引导组织再生即刻种植术的临床研究
评价引导组织再生(GTR)即刻种植术的临床效果，探讨影响其效果的临床因素。方法：将25颗种植立即植入25位患者的新鲜拔牙窝，聚四氟乙烯(PTFE)膜覆盖于牙槽嵴顶封闭拔牙窝，松驰唇颊侧粘骨膜瓣，严密缝合。术后当天、10天、1、2、3、4、5和6个月拍X光片检查种植体周骨缺隙骨再生情况。术后6个月拆除PTFE膜。完成修复后随访观察一年。结果：无种植体松动或脱落；术后2个月新生骨充满种植体周缺隙；术后6个月新骨完全成熟，并与种植体紧密结合；膜早期暴露可导致种植体周牙槽嵴顶骨明显吸收。结论：GTR即刻种植术能取得与延期种植相同的临床效果；膜的屏障作用最少应保持2个月，术后6个月是拆膜的最佳时间；膜早期暴露及其处理对GTR的效果有明显的影响。
［关键词］GTR；即刻种植；PTFE膜；种植体周骨缺隙
传统的种植术要求种植体与骨组织之间必须有紧密的接触，这就要求拔牙创必须经过6～12月的愈合期，充分钙化后，才能作为种植床［1］，结果延长了种植治疗疗程，牙槽骨发生吸收［2］。拔牙后即刻种植，不仅可以缩短疗程，防止牙槽骨的吸收，而且可使种值体以最佳的直径、长度和方向植入［3］。但种植体周骨缺损，必然会影响种植体的骨性结合。许多研究证实，GTR能有效地引导骨缺损的骨组织再生。GTR的基本原理是：采用机械性屏障(PTFE膜或胶原胶等)阻挡有干扰骨形成，无再生能力及迁移速率较快的龈结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损，从而使有潜在再生能力、迁移速率较慢的骨细胞优先进入骨缺损区生长，并保护血凝块，减缓覆盖组织的压力，在膜下和种植体表面形成一个适当的空间，保护骨组织形成［4］。本研究的目的是评价GTR即刻种植术的临床效果，探讨影响其效果的有关临床因素。
材料与方法
一、病例
25位患者因龋坏、外伤、死髓牙折裂而不得不拔除的患牙，其中前牙11颗、后牙14颗、上颌20颗，下颌5颗。
二、材料
1.PTFE膜：由WLCore&Assodiates.Inc生产。
2.圆柱型HA涂层种植体。
3.美国Park-O-Tron TM600型种植机。
三、方法
局麻下翻起唇颊侧粘骨膜瓣，仔细地拔除患牙，尽量减少骨的损伤，刮净牙槽窝内残留的牙周膜和肉芽组织，测量牙槽窝的深度，选择合适的种植体，制备种植体窝，放入种植体，种植体必须深入牙槽窝底部骨质内2mm以上，以保证种植体的稳固，其顶端应低于牙槽窝边缘骨嵴1～2mm。测量种植体周骨缺损的平均宽度为1～4.5mm，最大深度为4.5～15mm。将修剪好的PTFE膜盖于牙槽窝边缘骨嵴上。并超过边缘骨嵴3mm以上，但距邻牙至少0.5mm，松驰唇颊侧龈瓣，分别切除唇颊侧龈瓣和腭侧龈瓣边缘0.5mm，以去除其上皮组织，拉拢缝合，严密封闭PTFE膜。术后当天、10天、1、2、3、4、5和6个月拍系列X光片追踪观察种植体周骨缺隙骨生长情况，术后6个月切开牙龈，取出PTFE膜，并检查种植体周骨质生长情况和种植体松动度，完成种植义齿修复，随访观察1年。
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引导骨再生膜技术在口腔种植中的应用
引导骨再生膜技术（guided bone regeneration，GBR）最早源于牙周病学领域的引导组织再生技术。采用生物材料制成的生物膜在牙龈软组织与骨缺损之间人为地竖起一道生物屏障，阻止软组织中成纤维细胞及上皮细胞长入骨缺损区，确保成骨过程在无成纤维细胞干扰的前提下逐渐完成，最后实现缺损区完全的骨修复。这一技术于20世纪80年代末正式引入种植外科，成为现代种植外科的最为重要的技术之一。
引导骨再生的生物膜可分为不可吸收（生物不降解）与可吸收（生物降解）两大类。不可吸收膜以聚四氟乙烯膜为常用，它又分两种类型：一种为中央区膜材料的组织致密，有金属网加强，可以维持一定的骨缺损空间，并阻止上皮细胞、成纤维细胞通过；边缘柔软，微孔为0.45um，孔大允许结缔组织长人，使生物膜固定；另一种为膜中加钛网支架或聚丙烯网架，以保持骨缺损间隙。可吸收膜目前有聚乳酸膜、聚乙烯酯膜、共聚物膜及胶原膜，以及Blo-Gide等。
引导骨再生技术在即刻种植有许多优点，由于种植体周围常存在一壁或多壁的垂直型骨缺损，影响种植体骨结合。另一方面黏骨膜相对缺损，易使种植体暴露，导致种植失败。膜的应用可以封闭种植体和拔牙创之间的空隙，使之不受软组织的侵入，引导骨再生并与种植体发生骨性结合。
