无备牙贴面在微创前牙修复中的应用
上下牙列不齐和有牙中缝是不美观的。没有人喜欢牙齿中间有一条很大的缝隙，尤其是在前牙区。一个17岁的年轻女性来到我们诊室希望能够解决她前牙区中缝的美观问题（图1）。同时，她坚持要保护她前牙的健康牙体结构，还要求廉价的治疗。患者左下颌第二前磨牙和右下颌第一前磨牙先天缺失。另外，由于内科治疗并发症，患者失去了左下颌第一磨牙。
图1：这个患者不喜欢她的牙列间隙，希望改善她的牙齿外观。
首先，患者接受长期的矫正治疗去关闭已存在的间隙。左下颌第二前磨牙和第一磨牙用种植体加暂时冠修复。为了增加稳定性，须将托槽黏到修复体和天然牙列上。精密的计划，精确的结果外露的牙龈组织也会影响患者的美观（龈微笑）。当她微笑时，其牙龈组织的不对称外形是明显的。笑线过高和唇部歪斜是无法通过治疗去改变的（图2）。而且，牙齿呈现圆筒状的外形。
图2：露龈微笑影响了患者的美观情况。牙龈的轮廓是不均匀的,牙齿呈现出圆筒状。
改善这一状况，不允许在治疗过程中出现失误。必须极为精确和周密的计划并执行这一治疗过程。为了达到这一目的，在正畸治疗和成功的牙列固位之前，需进行牙龈修整。用软组织激光切除过多的牙龈，使两个中切牙的牙龈结构相互协调（图3）。
图3：使用软组织激光对上颌中切牙间的牙龈形态进行修整。
激光成形的优点在于激光本身可以封闭创面，成形术后可以继续治疗。镜中图像显示一周后前牙区腭部情况（图4）。薄，但是稳定下一步，牙科技师通过比色板和比色仪的帮助同时参考最初的牙色决定最终的牙齿颜色。这一步尤其在非常薄且透明的修复体治疗中起到至关重要的作用。制取印模，制作分段模型。在模型上制作蜡型用来决定切缘的位置。在制作过程中，要特别注意只能轻微延伸切缘。否则，完成的修复体在口内会显得太长。
图4：镜中显示治疗一周后愈合的组织。
请让技师注意不要在代型上涂布多于两层的间隙剂。为了避免修复体边缘在口内与牙体边缘出现间隙，间隙剂距离预备体边缘的厚度至多在这一病例中出现的薄贴面需要通过制作全解剖式蜡型，压制和上色来完成.是实现这一目的的理想材料。这一材料由二硅酸锂玻璃陶瓷组成，强度是其他材料的2.5到3倍。由于具备几乎400MPa的弯曲强度，IPS e.max Press可以提供异常的稳定性（图5）。这些优点保证了
该材料制成的贴面、嵌体、冠及类似的修复体具有足够的强度能承受负荷。而且，IPS e.max Press制作的修复体看上去非常漂亮。该产品还有特殊的热压瓷块，该瓷块的不透明度较高，可用于那些基牙着色的病例。尽管牙齿有变色，但是这些瓷块仍能有效的遮住变暗的区域，并提供自然美观的效果。
图5：制作全解剖式外形，压制形成贴面。精确的指示在本文的病例中，保留患者的双侧上颌尖牙，不进行预备。高度透明的IPS e.max Press HT瓷块特别适用于微创性的修复类型。首先，牙科技师使用有机蜡来制作贴面的解剖蜡型，这种蜡在燃烧后可以不留下残余。在制作时，早在制作蜡型时就应考虑最后的咬合面缓冲。随后，饰色瓷和光釉的使用将会轻微增加修复体的垂直距离。技师应当严格控制二硅酸锂玻璃陶瓷的规格，保证最小的厚度。根据产品说明书，
IPS e.max Press的最小厚度在颈部和唇侧的区域是0.3mm，在切端是0.4mm（图6）。蜡型的边缘向末端逐渐变细。特别要注意修复体和牙体结构的边缘过渡。这样就不再需要后续的调改了。大家都知道没有经验的牙科扩展阅读
琼脂印模材料在固定义齿修复中的应用
琼脂作用在印模材料是利用凝胶和溶胶之间的转化，成为可逆性水胶体印模材料。其凝胶作用是随温度变化而变化，温度降低时使溶胶状态的琼脂黏度增大，而后失去流动性形成冻状半固体状态而成为凝胶。琼脂印模材料的凝胶温度介于36~40 ℃ 之间，凝胶转变为溶胶的温度需60~70 ℃。琼脂印模材料具有良好的流动性，能将基牙的肩台和颈缘准确地反映在石膏模型上，具有良好的亲水性，使石膏模型更光滑。因此，在固定义齿修复时印模的制取尤为合适。
1 材料
寒天印模材属琼脂类，为日进齿科材料公司生产；藻酸盐印模材为红叶齿科材料公司生产；全自动寒天恒温器（干式恒温器）与寒天印模材配套使用。
2 方法
接上电源，打开恒温器，将寒天印模材放入98~100 ℃ 的恒温器中溶解5~10 min，将溶解后的印模材在60~63 ℃ 下保温10 min 以上使用。印模前先将藻酸盐印模材料与水混合，并放置于托盘上备用。将琼脂置于注射器内，注少许在手上以确认温度和黏度是否合适，然后再在基牙的相应部位注入琼脂印模材料。将堆有藻酸盐印模材料的托盘置于已有琼脂印模材料的基牙处轻轻按压，保证两种印模材料充分黏接。确认藻酸盐印模材料硬化后，取下托盘，琼脂在口腔内的硬化时间大约是3 min。确认印模效果后用流水轻轻冲洗印模表面，除去水分迅速灌注石膏。
3 注意事项
操作时要注意将基牙干燥隔湿，印模时要控制操作速度，应先调拌好藻酸盐印模材，然后迅速向基牙注射寒天琼脂印模材，注射完毕后立即将盛有藻酸盐印模材的托盘放入口腔，这样才可避免两种印模材料的结合不良，以防止气泡产生，影响印模质量。
4 结果
用寒天琼脂印模材料制取的印模表面光滑、准确、精度较高，能为技工制作提供较好模型，同时该种材料经济实用，利于临床广泛使用，用该法取模制作的修复体就位顺利，边缘密合，临床操作时间短，患者易于接受。
双隙卡环在活动义齿中的应用
对于下颌单侧肯氏二类活动义齿的修复,当牙糟脊成刃状时,对患者来说,嚼物疼痛,适应困难.本文应用缺失对侧双隙卡,缺失侧近中颌支托或舌支托取得了较满意的效果.
