半切术在下磨牙根分叉区病变中的疗效及评价

摘要 目的 观察半切术治疗下颌磨牙根分叉区病变的疗效并进行评价。方法 选取１１０例１１２个根分叉区病变的患牙施行牙齿半切除术，将一个下颌磨牙根分叉区的病变转化为两单根牙邻面的病变进行治疗，而后行全冠或固定桥修复。结果 １１０例１１２个患牙中成功牙为１０２个，失败牙为１０个，成功率为９１．１％。结论 半切术对下颌磨牙根分叉区病变的治疗确有较为满意的疗效。

关键词 半切术；下磨牙根分叉区病变；全冠或固定桥修复

牙根分叉区的病变在临床中并不少见，由于根分叉区的特殊生理解剖条件使得患牙久治不愈，口腔医生在实际操作中困难重重，相当棘手，最终难免将其拨除。我科自２００１年６月以来，对已被外院“判死刑”的１１０例１１２个根分叉区病变的患牙行牙齿半切除术，将根分叉区病变转化为两单根牙邻面的病变进行保守治疗，而后作全冠或固定桥修复，经一年半的追踪观察，患牙疗效满意，现报道如下。

１临床资料

１．１病例选择

病例选自我科２００１年６月至今门诊就诊患者，均具备以下条件：（１）成年人下颌非融合根磨牙。（２）牙根粗壮。（３）慢性根尖炎。不论有无窦道（均通过临床症状、体征确诊）。（４）Ｘ线片示根分叉处明显阴影（包括有严重底穿）。但至少有一根病变较轻或健康，且该根对应牙冠部分相对完整无大面积龋损。（５）患牙均由我科作完规范的牙髓治疗后行此手术。符合上述条件的病例共１１０例，１１２个牙，男性７９个牙，女性３３个牙。其中经Ｘ线示根分叉区明显阴影，但两根健康且近远中牙槽骨较好的共１１０个牙。其余２个是根分叉处有阴影，但有一根健康。

１．２ 手术方法

对１１２个牙进行规范严格的牙髓治疗后行此手术，在局麻及严格消毒的条件下，对照牙片用高速灭菌细裂钻将患牙从牙冠在颊舌向纵切根分叉处，将牙冠一分为二。将两根均健康或几无病变的１１０个牙近远中两半用各类灭菌车针作常规修整，在尽量多保留牙体组织的原则下去除根分叉处已病变的牙体组织，而后用无菌刮匙搔刮去除骨间隔炎性肉芽组织，并用３％复方过氧化氢及生理盐水反复冲洗术区，最后缝合。对其余２个有一根严重病变的患牙，用同上方法分割并将健侧根的牙冠作常规修整，呈单根牙状后将患侧连根拨除，对创口作常规处理并缝合。同时对相关牙进行规范的牙髓治疗。

术后７天、２周、１月、３月、１年、１年半对创口、根尖及修复体情况作定期复查。第七天复查时观察拔牙创愈合情况，并检查术后单根牙的松动度。２周及１月后摄片并与初诊时牙片比较，主要观察病变区病变程度有无明显扩展。３月后复查时经再次摄片比较并结合主诉，如无临床症状，便作常规基牙预备后按下颌第二磨牙的形态作全冠或固定桥修复，试戴时精心调颌。１年及１年半后复诊。

１．３疗效评价

成功：（１）拔牙创愈合良好。（２）修复前主诉无咬合痛，保留的单根牙无叩痛、松动。（３）修复后修复体未因基牙原因损坏，正常行使功能一年无症状，牙龈组织健康无异常。（４）Ｘ线片示保留单根牙根尖无阴影，牙根周围组织健康。同时具备此四项则视为成功。

２ 结果

１１０例１１２个患牙行半切术后经复查，成功牙为１０２个，失败牙为１０个，成功率为９１．１％，成功病例中Ｘ线片显１０２个牙根尖无阴影，牙周组织健康、无松动且修复体均能正常行使功能。失败病例中，４个牙在１月内未作修复时即出现叩痛等根尖炎症状，Ｘ线片示根尖阴影明显，均有不同程度的松动。其余６牙在修复后１年内出现上述症状宣告失败。失败病历中１个牙因拔牙创干槽症引起保留单根牙根尖感染而拔除，３个牙因牙髓治疗后暂封物脱落未及时就诊引起根尖继发感染。１个牙基牙颈部折断，其余５个牙均因牙槽骨吸收后致牙松动Ⅱ°以上。

３讨论

３．１根分叉区是一个特殊的解剖区域，此区域无牙周膜附着，仅有结合上皮在牙龈有炎症时，此处易形成牙周袋，因此病变极易扩散，另一方面在磨牙的髓室底常有数目不等的副根管，可使牙髓炎症和感染扩散到此区，因而对此病变区的治疗旨在消除或改善病变所造成的缺陷，形成一个有利于患者控制菌斑和长期保持疗效的局部形态，牙齿半切术便能达到此目的，使难以处理的根分叉病变变为两个单根牙邻面的病变，较容易解决问题。