即刻种植牙修复的临床应用
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1. 下颌全牙列缺失的即刻修复：
最早期的即刻修复从下颌全牙列缺失的即刻修复开始，由于下颌全牙列缺失患者的双侧后牙区经常出现垂直向骨量不足，因此该类患者的种植体植入部位在颏孔前区较为常见。下颌全牙列缺失种植即刻修复的中短期成功率已在90%以上。下颌全牙列缺失种植即刻修复的种植体数目根据口腔局部条件和修复方法决定。如固定修复，一般植入的种植体4～6枚。最早期的即刻修复研究病例中，为了保证成功率，种植体数会增加到8枚，现在许多学者认为4～6 枚种植体数已足够支持下颌的即刻修复。种植体数要根据植入部位的骨质、骨量和上颌牙列情况决定，在保证成功率的前提下使用尽可能少的种植体，在达到治疗效果的同时又减少治疗费用。
2. 上颌全牙列缺失的即刻修复：
由于上颌骨的骨质较下颌骨疏松，大部分学者建议上颌种植的固定即刻修复使用8～12枚种植体，有学者认为4～8枚种植体对于上颌足够，并可减少种植治疗费用。一般认为，种植体数量必须根据骨质和骨量的状况、咬合关系和咬合力大小等决定，如果患者条件满意，6～10枚种植体就足够了。如果下颌为活动义齿，上述的条件又令人满意，那么4～5枚种植体也可取得满意的效果。
3. 局部牙列缺失的即刻修复：
有关部分牙缺失种植即刻修复的报告较多，但都存在例数少、观察期短的不足，其长期效果有待进一步的观察。大部分研究认为，粗糙表面的种植体比光滑面的具有更高的成功率。在愈合期，软组织对即刻修复体反应良好，这保存了牙龈和牙龈乳头，因而产生良好的美学效果，在前牙的即刻修复中尤其重要。
即刻种植术的四大优势
在我们牙口出现问题之前，想必我们大多数人对于种植牙应该都没有什么兴趣了解，一直等到牙口出现问题，再来了解就有点手足无措为时有点晚了，那么下面小编为大家先来介绍一下有关即刻种植术的优势，闲暇之余就跟随小编来看看吧。
目前所采用的创口极小即刻种植术摆脱了传统种植牙繁琐低效的步骤，缩短了种植时间，全口种植仅需30分钟，不仅领 先传统的种植牙术，更是超越了欧美的种植术。
创口极小即刻种植术的四大优势：
一、快：即拔即种、手术时间仅5-10分钟，坚固美齿，快速成型(牙槽骨好的还可以即刻负重)。
二、准：西门子CT及全景正确定位，精 准植入，无缝对接。
三、精：注重精微细节、精细每个环节，精湛植入技巧，安心。
四、微：微小切口、创口极小微痛、快速愈合。
种植牙即刻修复的临床表现
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种植牙技术是口腔医治学疗上近年开展的新项目。这里所说的种牙，并不是真的种上一棵或几棵与天然牙一样的牙齿。
我院专家为了探讨牙种植体植入后即刻修复的临床可行性、技术特点并评估其近期临床效果，对24例患者行种植体植入后即刻修复。其中3例无牙颌患者在下颌前部各植入4个专用种植体，1周内完成种植体支持的连杆式上部结构覆盖义齿修复;21例牙列缺损患者共植入30个种植体，均于1周内在种植体上部完成树脂单冠或联冠修复，4～6个月后行种植体烤瓷冠修复。
结果24例共42个种植体即刻负重，平均负重28个月，种植体无脱落、无感染，种植体周围未出现X线透影，未见明显骨吸收。该结果表明严格掌握适应证和特殊设计的种植系统，应用改良的种植外科和修复技术对一些牙列缺损及无牙颌患者行种植即刻修复，近期疗效满意。
我院拥有强大的口腔专家阵容!院内坐诊医生技术水平高超，同时还引进优 秀口腔高科技专业技术人才，积极开展多地口腔医疗合作，让广大患者享受先进的口腔医疗服务。我院在国内聘请北医大和首都医大口腔医院的资 深专家常年坐诊，为患者提供国内高端的医疗服务水平。
ITI常规种植体即刻种植的临床观察
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目的:评价常规ITI种植体和TE种植体应用于即刻种植的近期临床效果。方法:60例患者共103颗种植体,外伤牙、残根微创拔出即刻植入种植体,随机分常规ITI种植体组30例55枚种植体;另30例采用TE种植体组,48枚种植体。种植体周骨缺损植入Bio-0ss骨粉,植入6个月后行上部修复。修复后追踪时间平均12个月。结果:常规ITI种植体组无种植体脱落,存留率100%,TE种植体组无种植体脱落,存留率100%,二者差异无统计学意义。其龈袋深度、出血指数、年累计骨吸收量及X线检查均无明显不同。常规ITI种植体组种植体周围发生炎症一颗;两组采用GBR技术创口开裂各1例。结论:在严格掌握适应证的情况下,即刻种植中常规ITI种植体可以取得与TE种植体同样的成功率。近期效果良好,长期效果有待追踪
