自攻型根管钉修复残根残冠的疗效观察
【摘要】目的：探讨根冠钉修复残根残冠的优缺点。方法：随机选取残根残冠135例共计174颗患牙，且均行完善的根管治疗，2～4周后进行根管钉银汞核或树脂核冠修复。结果：经过1～3年的随访，174颗患牙中，171颗修复后均能行使正常咬合功能，仅有3例出现了侧穿、根裂、核脱落且均为磨牙。结论：根冠钉修复残根残冠操作简单临床效果好。
【关键词】 残根残冠;自攻型根管钉
牙体牙髓病发展到晚期多形成残根残冠，更好的保留并利用残根残冠为口腔科治疗及修复技术提出的一个更高要求[1]。既往核桩修复残根残冠是临床最常用的方法，但其操作较复杂，特别是后牙多根管共同就位道的制取以及修复后根裂、核冠脱落等一直是困扰修复科大夫的一大难题[2,3]。我们自2000年开始对174颗患牙根冠治疗后进行根冠钉银汞核或树脂核，再用全冠修复取得了较为满意的临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料
我们所选135例病例中男63例，女72例，前牙10颗，前磨牙46颗，磨牙91颗，共计174颗患牙，特别说明的是其中有5例残根短小两颗磨牙底穿征求患者同意试保留。
1.2方法
残根残冠均经严格的根冠治疗观察2～4周无症状，叩诊无不适后打根冠钉，待根管钉稳固后磷酸锌水门钉垫底，上成型圈或片，用银汞或树脂充填，凝固后拆除成型圈或片。待银汞核完成24 h或树脂充填完成后即可行全冠或桥基牙的牙体预备，取印，制备全冠或联冠。
2结果
根管钉银汞核或树脂核修复135例残根残冠观察3年，其中3例失败：①根管钉远中侧穿，反复出现牙周脓肿后去除冠套再强行取下根管钉，再次行根管治疗未见脓肿消除最终拔除;②根面龋坏严重且见底穿遵患者意见试保留，3个月后出现牙周脓肿随后拔除;③近中颊根根裂，X线见根管钉较深且偏近中、后又作近中颊根截根术，观察半年次牙未见异常。
3讨论
根管钉银汞核或树脂核修复残根残冠是一种值得推广的好方法，其优点越来越受人们的重视[4]。①对于多根牙采用根冠钉修复有益于共同就位道的制取;②采用根管钉修复在予备根管时最大横径不得超过根断面横径的1/2，这样可以少量磨损管壁，增大管壁厚度，从而降低根裂的几率，在我们的135例病例中，有1例根裂是由于右上6近中颊根的根管特别细且弯曲故而修复后不久见近中颊根折裂;③采用与根管预备钻相匹配的螺纹旋转使其完全就位，再有粘固剂的粘固使其固位力强，在所选的135例病例中无1例钉脱落;④在用根管根汞核或树脂核修复时，只要求去尽腐质、薄壁、弱尖，空悬釉柱，对有倒凹的牙体组织不必去除直接充填银汞或树脂，这样在最大程度上保留健康牙体组织，同时可增强固位力;⑤如用银汞核根管钉时可以免去以往制作桩核的整个过程，待24 h银汞凝固后即可做冠修复牙体预备。如用树脂核根管钉可立即进行牙体预备，从而减少了患者的就诊次数;⑥当口内医生作完根管治疗对此牙的牙根情况比较了解，这样比口矫医生在参看X片顺着根充材料的方向预备根管做桩冠修复侧穿的机会要减小，在135例病例中仅有3例侧穿，是因为此牙牙根的根管本身偏向远中，而导致在预备时出现了侧穿;⑦对于前牙如选用全瓷修复，可用树脂核根管钉，避免核冠修复时有金属颜色渗透而影响美观，在所选的135例病例中10颗前牙采用此方法修复都获得了满意效果。缺点：对于后牙残根如做根管钉银汞核修复时效果较差，因银汞合金充填时的固位力是靠机械性固位，如是残根时，银汞核的固位力只是暴露于根外的根管钉，这样固位力差而易脱落，虽然还可以采用树脂核修复，但由于后牙承受合力较大而树脂材料硬度客观，所以对于后牙残根最佳的修复方法仍是以往的核桩冠修复效果较理想[5]。
3.3关于根管治疗问题
根管治疗的成功与否，是能否进行桩核冠修复的前提[6]。完成根管治疗术的目的有二：①消除髓腔内的感染源，防治根尖周病;②为桩的置入提供途径。为了确保残根桩核冠修复的远期疗效，必须对所修复的残冠牙进行完善的根管治疗。下颌磨牙的修复采用远中根管及近中颊或近中舌根管，除应对上述根管进行治疗外，还应重视发现和治疗存在的变异牙根和根管，特别要注意7|7的髓腔及根管变异情况。如果遗漏一个未经治疗的根管的根尖孔暴露在尖周组织中，可能会导致整个治疗和修复过程的失败。本组研究中仅5例有完善根管充填，仅占6.02%(5/83)，令人惋惜。我们的内科医生应该特别重视后牙区的根管治疗术，首选根管充填，摈弃干髓术和塑化术。试想，需要牙髓治疗的牙齿，最终都要经过牙体修复，根管充填术是最直接、最有效的方法。避免了其他术式充填后的牙体在需做桩核修复时又要返工再做根管治疗，劳民伤财，徒增工作量。
【参考文献】
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6程祥荣.根管治疗牙齿的修复告[J].口腔医学纵横杂志，2011,7(1)：36.