1材料与方法
材料:选用0.8mm,0.9mm锻丝不锈钢丝,1.0mm,1.2mm成型扁支托不锈钢丝,修复常用材料,工具.
方法:临床选择下颌单侧肯氏二类活动义齿修复病例,切牙糟脊成刃状者.可分两组:
一组:单侧下颌游离缺失,有余留前磨牙.设计:在余留近缺失侧前磨牙处设计近中颌支托,颊侧单臂卡环,对侧3,4间隙卡 环.5,6间隙卡环,卡臂尖端相对.两个间隙
卡环,卡环游离臂端相对,本人称为双间隙卡环.简称双隙卡<下同>.
二组:单侧下颌前磨牙,磨牙全部游离缺失.设计:在尖牙处设计舌支托,颊侧单臂卡环,对侧4,5间隙卡环,6,7间隙卡环,卡臂尖端相对.
2结果与讨论
对与下颌单侧肯氏二类活动义齿的修复,当下颌牙糟脊成刃状时,修复原则是:<1>取功能性印么.<2>增大基托面积.<3>减小假牙的颊舌径.<4>增加食物溢流沟.<5>用小于自然牙型号的假牙.<6>使用近中颌支托,使消除悬臂卡环的作用.<7>使颌力偏向缺失侧.<8>应用对侧双隙卡.无牙下颌的吸收方向为向下向外,有下颌弓相对于上颌弓大于上颌弓的趋势,相对于上颌,下颌更偏向颊侧.因此有假牙颌力偏向舌侧的可能.本人应用对侧双隙卡,加大对侧对抗,减少缺失侧向颊侧的扭力,旋转力,也为一好方法.设计双隙卡臂端相对,也消除了卡尖臂端对黏膜的刺伤,也使卡环邻面更加密合.对于支架,对侧应用联合卡环,联合颌支托,再设计RP组合卡环,能产生同样效果.因此,此设计是满意的.
微创拔牙的优点
拔牙向来是口腔患者最害怕的治疗手术，不用说看到冰冷的拔牙钳，听到锤子的敲击声，单单是打个麻药也有人害怕。现在有了微创拔牙，避免了疼痛，让患者体验了“舒适治疗”的轻松、安全和高效，有心脏病的儿童也适用微创拔牙。微创拔牙的优势总结起来有6点：
1、疼痛轻：无痛微创拔牙术中几乎没有明显的疼痛感，一般人很容易接受。
2、创伤小：高速涡轮钻能准确地去骨、分割牙体，使拔除容易，患者局部损伤小。
3、创口愈合快：由于精细器械的使用，伤口创伤小，降低感染机会，创口愈合快。
4、时间短：微创拔牙手术视野清楚，减少使用骨凿去骨的时间，是传统拔牙时间的1/3左右。
5、并发症少：微创拔牙术后出血、肿胀、疼痛、神经损伤、感染、张口受限、颞颌关节损伤等拔牙并发症明显减少。
6、心理影响较小：由于微创拔牙手术过程没有传统拔牙敲、凿等恐怖动作，不会使患者尤其是儿童、老年人产生恐惧感，对患者心理影响也小很多。
因此，口腔医院专家郑重提醒广大市民：微创拔牙对于拔除智齿现在是常用的技术，非常成熟、可靠、安全，需要拔牙并且希望拔牙创伤小的市民应该优先考虑微创拔牙。
拔牙也可用微创
俗话说，牙疼不是病，疼起来要了命。金女士可是尝够了牙疼的滋味。金女士左侧上下两颗智齿倾斜阻生，相邻的牙齿也受到破坏。每当牙疼时，她晚上没法睡觉，白天没法工作，更不敢咀嚼任何东西。医生劝她把这两颗智齿拔掉，由于害怕她一直下不了决心。
人们对拔牙有一种天然的恐惧感，尤其是锤子敲击的声音，使许多人宁肯忍受牙痛折磨也不愿意去医院拔牙。其实，拔牙也可以用微创的办法，患者几乎没有痛苦。
坚固的牙根和阻生的智齿，是牙齿拔除术中的难点，过去一般都要借助锤子敲击的力量，不仅会加剧患者的恐惧心理，而且还可能出现医源性骨折等并发症。现 在,口腔医生利用牙根与牙槽之间的类关节样结构，使用一种特制的拔牙器械，轻轻地插入需要拔除的牙齿周围，切断相互连接的牙周韧带，使牙齿充分松动脱出。 这一最新技术创伤小，操作时间短，没有痛苦，患者在不知不觉中完成拔牙过程，完全避免了传统拔牙方法中用锤子敲击的不良刺激。
固定修复中暂时冠应用的临床体会
随着固定修复体在口腔临床上应用的普及，无论是口腔医生，还是患者对固定修复体的质量要求越来越高，暂时冠的修复在整个固定修复体的环节中，对保证固定修复体的质量也起着很重要的作用。暂时冠的作用有以下几个方面：活髓牙制备后的牙髓保护；暂时恢复美观、发音及咀嚼功能；最终修复外形的预先确认；基牙位置的固定；防止牙龈的变形；缩短最终修复体戴入后的适应期等。从以上可以看出，暂时冠修复的意义是多方面的，对获得一个良好的修复效果起着很重要的作用。因此暂时冠的修复应引起医生们的高度重视。本文就采用松风SWIFT-TEMP树脂，制作暂时冠的一些体会作一总结。
一、材料