种植体周围组织病变临床分类及表现
种植体周围组织病变临床分类及表现
根据炎症累及范围分为两类：种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。
1.种植体周围黏膜炎（periimplantmucositis）
1）病变局限于牙龈粘膜，不累及骨组织，类似牙龈炎。
2）主要是由于口腔卫生不良，菌斑刺激导致。
3）适当的治疗能使病变逆转。
4）临床表现为种植体周围粘膜红肿，探针出血甚至溢浓，但不伴骨吸收，其中有一类特殊表现为“增生性黏膜炎”。是由于上部结构长期覆盖或压迫软组织，两者没有保持适当的距离以利清洁，造成局部卫生状况不良，产生软组织增生性炎症。
2.种植体周围炎（periimplantitis）
病变已突破屏障累及骨组织，类似牙周炎。
主要是由于菌斑聚集或伴有咬合负载过重等。
适当的治疗可制止进一步骨吸收。
除了粘膜表现外，还有种植体周围袋的形成、溢脓和瘘管形成、骨吸收甚至种植体松动等表现。由于种植体周组织的防御能力较弱，炎症进展比牙周炎快，往往在数月内造成种植体松动。
骨吸收分期
根据X线片显示的骨组织破坏的严重程度，将骨吸收分为四期。
Ⅰ期：骨中度水平吸收伴轻度垂直吸收；
Ⅱ期：中到重度水平吸收伴轻度垂直吸收；
Ⅲ期：轻到中度水平吸收伴重度环状骨袋病损；
Ⅳ期：中到重度水平吸收伴重度环状骨袋病损，且种植体的颊侧和（或）舌侧骨壁完全丧失。
应用微型种植体作支抗压低磨牙的临床研究
[摘要] 目的：探讨微型种植体作为正畸支抗在压低磨牙中的应用。方法：选择5例需要压低磨牙的患者(包括3例开牙合患者和两例因对牙合牙缺失而致磨牙伸长的修复前正畸患者)，使用微型种植体作支抗压低磨牙，治疗前后拍摄头颅侧位定位片，测量比较磨牙在矫治前后的压低量。结果：矫治结束后开牙合患者前牙达到正常的覆牙合覆盖，修复前正畸患者矫治至缺牙区能进行常规修复。磨牙平均压低31mm。结论：应用种植体作支抗能有效地压低磨牙，为某些错合畸形的矫治提供了新思路。
[关键词] 微型种植体 支抗 磨牙压低
Applications for micro-implant anchorage lower molars
Feng Yao
(Chencun Shunde District of Foshan City in Guangdong Foshan Stomatological Hospital 528313)
[Abstract]Objective: To show the efficiency of mini-screw implants as anchorage for molar intrusion Methods: Three patients with anterior open-bite and two patients with extruded molars were treated with mini-screw implants as anchorage for molar intrusion Lateral cephalograms were taken at the beginning and the end of the treatment The movement of molars in vertical dimension were analyzed Results：In open-bite patients overjet and overbite were corrected, and the molars were average intruded 31mm Conclusion：To intrusion molar，mini-srcew implant is an effective method
[Key words] Mini-screw implant Anchorage Molar intrusion