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残根残冠的保存修复的研究
残根残冠的保存修复的研究
1 残根残冠保存修复的理论依据及意义：近年来，在牙体移植术中，不论自体移植或同种异体移植，都有很大发展。但是植入牙齿的根吸收等一系列问题，仍未得到解决。
因此利用残根的生理功能对残根残冠的保存修复同覆盖义齿利用残根一样，近年来已为国内、外口腔工作者所重视，改变了残根残冠需要拔除的观点。
所以，残根如经合理治疗，仍能保持其生理功能，远为移植义齿所不及。从临床修复的观点看，固定修复一般较活动修复为舒适、方便、功能好。利用前后牙残根残冠不但可以完成固定修复而且用其做基牙可以不破环邻牙。有时利用缺牙间的残根可缩短桥体长度。用残根残冠作为基牙，可使无法进行的固定修复变为可能。
2 我们近10年来的修复病例中，以全属铸造桩远期效果均较好（附表）
2．1 适应证：a 根较强大，超过完长或等于冠长；b 不松动，无牙周病或有牙周病已经较彻底治疗；c 经过根管治疗（插桩钉之根管必作根充）。
2．2 禁忌证：a根细小，近远中径狭窄，易于侧穿或折（如有些下前牙）；b 牙根松动，有深牙周袋经常发炎者；c 根髓未经治疗，经常发炎或形成瘘管者。
3 残根残冠的修复方法：
3．1 残根的修复方法
3．1．1 前牙残根修复方法，桩冠可采用金属桩与树脂冠，瓷牙面与金属背联合制成或采用铸造联合桩钉等方法。
铸造桩钉树脂冠：按桩冠常规预备牙体。根桩必须呈椭圆形，防止转动。鞍基呈斜面，既可防止转动又可承担*力，避免牙根劈裂。直铬合金或不锈钢等（但不锈钢缺点可使牙冠颜色变黑）。试桩合适后作牙冠蜡形，然后包埋、除蜡，常规填塞煮盒。完成后粘固桩冠。
铸造带金属背桩钉，牙体预备同上。将选择颜色、大粘、小合适之瓷牙做好蜡背，按牙列要求与根桩蜡形融合成一体，常规包埋铸造，用粘固粉粘固瓷牙面及桩钉即告完成。
铸造联合桩钉，多用于下前牙，为两个或两个以上的残根。因下前牙根较细而短易折裂，如将两铸造桩联为一体，则相当于多根牙，增强了抗侧方力量，减少牙齿折裂。
3．1．2 双尖牙残根修复方法：
铸造桩钉树脂冠，其方法基本同前牙。应注意以下情况：根管口颊舌侧应作好根面板，舌侧根面板应大于颊侧，使其能支持较大的*力，不致发生扭转或移位。对咬合力较大的牙作桩应尽量粗些，避免牙冠与桩钉相接处折断。桩钉作好后，冠桩露出根面部分要做储金池，形成倒凹其位置应根据邻牙的高度与咬情况而定。一般说来，固位钉在下颌靠近颊侧，上颌则偏向腭侧并与对*发生接触，以便桩冠与树脂既能很好地接触又能起到耐磨的作用。
因上下双尖牙牙根变异较大，牙颈部较牙冠缩小，尤其是近远中颈很窄，根多有分叉⑵，应结合X-线片选择粗细长短合适之螺纹钉采用髓腔内固定，用水门汀粘固，然后用树脂或银汞做核，做全冠恢复形态和功能。
3．1．3 下磨牙残根修复方法，下磨牙76/67多为近远中两根（亦有三根者），根上1/3及中1/3一般较直，根尖1/3略弯曲。用根长上2/3作两个平行桩钉预备，固位力量较满意。在后牙桩冠修复过程中，直接法做蜡形较困难，间接法取印象也较困难，我们有以下会。
直接法做铸造桩钉及金属冠修复，用嵌体蜡分别制取两个根管的蜡桩，检查是否完整及能否顺利取出。再将两个蜡桩在髓室底处相连接。将烤钦之嵌体蜡放大作好的桩钉，让患者作正中咬合，使两者成为一体。修整牙合面及颊舌侧蜡形的边缘，使之与牙根边缘密合后安放铸道，常规铸造完成。适用于非贵金属制作及抬力较大、牙冠较短的牙齿。
间接法做金属树脂联合冠，我们采取将根管内蜡形作好，然后用一有固位形态的曲别针，插入蜡型内待冷却后用弹性印象一齐取下，翻制模型。再制做根桩蜡型及冠部蜡形，并修整冠部蜡型，去除颊面，保留其近远中及牙合面厚度约1~1.5毫米，牙合面中心安放铸道并与桩钉相连，冠内形成倒凹（安放储金池）包埋铸造，试戴后，用蜡恢复颊面外形，填塞塑料面，用水门汀粘固在根上。因为后牙负担着主要咀嚼功能，所以才采取较复杂的方法做出坚固耐用的桩冠。此方法适用于贵金属材料制作的后牙桩冠。
3．1．4 上磨牙 的修复方法，上额后磨牙，两颊侧根与腭根分离较远，无法找出平行就位桩钉，所以桩、核必须分成二部分才能戴人。但这促分瓣式桩、核于粘固过程中易造成牙根裂开，所以只铸出核及一个桩钉，然后通过核插入合适的桩，避免根裂[3]。安藤申直等用二次铸造法做成较理想的主核及可摘戴的副核，解决根裂的问题。然后再作全冠恢复形态及功能。
3．2 残冠的修复方法：
3．2．1 前牙残冠的修复方法[5—7]，一般以桩冠修复为宜，也可于根管内放螺纹桩。牙体缺失侧辅以什道固位钉，然后用树脂充填。
3．2．2 双尖牙残冠的修复方法：同残根修复。
3．2．3 后牙残冠的修复方法，后牙折裂多为舌尖，可能与解剖、后牙位置、受力等情况有关。
上下后牙如为冠根联合折裂按劈裂牙处理。如为斜裂（一侧松动）即使到龈下也疔将折裂部分拔除、切龈、修整骨袋后再作带桩部分冠。
有时，虽为多根牙，如只作腭侧桩，颊侧形成反斜面，使金属覆盖残冠，既可保护牙质又可防止移位，恢复咀嚼功能。我们近年来所做的20多例中无脱落或再裂者。