松风SWIFT-TEMP快速自凝树脂是一种由多功能甲基异丁烯酸酯和玻璃填料构成的双组份自凝临时冠桥材料。
二、方法
首先，在牙体制备前用藻酸盐印模材取模，记录原始牙列形态，放在潮湿的环境中保存起来，在牙体制备完成后对印模进行修整，用雕刻刀去掉印模上牙间隙及桥体部位的印模材，并形成相应牙齿形态阴模，修整掉影响印模就位的倒凹，在中切牙处作一就位切迹，必要时可在口内复位，检查是否可完全就位，用注射器将调好的快速自凝树脂注入阴模相应部位，将印模在口内复位，保持不动2分钟，取下临时冠5分钟后即可修形，试戴调牙合 、抛光、粘固。
三、临床体会
1、 操作简单、方便、快捷，患者在牙体制备完成后即可戴上暂时冠，不影响美观、咀嚼。
2、 活髓牙牙体制备后，保髓效果好，松风SWIFT-TEMP树脂不含甲基丙烯酸酯，无刺激气味，在口内聚合湿度只有38℃，对牙髓没有刺激，同时边缘密合性好，缩小外界冷热刺激对牙髓的影响。
3、 美观、舒适，颜色有A2、A3可供选择，更接近天然牙的颜色，生物相容性和可塑性较好，戴用舒服。
4、 便于修理：制作完成的暂时冠上如有气泡或强度不足，可再调少量材料进行修补，对于咬碎和咬裂的暂时冠也可调少量材料进行修补。
5、 制作中应注意以下几点：
① 印模修整：在印模修整时要将可能影响就位的倒凹，如上颌结节处，后牙舌侧区及楔状缺损处的印模材修整掉，保证印模顺利就位。在牙齿排列不齐和有桩核存在的情况下，在修整印模时保证基牙周围有1.0mm的暂时冠材料，并形成相应牙齿形态的阴模，便于暂时冠的修整。
② 材料调拌：要挤出等长的基质与催化剂，获得正确的比率，调拌时，要快速均匀没有催化剂白色条纹，用注射器从阴模底部开始注射逐渐注满后略作振荡，消除气泡，取下暂时冠后要去净口腔内牙齿上残留的暂时冠材料以免影响工作模型的制取及牙合 记录的准确性。
③ 暂时冠的修整：修整临时冠时注意颈缘处的材料要与肩台平滑过渡，暂时冠的牙间隙处要略作缓冲修整，不可压迫牙龈及牙间乳头，防止牙龈变形，在牙齿排列不齐的暂时冠修整时，要尽量与最终修复体的外形相似，便于适应新的义齿，暂时冠要形态自然逼真，达到美观效果，同时兼顾咬牙合 。暂时冠试戴合适后，调牙合 是很关键的，因为咬牙合 不平衡常会导致暂时冠的咬裂或咬碎。
6、 医嘱
完成暂时冠修复后，应嘱患者忌咬硬物，如有暂时冠松动、脱落、破碎等现象时，及时就诊，以便重新固定或重新制作暂时冠。否则对于活髓牙齿，可能会引起牙髓的病变。
7、用松风SWIFT-TEMP快速自凝树脂在口内直接制作的暂时冠效果理想。
牙外伤微创美学治疗设计
牙外伤微创美学治疗设计
牙外伤作为一种高发急症，由于解剖部位及对美学的影响，其治疗设计方法日益受到国内外医生及患者的关注和重视。微创治疗是以最大保留组织结构和最小医疗创伤为主要目标，最大限度减轻患者痛苦和治疗后不良后果的医界理念，是20世纪后期各医疗专业积极推崇并悄然兴起的代表特征之一。
口腔医学美学是一门以口腔医学和美学基础理论为指导，应用医学方法来维护和增进口腔颌面健美的一门学科，是现代口腔医学领域中的一门新兴边缘学科。牙外伤美学治疗对于维护人体美具有重要意义，其微创美学治疗关键在于牙外伤的不同时期就诊时，医生需要贯彻微创理念，保持美学、功能和治疗效果稳定性等诸方面相对平衡。本文以牙外伤国际规范化治疗为基础，并结合笔者的经验就贯彻微创理念同时全方位综合治疗设计做一综述。
1.牙外伤概念、原因、分类及特点
牙外伤（dental traumatology）是指在突然机械外力的作用下，牙体硬组织（dental
hardtissues）、牙髓组织（pulp）及牙周组织（periodontium）发生的急性损伤（acute
injury）。成人和儿童的牙外伤原因各有特点。2007年国际牙外伤学会（International Association of Dental
Traumatology，IADT）在文献研究基础上，充分尊重专业委员会意见，依据解剖学理论并归纳各种临床表现，以拟定治疗计划和预后指导为目标，积极推荐使用对恒牙和乳牙列适用的牙外伤国际分类法，即牙齿和牙槽骨折断、牙脱位损伤、牙齿撕脱性损伤。