对于浅覆牙合、开牙合、长面型、唇部丰满度欠佳的患者，在矫治过程中控制磨牙的升高显得尤为重要，如果在治疗计划中将增加覆牙合作为目标之一，则需要在治疗过程中将磨牙压低。使用常规的手段，由于作用力与反作用力的原理，压低力作用于被压低磨牙，必然在其它牙上产生一个伸长的力；通常会将支抗设计在双尖牙上，伸长双尖牙的结果同样会减小覆牙合，增加下面高，减少唇部丰满度，如此看来，并没有真正达到压低磨牙的效果，所以支抗不足会使治疗效果打折扣。
若后牙因龋病或其它原因而早失且未能及时修复，就会出现一系列的问题：邻牙倾斜旋转，对牙合牙伸长。此时进行修复治疗，就要增加切割牙体组织的量；更甚者，伸长的对牙合牙可能需要根管治疗甚至拔除。为了避免这些情况，治疗过程中应当压低伸长的牙。然而临床上磨牙的绝对压低是非常困难的，采用传统的正畸方法，需要设计复杂的矫治器或者为了增强支抗而将尽可能多的牙包括在治疗体系中，这些方法，除了患者感到不便之外，还会引起支抗牙的伸长和倾斜，疗效往往不确切。如何妥善地解决这些问题，是正畸医师常常需要面对的问题。
本文的目的是观察在开牙合和修复前正畸患者中应用微型种植体作支抗压低磨牙的可行性。
1 材料与方法
11 临床资料选择5例需要压低磨牙的病例(包括3例开牙合患者和两例因对牙合牙缺失而致磨牙伸长的修复前正畸患者)，应用微型种植体作支抗压低磨牙。在治疗前后及植入种植体前后均拍摄口腔全景片和头颅侧位定位片。所选材料：德国Medicon生产的微型钛钉种植体，长11 mm，直径23 mm，并配有慢速车针和十字改锥。
12 植入微型钛钉种植体的过程如下 1)首先，用2%利多卡因局部浸润麻醉。2)标记出植入部位，摄全景片、根尖片检查牙根的形态和位置，检查植入部位相邻组织结构的分布，供术中参考[4]。3)在需压低磨牙的颊舌侧根尖之间，用直径16 mm车针钻透骨皮质。然后将直径23 mm的微型钛钉种植体植入。不需切开植入部位的黏膜。4)当在上颌腭侧植入种植体，考虑植入深度时，还需测量软组织的厚度。5)为减轻患者的不适感，左右侧分开两次植入种植体。
2 结果
矫治结束后开牙合患者前牙达到正常的覆牙合覆盖，开牙合患者在矫治过程中不使用前牙区的垂直牵引。修复前正畸患者矫治至缺牙区能进行常规修复。
3 讨论
种植支抗是将外科使用的钛钉、微型钛板、修复种植体置入骨内，并利用它们提供绝对支抗。在各种各样的用作支抗的种植体中，微型钛钉使用较多。动物实验已经证实骨内种植体作为支抗在近远中向移动牙齿时是非常可靠的[1，2]，人体中种植体作为支抗提供水平向力也是非常成功的。Robert等报道利用种植体作支抗成功地压低磨牙[3，4]。
临床上经常会遇到修复缺失牙时对牙合牙伸长的情况，若直接进行义齿修复由于颌间距不足效果可能不佳，有时甚至无法修复；最好是将伸长牙压低，增加上下颌间的垂直距离，以达到最佳的修复效果。用传统的正畸手段压低磨牙常常会引起支抗牙的伸长。如何防止副作用的发生是治疗成功的关键，在现有的方法中，为保证足够的支抗，矫治系统需包括较多的牙单位和复杂的矫治器，尽管做了很大的努力，要想把磨牙有效地压低仍是非常困难的。邻牙的伸长会引起下颌顺时针方向的旋转，使前牙咬合打开、颏部后缩。有些临床医师没有更好的方法，他们更愿意多磨牙体组织而不愿或无法压低伸长牙。如果利用骨支抗就可以将后牙真性压低而且能避免上述问题[5~9]。有时甚至只需在被压低牙的颊舌侧植入种植体，即能完成伸长牙的压低，其它牙齿无须再戴矫治器。微型种植支抗能够解决原先的一些压低装置所伴随的问题，并且还有它特有的优点。由于设计简洁，使患者感到相对舒适；可以避免支抗牙伸长，从而使治疗结果更加稳定可靠，种植技术比较简单，临床上矫治力的方向和大小也容易控制。
本文上述修复前正畸患者的牙合条件非常差，双侧上颌磨牙均有伸长，尤其是第二磨牙，几乎与下颌磨牙区的黏膜相接触，根本无法作修复治疗。由于该患者前牙反牙合，在治疗过程中为解除反牙合需要做Ⅲ类牵引。在后牙区Ⅲ类牵引的垂直牙合向分力，对于已伸长的上颌磨牙非常不利，很容易加重磨牙的伸长程度。对于该患者，如何抵消Ⅲ类牵引时作用在上颌磨牙上的垂直分力显得尤为重要。作者将微型钛钉种植体植入上颌第一磨牙和第二磨牙牙根之间，颊腭侧各一枚，当作Ⅲ类牵引时，计算出垂直分力的大小，使通过种植体支抗加在磨牙上的压低力大于垂直分力150~200 g。压低磨牙结束后，磨牙被压低42 mm。上颌磨牙至下颌牙槽嵴黏膜的距离约为6 mm左右，已经能满足修复义齿的需要。
