牙拔除术的拔牙步骤
牙拔除术的拔牙步骤
（一）分离牙龈：
目的：安放牙钳时，为钳喙插入龈沟下提供空间，防止夹伤牙龈；避免拔牙动作连带造成牙龈撕裂。
方法：自牙的近中或远中，紧贴牙面插入龈沟，直达牙槽突顶（器械与骨接触），沿龈沟分离至牙的另一侧。先完成唇（颊）和舌侧，再分离邻面。
（二）挺松患牙：
对牢固的或死髓牙，或牙冠有大充填体，或冠部破坏大的牙，可先用牙挺将牙挺松至一定程度后，改用牙钳。
（三）安放牙钳：
合理地选择使用的牙钳，张开钳喙，沿牙面插入已被完全分离的牙龈间隙内，推进至牙颈部外形高点以下，尽量向根方推入，保持钳喙与牙长轴平行一致，夹紧患牙，必须再次核对牙位。
（四）患牙脱位：
1、摇动：主要适用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙。
摇动次序是先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，而后沿唇（颊）-舌（腭）方向另一侧摇动。
2、扭转：主要用于圆锥形的单根牙（如上颌中切牙和尖牙）
3、牵引：一般是使患牙脱位的最后步骤，适用于任何类型的牙。
直根牙可作直线牵引，弯根牙沿与根相近的弧线进行，多根牙向各根阻力合力最小的方向牵引。
（五）拔牙后的检查及拔牙创处理：
牙拔出后，首先检查牙根、拔牙窝、牙槽骨等的状况，并作相应处理。
经上述处理后，在拔牙创表面，用消毒的纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱病人咬紧，30min后弃除。有出血倾向者，经检查无活动性出血后方准离开。
（六）拔牙后注意事项：
拔牙后24h内不可刷牙或漱口；
拔牙当日应进软食，食物不宜过热；
避免患侧咀嚼；
勿用舌舔创口，更不可反复吸吮。
扩展阅读
不同类型牙的拔除术
不同类型牙的拔除术
1.牙体病损牙体组织龋坏或破坏严重、用现有的修复手段已无法恢复和利用者可拔除。如牙冠破坏严重而牙根经治疗后可用桩核、根帽等方式利用者应尽力保留。一些牙隐裂经一定治疗后可考虑保留。
2.根尖周病根尖周病变不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者可拔除。应当注意的是根尖周病变的恢复需要一定的时间，应慎重判断。
3.牙周病晚期牙周病，牙周骨组织支持大部丧失，采用常规和手术治疗已无法取得牙的稳固和功能。
4.牙外伤冠折通常经过治疗处理是可以保留的。冠根折应依据断面位于龈下的位置、松动度、牙周组织状况、固定条件等综合考虑是否保留；也可经冠延长等手术改良条件后留存患牙。根中1/3折断一般为拔牙适应证。根尖1/3折断可经治疗后观察。脱位或半脱位的牙，如牙体组织基本完整，均应复位保留。
5.错位牙影响功能、美观、造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸等方法恢复正常位置者均可考虑拔除。
6.额外牙额外牙常会引起正常牙的萌出障碍或错位，造成错耠畸形，常为拔牙适应证。
7.埋伏牙、阻生牙引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除。青少年病人发现阻生的恒牙，有条件的可采用正畸治疗。部分阻生牙也可采用牙移植的方法加以利用。
8.滞留乳牙影响恒牙萌出者应当拔除。如成人牙列滞留的乳牙，但对应恒牙先天缺失或无法就位，可暂保留。
9.骨折累及的牙因颌骨骨折或牙槽突骨折所累及的牙，应根据牙本身的情况决定，尽可能保留。
10.治疗需要因正畸治疗需要进行减数的牙；因义齿修复需要拔除的牙；囊肿或良性肿瘤累及的牙，可能影响治疗效果者均为拔牙适应证。恶性肿瘤放疗前，为减少某些并发症的发生，拔牙适应证可适当放宽。
11.病灶牙引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的病灶牙为拔除适应证。内科疾病的病灶感染学说认为在极少数情况下，口腔内患牙的局部病变可能会成为远隔组织、器官疾病的致病因素，可能引发亚急性心内膜炎、某些肾炎、虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等。在相关科医师的要求下可慎重考虑拔除。
牙拔除术中的神经损伤
牙拔除术中的神经损伤
拔牙时可能损伤的神经有颏神经、舌神经、鼻腭神经、颊神经和下牙槽神经。鼻腭神经和颊神经经常在手术翻瓣时被切断，但可迅速恢复，一般不产生影响。颏神经损伤发生在下颌前磨牙区手术时，多由于切开翻瓣或器械滑脱造成，如为牵拉或触压造成，可在数月后恢复功能。