牙齿和牙槽骨折断分为冠折、冠根折、根折和牙槽骨骨折；牙脱位损伤分为牙震荡、半脱位、侧方脱位、脱出性脱位和嵌入性脱位；牙齿撕脱性损伤分为根尖闭合型牙齿撕脱和根尖开放型牙齿撕脱。由于牙外伤发生后不同时间和受伤频次等因素的影响，临床特点突出，笔者习惯性划分为急性牙外伤、陈旧性（慢性）牙外伤、急慢性复合牙外伤，从而更便于细化治疗方案的拟定和实施。
牙外伤好发于前牙区域，陈旧性牙外伤的特点包括：（1）牙龈萎缩、牙松动、牙隐裂；（2）根折；（3）牙变色；（4）根管内外吸收；（5）根固连；（6）根固连伴吸收；（7）根尖囊肿。急慢性复合牙外伤，即指在原有牙外伤的基础上，又再次出现原位牙外伤的损害。
2.牙外伤对牙冠部美学的影响
90%以上的牙外伤均前牙受累，主要源于解剖部位，也因此对美观和功能产生影响。牙外伤对牙冠部美学影响涉及以下方面：（1）牙体完整性改变，包括裂纹、冠折、冠根折、缺失；（2）牙体位置改变，包括相对牙长轴的倾斜、扭转、牙体嵌入、不同程度的牙体脱位等；（3）牙体色彩改变，包括离体端的牙体色差、不良保存的牙体色差、牙内吸收的透色、死髓牙的变色、外着色（血污、自洁、树脂）；（4）合并牙龈、牙周和骨组织受伤时外形和颜色的影响。
3.口腔治疗与微创美学理念
口腔治疗经历了有创治疗、重创治疗到微创治疗的转变，微创治疗是当下正在做并期望做好的治疗理念，未来我们会进一步追寻无创的境界。尼泊尔美容牙科及南亚美容牙科协会主席Koirala于2009年提出了口腔微创美容（minimally
invasive cosmetic
dentistry，MICD）的概念和方案，目前被认定为口腔业内的发展趋势。它是一整套的治疗技术方案，不能理解为一个或单纯的临床操作技术。其中从损伤大小划分包含无创和微创两类治疗技术。它不局限一个学科，主张多学科合作、多技术的融合，如微笑训练、漂白（无创）；牙体形态微调改、轻微牙列不齐的局部矫正、牙体缺损的树脂粘接修复、瓷贴面修复（微创）等。
事实上，当代微创美学理念已有明显拓展。微创的核心是少切削，少疼痛，少复发，少成本，少损伤。微创治疗措施包括漂白、微研磨、微洞形、超微贴面、即刻种植、位点保存、微创拔牙、红白美学技术等。因此，口腔微创美学治疗内涵是没有绝对标准的，是相对的，各专业领域的分工与合作重在同一理念，并不断与时俱进。材料、器械常常作为先导，带动技术创新并进而促进前者的更新。临床工作中有时通过互相弥补可达到微创美学的最佳效果。
4.牙外伤微创美学治疗设计
4.1 牙外伤治疗原则及微创美学治疗设计重点
牙外伤治疗总原则：力争准确诊断，及时微创治疗。正确诊断是贯彻微创治疗的基础。诊断依据临床检查（包括显微镜、牙髓电活力测验和透照技术）、X线牙片、曲面断层片、锥形束CT（CBCT）等综合判定。其中需要辨其真伪和误差，必要时进行利于诊断的反复检查。建议外伤牙X线片要多个角度投照。牙外伤的微创美学治疗方案设计重点内容：（1）组织最大保留（maximum
retention of
tissues），调磨补偿首选，保守清创，对位复原；（2）无痛（painless），口腔临床治疗中常见无痛和镇静技术包括注射麻醉（传统手控、计算机控制）、无针渗透麻醉（待考证）、笑气吸入镇痛镇静、全麻（静脉等）、口服药物、中医穴位按压、复合应用；（3）预防继发损伤（prevention
of secondary injury），包括折断、咽下、异位、出血等；（4）快速最小损伤的美学治疗（minimal injury in aesthetic
treatment）。
4.2 牙外伤微创美学治疗设计具体内容
4.2.1 与树脂的结合
树脂的特性包括聚合的不均匀性、聚合收缩、操作性、色调、打磨性及生物体危害性。牙外伤的树脂应用范围：简单修复充填；断冠粘接；桩固位的树脂充填；桩冠联合修复；隐裂保护；牙齿固定；黏固桥；根管治疗后充填。复合树脂应用于提高微笑美学时，实践证明可在低成本的同时保证良好的临床效果。采用复合树脂材料和直接的粘接技术，这种保守的修复方法能够最大程度满足患者的个人审美。复合树脂临床应用常见问题：磨损；边缘微漏；着色；充填术后敏感；材料或牙体折断致边缘破损；光泽；材料色彩不协调和变色。将树脂应用于牙外伤治疗时，在保证微创的同时也应注意其术后随访追踪，出现问题及时更换树脂或更改修复方式。
4.2.2 与桩的结合