4 根残冠在固定桥中的应用，残根残冠除可以恢复原有形态及功能外，常可用为重要之桥基牙。在固定义齿修复中，往往有此牙齿有设计上起关键性的作用，失去这些牙就会影响义齿的固位，牙合的平衡，及增加剩余牙的负荷，使义齿不能恢复较好的咀嚼功能。在此种情况下，即使该牙已成为残根，只要牙根尖及牙周无严重病变，也能通过根管治疗予以保存，我们就应该争取保存以做基牙。
例如， 缺失， 为残根，可用 为基牙作固定桥（ ）。可缩短桥长，又可不破坏 ， 根较 有力量。
所以，将残根用桩核恢复后可缩短桥长，少破坏邻牙，并使无法作固定桥的条件变为可能，使修复更为合理。
5 对残根冠修复上的商榷：
利用残根残冠做固定修复，美观、舒适、功能良好，而且不破坏邻接牙。活动修复的修复体与基牙间常易滞满食物残渣，造成龋坏。固定修复，所用锤造冠，其咬合关系，切割功能也不如金属铸造之残冠的修复集体功能良好。
5．1 关于前牙残根的修复：我们认为传统合理的铸造桩钉，从美观、功能及远期效果上都较理想。用成品桩或用不锈钢丝作支架，用自凝塑胶作牙冠修复。不论固痊力和密和程度，树脂的质量均较前后为差。所以我们赞成前种修复。
5．2 关于残根桩冠再植的问题，有学者曾将残根拔下进行根管治疗后插入预制桩冠，然后进行再植。作者也提出根吸收问题未能很好解决。我们认为，除解决后牙无法进行根切的病例尚可考虑外，其它最好不必进行再植术，争取在口内做根管治疗，保持残根的生理功能，远期效果较好。
5．3 由于后牙大面积缺损用髓腔或龈阶固位进行银汞充填，易造成残存牙体组织再折裂甚至根裂而失败，我们主张作代桩嵌体。
5．4 后牙修复除有条件的进行铸造外，可采用螺纹桩进行修复。可用商品螺纹桩或自行制作，用银汞作核，全冠修复，远期效果较好。
5． 5 钉必有适当长度，不宜太短，以免折裂。桩断面形态必呈椭圆形，防止转动。
5．6 在问题：（1）铸体带入困难，（2）牙合关系易升高，（3）与牙体有时不密合。以上情况多由于不锈钢的收缩形成，怎样从包埋材上解决这个问题，是提高质量的关键问题。
根管治疗残冠残根牙时需要注意哪些事项?
根管治疗残冠残根牙时需要注意哪些事项?
根管治疗残冠残根牙时需要注意哪些事项?合肥市牙科专家称，根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的可靠而最常用的方法。它通过彻底清除根管内的炎症性内容物，达到消除炎症、促进组织愈合、并防止牙髓病和根尖周病再发生。临床报告显示根管治疗的成功率在90%以上。一般来讲，对于那些牙髓炎，牙髓坏死，各种类型的根尖周炎都适于作根管治疗。尤其对于残冠残根牙，修复科需要进行桩冠修复的，根管治疗术是唯一可以选择的治疗方法。
根管治疗残冠残根牙时需要注意哪些事项?而患者在做根管治疗时需要注意以下几个事项：
一、根管治疗术并非都是一次完成治疗，医生往往根据患者临床检查情况，分步分次进行治疗，一般来说，根管治疗要分几次就诊才能完成：一次法：根管预备后即充填根管，一般外伤露髓、牙髓炎等可一次完成;二次或多次法：将根管预备后封入消毒药物约5日～7日，复诊如无明显反应，即去除封料充填根管，若有明显反应，可重新封入消毒药物，下次再充填根管。
二、根管治疗后的疼痛、肿胀是最常见的并发症，轻度的会出现不适或轻微的疼痛，次日将会消失。重度的疼痛、肿胀需抗炎治疗，但并不影响最终疗效。
三、由于根管治疗术较繁杂，所以要求医生必须熟悉牙体结构的解剖知识及熟练操作技术，同时需要专用配套的根管治疗器械及设备和材料。因此，根管治疗必须到正规口腔医院进行治疗，以确保您的治疗效果。
四、在根管治疗过程中，医生常常要求患牙在根管治疗术前，术中和术后分别拍X线片，以帮助诊断，了解髓室的位置和根管数目及形态，测量根管工作长度及日后随访和评价疗效提供对比的依据。
五、根管治疗术后的牙齿脆性较大，尽量不要咀嚼过硬的食物以免牙齿折裂。建议术后行冠修复，防止牙齿折裂，延长牙齿的寿命。
此外，绝大多数经根管治疗之后的牙齿是需要进行冠修复的(即做牙冠)，冠修复前需要对牙齿进行一段时间的观察，以消除不良反应和判断炎症的愈合情况，做出疗效评估。对于根尖没有炎症且术后反应很轻微的患者，可能只需观察2-3周就可以进行下一步治疗;但是对于根尖炎症十分明显的患者，应该观察至少3个月以上。
经治根管患牙(残冠残根)保存治疗与修复利用
经治根管患牙(残冠残根)保存治疗与修复利用
一、残冠残根保存治疗与修复利用的相关因素
(一)残根、残冠的临床特点
1、概念 牙齿是人体中最硬的组织，临床上有很多原因都可以引起牙齿硬组织缺损，使牙冠的解剖形态变得不完整。当患牙冠部的组织丧失超过1／2时，可称为残冠；如果冠部的硬组织完全丧失或接近全部丧失，则谓之残根。
2、病因 残冠、残根属于牙体硬组织病的范畴。
3、特点 (1)牙髓状况与患牙牙体硬组织缺损的程度有关；(2)牙周状况与患牙发病时间的长短有关；(3)患者的咀嚼效率与残冠、残根患牙的数量有关；(4)残冠、残根还会影响患者的面容和发音等，特别是发生在前牙的残冠、残根其影响更加明显。
(二)保存残冠、残根的生物学意义
1、残冠、残根能承受一定的咀嚼压力虽然残冠、残根的牙体硬组织缺损广泛，但是牙周膜组织依然存在，可以发挥其正常作用。
2、 残冠、残根的触觉基本正常牙周膜组织中的神经大部分是本体感觉神经，其主要功能是触觉及深压觉。
3、保存残冠、残根可延缓牙槽骨吸收。
4、残冠对维护牙列的稳定有重要作用。