３．２ 半切术成功的关键在于控制好适应症及术前合理规范的牙髓治疗和术中的无菌操作，以及操作中在去尽病变组织的同时要尽多的保留牙体组织为后期修复创造条件。另对修复形式也应合理选择，且注意修复时精心调颌，尽量减少颌力。

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根管治疗术疗效评价时机分析

关于根管治疗术治疗感染性牙髓疾病的确切疗效，已有许多报道【1，2】，但由于随访患者困难，临床上长期疗效观察甚少，为了研究术后评价临床疗效的恰当时间，笔者回顾了近10年有随访记录的病历，根据临床和X线照片观察术后1年、2年和10年的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择1994～1996年笔者一人操作进行根管治疗的病例274例，共373牙，其中前牙160牙，前磨牙145个，磨牙68个（不包括根尖未发育完成、根管因钙化或弯曲不能扩到根尖的牙）。患牙常规开髓，测量牙齿工作长度，扩大根管，3％过氧化氢液和生理盐水交替冲洗，吸干根管，随机实施了一次法或二次法充填根管。所选病例随访时间不同，有复查记录的最短时间为1年，最长的10年。

1.2 疗效评定标准 按史俊南牙髓治疗临床疗效的评定标准，根据临床检查和X线照片，分为痊愈、进步、无变化、失败4类（痊愈和进步归为治疗成功）【3】，分别观察两种治疗方法术后1年、2年和10年的临床疗效。

2 结果

术后第1年有复查记录的80牙（一次法39牙，二次法41牙）；术后第2年有复查记录的111牙（一次法53牙，二次法58牙）；术后第10年有复查记录的24牙（一次法11牙，二次法13牙）。复查结果见表1。统计学卡方检验，两种治疗方式成功率，无论术后1年、2年还是10年，差异均无显著性（P>0.05）；疗效观察时间比较，术后1年、2年和10年之间亦差异无显著性（P>0.05）。表1 术后不同时期疗效观察注：χ2检验，各组间P>0.05

3 讨论

根管治疗术疗效观察时间一般认为以3～4年为宜【2】。本组结果显示术后1年、2年与10年的成功率差异无显著性。术后1年评定为进步的牙，80％以上根尖完全恢复到正常状态，仅少数病例有硬板破损和膜腔增宽。因此，笔者认为，尖周病变的治愈，虽需一定的时间，但治疗上如无缺陷，评定标准合适，术后1年完全可以看出治愈倾向。

关于根管治疗术一次法的疗效， 由于各学者对适应证的选择、治疗方法、观察时间和评定标准不同而有较大差别，治疗成功率约在79％～97％之间【2～4】。本研究中，两种治疗方式的选择是随机的，一次法和二次法临床成功率在术后1年、2年和10年比较，差异无显著性，说明对于大多根管治疗适应证病例一次法是可以施行的，临床上对一次法或二次法的选择往往取决于医生对病情程度的主观认识和个人工作时间上的安排 。

【参考文献】

1 史俊南.根管治疗1100牙的疗效分析.第四军医大学科技资料，1963，（7）：313.

2 宗兰君.感染根管及根管端病变的一次疗法.中华口腔科杂志，1984,19（3）：178.

3 史俊南.牙髓治疗的临床疗效评定.临床口腔医学杂志，1985,1（1）：94.

4 洪法廉，李世义.前牙前磨牙根管治疗术临床疗效.实用口腔医学杂志，1986,2（1）：29.

根分叉病变因素及治疗原则

【发病因素】

⒈本病是牙周炎向深部发展的一个阶段，其主要病因仍是菌斑微生物。

⒉牙合创伤是本病的一个促进因素。尤其是病变局限于一个牙齿或单一牙根时，更应考虑牙合创伤的因素。

⒊牙根的解剖形态

⑴根柱的长度：根柱较短的牙，根分叉的开口离牙颈部近，一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变；

而根柱长者则不易发生根分叉病变，但一旦发生则治疗较困难。

⑵根分叉开口处的宽度及分叉角度：牙根分叉的角度由第一磨牙向第二和第三磨牙依次减小。

一般龈下刮治器难以进入根分叉区。

⑶根面的外形：牙根可有不同程度的凹陷。一旦发生根分叉病变，牙根上的沟状凹陷处较难清洁。

⒋牙颈部的釉质突起：约有40%的多根牙在牙颈部有釉质突起，该处无牙周膜附着，仅有结合上皮，

故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋。

⒌磨牙牙髓的感染和炎症：可通过髓室底处的副根管扩散蔓延到根分叉区，造成该处的骨吸收和牙周袋。

【临床表现】

主要根据探诊和X线片来判断病变的程度。Glickman将其分为四度。

Ⅰ度虽然从牙周袋内已能探到根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉内，牙周袋属于骨上袋。

通常在X线片上看不到改变。

Ⅱ度尚未与对侧相通。可从水平方向部分地进入分叉区内。

X线片一般仅显示分叉区的牙周膜增宽，或骨质密度有小范围的降低。

Ⅲ度形成“贯通性”病变，但分叉区仍被牙周袋软组织覆盖而未直接暴露于口腔。

在X线片上可见完全的透影区。

Ⅳ度牙龈退缩使病变的根分叉区完全暴露于口腔。

X线片所见与Ⅲ度病变相似。

Hamp根据水平探诊根分叉区骨破坏的程度来分度。

Ⅰ度用探针能水平探入根分叉区，探入深度未超过牙齿宽度的1/3.

