颌骨囊肿的开窗减压术

手术阶段

病人经常规术前准备后，在局麻下手术。开窗部位在口腔前庭囊肿最膨隆最薄弱的部位，有时选择离囊肿最近处的唇颊侧靠近牙槽突的区域。切开约1cm×1.5cm大小粘骨膜瓣后，剥除粘骨膜，用骨凿或咬骨钳去除暴露的薄骨片，显露囊壁，切取同样大小囊壁组织送病理检查。检查囊腔，利用弯血管钳伸入囊腔中穿通可能存在的间隔。用生理盐水彻底冲洗囊腔，随后填塞碘仿纱条引流。术后适当运用抗炎止血、消肿药物。一周后去除引流碘仿纱条，冲洗囊腔。立刻制作一囊肿塞保持开窗处创口不愈合并保持引流口通畅。

制作囊肿塞

先用碘仿纱条暂时松散填塞囊腔，位置略低于骨创口（以免取模时印模材料溢入囊腔内），用变色龙印模材料取模（范围包括窗口周围2-4个邻牙及2cm的牙槽嵴），取模后注意清除囊肿创口处残留的印模材料，用石膏灌注。囊肿塞是卡环或弹性塑料固位于囊肿创口近侧邻牙上，基托厚约2mm，覆盖囊肿创口处牙槽嵴，边缘向颊舌侧及近远中伸展5～1mm（防止进食物残渣进入囊腔）。可用自凝或热凝塑料制作。

冲洗方法

教会患者如何摘戴囊肿塞，嘱其每餐后及睡前用10ml注射器接细导尿管（因其质地较软，末端光滑并有侧面开口，易进入囊腔且损伤囊壁），吸取生理盐水或温开水，冲洗囊腔数遍（因囊膜完整，骨面未暴露，不会引起感染）。囊肿腔一直戴用，每天睡前用牙刷刷净表面的食物残渣。每个X线检查囊腔缩小情况及决定是否行囊肿刮除。

术后检查

术后半年复查曲面断层片，囊腔外形轮廓改变，囊腔体积变小，囊壁与邻近结构如牙齿、上颌窦、下牙槽神经管的距离变化，腔内密度增高，有不同程度的新骨形成，在囊肿周围可见放射状骨小梁结构。

优点

开窗减压的优点是该手术一般在局麻下完成，手术简单，创伤小，风险低，经济性好，术后复发率低，患者痛苦少，尤其是保留了颌骨原有的完整性，咀嚼功能不受影响，甚至膨隆的颌骨随时间的推移也慢慢恢复正常，大大提高了患者的生存质量，患者容易接受。颌骨囊肿治疗方法开窗减压术在临床应用中有一定适应证，对于单囊及多囊性的较大的牙源性颌骨囊肿，只需开一个窗口，即可达到治疗目的。但对于囊壁突破骨皮质，周围组织严重移位和颌骨严重变形的囊肿，不主张应用此方法。总之，此术作为治疗较大颌骨囊肿的一种办法，值得推广。

治愈标准

1.治愈：囊肿完整摘除，创口基本愈合。
2.好转：治疗后，囊肿尚有残留。
3.未愈：未行手术治疗，外形及功能无改善。

精选阅读

单纯性颌骨囊肿

患者因正畸x线检查示左下颌骨囊肿，入院给予左颌下切口开窗，未及明显囊壁。

患者因正畸x线检查示左下颌骨囊肿，入院给予左颌下切口开窗，未及明显囊壁。 术后复查囊壁边界模糊。

患者因正畸x线检查示左下颌骨囊肿，入院给予左颌下切口开窗，未及明显囊壁。 再次复查全景片所见。

手术切口愈合情况

术后因牵拉过度，出现面瘫，3月后逐渐恢复。

含牙囊肿及萌出囊肿病理变化

含牙囊肿（dentigerous cyst）又称滤泡囊肿，是指囊壁包含一个未萌牙的牙冠并附着于该牙的牙颈部的囊肿。多发生于10～39岁男性患者，下颌第三磨牙区最常见。囊肿生长缓慢，早期无自觉症状。较大时可引起颌骨膨隆或面部不对称、牙移位及邻近牙的根吸收；X线表现为圆形透射区，边界清楚，囊腔内可含一个未萌的牙冠。

肉眼见囊壁较薄，囊腔内含有牙冠。囊壁附着于牙颈部，囊液多呈黄色；镜下见纤维结缔组织囊壁内衬较薄的复层扁平上皮，仅由2～5列扁平细胞或矮立方细胞构成，无角化，没有上皮钉突，类似于缩余釉上皮；纤维囊壁内炎症不明显。囊肿继发感染时，上皮增生，上皮钉突明显，囊壁组织内见大量炎症细胞浸润；约40％囊肿的衬里上皮可发生黏液化生，含产黏液细胞或纤毛柱状细胞，少数情况还可见皮脂腺细胞；某些病例的衬里上皮还可发生区域性角化，一般为止角化；纤维囊壁中有时可见牙源性上皮岛。