5、保存治疗残冠、残根有助于患者的心理健康人体是一个具有复杂结构和多种功能的有机体。因此，保存治疗残冠、残根，使之恢复自然形态和功能，对于预防牙体牙周支持组织病变的发生，协调口颌系统的功能，提升患者的生活质量，促进患者的身心健康，都是十分重要的。
(三)残冠、残根保存治疗的相关因素
1、患者因素 在患者知情、同意、充分了解治疗程序、可能出现的问题以及怎样积极配合等情况下，进一步制定保留残冠、残根的治疗和修复方案，再按计划实施。
2、患牙因素 现代口腔医学强调牙体牙髓器官和残冠、残根的保存修复，并不是说所有的残冠、残根都可以保留。残冠、残根是否能够保存修复治疗，有严格的适应证范围。
3、治疗因素 医务人员的技术、能力及口腔专科的设备和材料。保留并修复残冠、残根是一个系统工程，需要牙体、牙髓、牙周和牙槽外科、正畸科、修复科医师协同组成综合治疗小组，由口腔科各专业医：师、技师和护师分阶段进行治疗。
二、残冠残根的临床检查与治疗
(一)残冠、残根的临床检查要点
保存治疗残冠、残根的临床检查包括口腔局部和全身相关系统。
1、 目的为明确诊断和制定治疗计划奠定基础，为临床研究积累和提供原始资料。
2、要求首诊负责，全面检查。
3、 口腔检查包括患牙、邻牙、对牙合牙及牙列、咬合、颌位和下颌运动。
4、全身相关系统检查 主要包括询问患者是否有过敏史和家族史，是否患有糖尿病、高血压病及其现状，有无颜面部肿瘤及其治疗情况，观察患者的体质能否耐受某些口腔治疗，对患有心血管系统、内分泌系统以及精神、神经疾患的患者有必要进行一些辅助性检查。
(二)残冠、残根的临床诊断现状
目前在临床上对残冠、残根的称谓只是从分类学角度就牙体硬组织缺损的形态特征作了简述，而关于缺损的性质以及该缺损对患牙乃至口腔功能的影响却未能体现，这与真正意义上的临床诊断．即基于患者的临床症状、体征及实验室检查结果，对疾病性质做出正确的判定， 目前尚有很大的距离。
(三)残冠、残根个性化的治疗方案
老年人残根残冠的处理
老年人残根残冠的处理
在老龄人口日益增加的今天，老年人牙齿的保护治疗越来越受到人们的重视，而对老年人残根残冠的治疗修复显得尤为重要，以往对老年人残根残冠的治疗基本上以拔除为主，医生对其开展修复治疗，效果好。
根管治疗 先对患牙拍摄X线片，根据X线片显示的牙齿根管数目，通畅与否，根尖周是否有病变进行根管治疗，在根充1周后，进行修复治疗。
桩冠设计 就位道设计单根管牙取根管方向，多根管牙根管常不平行，选取2个根管，其中主根管（桩与冠方向一致）方向为就位道，副根管是与其中一个牙尖的方向一致的独立设计。牙面设计在保证抗力的基础上，残冠的牙尖可设计成将颌面磨成斜面，残根的颈缘尽量保留，牙体预备完成以后，主就位道先用0.8mm不锈钢丝弯制钉固定位置，或选用成品桩钉，副根管选用0.7mm的不锈钢丝弯制成固位钉，用磷酸锌粘固粉粘结。
桩冠的修复 桩冠修复可选用自凝胶或光固化复合树脂修复残冠残根，恢复牙体外形而后打磨，抛光。
根管攻纹钉治疗前牙根折32例分析
【关键词】 根管攻纹钉； 牙根折
作者1994～1998年对24名患者经X线证实的32个外伤性根折的前牙，进行根管治 疗后根管攻 纹钉根管内卡壁连接。男15例，女9例。年龄15～55岁。牙齿分布：上颌中、侧切牙分别为1 7个和10个，上颌尖牙2个；下颌中、侧切牙分别为1个和2个，下颌尖牙2牙。牙折类型：根折合并冠折12牙，单纯根折20牙。根冠侧1/3折18牙，根中1/3折13牙，根中1/3和根下1/3 处双折1牙。
1操作方法
局麻下行牙槽骨及断牙的复位后，以釉质粘合剂与邻牙固定。行根管治疗， 2周后以热器械或氯仿逐步去除充填于根管中的牙胶尖及根充剂， 至距根尖3～5mm处，然后慢速逐号扩大根管，以所选攻纹钉能顺利插入根断面以下并旋入一 定深度，反旋退出，最 后冲洗、消毒根管并吹干。调拌较稀磷酸锌水门汀或玻璃离子水门汀置于钉的表面，迅速置 于根管内，加压将攻纹钉平稳缓慢旋入断根尖部分。再用水门汀沿侧壁填入钉与根管之间 的空隙，压紧。固定4～6周去除牙间釉质粘合剂或钢丝固定，如有冠折再行冠修复。
疗效评定标准
成功硬组织愈合，无不适，叩(-)，不松动，牙周正常，功能良好，X线片显示牙 根折断线消失，外周有骨样牙本质和牙骨质修复。
失败折断线结缔组织愈合，X线片示牙根折断线仍清晰；牙齿松动，叩痛，有较深牙周袋 ，X线片 示折断线增宽，齿槽周围出现透射区。
2结果
32个牙行根管攻纹钉卡壁连接修复治疗后1年观察，31例成功，仅1例出现因根钉松动而 失败。
改良糊剂行根管治疗的疗效观察
根管充填是治疗牙髓炎和慢性根尖周炎患牙的重要方法，目前临床上根充糊剂一般都采用市售根充剂，往往不能取得良好效果。为寻求一种理想根充剂，作者采用改良根充糊剂治疗慢性根尖周炎，旨在提高疗效。
1 材料和方法
1.1 临床对象 选取2001年1月至2006年4月在辽宁省血栓病中西医结合医疗中心口腔门诊就诊的慢性根尖周炎患者179例（200颗牙齿）作为实验组，其中男85例，女94例，年龄16～69岁。200颗患牙中前牙61颗，前磨牙69颗，磨牙70颗，均除外牙周病。另选择慢性根尖周炎患者87例99颗患牙为对照组。
1.2 治疗分组 实验组：替硝唑∶消炎痛∶碘仿∶根管充填剂以1∶1∶1∶1的质量比例混合、调匀，用根管充填液调剂成糊状，现调现用。对照组用市售根充剂（上海第二医科大学材料厂），现调现用。