美学桩包括树脂纤维桩、玻璃纤维桩、碳纤维桩、瓷桩等，目前纤维桩的应用较为广泛。纤维桩适用于大面积冠折和根折。通常在根折发生后9~12个月，69%~73%患牙存在根管闭锁。临床上应引起注意，否则影响判断和治疗效果。纤维桩的弹性模量接近牙本质，可降低折断处的应力，有利于断面周围组织愈合。桩的直径应达根径的1/4~1/3，在横切面360°各个位置均有足够的根管壁厚度；桩长度应达根长的2/3~3/4，骨内桩长度不少于骨内根长度的1/2；且要保证根尖区不少于5
mm的根充物封闭。纤维桩修复失败原因之一为粘接失败，多发生在树脂粘接剂-根管牙本质界面，导致桩松动脱落等。Zicari等研究显示，不同树脂粘接剂对玻璃纤维桩与牙本质粘接强度的影响中，自粘接树脂粘接剂（RelyXUnicem）的粘接效果更佳，可能与磷酸酯多功能单体有关。
4.2.3 与漂白的结合
牙漂白包括内漂白和外漂白。应用冷光仪器，内、外漂白均适合于外伤牙。激光多用于牙外漂白。死髓牙、无髓变色牙微创理念首选不做冠。其中，外伤牙漂白技术需恰当选择：（1）根据牙髓活力（活髓牙、死髓牙）情况，活髓牙采用外漂白。（2）根据部位（髓室内、髓室外）情况，死髓牙采用髓室内漂白或内外联合漂白。（3）根据方式（诊室内、家庭），牙变色者两者联合应用。（4）根据时间（治疗前、中、后、拆板即刻），不同情况酌情。通常拆除固定后对牙外着色漂白；在体端漂白目的在于减少与离体端色差；为修复体做底层改色时可行1次或多次漂白。牙外伤越久，其牙变色所需漂白次数越多，单次漂白时间越长，否则不能达到满意效果。
4.2.4 与修复体的结合
通常为超薄贴面、树脂、瓷贴面等。McLaren提出介于直接（树脂）和间接（瓷贴面）的修复方式：粘接性功能性原型（bonded functional
esthetic prototype），即数字化设计、成形、硅胶导板制作、纳米混合树脂直接粘接、修整和抛光。
4.2.5 与手术的结合
涉及微创美学的有牙龈手术、冠延长术、牙半切、移植、即刻种植、拔牙牵引（牙槽内牙根移位术）、微创拔牙技术、植骨术、血小板衍生生长因子（platelet-derived
growthfactor，PDGF）引导骨组织再生相关手术、盖髓术和活髓切断术等。由于激光、三氧化矿物凝聚体（MTA）、Ca（OH）2的应用，对牙髓暴露治疗的适应证可适当放宽。
4.2.6 治疗遵守规范化，提倡个性化
牙齿脱位性损伤和撕脱性损伤的应急治疗关键环节在于：争取宝贵时间；保留、清洁新鲜软硬组织，重视红白美学要素；注意区别对乳牙、年轻恒牙与恒牙的特殊处置标准；美学弹性、半弹性固位；适时根管治疗；操作轻柔；抗菌药物合理应用；定期复查。其中，脱位牙注意：复位时机（0.5
h以内成活率高）；复位准确（左右、上下）；牙槽窝保护；离体牙处理；离体牙保存（天然：牙槽窝、唾液、牛奶、植物提取液；人工：培养液、成品液）；牙周膜处理（摆动荡洗、流水冲洗、用自制棉刷表面去污）；抗菌药物和免疫抑制剂（庆大霉素、地塞米松）应用；微创根管治疗；拔髓时机（伤后1~2周）；根管预备保守（提倡标准、小锥度、一根锉，应用激光与冲洗液）；延迟充填、2~4周防根裂降；根管充填方式（冷牙胶、热牙胶均可，但应勿加大侧向力）；选择合理器械（注意根管形态、直径）；橡皮障酌情应用。
4.2.7 微创美学仪器应用
现代微创技术设备的代表主流有种植、计算机辅助设计与计算机辅助制造（CAD/CAM）、激光、冷光、麻醉、超声、显微系统、骨刀、电刀等，此外有比色仪、数码微笑设计（DSD）软件、微笑和功能训练课程等增进美学效果。
总之，牙外伤是对美观颇具影响的疾病之一。尽管相对创伤本身，微创有时显得渺小，但微创美学治疗理念的贯彻极其重要。微创的界限与取舍是方案实施的关键，提倡个性化治疗，对维护患者身心健康、降低医疗成本具有深远影响，也是医务工作者职业素养甚或良好医德的体现，更是时代赋予的职业责任。
代谢组学在口腔医学研究中的应用现状
代谢组学在口腔医学研究中的应用现状
代谢组是指生物体内源性代谢物质的动态整体，代谢组学是研究代谢组的一门学科，研究对象多为相对分子质量在1000以内的小分子物质。代谢组学研究目的是通过检测代谢物水平的整体和动态变化，提取相关的生物代谢标志物群体或标志物簇，在此基础上寻找所受影响的相关代谢途径，确立代谢网络调控机制。目前，代谢组学已被应用于功能基因组学、毒理学、临床医学、中医药学和环境科学等领域。近年来，代谢组学在口腔疾病病因和防治机制方面的应用研究正成为口腔医学领域的关注热点，本文旨在对代谢组学在口腔医学中的研究进展进行综述。