本文上述使用种植体作支抗矫治开牙合的患者在矫治过程中，利用压低磨牙来矫治开牙合，未在前牙区使用垂直牵引。矫治结束后，前牙覆牙合覆盖正常。如果不采用种植支抗，常规方法在矫治开牙合的过程中一般不能避免使用前牙区的垂直牵引。不在前牙区作垂直牵引可使患者免去许多不便。
为保持微型钛钉种植体的牢固度和避免折裂，尽量选择直径2mm左右的产品。在植入微型钛钉种植体4周后再开始加力有利于软组织的愈合。压低后牙需使用相对较大的力，如果用于腭侧的种植体过短，就容易松动脱落。腭部的软组织比其他区域更厚，并且自牙龈向根尖方向增厚，所以，在挑选种植体长度时，测量软组织的厚度是非常必要的。在植入种植体之前，要确定种植体的数目、位置、与牙根的关系，可利用根尖片和全景片。在操作过程中可能会伤及邻近的牙根、神经、血管等组织，只要足够小心，就可避免这些问题。在下颌区，应注意避免下颌管；虽然上颌存在切牙管和腭大神经、血管，但它们离植入部位相距一定的距离，一般不会有什么问题。
最容易引起种植体失败的是种植体周围的软组织炎症，应对患者进行必要的宣教，重视口腔清洁护理，平时保持口腔卫生，防止种植体周围炎的发生。
在决定压低后牙前，正确的诊断和病例的选择是非常必要的。需要压低的磨牙的牙槽骨高度，与邻牙的关系，牙周状况都要考虑周全。Melson等[10]认为牙周组织可随着压低而形成新的附着。临床上，对严重牙槽骨丧失的患者不考虑采取磨牙压低的方法；如果存在轻度的牙周疾病，正畸治疗之前应进行牙周治疗。在确认炎症已得到控制、口腔卫生维持较好的情况下才可开始正畸治疗。另外，磨牙需压低的量、治疗周期，患者的全身健康状况都需进行考虑。压低磨牙时关于压入力的选择[11]，Umemori等[12]推荐使用500 g的初始力值。对处于生长期的青少年，Kalra等[13]建议在压低磨牙时，每个牙使用90g左右的力。 Melson and Fiorelli[14]使用50 g左右的力压低成年患者的上颌磨牙。作者用50~200 g的力值压低3个牙根的上颌后牙，没有明显的牙根吸收。
4 结论
应用微型钛钉种植体作支抗压低磨牙具有一些值得推广的优势，它很少需要患者的配合，操作简单，疗效确切，不失为临床上一种可供选择的好方法。
参考文献
[1] Turley PK, Kean C, Schur J, et al Orthodontic force application to titanium endosseous implants [J] Angle Orthod, 1988, 58∶151-152
[2] Roberts WE, Helm FR, Marshall KJ, et al Rigid endosseous implants for orthodontic and orthopedic anchorage [J] Angle Orthod, 1989, 59∶247-255
[3] Higuchi KW, Slack JM The use of titanium fixtures for intraoral anchorage to facilitate orthodontic tooth movement [J] Int J Oral & Maxillofac Implants, 1991, 6∶338-344
[4] Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site [J] Angle Orthod, 1990, 60∶135-152
[5] Umemori M, Sugawara J, Mitani H, et al Skeletal anchorage system for open-bite correction [J] Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1999, 115∶166 -174<
下颌骨缺损游离髂骨移植即刻牙种植修复术
过去基于"爬行替代"学说理论，认为游离骨移植必须等待其完全置换后才能植入种植体，否则会影响种植体的骨结合。"爬行替代" （creeping substitution）学说Phemister1914年定义为：游离自体植骨块上的大部分骨细胞死亡形成死骨， 它仅作为新细胞向内生长的支架，最后被新骨完全替代。二十世纪八十年代以来， Moore、Mazur、Zehr、Stevenson等人先后对此学说提出质疑。争论焦点为：新骨形成细胞是来源于植骨块还是来源于受植床？ 1997年金行晴、邱蔚六"下颌骨血管化与非血管化骨移植的比较研究"证实：两者骨愈合并无差别。刘宝林等通过实验研究和临床验证认为：非血管化游离骨移植同期牙种植重建术适用于髂骨移植且植骨床健康、血供良好者。由于其存在大量松质骨的网织骨结构，在周围血管长入之前，植骨块内部存活的成骨细胞即表现出一定的成骨功能；然而，植骨块的离体时间应控制在30