1.3 治疗方法 两组均常规开髓，拔髓，扩挫根管，用3%过氧化氢和生理盐水交替冲洗，棉捻拭干根管，充根管消毒液，复诊无症状，试验组行改良糊剂加牙胶尖根管充填；对照组行市售根充剂加牙胶尖根管充填。
1.4 疗效评定标准 随访3～5年，根据史俊南［1］提出的牙髓治疗临床疗效标准分为痊愈、进步、无变化、失败。痊愈：无自觉症状，咀嚼功能良好，无叩、触痛，牙龈正常，无窦道，X线片示尖周正常，无稀疏区。进步：X线片示尖周原有稀疏区已显著缩小，其余与痊愈者相同。无变化：X线片提示尖周原有稀疏区无变化，既未扩大也未缩小。失败：有自觉症状，咀嚼功能不良，有叩痛，牙松动II度，或有窦道，曾有肿痛史，X线片示尖周有稀疏区或比原有者明显扩大。其中痊愈、进步合计为成功。
1.5 统计分析 试验组与对照组的成功率差异以SPSS12.0软件包行卡方检验，以P<0.05有统计学意义。
2 结果
随访治疗组和对照组的疗效3～5年，治疗组的成功率92.5%，失败率7.5%；对照组成功率76.77％，失败率23.23％，治疗组疗效优于对照组（P<0.05），见表1。 表1 治疗组与对照组疗效比较例数成 注：χ2检验，χ2=14.77，P<0.01，两组有统计学意义
3 讨论
慢性根尖周炎是多种细菌引起的混合感染，其中以厌氧菌和兼厌氧菌的混合感染多见［2］。替硝唑作为甲硝唑的升级替代产品，对产黑色素类杆菌，梭形杆菌等专性厌氧菌的杀灭效果很强，可明显抑制牙髓，根尖周组织中的炎症细胞浸润［3］，但其确切的作用机理仍待于进一步研究。消炎痛是非类固醇抗炎药物，它能阻止牙髓炎症的炎症介质－前列腺素的合成，从而发挥消炎镇痛的作用。碘仿具有高效的抗腐性，与组织亲合性强，并有较高的抑菌作用，三者协同作用［4］，达到抑菌杀菌止痛的效果，且对组织无刺激性，利于根尖病变愈合。本文治疗组中失败的15颗牙，其中前牙由于超充导致失败4颗；磨牙折导致失败3颗，这提示我们充填后调整咬合及后期冠修复是十分必要的，其余8例为磨牙，由欠充造成，在感染根管的治疗中，严密封闭根管系统对根管治疗的成功至关重要［5］，以根充恰填为最佳，超填或欠填均认为是造成根管治疗失败的原因之一。改良糊剂行根管治疗后临床观察，疗效明显优于对照组（P<0.05），且操作简单，值得推广。
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口腔坏牙残根残冠应保留
口腔坏牙残根残冠应保留
牙体缺损是指牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损坏或异常。当牙体硬组织部分缺损且较大时称为残冠；当牙体硬组织全部缺失或者接近全部缺失称为残根。以前人们对待坏牙（残根残冠）的一个常见的误区就是不能补的牙就拔掉，采取“拔除后镶牙”的办法，尤其是口腔中牙齿剩余较少的中老年人大部分都认为将牙齿全部拔除后行全口义齿修复不但一劳永逸，以后再也没有需要修补的牙齿，而且制作全口义齿的医疗费用较低，达到了经济又实惠的效果。其实不然，恒牙是人类的第二副牙齿，也是最后一副牙齿，拔除后则再不会再生，因此我们应该尽量保存自己的牙齿，就像小沈阳说的，人这一生就像睡觉一样，眼睛一闭一睁一天就过去了；眼睛一闭不睁这辈子就过去了。牙齿在口腔中伴随我们一生，起着非常重要的作用，是身体不可缺少的一部分，因此我们应该有效的保存它，珍惜牙齿提高生活质量。保留残根残冠的益处如下：1）残根残冠的保留能减缓牙槽骨的吸收，保持了牙槽骨的高度：虽然残冠、残根在咀嚼运动中接受的力学刺激可能较弱，但仍然可延缓患牙的牙槽骨吸收。如果残冠、残根被拔除，咀嚼等生理功能刺激消失，该部位的牙槽骨将随之发生废用性萎缩。如果牙槽骨吸收得少，有利于将来的义齿修复；如果牙槽骨吸收得过多，甚至变得低平，则对将来的义齿修复造成很大的困难。2）残根残冠的保留保存了牙周膜，保持了牙齿的生理功能：残冠、残根是牙体硬组织广泛缺损，但牙周膜组织依然存在，可以发挥正常生理作用，可以承受一定的咀嚼压力。牙周膜是联结牙齿和牙槽骨的主要结缔组织，它不仅能缓冲牙齿所接受的压力，还能将其转变成牵引力，均匀地分布到牙槽骨表面等。牙周膜组织中的神经大部分是本体感觉神经，其主要功能是触觉及深压觉。触觉感受器十分灵敏，当患牙在咀嚼食物时，可感知食物的各种物理性质。牙周膜中的压觉感受器将接收的力学信号转变为电信号传递到中枢神经系统，对咬合力起到反射性的调控作用。残根残冠经完善的根管治疗保留，可以保存牙周膜本体感觉器，起到支持作用，延缓牙槽骨吸收速度。3）利用残根残冠做固定修复，美观、舒适、功能良好，而且不破坏邻接牙。如果将残根残冠拔除，拔牙后牙槽窝恢复缓慢，而且等待镶牙的时间长，较长时间无牙吃饭，非常痛苦。可摘义齿修复的修复体与基牙间常易滞满食物残渣，造成龋坏；固定桥义齿修复需要磨改邻牙较多；而总义齿修复无论在咀嚼功能或固位作用均不如有基牙固位的可摘义齿和固定义齿好。就义齿的使用来说，固定义齿比可摘义齿舒适方便，咀嚼功能好；可摘义齿又比总义齿固位作用好。在牙列完全缺失的情况下，只能选择总义齿修复。如果牙槽嵴严重吸收，特别是下颌义齿的固位较差，咀嚼功能就很差，如能适当保留并修复两个以上的残冠残根，则可较大的提高固位能力，并提高咀嚼功能。