萌出囊肿（eruption cyst）发生于覆盖在一个正在萌出的乳牙或恒牙牙冠表面的黏膜软组织内，是发生于骨外软组织内的含牙囊肿，即萌出牙的缩余釉上皮与釉质之间液体潴留而形成的囊肿。肉眼见囊肿内含清亮液体或血性液体。镜下见囊肿上方为牙龈黏膜所覆盖，囊肿衬里上皮具有缩余釉上皮特征；继发炎症时，上皮增生，结缔组织囊壁内有慢性炎症细胞浸润。

颌骨缺损与重建

颌骨是口腔颌面部的重要骨性构造，除了起坚持面部外行作用外，还参与咀嚼、言语、吞咽、呼吸等功用，颌骨缺损形成患者面部外行的改动，生理功用的下降和心思上的妨碍。研讨颌骨缺损的重建是临床上一个重要的研讨课题。

一、颌骨缺损的缘由
1.外伤 主要是一些严重的爆炸伤可形成颌骨缺损。
2.炎症 中央性颌骨骨髓炎、放射性颌骨骨坏死等。
3.肿瘤 来源于颌骨自身的良、恶性肿瘤。

二、颌骨缺损重建的顺应症
1.即刻重建
(1)全身情况良好，无严重系统性疾病。
(2)颌骨良性肿瘤切除后。
(3)颌骨恶性肿瘤性水平较高，手术后复发的能够性较大，但颌骨切除后能够形成极低的生活质量时，亦可思索即刻重建。
(4)颌骨低度恶性肿瘤或肿瘤早期彻底切除后，四周临近组织恶性肿瘤扩展根治术后，估量术后肿瘤复发能够性不大者。
(5)受植床条件良好。

2.延期重建：
全身情况差、肿瘤恶性水平高、受植床条件不佳而又不具有血管化骨重建的条件和技术时可采用延期重建。

三、颌骨缺损重建的品种
(一)、单纯游离自体骨移植
常用骨源：肋骨、髂骨、颅骨，下颌骨等。

忌讳证：1、感染创面
2、严重瘢痕、血运不佳
3、软组织缺乏

成功的关键：
1、严厉掌握顺应症。
2、术中紧密封闭口内外创面 。
3、严厉消灭死腔。
4、术后良好的固定、制动。
5、有效抗菌素的运用。

四、下颌骨缺损的重建
(一) 下颌骨缺损的常见类型
一侧下颌骨缺损
一侧下颌骨升支部缺损
一侧下颌骨体部缺损
一侧下颌骨升支+体部缺损
一侧下颌骨体部+颏部缺损
双侧下颌骨体部+颏部缺损

颏部缺损
(二)常用重建的资料和办法
1、游离肋骨移植
常用对侧第7，8，9肋肋骨如有髁状突缺损可带肋软骨以充任髁状突。
肋骨常显得高度缺乏，强度较差。但取骨方便，手术创伤小。

2、游离髂骨移植
普通取同侧髂骨，可用髂前上棘恢复下颌角外形，髂嵴恢复下颌体，髂前上棘与髂前下棘之间恢复下颌升支部。髂骨可提供足够的骨量，能进行一定的塑形，为临床上常用的骨源，但往往下颌角的角度太小，不能构成正常的钝角。较为适用于体部和升支部的缺损整复。

3、游离腓骨瓣
1975年Taylor初次将其用于胫骨重建，1989年Hidalgo率先用于再造下颌骨取得成功。

腓骨：位于小腿外侧，呈直线型，横断面近呈三角形，含有皮质主干口松质骨，为皮质型骨，松质骨较少，在成年人，其长度约为30-35CM。可供取骨的长度为25CM左右，上部由于腓总 神经、胫骨韧带结合的限制，以及腓动脉血供在骨上段逐步减少；下部由于需求坚持踝关节的波动性，保存腓骨的下1／4(7-10CM)，而使得取骨遭到限制。腓骨的宽度普通为1．2-1．5CM，近似于无牙颌下颌骨的高度。

曲供：腓动、静脉。
腓动脉是胫后动脉的分支，在行走进程中发出许多骨膜分支千口内膜滋养动脉养分腓骨，有一条养分动脉在腓骨中1／3进入骨内，为其提供骨髓供血，另有众多节段性血管分支围绕腓骨散布，提供丰厚的骨膜血管网，所以腓骨呈阶段性供血。蒂部管径1．5-3MM。为腓骨肌瓣的截段成形提供理解剖学根底。