分钟以内，以保存尽量多的存活成骨细胞
【适应证】
⑴恶性肿瘤手术所致体部缺损，2年后无复发者，均可在植骨的同时植入种植体，以重建牙颌外形及功能，提高其生存质量。
⑵局部植骨床血运良好并有充足的软组织包绕。
【禁忌证】
⑴肿瘤怀疑有复发或转移者；
⑵放疗后短期植骨受植床血供不良者或缺乏软组织包绕者；
⑶全身情况差，不能耐受手术者。
【手术步骤】
按常规行下颌骨缺损游离髂骨移植术，牙种植手术步骤同前"全口缺牙下颌牙种植术"。
术后一般常规给予鼻饲5d～7d，经常检查颌间及植骨块固定是否牢靠。给抗生素等预防感染，24h～48h去除引流条，5d～7d天拆线。术后6mo～8mo行种植体第二次手术及义齿修复。
【术中注意事项】
⑴粘膜伤口应严密关闭，至少应作粘膜及粘膜下双重缝合，以免术后与口腔相通而导致感染。
⑵植骨块塑形时应与种植方向一致，而且此操作尽量加快，以缩短骨块离体缺血时间。
⑶植骨块周围软组织应作包绕缝合，尽量消灭死腔。
⑷种植体植入部位及方向的设计，要符合上下颌正常的雅关系。
⑸植骨块固定应确切可靠，否则可因骨块移位而导致种植体轴位改变，将影响种植义齿的修复。
【主要并发症】
⑴感染：多因口腔伤口关闭不良或原佩戴义齿基托组织面缓冲不够而致伤口裂开或粘膜破损，造成与植骨创口相通。可致植骨块感染坏死。
⑵植骨块移位：主要是植骨块与下颌骨断端固定不牢靠而引起，如纲丝或接骨钢板松脱，使种植体第二次手术的基桩连接困难，甚至使种植义齿不能修复。
⑶畸形：可因植骨块过多或过少而导致下颌前突或短小畸形。
⑷种植体松动 因种植体植入床损伤、早期暴露、感染而致骨结合失败。
种植牙的软组织处理要点
种植牙的软组织处理要点
随着目前种植牙在中国的迅速发展，越来越多的牙齿缺失者开始接受种植牙治疗，也有越来越多的医生开始进行种植牙的临床操作，但是种植牙对于医生的要求其实是超越任何一种牙科治疗，需要医生具备颌面外科、修复科、牙周科甚至矫正科等多个方面的知识。在此，我想详细阐述一下种植牙在牙周方面所需要注意的要素，尤其是软组织处理的重要性。
常常有修复医生抱怨，外科医生成功的把种植体植入并长牢后便功成身退，患者也非常满意，但是他们却叫苦不迭，因为修复时会发现诸多问题，比如前牙的种植体位置太过偏向唇侧,造成修复时做出的牙齿只能是个大暴牙，又比如前牙种植体时没有植入充足的骨组织和进行适当的软组织处理，导致牙龈乳头丧失，出现黑三角等等多种美学问题，但最后却是修复医生成了替罪羊。所以种植体跟骨形成完全的骨结合显然是种植体外科成功的首要因素，但是种植体长牢了是不是就没有问题了呢？当然不是，影响种植体周软组织健康及美学性的外在因素中包括了：种植外科方法、种植体设计和表面特征、种植体位置、种植体植入深度、种植体在牙槽骨中位置的突度、骨增量方式、修复体位置、基台类型、修复体边缘和材料、生物学宽度等等多种因素。
作为一个合格的种植医生，首先必须完全掌握的一个概念就是：生物学宽度。但是很多医生还会在多年的临床治疗忽视这个概念，目前，天然牙或穿龈种植体的生物学宽度被定义为牙槽骨上方结缔组织附着和结合上皮附着的联合宽度，平均值是2.04mm，当然这个宽度还是会因人而出现一定的变化，但生物学宽度的数值是恒定不变的，即一旦随着年龄增长或病理状况出现牙槽骨萎缩丧失，牙龈的位置也会随之发生改变以保持恒定的生物学宽度。在临床上，发生率最高的医生人为破坏生物学宽度造成问题的就是烤瓷冠做得过于深入龈下，一旦超过了正常龈沟的深度，即会破坏正常的软组织附着，破坏牙齿周围的生物学软组织封闭，出现牙槽骨萎缩，牙龈自然也会跟着萎缩，以保持恒定的生物学宽度不变。所以在修复牙科学中，临床医生必须知道修复体边缘距离龈沟底一定要有安全距离，和牙槽嵴之间也应有一定的距离，通常修复体边缘距离龈沟底的安全距离是0.5-1.0mm。这也就是为什么我常常在临床上看到老外的后牙烤瓷冠一般都是修复到龈上的，后牙不处于美学区域，虽然不是特别美观，但绝对健康，虽然是个很简单的道理，但是却是值得我们向国外医生学习的。