4）残冠、残根的保留有助于患者的心理健康：一些患者的残冠、残根得不到有效的保存治疗，形成了缺牙豁齿的状态，不仅影响口腔的主要生理功能，而且牙槽骨易吸收，面部显得苍老，发音不准并漏气，易引起心理障碍，不愿参与社会活动，形成心理自闭，直接或间接地影响到他们的生活质量和工作效率。5）对于有些不能耐受拔牙的老人（如患有高血压、糖尿病、心脏病等全身疾病），加上心里害怕，大多数人不愿将口内的残根残冠拔除，可以通过根管治疗将有害根变成无害根，从而使残根得以保存。6）残根残冠的保留及修复对维护牙列的稳定有重要作用。愈多地保留残根残冠，就能愈好地保持牙列的完整性。7）保留一些重要位置上的残根残冠，在前牙可以起到恢复美观的作用，避免活动修复影响发音；后牙的残根残冠，如第一、二磨牙残根残冠有重要的修复意义，可以避免游离端缺失的活动义齿修复。由于残冠、残根保存治疗本身具有一定的风险性，且费时间、费精力、费经费，在此状况下，对残冠、残根是否采用保存修复治疗，除了医生客观的诊断外，患者的主观需求将起重要作用。所以在治疗前首先要和患者充分沟通，在患者知情、同意、充分了解治疗程序，可能出现的问题以及怎样积极配合后，进一步制定保留残冠、残根的治疗和修复方案，再按计划实施。另外，现代口腔医学强调牙体牙髓器官和残冠、残根的保存修复，并不是说所有的残冠、残根都可以保留。残冠、残根是否能够保存修复治疗，是有严格的适应症的。确定残根的保留或拔除应根据牙根的缺损破坏范围、根尖周组织的健康状况，并结合治疗效果与修复的关系综合考虑。如果残根破坏较大，缺损达龈下，根尖周组织病变范围较广泛，治疗效果不佳者，可考虑拔除；如果残根较稳固，根尖周组织无明显病变或病变范围较小，同时对义齿的支持和固定有作用者，应进行根管治疗后保留。保留并修复残冠、残根需要牙体、牙髓、牙周和牙槽外科、正畸科、修复科等相关专业医师协同进行综合系列治疗，形成综合治疗的联合体。下列一些全身性疾患的患者拔牙后的缺牙修复和义齿使用等可能会出现一些问题，对于这类患者的残冠、残根也不要轻易拔除：①糖尿病患者的义齿支持与固位问题；②口干症患者的活动义齿固位问题；③精神、神经疾患患者的义齿安全问题；④骨质疏松症患者的义齿问题；⑤因系统疾患或外伤等造成手功能障碍者的义齿问题等。目前残根残冠的修复方法有桩核冠、覆盖义齿、嵌体等修复，对残根残冠做完善的根管治疗、彻底的牙周治疗及牙周牙髓联合治疗，治疗后的残根残冠可以不拔除，观察一周后，根据牙的情况做修复治疗。对于骨内牙根较长的残根，可以用来打桩做冠。对于牙根较短，单独修复不能满足合理的冠根比例要求时可以与相邻的牙一起行联冠修复，以增加其支持力和固位力。这种假牙功能上比较接近真牙，修复后异物感小，咀嚼效率高，使用起来比较舒适，而且咀嚼时能感觉到食物的大小和味道，并且控制咬东西的力量和方向，使患者很快适应使用假牙。与牙根拔除后行固定义齿或种植义齿修复相比，具有治疗时间短、无创伤、费用低等优点。对于牙根过短，不能行桩核冠修复者，可以行根管治疗术后行覆盖义齿修复。（有一些患者由于患有严重系统疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等不能拔牙，而牙根钙化无法行根管治疗术者，也可以行覆盖义齿修复。如果牙根出现压痛，可以将牙根对应的义齿组织面缓冲，使之轻接触。）a
影响残冠残根保存治疗的因素
影响残冠残根保存治疗的因素
随着社会物质文明和精神文明程度的不断提高，人们的健康意识在日夜增强。口腔门诊者中，主诉要求拔牙者已越来越少，与此相反，要求保留自然牙如残冠、残根者越来越多，其中中、老年患者尤为突出。我们依据现代口腔医学的新观念，结合口腔新材料、新技术的发展状况，在分析残冠、残根的临床特点、保存意义和条件的基础上，讨论有关残冠、残根的保存治疗方法和合理利用等问题。
一、残冠、残根的主要病因和临床特点
1、基本概念：很多原因可使牙齿硬组织缺损，牙冠的解剖形态不完整。当牙冠硬组织丧失超过1/2时，称为残冠;冠部的硬组织完全丧失或接近全部丧失则为残根。
2、主要病因：残冠、残根属于牙体硬组织病的范畴。牙体硬组织病按其病源可分为龋源性和非龋性两大类。非龋性牙体硬组织病包括牙体发育异常、牙齿损伤和牙齿感觉过敏症。其中龋病及其继发病和牙齿损伤是造成残冠、残根的主要原因。牙齿损伤可分为慢性损伤(磨损、楔形缺损、隐裂)和急性损伤(各种创伤)。撞击或咬及硬物造成牙体硬组织大块缺损是意外、突发的，一般难以预防。龋病、咬合磨损、楔形缺损等形成残冠、残根的过程则是缓慢的渐进的，可以做到早期发现和早期治疗。目前在临床上要特别注意咬合磨损的危害性，因为它造成的牙齿残冠、残根通常涉及多个区甚至全牙列。咬合磨损是咬合病的临床表现之一，探明并消除咬合病的病因才能延缓或终止牙齿磨损。
3.临床特点：残冠、残根的临床特点大致有以下几个方面：①牙髓状况与患牙牙体硬组织缺损的程度有关，缺损波及髓腔者将继发牙髓、根尖周疾患;②牙周状况与患牙发病时间的长短有关，在形成残冠、残根的初期，牙周组织的状况一般较好，但是，若残冠、残根长期得不到治疗，残冠可因与邻牙的邻接关系不良、咬合创伤、不良食物流冲击以及食物嵌塞等引起牙龈炎、牙周炎等，残根也将因长期得不到咀嚼功能的刺激，其牙槽骨出现废用性的萎缩;③患者的咀嚼效率与残冠、残根患牙的数量有关，残冠、残根的患牙越多对咀嚼效率的影响就越大，甚至可以形成偏侧咀嚼的习惯;④残冠、残根还会影响患者的面容和发音等，特别是发生在前牙的残冠、残根，其影响更加明显。