1.代谢组学在牙周疾病方面研究中的应用
牙周炎是以牙菌斑生物膜为始动因子，多因素联合作用，发生于牙齿周围支持组织的慢性炎症性破坏疾病。最终可导致牙齿脱落，影响生活质量，但牙周炎通常在晚期才被诊断。因此，迫切需要一种简便的方法来检测早期阶段的疾病活动，以便在疾病进展之前进行干预。Aimetti等使用核磁共振（nuclear magnetic resonance，NMR）方法对牙周病患者唾液进行分析，发现代谢产物中醋酸、γ-氨基丁酸、琥珀酸等水平均升高;采用相同技术，Huang等报道正十二烷酸和豆蔻酸在牙周炎组中明显下降，但花生四烯酸无明显差异。Barnes等通过双平台技术（LC/MS和GC/MS）比较了牙周炎患者和健康人群唾液代谢成分，发现单糖、低聚糖、半胱氨酸等在牙周病患者中均有所升高，提示牙周炎症与氧化应激、组织降解和细菌代谢等有一定联系。
Kuboniwa等提出使用唾液代谢组学和牙周炎症表面积（PISA）组合作为牙周炎症严重程度的预测模型，该模型可定量描述牙周炎症程度。该学者们还通过去除龈上菌斑和结石以最大程度减小背景代谢物，发现唾液代谢物中有潜在的能反映牙周炎症的严重程度标志物，尤其在中度牙周炎。随后其扩大样本量，尤其是患有严重牙周炎的患者，以便寻找可用于快速筛查牙周炎的生物标志物。基于多变量分析预清创唾液代谢组学数据，发现与较高PISA相关的代谢物包括尸胺和氢化肉桂酸酯，而尿酸和乙醇胺与较低的PISA有关。其对牙周炎病情的评估至关重要。
王辉等用基于氢谱核磁共振（1H-NMR）的代谢组学方法，对牙周炎患者和健康个体的唾液进行检测，发现牙周炎患者的图谱与健康个体的图谱比较在δ3.0～4.0和δ2.0～2.6区域以及δ1.0附近的波峰有明显变化，这些变化均说明牙周炎患者和健康个体的代谢存在差异。通过主成分分析和偏最小二乘判别分析显示健康个体和牙周炎患者均有良好的聚类效果，此方法可很好地区别健康个体和牙周炎患者。Barnesl等运用超高液相色谱法、串联质谱法对健康人和牙周炎的唾液进行代谢分析，发现牙周炎患者唾液里的溶血脂类水平、单酰甘油水平、脂肪酸水平、甘油磷脂产物水平、三酰甘油降解水平均升高，可能与牙周炎患者的脂肪酶上调有关，其或可以作为牙周炎代谢物标志。
2.代谢组学在口腔恶性肿瘤方面研究的应用
恶性肿瘤的发生会导致人体内代谢变化，若能在人类体液中成功找到口腔癌的代谢标记物，就能及早发现病情、及时治疗。对于早期癌症的诊断探索，代谢组学是一种良好的途径，已经有很多学者沿这个方向研究寻找早期口腔口腔癌特殊的代谢标记物，试图挖掘出一种灵敏准确快速的诊断方法。Sugimoto等用毛细血管电泳质谱分析法鉴别出口腔鳞癌患者唾液中可区别于健康受试者的生物标记物，即胆碱、甜菜碱、派可林酸和肉毒碱。而Wang等首次用亲水作用色谱法形式高效液相色谱-质谱对其结果进行验证，发现口腔鳞状细胞癌患者唾液中胆碱、甜菜碱和派可林酸水平升高，而L-肉毒碱水平降低。对于肉毒碱水平不一致可能和受试者的差异有关。
此外，Wang等运用了高效液相色谱-电泳离子化-质谱分析法鉴定出早期口腔鳞状细胞癌患者唾液里特定的标记物L-苯基丙氨酸和L-亮氨酸。这两种氨基酸对比健康组后发现浓度降低。早期它们以组合存在，其中，L-亮氨酸更能反映口腔鳞状细胞癌早期I和II阶段，而L-苯基丙氨酸可能可以用于筛选出口腔鳞状细胞癌早期III和IV阶段。并且L-苯基丙氨酸和L-亮氨酸这一组标记物对早期口腔鳞状细胞癌的诊断灵敏性和特异性更高。Ma等用基质辅助激光解析串联飞行时间质谱仪方法研究了口腔鳞状细胞癌和健康人的血液中的谷胱甘肽s转移酶pi，发现口腔癌患者血液里的谷胱甘肽s转移酶pi浓度降低。
Gupta等运用1HNMR方法评估健康人群、口腔白斑和口腔鳞状细胞癌患者血液的代谢标记物，结果发现口腔白斑和口腔鳞状细胞癌受试者中谷氨酰胺、丙酮、醋酸和胆碱不同。由于癌细胞需要大量氨基酸进行无限繁殖，因此其认为谷氨酰胺水平降低可能是区别OSCC和OLK的关键，胆碱极其胆碱衍生物是细胞膜磷脂代谢所必需的物质基础，OSCC胆碱水平的变化可能和细胞的凋亡有关，所以胆碱水平会是区别OSCC与OLK的关键。
