发生呼吸暂停，出现缺氧和（或）二氧化碳潴留，被认为是高血压、心绞痛、脑血管栓塞和夜间猝死的危险因素之一。
三、检查及诊断
1.检查
（1）多导睡眠监测
利用多导睡眠监测仪记录患者整夜（至少7小时）睡眠过程中的脑电图、眼动图、心电图、口鼻气流、胸腹部运动及血氧饱和度等多项内容，反映患者是否存在睡眠呼吸暂停、呼吸暂停的时间长短及暂停的性质，了解患者睡眠过程中呼吸暂停的严重程度、睡眠质量、睡眠结构、血氧饱和度以及血压、心率等状况。一般认为，口鼻气流停止至少10秒以上称为呼吸暂停；呼吸幅度较正常呼吸时减少50%，并伴有4%的血氧饱和度降低称为低通气。监测指标主要包括：
呼吸暂停低通气指数（Apnea and hypopnea index,AHI）或呼吸紊乱指数（Respiratory disturbance index,RDI）:（呼吸暂停次数+低通气次数）/睡眠时间（小时）；
呼吸暂停指数（Apnea index）:呼吸暂停次数/睡眠时间（小时）；
低通气指数（Hypopnea index）:低通气次数/睡眠时间（小时）。
根据胸部和（或）腹部呼吸运动存在与否将呼吸暂停分为三类：中枢性呼吸暂停、阻塞性呼吸暂停及混合性呼吸暂停。而阻塞性呼吸暂停是指在呼吸暂停发生过程中，胸部和（或）腹部呼吸运动仍然存在，这种以阻塞性呼吸暂停为主的睡眠呼吸暂停低通气综合征为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。
（2）口腔检查
①牙列是否完整、有无残根残冠、楔状缺损、严重磨耗及严重的错牙合畸形。
②牙周状况评估，是否处于牙周炎活动期、牙根暴露多少、牙齿的松动度。
③软腭位置是否较低、有无红肿、悬雍垂是否红肿、扁桃腺是否肿大、咽腔有无淋巴组织增生。
④舌位是否较后置、舌体是否肥大、舌缘有无齿痕，舌系带是否过短。
（3）颅颌面检查
①颞下颌关节检查：关节区有无压痛；开闭口时双侧关节动度是否一致、有无弹响；开口型、开口度大小如何；下颌前伸及垂直运动是否受限。
②面型、颌骨关系检查：有无发育型下颌后缩、评价上下颌间关系及下颌平面角大小。
（4）全身检查
包括对患者体型、体重的检查及神志、精神状态的观察；患者其他疾病及吸烟史的问询等。
（5）影像学检查
包括头颅X线测量及上气道三维影像学检查。三维影像学检查包括上呼吸道CT、MRI 等。这些检查是定量确定阻塞部位和异常解剖结构的有效手段，对制定治疗方案和评价治疗效果具有不可否认的价值。
（6）内窥镜检查
纤维鼻咽喉镜检查简单易行, 对检查鼻咽、口咽、喉咽及喉部有很大帮助，可清晰地观察上气道各部位的表面结构，直接发现这些部位的解剖异常及功能障碍。
2.诊断
(1)诊断依据
OSAS 的诊断主要依据病史、临床表现、体征及多导睡眠图(polysomnography ,PSG) 监测结果。PSG 目前仍被认为是诊断OSAS 的“金标准”，也是OSAS 疗效评定的重要标准。患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象；体征检查有上气道狭窄因素；影像学检查显示上气道结构异常。PSG 检查每夜7h 睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30 次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数(apneahypopnea index ,AHI)≥5次／h,呼吸暂停以阻塞性为主,即可诊断为OSAS。