Berglundh和Lindhe进行的动物实验研究中，在动物的双侧植入了埋入式种植体，基台连接后，保持一侧的组织厚度4mm，但对侧则切除结缔组织使其降低到2mm或更少。菌斑控制6个月后，研究者发现，尽管基台连接处的组织厚度显著不同，6个月后，实验侧和对照侧的种植体周围结合上皮和牙槽骨上方的生物学宽度仍然相近似，但是组织变薄的一侧在创口愈合中存在骨吸收，即骨吸收是为了顺应生物学宽度的保持。说了这么多过于专业的描述，其实是为了引出一个临床原则：在种植修复过程中，必然涉及到二期放置愈合基台、连接基台等影响软组织健康的流程，所以最好要进行软组织增量。
种植体修复冠边缘和天然牙修复冠边缘一样，如果位于龈沟内对于种植体周围软组织也是一个很大的危险因素，容易造成种植体周围炎。如果必须这样做，应该保证种植体修复体周围有充分宽度和厚度的角化组织，所以进行软组织移植是非常重要的。
所以，临床医生必须在美学、种植体周围软组织稳定性和保存牙槽骨水平之间找到平衡，举例，前牙区种植体是牙齿种植中最难最有挑战力的，林野教授在授课中就曾经说前牙区如果按照最严格标准去评判美学指标，达标比例不会超过20-30%。为什么呢，因为前牙区一旦牙齿缺失后骨丧失对于种植体植入的影响远超过后牙区，我常常在临床上看到前牙区严重的骨丧失至不足4mm宽度，而且东方人的牙龈薄型的较多，所以缺失后的凹陷是很明显的。
种植体植入越深越容易制作一个具备自然龈缘轮廓的美学修复，因为植入位置较深的种植体伴随这种植体周围软组织的根向迁移，可以达到位点周围各面的生物学宽度要求。种植医生都知道，前牙区植入种植体后唇侧的骨量常常是不足的，而且大多都是楔形缺损，如果不进行良好的骨增量，修复后此处的牙龈必然会跟随牙槽骨高度出现严重萎缩，出现种植体暴露。
所以如果牙龈又属于薄型的，那从美学角度的话必然会影响美学，出现牙齿过长等问题，而进行软组织增量、增加角化组织量是一个非常重要的。
即刻种植
传统的种植术一般采用延期种植，也就是拔牙后 3～6个月创口愈合后在牙槽嵴上植入人工牙根。牙齿缺失后，易导致牙槽骨的改建和吸收加快，研究表明拔牙后 2年内牙槽嵴骨质吸收总量的 70%～80%是头 3个月发生，这种持续的骨吸收会严重影响到种植义齿的修复，从而影响到最终的美观效果。即刻种植是指在拔除患牙的同时 ,即将种植体植入新鲜拔牙创内 ,经过近 20年的基础和临床应用研究 ,证明即刻种植是可行的 ,具有良好的近期和远期效果 ，越来越多的种植医生和患者倾向于选择即刻种植技术，有学者统计，技术熟练的种植医生种植的病例中有30%-45%的种植体采用了即刻种植技术。
即刻种植具有以下优点，一是无须等待拔牙创口愈合,第一时间修复面部美观及恢复咀嚼功能 ,大大缩短了治疗时间。二是有效防止拔牙后牙槽嵴的快速吸收,拔牙后立即植入人工牙根，能有效的预防牙槽嵴吸收 ,使骨组织的丧失达到最小程度 ,尤其对顽固性牙周病患者 ,可解决常规牙齿种植术面临的困难。三是由于拔牙创口的存在 ,能有效地防止和减少在种植窝预备过程中对牙槽骨的手术创伤 ,特别是热灼伤，有效提高种植的成功率。四是参照原有牙根的方向 ,种植体易于植入较理想的生理位置 , 牙冠部容易与相邻牙齿协调一致 ,形成自然的弧度和明显的牙龈乳头 ,并获得最广泛的粘膜软组织支持 ,更符合牙齿咀嚼运动的生物力学要求，并符合美观的要求。五是减少手术次数 ,降低治疗费。
需要注意的是，即刻种植必须遵循微创拔牙的原则，首先要有微创的理念，同时应用微创拔牙器械，尽量保持牙槽窝骨壁的完整，使植入的人工牙根有足够的骨壁支撑，才能达到良好的初期稳定性，而良好的初期稳定性是种植成功的关键。
BLB种植体系统修复单个牙缺失的临床应用研究
［摘 要］目的:探讨BLB种植系统修复单个牙缺失的临床疗效。材料和方法:用BLB种植系统对30例患者进行种植义齿修复。其中前牙区9例,后牙区21例。结果: 经过3个月~2 a的临床观察,无一例种植义齿修复失败,功能状态良好，患者满意。X线可见牙槽骨发生部分吸收，在国际成功标准规定的范围内。结论:规范而精确的种植技术，合理的修复设计以及良好口腔卫生保持是种植义齿修复成功的重要保证。其远期疗效尚需进一步的随访观察。
［关键词］ 种植义齿；上部结构；临床研究
随着种植技术的不断发展和完善，其越来越被广大的患者所接受，它与传统的义齿比较有很多的优点，种植义齿既可提高义齿的支持、固位和稳定作用，使之舒适和美观；又可提高患者的咀嚼功能［1］，但临床疗效尚需进一步的观察。现就我院随访观察３个月到～２ a的患者的临床使用情况进行分析研究。