3.代谢组学在龋病研究的应用
龋病是口腔最常见的疾病，是一种由细菌引起的慢性进行性的牙体组织破坏，但是早期龋极其不易被发现。目前普遍认为龋病的发生和变形链球菌有关，发展与乳酸杆菌相关。因此龋病可以从细菌这一因素来预防。Zhang等为寻找出快速简单鉴定出乳酸杆菌的方法，使用基质辅助激光解析/离子化渡越时间质谱分析来鉴定成人龋病患者唾液中的乳酸杆菌。检测出乳酸杆菌的正确率是90.2%，此外，还鉴定出植物乳杆菌、发酵乳杆菌、干酪乳杆菌、鼠李糖乳酸杆菌。尽管此方法还存在不足，但是这一新的代谢组学分析方法在寻找细菌与龋病之间的关系上起到一定的作用。Hertel等对和龋病有关联的3种细菌（变形链球菌、乳酸杆菌和丙酸杆菌）的挥发性产物进行气相色谱分析和质谱分析，发现变形链球菌、乳酸杆菌和丙酸杆菌分别有18种、3种和5种特殊的挥发性有机化合物，试图通过这种方式来探索出可以通过呼吸实验就能评价出患龋风险以及检测早期龋坏的一种方法。
4.代谢组学在口腔黏膜病研究的应用
关键等运用气相与质谱联用技术（Gas Chromatography-Mass Spectrometry，GC-MS）技术，对口腔扁平苔藓患者和健康人的唾液样本进行代谢组学研究，成功找到7种口腔扁平苔藓的相关代谢标志物，为口腔扁平苔藓的临床诊断及发病机制的探索提供重要信息。Yang等应用超高效液相色谱-高分辨飞行时间质谱技术检测了糜烂型口腔扁平苔藓患者血浆代谢物情况，发现10种代谢物变化;随后又检测此类患者尿液代谢物，有12种物质发生改变。
口腔微生物在唾液乙醛的产生中有一定作用，而乙醛可能会引起基因突变，念珠菌已经被证实可以通过氧化乙醇以及糖发酵产生乙醛，Gainza-Cirauqui等基于以上发现，通过气相色谱分析检测乙醇。该学者从有口腔病损的病人中分离出念珠菌，发现在相同条件培育下白斑组产生的乙醛最多，其次口腔扁平苔藓组，最后是苔藓样反应组。其还发现吸烟人群中独立出来的念珠菌产乙醛能力高于不吸烟的人群，从既吸烟又喝酒人群中独立出来的念珠菌产生的乙醛含量最高。这些都有可能说明念珠菌和抽烟喝酒与疾病的恶化有关系。
邹斌等使用代谢组学方法成功区分了口腔白色念珠菌。李兵等用同样的方法检测分析不同种类念珠菌的培养液，且找到4种念珠菌共同及各异的代谢产物，发现念珠菌的生物被膜形成与部分代谢产物有关，认为可针对此类物质开发用于治疗念珠菌病的靶点药物。李淼等用此法也成功区分了几种与口腔黏膜病相关的假丝酵母菌。
5.小结
总之，代谢组学虽然在口腔医学中的应用越来越广泛也初有成效，但尚需大量的实验和临床验证，及很多未涉及到的口腔领域。当然，代谢组学作为一种新兴技术发展至今无论是现有的分析仪器和分析技术还是数据处理技术和挖掘方法都需要进一步的发展，同时生物体系的复杂性是一个巨大挑战，有效识别代谢产物，确定代谢产物的功能等等都需要进一步的研究探讨。
儿童龋病的微创治疗
儿童龋病的微创治疗
儿童龋病的危害
儿童龋病是临床上最为常见的儿童口腔疾病，高居儿童慢性病发病率之首。乳牙患龋不仅影响儿童的咀嚼，引起患牙的疼痛、牙髓炎和根尖周炎，进一步发展还可对继承恒牙及恒牙列造成影响，可使继承恒牙釉质发育不全。另一方面，乳牙患龋还会导致局部牙槽骨的破坏、乳牙牙根异常吸收、残根滞留等，使继承恒牙萌出过早或过迟，影响恒牙的萌出顺序和位置。
多数乳牙患龋、牙体的缺损和崩解，其咀嚼功能必然降低，进而影响儿童的营养摄入，导致正处于生长发育旺盛时期的儿童颌面部及全身生长发育受到影响，机体的抵抗力也会降低。幼儿期是儿童学习语言的时期，早期乳牙崩坏和早失会影响患儿正确发音。儿童龋齿，尤其是前牙龋齿还会影响美观，给儿童心理发育造成负面影响。
儿童龋病的发展
乳牙在萌出后不久即可患龋，临床上最早可见6个月的儿童，上颌中切牙尚未完全萌出，其远中唇面就已经发生龋坏（图1）。1994年美国疾病预防控制中心（CDC）会议上首次提出低龄儿童龋（Early Childhood Caries，ECC）的概念，其定义不是依据受累牙的个数，而是患者的年龄和患牙的位置。重症低龄儿童龋（Severe early childhood caries，S-ECC）是指3岁以下的儿童发生有光滑面的乳牙龋患，或3~5岁的儿童发生1个以上的上颌乳前牙光滑面龋损或3岁儿童龋失补指数（DMF）>4，4岁儿童DMF>5，5岁儿童DMF>6。