（2）严重程度
根据AHI的高低，可以将OSAS分为轻、中、重度三类：
轻度：20次/小时＞AHI≥5次/小时；
中度：50次/小时＞AHI≥20次/小时；
重度：AHI≥50次/小时。
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颞下颌关节紊乱综合征
由于咬合异常、创伤、精神、营养、发育，全身疾病或局部结构异常等因素造成的一种颞下颌关节的病理性改变，称为颞下颌关节紊乱综合征，该综合征并非指单一的疾患，而是一组病因尚未完全清楚的疾病的总称。临床主要表现为关节区或关节周围肌的疼痛、关节弹响或杂音，以及关节运动、开口度、开口型异常等。临床分为咀嚼肌功能紊乱类，关节结构紊乱类及关节器质性改变类。 本病好发青壮年，20－30岁女性患病率高，大多数为功能紊乱表现。本病早期有较有效的治疗药物和方法，治愈率较高，器质性破坏患者多数是未经正规治疗者、未及时接受治疗者，因此，及早发现，及时治疗是关键
[症状体症]
1.关节区及咀嚼肌附着区疼痛； 2.下颌运动时伴轻重不等的弹响或磨擦音； 3.不同程度的下颌运动障碍，如张口受限、张口度过大及开口型异常等； 4.有时肌肉痉挛、疼痛可延至颈肌、甚至后背肌肉，并可找到压痛“板机点”； 5.常有合关系异常；
[诊断依据]
1.关节区或关节周围肌肉疼痛，有时疼痛可放射至颈、头、颞等部位； 2.关节弹响或杂音； 3.关节运动，开口度及开口型异常； 4.合关系异常或垂直距离改变； 5.肌电图检查显示患侧口颌系统肌电图出现异常变化； 6.X线检查或造影摄片显示髁状突位置不正常、后期有关节头或关节凹形态改变和骨皮质不完整；
[治疗原则]
1.解痉止痛治疗； 2.合垫治疗； 3.物理治疗； 4.手术治疗；
正畸治疗中口腔和矫治器的养护
正畸治疗中口腔和矫治器的养护
戴上固定矫治器时，因为矫治器粘附于牙齿上，患者不能自行取下矫治器进行清洁，所以保持口腔卫生尤为重要。
对戴固定矫治器的患者，首先提倡自我口腔卫生维护，使患者掌握正确的刷牙方法，提倡"三三制"刷牙习惯，也就是饭后3分钟之内刷牙，每次刷牙3分钟，每日刷牙3次，并选用正畸专用牙刷进行刷牙。
同时，每次复诊时，医生都要仔细检查患者的口腔卫生情况，拆除弓丝，彻底清洗患者牙面及正畸附件，必要时使用器械刮除牙面多余的粘结物。
如为活动矫治器，应随时保持矫治器的清洁，早晚用牙刷蘸牙膏，按矫治器上钢丝的各个方向轻轻刷洗，切忌用沸水或其他化学溶液浸泡。
选择矫治器
选择矫治器
矫治器的选择取决于所设计的牙齿移动数目和类型。综合性治疗需要多种牙齿移动类型，整体移动包括牙根的移动，牙齿的压低、伸出，牙齿旋转纠正，牙齿位置的调整等等，需要考虑使用固定矫治装置。只需要在上颌牙弓内使牙齿作倾斜移动时，才可以考虑使用机械可摘式矫治器。在选择可摘式矫治器时，需要考虑下述因素：
①邻牙向缺失区倾斜而需要恢复间隙，例如切牙的意外丧失、乳牙早失、恒牙先天缺失或拔除等；
②Ⅰ类骨型Ⅱ类1分类切牙关系时切牙内倾；
③后牙的远中倾斜。
选择矫治器时需要考虑下述因素：
（1）矫治器的可靠性：固定矫治器患者自己不能取下，矫治器可靠性高，因而治疗疗效明显。但固定矫治器保持口腔卫生较差，使用头帽或颌间弹性牵引期间需要患者的高度合作。可摘性矫治器舒适程度差，容易保持口腔卫生，易于损坏。