下牙槽神经损伤90%发生于拔除下颌阻生第三磨牙时。其发生原因与下颌第三磨牙和下颌管解剖上邻近密切相关，也与拔牙难易、拔牙方法、拔牙技术有关。术前应仔细观察X线片，了解牙根与下颌管的关系。术中操作应正确。发现牙根已进入下颌管，应及时扩大牙槽窝后取出。神经如已受损，术后应给予预防水肿、减压及促神经恢复的药物或理疗等。
舌神经损伤在拔除阻生下颌第三磨牙时亦易发生。主要见于舌侧骨板折断或器械滑脱的情况下。了解局部解剖结构和轻柔操作可避免损伤。
牙拔除术术前检查与评估
1.对于符合拔牙适应证的病人详细地询问病史是对其全身状况进行判断的开端。在关注患牙局部症状的同时，必须对可能影响拔牙手术实施及预后的各种系统疾病作出深入的了解。对于患有全身系统疾病的病人，即要了解所患疾病的类型，更重要的是掌握所患疾病的病程和病期，疾病目前控制水平，以便确定在当前情况下是否适宜进行手术。同时对系统疾病的发病前驱症状（如心绞痛发作时的疼痛部位和方式），应急药物的种类和效果加以记录，以提前发现术中病情的不良逆转，及时有效地采取调控措施。对于日常的用药应特别注意是否使用可能对手术产生影响的药物，如抗凝剂等。
基本的体格检查是必要的，血压、脉率等重要生命体征应当记录。必要时应作心电图、血液生化检查。
美国麻醉医师协会（ASA）根据具体病情、病理生理特点、手术性质和要求，对病人的全身情况和麻醉耐受能力等提出比较全面的估计和分级：
第1级：病人的心、肺、肝、肾和中枢神经系统，功能正常，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术。
第2级：病人的心、肺、肝、肾等实质器官虽然有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。
第3级：病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能受损，虽在代偿范围内，但对实行麻醉和手术仍有顾虑。
第4级：病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。
第5级：病人的病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险。如系急诊手术，则在评定级后加E，以资区别。
2.对口腔情况做全面细致检查，然后再检查将要拔除的牙。在对口颌系统检查时应当注意口腔黏膜的情况，对牙龈、舌体、口底等区域的溃疡或新生物要有足够的警惕；拔牙术可能对颞下颌关节造成不利影响，因此对颞下颌关节的检查应当常规进行。对将要拔除的牙要判断龋坏程度，是否做过根管治疗，牙根的数目及有无弯曲或变异（通过x线片检查），有无根尖周组织病变，有无骨质增生，牙周组织有无炎症，牙槽突有无隆起或前突。口腔检查还要对邻牙的状况，特别是大充填体、隐裂给予关注。对松动牙的检查也要审慎，避免简单判定为牙周病而漏诊颌骨内病变。对所拔患牙的检查将决定手术的路径、器械的选择、技术手法的运用。
3.拔牙术前常需作X线片检查。X线片除用于判定牙根的情况、根周病变、牙槽骨密度、有无牙根固连外，也是了解患牙与周围重要解剖结构、邻牙相互关系的主要手段。锥形束CT（Cone-beamCT）能够更好的显示颌骨、牙槽突、牙及周围病变和重要解剖结构的关系，从三维的各种断面反映局部的细节，正在成为极具临床价值的检查手段。
在复杂的局部病情和全身背景交织的情况下，应详细、全面地收集病情资料，会同各有关科室医师共同商讨，审慎地决定可否拔牙。如决定进行手术则应周密准备，术前采用调控、预防措施，术中准确判断病情变化，以娴熟轻柔的动作快捷完成手术，术后不能放松监控和预防，应避免完成手术即可终止责任的想法，也应将牙拔除术按标准外科手术进行围手术期管理，以保障在充分防治并发症的前提下，创口顺利愈合。
关于牙拔除术中的组织损伤
关于牙拔除术中的组织损伤
患者在局部麻醉状态下，下唇感觉迟钝，被牙钳柄夹住没有察觉，术者可能因注意力在钳喙端而忽视钳柄侧，造成损伤。骨凿、牙挺使用时支点不牢、用力过大、保护不到位而导致器械滑脱，刺伤腭、口底等邻近组织。黏骨膜瓣设计过小，术野暴露不充分，强行牵拉可致黏骨膜瓣的撕裂。
使用钻，尤其是高速涡轮钻，如保护隔离不力，会将软组织缠卷损伤。软组织损伤后，会引起组织的出血、肿胀、疼痛，甚至感染。操作时保持可靠的支点，使用有控制的力，稳妥有效的保护，避免过度牵拉是防止发生软组织损伤的要点。软组织撕裂伤应仔细复位缝合。牙挺所致的穿刺伤较深，处理时可不缝合，即使有继发感染，也可由此获得引流。