二、保留残冠、残根的意义
1、残冠、残根可以承受一定的咀嚼压力：残冠、残根的牙体硬组织缺损广泛，但牙周膜组织依然存在，可以发挥正常作用。牙周膜是联结牙齿和牙槽骨的主要结缔这，它不仅能缓冲牙齿所接受的压力，还能将其转变成牵引力，均匀地分布到牙槽骨表面。并且，牙周膜中的压觉感受器还能将接收的力学信号转变为电信号传递到中枢神经系统，对咬合力起到反射性的调控作用。
2、残冠、残根的触觉感受基本正常：牙周膜组织中的神经大部分是本体感觉神经，其主要功能是触觉及深压觉。触觉感受器十分灵敏，当患牙在咀嚼食物中，可感知食物的各种物理性质。
3、残冠、残根可延缓患牙牙槽骨的吸收：牙槽骨是最容易发生变化的骨组织。其变化主要依赖于牙齿是否存在，牙周膜、牙槽骨是否健康。无论牙冠缺损多严重，只要牙周膜存在，就能接受到咀嚼等生理功能的不断刺激和将刺激信号传导到牙槽骨，使牙槽骨组织发生改建。骨改建一方面是吸收，另一方面是新生。咀嚼过程中，残根接受的主要是接近垂直向的压力，该压力经过牙周膜的转换，作用到牙槽骨的则是拉力。受拉力刺激的牙槽骨骨小梁有所增加，骨组织较致密。虽然残冠、残根在咀嚼运动中接受的力学刺激可能较弱，但仍然可延缓患牙的牙槽骨吸收。如果残冠、残根被拔除，咀嚼等生理功能刺激消失，该部位的牙槽骨将随之发生费用性萎缩、骨小梁变细小，骨髓腔宽大，支持骨疏松，甚至牙槽骨吸收。
4、残冠对维护牙列的稳定有重要作用：有些残冠与邻牙能保持一定的邻接关系，这样就可以防止邻牙的倾斜、松动和移位;如果残冠与对颌牙保持有接触关系，可以防止对颌牙伸长等。因此，保存治疗，合理利用和修复残冠、残根，对于维护牙列的稳定十分有益。
5、残冠、残根得以保留有助于患者的心理健康：人体是一个具有复杂结构和多种功能的有机体。人体结构和功能之间，各器官和系统之间，以及人体与其所处的自然环境和社会环境之间都是密切联系和互相影响的。如果一些患者的残冠、残根得不到有效的保存治疗、形成了缺牙豁齿的状态，不仅影响口腔的主要生理功能，而且牙槽骨易吸收，面容显得苍老，发音不准并漏气，易引起心理障碍，不愿参与社会活动，在众人面前难以启齿，直接或间接地影响到他们的生活质量和工作效率。世界卫生组织(WHO)已经将口腔健康列为全身健康的标准之一，还提出了“8020”活动，即人们生活到80岁时，口腔内保存有20颗能行使生理功能的自然牙齿。也就是说将到一定年龄时段，口腔内存留自然牙齿的数目多少，作为口腔健康的一个重要标志。因此，保存治疗残冠、残根，使之恢复自然的形态和功能，对于预防牙体牙周支持组织病变的发生，协调口颌系统的功能，提升患者的生活质量，促进患者的身心健康，都是十分重要的。
三、残冠、残根保存治疗的有关因素
1、患者因素：由于残冠、残根保存治疗本身具有一定的风险性，且费时间、费精力、费经费，再加上中国目前口腔医师严重缺乏，无论是综合医院的口腔科，还是口腔专科医院，就医的患者总是非常多，排队等候的时间长，在这样的状况下，残冠、残根是否采用保存修复治疗，患者的主观需求将起重要作用。必须在患者知情、同意充分了解治疗程序、可能出现的问题以及怎样积极配合后，进一步制定保留残冠、残根的治疗和修复方案，再按计划实施。如果患者不愿意保留残冠、残根，要求拔除或本人及家庭的经济状况、时间、精力等不允许的情况下，应充分尊重患者的权益。
2、患牙因素：现代口腔医学强调牙体牙髓器官和残冠、残根的保存修复，并不是说所有的残冠、残根都可以保留。残冠、残根是否能够保存修复治疗，有严格的适应证。要保留残冠、残根，就患牙而言，其关键的要素有三个方面，即患牙的感染能够得到控制;残冠、残根治疗后可以立在利用;保留残冠、残根的价值和综合效益优于不保留、优于拔除残冠、残根患牙后的义齿修复。如果能达到以上条件，可考虑采取保存修复的序列治疗。反之，患牙的感染难以控制;残冠、残根的支持组织过少、不能再利用;保留残冠、残根的价值和综合效益不优于拔除患牙后义齿修复时，则拔除。
3、治疗因素：患者要求保存治疗残冠、残根，患牙本身具有保留价值，如何有效的保留并修复残冠、残根主要取决于两个方面：一方面是医务人员的技术、能力;另一方面是口腔的专科设备和材料。保留并修复残冠、残根需要牙体、压碎、牙周颌牙槽外科、正畸科、修复科医师协同进行综合序列治疗，形成综合治疗的联合体。联合体由口腔各专科医师、技师和护士(或口腔医士)等组成。成员们既要有口腔综合知识理论，还应具备口腔专科的特色技术和能力。此外，所在的医疗单位还应该具备一定的口腔专科设备和治疗残冠、残根的器械材料，以保障牙体、牙髓、牙周和牙槽外科、正畸科、修复科有关治疗所需。
根管治疗中不同预备方法的临床疗效观察
［摘 要］ 目的：评价两种根管预备方法的临床治疗效果。方法：采用机用镍钛扩大锉和手用不锈钢扩大锉扩大根管，并对两组病例术后疼痛以及充填情况加以比较。结果：发现机用镍钛扩大锉扩大根管，具有去除根管感染物质彻底，根管形态保持良好，速度快，术后疼痛率较低的优点，但易出现断针。而手用不锈钢扩大锉扩大根管速度较慢，术后疼痛率略高，但不易出现断针，操作上容易掌握。结论：两种根管预备方法都有优缺点，可以结合起来使用。
【关键词】 根管治疗；镍钛扩大锉；根管充填；疼痛