（2）支抗：可摘矫治器和固定矫治器都同样可以，或需要使用口外牵引装置，增强支抗。可摘矫治器的基托作为骨支抗的一种，是其优点之一。可摘矫治器和固定矫治器均需要克服过大的摩擦力。
（3）复杂性：可摘矫治器需要对患者进行更多的训练。可摘矫治器的疗效不肯定，治疗效果范围受术者操作熟练程度的限制。
（4）口腔卫生：矫治器对牙周组织及口腔卫生是一个潜在的损害。在牙齿脱钙、坏方面，固定矫治器发生率明显大于其他矫治装置。
（5）患者合作能力：矫治器对于决大多数儿童并不陌生。因为牙齿不齐而使用矫治器进行治疗，基本上采取合作态度。固定矫治器不能取下，并且不会影响口腔功能运动或语言，患者容易接受。但个别儿童对可摘矫治器不恩能够接受，不愿意使用可摘矫治器，个别儿童甚至自行取下弓丝或托槽，将会干扰治疗进展。成年患者的忍受能力低于儿童，治疗前需向患者反复强调配合治疗的重要性。
牙齿矫治器类型
牙齿畸形在日常生活中很常见，例如牙齿不齐，牙齿地包天，牙齿龅牙等，随着人们对口腔知识了解的增多，越来越多的人开始进行牙齿矫正治疗。而牙齿矫正器是恢复牙齿畸形的有效手段。
牙齿矫正器也叫牙套，是一种器械装置，它安装在牙颌上，通过牙齿矫正器的作用力使牙齿恢复到正常的位置上，牙齿矫正器一般针对牙性畸形，即不涉及骨骼的口腔畸形问题。牙齿矫正器可以分为下面三种类型：
一、活动矫正器
广泛使用，价格低廉，技术要求相对不高，只能矫治个别牙的错位，但难于对牙进行精确的调整，现只用作个别病例的矫治，如幼儿地包天的早期治疗、不良习惯的矫治等，可由患儿自行取戴。
二、固定矫正器
为目前主要矫治器，其特点是能精确地控制牙的三维移动，即前后、左右、上下的移动，由托糟、弓丝、带环三部分组成，这些部件由医生粘贴在患者牙齿上，直至矫治结束才由医生取下，可全天候发生作用。
三、功能矫正器
主要用于牙齿矫正前对颌骨、关节的调整，其原理是去除口周不正常的肌力，促进或抑制颌骨的生长，从而改善容貌。
牙齿矫正器具体如何选择呢？建议患者到专业的口腔机构咨询，然后通过全面的牙颌面及口腔检查后，再由牙医根据相应情况选择合适的矫正器。
传统矫治器
普通金属托槽：是一种最传统的，也是价格最便宜的矫治器。传统的正畸固定矫治器采用不锈钢托槽，应用比较广泛。
传统的满口钢牙箍
随着口腔正畸治疗被越来越多的人们所接受和认识，人们对矫治美学要求已不仅仅局限于其结果的追求，而已上升到对矫治过程的要求。正畸矫治器，专业上又称为“托槽”。所谓正畸托槽（orthodontic bracket）是指在正畸治疗中用一种专用的粘接剂固定在牙齿表面的一种金属或陶瓷等材料制成的装置，用于容纳和固定正畸钢丝，传递矫治力到牙齿，从而达到矫正错位牙齿的目的。选择优质的托槽，可以减少患者的复诊次数，缩短治疗疗程，并且可以带来准确的、可以预见的治疗效果。同时，因其美观性与舒适度、性能与材质等的不同又各有优劣。
无托槽隐形矫治器适应症
齿科专家介绍，不是每一个人都适合做无托槽隐形矫治器，无托槽隐形矫治器有以下九点适应症：
1.轻度拥挤：拥挤度小于4mm
2.拔除下前牙的中，重度拥挤，通过拔除一个下切牙排齐牙列，不需要磨牙移动
3.轻度牙列间隙：间隙小于4mm，可通过内收前牙关闭间隙
4.不需要磨牙移动的牙列间隙调整，配合修复
5.个别牙浅反颌
6.牙弓狭窄，轻度拥挤，通过扩弓排齐牙列
7.正畸后个别牙错颌的复发
8.修复及种植前的牙列调整：如正轴，扭转移动等
9.深覆颌：主要通过压低前牙改善深覆颌