[儿童龋病的微创治疗]
儿童乳牙的患龋状况在1岁左右起即直线上升，7、8岁时达到高峰，此后由于乳恒牙的替换，儿童口腔中乳牙列进入混合牙列阶段，新生恒牙陆续萌出，乳牙的患龋率明显下降，恒牙的患龋率开始上升。新萌出的年轻恒牙在达到咬合面之前高低不齐，自洁作用差且难以清洁，年轻恒牙表面的釉质尚未完全成熟，加之儿童喜好甜食、进餐次数多，因而在混合牙列期除了存在的乳牙龋，新萌出的年轻恒牙也易患龋（图2）。
[儿童龋病的微创治疗]
图2 乳牙严重龋坏导致的新萌出第一恒磨牙沟裂龋
保护与及时治疗年轻恒牙，建立健全的恒牙列是儿童口腔医师的主要任务。
儿童龋病的微创治疗
龋病是由细菌等多因素引起的牙体硬组织慢性破坏性疾病，其发生始于牙齿表面的脱矿与再矿化平衡被打破，然后发展为可逆转的白垩斑，脱矿持续大于再矿化时，白垩斑发展为不可逆转的龋洞损害（图3）。
龋病的微创治疗（Minimum Intervention,MI）自2000年世界牙科联盟（FDI）向全球推行以来受到业界的广泛认同，微创治疗贯穿儿童龋病预防、诊断和治疗的全过程，包括了儿童的龋风险评估（caries risk assessment）、早期诊断（early identify）、早期控制（preventive control）和最小侵入治疗（minimum intervention treatment）（表）。
[儿童龋病的微创治疗]
微创治疗的目标首先是停止龋病的发展，然后恢复丧失的牙齿结构和功能。为了尽早停止牙龋发展，须首先确认患儿当前的患龋风险和龋活跃性。
龋风险的评估可根据一系列指标来进行，如患儿父母亲口腔中的龋坏程度、有无吃甜食的饮食习惯、口腔卫生状况、患儿口腔中的变形链球菌检出率和检出量、患儿唾液缓冲能力等。医师在轻松的气氛中与患儿及家长交谈，获取有关数据（生活方式、社会经济背景、口腔卫生习惯等），建立患儿的龋风险档案，以制定个性化治疗方案和防龋方案。龋活跃性可根据患儿前牙牙面有无可见菌斑、有无光滑面龋洞等来判定。
早期龋诊断可应用一些激光荧光技术（如DIAGNOdent），或定量感光荧光技术、光纤透照技术（如DIAGNOcam）等协助完成。一旦确定为早期龋损，即可采用一些促进牙面再矿化的药物或手段来积极控制龋损进展。有效的口腔卫生维护和饮食调整可减少酸性状态，并通过减少细菌代谢所需的营养基将pH值调整至中性程度。
口腔中矿物质含量可通过使用含酪蛋白磷酸肽钙磷复合体（CPP-ACP）及含氟化物的牙膏来支持。窝洞壁内的再矿化主要依靠使用含氟充填材料，如玻璃离子水门汀（GIC）来进行，GIC具有亲水性，能提供良好的边缘封闭，并可持续释放矿物质和氟化物。
总之，微创治疗可使儿童口腔科医师们对儿童龋病治疗采取更保守的方法，同时为儿童提供更友好、更以健康为本的治疗选择。
双线排龈在口腔临床全冠修复上的应用
双线排龈在口腔临床全冠修复上的应用
排龈是固定修复中非常重要的一步，它直接影响着印模的精确度。可是这么重要的临床操作在口腔修复教科书上却是一带而过，许多讲课老师在这个问题上也没有深入讲解，这样造成很多临床医生对排龈工作认识不深。国内修复同仁有很大一部分在临床操作中不排龈，有的医生排龈但不知道正确的排龈方法。
排龈的作用：1、防止车针等磨切工具损伤牙龈组织，获取安全的切削空间；2、通过物理的方法先用排龈线将牙龈排开为印模材的进入创造方便条件，从而获得牙颈部和游离龈缘的精确印模。
排龈分单线法和双线法，如果修复医生能熟练掌握两种排龈法，制取一副清晰的制备牙模型，应该不是一件困难的事情。作者在临床工作中90%的情况下使用双线法，下面作者结合自己的临床实践详细介绍一下该排龈法在临床工作中的应用。
首先按常规方法完成牙体制备，制备牙体的肩台位于龈上0.5mm或平齐牙龈，这时应该将牙体基本制备完成，仅留下肩台部分还没有制备完成。
这时排龈要注意：排龈应该用专用的钝圆形的排龈工具，放置排龈线时力量应轻。放置时间一般为3-5分钟，不要超过20分钟。排龈完成后行牙体及肩台最后精细制备，最后取印模。