根管治疗是目前治疗牙髓病和根尖周病的最佳选择方法。随着根管治疗技术的不断提高和完善，许多以往不能保留的患牙得以保存，延长了患牙的使用寿命。但在根管治疗的同时也会出现许多问题。本文将1 a来使用机用镍钛扩大锉(PROFILE)和传统手用不锈钢扩大锉(Kfile)分别采用逐步伸入法和逐步后退法，扩大根管的两组病例加以对比，并对这两种根管治疗方法的临床效果进行评价。
1 材料和方法
1．1 材料和器械
TECNIKA微型马达；机用镍钛扩大锉PROFILE；手用不锈钢扩大锉(Kfile)15#~60#；根管糊剂(CORTISOMOL)；ROOT、ZX根尖定位议；牙胶尖(15#~40#)。
1．2 病例资料
选择门诊患者需要进行根管治疗的牙齿，共100例，195个根管，男46例，女54例，年龄12岁~63岁。
1.3 治疗方法
将患者随机分为逐步伸入法治疗组和逐步后退法治疗组，根管治疗包括开髓，进入髓腔，清理病变牙髓组织，测量根管工作长度，根管扩大及冲洗，每次更换扩大锉时3％过氧化氢冲洗，然后吸干，进行根管充填。
1．3．1 逐步伸入法
患牙开髓后，微型马达调速至150 r/min~300 r／min，由大到小选用机用镍钛扩大锉，依次从冠部逐渐向根尖伸入扩大，首先用锥度为0.08的O．S#3，因为他短(19 mm)所以很容易插入根管，不会遇到任何障碍，轻进轻出大约5 s～10 s，这时不要考虑工作长度，只需让仪器自然进入根管，当进入较难时，不要增加压力，抽出仪器继续下一个，O．S#2，扩大根管口及冠部三分之一，然后分别用06／25#和06／20#扩大根中三分之一，然后用手用扩大锉Kfile 15#以电子定位仪确定工作长度，最后根据工作长度用04／208#，04／25#，067/20#由大到小扩大根尖三分之一。
1．3.2 逐步后退法
患牙开髓后测量工作长度，根据工作长度使用扩大锉，从15#由小到大依次扩至25#，以完成根尖形态，以后每增大一号扩大锉向冠部后退1 mm，扩大至60#，使根尖到根中三分之一有逐渐向上增大的锥度。
1．3.3 根管充填
所有病例均采用糊剂加牙胶尖充填法充填，充填前首先进行试尖，即按根管工作长度和所预备的根管大小选择一合适的主牙胶尖，然后将糊剂送入根管内，经数次，即可将糊剂充填根管，将主牙胶尖插入根管，直至应达到的长度，如果根管内尚未填紧，可加用一根或数根副牙胶尖，用一热器械将髓腔内的牙胶尖末端切去，最后用氧化锌暂封，充填结束后，均摄X光片，了解根充情况。
1．4 评价标淮
对两组病例进行评价的主要标准是术后疼痛情况和根充情况。
术后，按疼痛进行分级：根据Mohdsulong［1］提出的标准进行疼痛分级。0级：无痛；Ⅰ级：轻度疼痛，无需处理；Ⅱ级：感到疼痛，需要服止痛药和降低咬 缓解疼痛；Ⅲ级：疼痛剧烈，甚至伴局部肿胀。
根充标准参照肖命振标准［2］及X光片示，恰填距根尖约1 mm以内为最佳，根管充填材料距根尖2 mm以上或穿出根尖，被认为是治疗上的缺陷、欠填和超填。
2 结果
见表1，表2。表1 根管治疗手动组和机动组发生疼痛的情况比较疼痛分级 手动组(略)表2 充填情况比较（略）
3 讨论
理想的根管治疗不仅需要扎实的专业知识和熟练的技术，完善的设备和高效的器械亦十分重要。Profile机用根管预备系统，以其卓越的成型性能，省时省力及更好的根管清理，更低的术后并发症等特点，近年来倍受临床医生的青睐。
表1表明，应用镍钛器械能明显降低疼痛的发生率。镍钛合金之所以能减轻术后疼痛，可能因为它本身具有良好的柔软性和精确的恢复原有形态的能力，用其制成的根管锉其弹性比较好，另外，镍钛Profile采用的是冠根向根管预备方法，而且根管扩孔钻锥度较大，可有效地开放根管冠1／3和中1／3，早期去除污染最严重的组织，减少根尖部感染，同时，它可使弯曲根管的弯曲度减少，有利于器械操作，便于消毒液冲洗至根尖部，彻底消除根管内感染物质，减少根管阻塞或碎屑被推出根尖孔的危险，减少术后急症。但当镍钛扩大锉扩大根管时，如果无法继续深入时，不可强行压入，否则易造成断针。这是它的最大缺点。
在根管预备方面由于用Profile镍钛扩大锉扩大后的根管其根尖1/3锥度较大，使得牙胶尖更容易插入，减少欠填的机会，而用手用扩大锉扩大弯曲根管，由于其尖端锐利，有较强的切割功能，使用不当在根尖部易形成台阶、侧穿，最终影响充填。
根据两者的优缺点，选择了把两者结合起来使用的方法，就是在根的冠及中1/3处，由于根管较粗、直，使用机用镍钛扩大锉扩大，彻底去除部分感染物质，减少被手用扩大锉推出根尖孔的机会，同时形成一个锥度较大的通路，而在较弯曲的根尖1/3，使用手用扩大锉，利用其尖端的切割使根尖成形，而且手用扩大锉可进行预弯，同时锥度较小，并可通过手感进行扩大，因而可防止断针，这样既缩短了操作时间，又防止断针，同时可减少感染物被推出根尖孔造成的术后疼痛，提高了根管治疗的疗效。
参考文献：
［1］Mohd Sulong MZ．The incidence of postoperative pain after canal preparation of open teethusing two irrigation regimes［J］．Int Endvd J,1989,22(5).
［2］樊明文.牙体牙髓病学［M］．北京：人民卫生出版社.