1 种植材料
1.1 种植体由北京莱顿生物材料有限公司提供的BLB钛芯羟基磷灰石涂层二段式圆柱形种植体。直径分别为3.3 ｍｍ和4.0 ｍｍ。长度为8 mm、11 mm、13 mm和15 mm四种。
1.2 患者的选择 根据临床检查和手术适应证，对患者进行适当的选择，要求患者全身情况良好，无严重的全身器质性疾病，牙槽嵴丰满，口腔卫生良好，无牙周疾患。
1.3 种植方法 所有病例均在拔牙后３个月以上进行人工牙种植术，采用二次手术种植方法。拍全景片通过标准球确定牙槽骨高度,粗略评价牙槽骨密度。取上、下颌研究模型，研究咬合关系，初步确定植入的方向。一期手术局麻下切开至黏骨膜，翻瓣后保证充分冷却下完成种植体窝预备,种植体轻敲就位后粘骨膜严密缝合,3个月~6个月后行常规切开或电灼方法，旋入愈合基台,观察1周。
1.4 修复方法 1周后复诊，全面检查愈合情况良好，旋出愈合基台，换修复基台。借助转移体取得印模，应用种植体替代体建立工作模型。采用金属烤瓷牙中央螺钉固定方式修复。
２ 结果
对30例患者进行3个月～2 a的临床观察，其中前牙区9例，后牙区21例，男13例，女17例，年龄最大60岁，最小19岁，平均39岁。Ｘ线片见牙槽骨吸收均在1.5 mm以内，行使功能良好。1例1 a后崩瓷，螺丝、种植体完好，重新修复，行使功能至今良好，4例牙龈红肿，探诊不同程度出血，但无牙周袋形成和牙槽骨明显吸收，牙周治疗后，至今功能良好。其他未见明显异常。所有患者对种植义齿的美观、咀嚼功能表示满意。
３ 讨论
种植技术临床应用的成功与否，取决于整个种植过程中的每一步。术前需严格选择适应证［2］，尤其要注意患者的口腔卫生状况，以保证术后能良好地自我保持口腔清洁，增加种植修复的远期疗效。这一点往往被忽略，应该引起足够重视。常规取全口研究模型，评估植入方向和位置。由于单个牙缺失，前后有邻牙，咬 关系良好，可不制作模板，其他情况则须考虑制作模板。
一期手术主要采用外冷和内冷相结合，转速不变的方法预备，临床操作规范，术者手法娴熟，经过3个月～6 个月的时间，通过Ｘ线显示均达到良好的骨整合。二期手术主要采用常规切开法和电灼法，由于电灼法术中出血少、术野清楚、不需拆线等优点，故使用较多，但两种方法上皮袖口形成质量临床观察未见差异，其组织学上是否有差异，尚需进一步的研究。由于BLB系统修复基台种类单一，前牙修复的美学效果受到影响，需进一步改进。
临床检查种植体状态良好，不松动，无叩痛，患者无不适主诉，方可进行上部结构修复。制作中注意减小颊舌径及牙尖斜度，游离缺失可减小近远中径，来减轻咬合力和非垂直向力，并增加外展隙，保持合适邻接关系，以利于食物排溢与自洁［3］。修复后的口腔卫生控制十分重要，而且临床证明只要严格控制菌斑的形成，保证良好的口腔卫生，就能够有效的减少种植体周围组织炎等并发症的发生［4］，即便是发生早期炎症，通过及时的治疗也能够收到比较满意的效果。
羟基磷灰石涂层具有良好的生物相溶性和生物活性，即使在微动环境下也能进行骨整合，这就很大程度地提高了植入的成功率［5］，但也有人发现涂层可能会发生脱落，且随着骨吸收的不断发展，暴露于口腔环境中的涂层是菌斑形成的极佳条件［6］。我们由于观察时间比较短，至今未发现明显异常，其远期疗效尚有待于进一步临床观察。
参考文献：
［1］ 徐君伍．口腔修复学［M］．北京：人民卫生出版社，2000：318 319.
［2］ 巢永烈，梁星．种植义齿学［M］．北京：北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社，1999：80 88.
［3］ Linkow LI.Factors influencing long_term implants success［J］.J Prosthet Dent,1990,63(1):64 73.
［4］ 唐志辉，沙月琴，林野，等.108颗牙种植体修复一年后的临床及X线评价［J］.中华口腔医学杂志，2001，36（1）：17 19.
［5］ 管崇明，郭莉，吴海珍.BLB齿科种植体的临床应用及其研究［J］.口腔颌面外科杂志，1999，9（3）：258 259.
［6］ 吕宇鹏，朱瑞富，马泉生，等.医用钛及钛合金种植体材料的研究进展［J］.中国口腔种植学杂志，2000，5（1）：43 49.