腓静脉伴行于腓动脉，接纳来自腓骨的众多属支，往往有二条，偶然可在上部交融为一条静脉，蒂部管径2．5-4．5MM。血管蒂长度普通3-5CM，如从骨膜上剥离到滋养动脉处，长度可达7-8CM。

优点：供骨量大，可用于下颌骨的大型缺损。骨的强度大，可接受足够的咀0爵压力。骨皮质厚，可进行种植义齿修复。血供丰厚，可截段成形。血管蒂部管径较粗，进步了血管吻合的成功率。可制备成肌皮瓣，同时整复软组织缺损，必要时可与前臂游离皮瓣串联。整复大型的复合组织缺损。对儿童的生长发育无影0向，是儿童下颌骨缺损重建的首选办法。
远离下颌骨手术区，两组可同时手术，缩短了手术时间。

缺陷：骨的高度不够。
血管蒂部稍短。
采用骨肌皮瓣时，皮瓣的面积遭到限制。
供区有一定的并发症：踝关节不稳、跑动功用损害、脚部水
肿等。

5、肩胛骨肌(皮)瓣
Gilbert和Teot首先作了描绘，80年代中期开端用于下颌骨的重建。也是目前常用的供骨之一，但不及髂骨肌瓣和腓骨肌瓣普遍。

骨量：供骨长度10-14CM。
血供：来自肩胛下动脉的旋肩胛动脉。血管蒂长6-9CM。
优点：可取皮瓣面积大，达14X21CM。
供血动脉很少发作硬化，因此也适用于老年及血管病患者。
也可作骨内种植。

缺陷：对肩部功用有一定影响。
供骨长度有限。
不能与下颌骨手术同时进行，
骨质不如髂骨及腓骨。

颌骨牙槽突的结缔组织

牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织，是机械刺激及慢性炎症刺激形成的增生物，特别是龈下菌斑和结石是牙龈瘤的主要病因。牙龈瘤没有肿瘤特有的结构，故非真性肿瘤，但牙龈瘤有肿瘤的外形及生物学行为，如切除后易复发。牙龈瘤还与内分泌有关，如妇女怀孕期间容易发生牙龈瘤，分娩后则牙龈瘤缩小或停止生长。根据病理组织结构不同，牙龈瘤可分为血管性龈瘤、纤维性龈瘤、巨细胞性龈瘤三类。

牙龈瘤以女性多见，青年及中年人发病较多。牙龈瘤多发生于唇颊侧的牙龈乳头部，双尖牙区最常见。肿块较局限，大小不一，呈圆形或椭圆形，有时呈分叶状。肿块有的有蒂如息肉，有的无蒂，基底宽广。肿块一般生长缓慢，但在女性妊娠期可迅速增大。肿块长大可以遮盖部分牙面及牙槽突，表面可见牙压痕，易被咬伤而发生感染。肿块长大，可以破坏牙槽骨壁，致使牙松动、移位。X线片可见骨质吸收牙周膜增宽。牙龈瘤可手术切除治疗，牙龈瘤术后有复发倾向，据统计，纤维性龈瘤的复发率为14%，血管性龈瘤为6%，周边性巨细胞肉芽肿的复发率为17%.大部分病例中，复发的主要原因是局部菌斑和结石除去不全或手术切除不完全所致。

冠延长术的妙用

冠延长术是一种口腔临床医学上常用的手术，其医疗效果对某些病症是十分明显的。前一阵子接到一个岁的男性患者，姓何。徐先生上颌四颗前牙不整齐，两颗门牙的牙龈一个高一个低。其中一颗门牙的牙龈盖住了很大一部分牙冠，显得极不协调，极不对称，严重影响了美观。

经过观察发现被牙龈覆盖住了的那颗门牙，是做过烤瓷牙冠的。询问患者得知，这颗烤瓷牙已经用了很多年了。觉得这颗牙太影响美观所以想重新做一下。

鉴于患者前面四颗牙齿不整齐的状况，我建议患者做四颗全瓷冠，这样牙齿就能变得更加整齐美观。患者考虑之后，拒绝了这套方案，并且声明只想做一颗。在这种情况下，建议患者做冠延长术，因为冠延长术可以改变牙龈不对称的形态。在与患者陈述利弊之后，患者接受了做冠延长术的方案。

经过一段时间的治疗和观察，冠延长术取得了良好的成效。然后在冠延长术的基础上做了一颗烤瓷牙，效果很不错，不仅是两颗门牙对称了，而且前牙看上去也更加整齐了。