Ⅱ度根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙宽度的1/3，但尚未与对侧贯通。

Ⅲ度根分叉区骨质已有“贯通性”破坏，探针已能畅通。


分叉区的刮治难度大大提高。

治疗的目标有三：

①清除根分叉病变区内牙根面上的牙石、菌斑，控制炎症；

②通过手术等方法，形成一个有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形，阻止病变加重；

③对早期病变，争取有一定程度的牙周组织再生。

Ⅰ度病变：龈下刮治。翻瓣手术。

Ⅱ度病变：⒈骨质破坏不太多，根柱较长，牙龈能充分覆盖根分叉开口处：翻瓣术、牙周组织再生。

⒉骨质破坏较多，牙龈有退缩，术后难以完全覆盖分叉区：根向复位瓣手术、骨成形术、隧道成形术。

Ⅲ度和Ⅳ度病变：袋壁切除术；翻瓣术，龈瓣根向复位、截根术、分根术、半牙切除术。

牙根病变：最好采用“根管治疗术”

牙根病变：最好采用“根管治疗术”

俗话说，牙疼不是病，疼起来真要命！很显然这牙疼了不是没病而是有病了，有的可能是常见的牙周疾患,有的则可能会痛彻牙髓产生种种疑难牙根病变。以前，这些疑难病，多数情况下患牙只能拔除。而今，在显微镜的配合下，根管治疗可达到出神入化的神奇效果。

所谓“根管治疗”是医师用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。它是目前保存患牙最好的治疗方法。当出现以下几种情况时都需要进行根管治疗：

①急、慢性牙根尖周炎症：急性牙根尖周炎症包括尖周炎，急性根尖周脓肿；慢性根尖周炎症包括慢性根尖周炎、根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖囊肿、致密性骨炎。

②前牙的各种牙髓炎、各种不可逆性牙髓炎，包括逆行性牙髓炎、牙内吸收、牙髓变性、牙髓坏死。

③前牙外伤：切角缺损、牙冠折断、根折。

自显微镜被引入牙科以来，在根管治疗方面，产生了令人振奋的效果——手术显微镜的临床应用大大提高了治疗的成功率。手术显微镜的应用使临床操作更为方便、视野更清晰，极大地增强了临床医师操作的方向感。残冠残根的保守性治疗不仅对于牙槽骨的健康有利，也将会使牙齿的修复效果更为理想。在显微镜集中的照明、放大效果及可旋转的镜头的便利条件下，医师可以在直视下疏通钙化不通和塑化再治疗的根管，使根管治疗的效果更为理想。在以前，伴有根管壁穿孔的牙齿被认为只能拔除，利用牙科手术显微镜的优点，并采用一些新材料对穿孔区进行修补可使患牙得以保留。根管内折断器械是根管治疗过程中较为棘手但却较为常见的问题，一旦器械断入根管，没有显微镜的帮助是很难将器械取出的，目前可以在手术显微镜下，结合使用一些显微器械及超声技术可以将折断的器械从根管内取出，从而可以继续完成治疗。在根尖外科中，手术显微镜和根管超声治疗仪的使用可以帮助术者进行精确的根尖预备和倒充填，为该类患牙的预后提供了有利的保障。在牙体牙髓病的临床诊断上，牙科手术显微镜可用于隐裂牙及可疑髓室底穿孔的辅助诊断，上颌磨牙近中舌侧根管口的定位以及C形根管系统的识别和诊断。在手术显微镜下操作，医师可以从牙齿表面看到根管的最尖端，整个过程相当清晰，在治疗时是相当安全的。

牙医巴巴讲堂：牙根的解剖形态——根分叉病变相关知识

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根柱的长度：多根牙的牙根由根柱和根锥体两部分构成。根柱是指牙根尚未分叉的部分，其长度为从釉牙骨质界至两根分开处的距离。一般来说，第一磨牙的根柱长度大于第二磨牙和第三磨牙。在同一个牙齿上，各个牙面的根柱长度可以不同，也就是说分叉的位置可以在不同高度。下颌第一磨牙的颊侧根柱比舌侧短。根柱较短的牙，根分叉的开口距离牙颈部近，一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变；而根柱长者则不易发生根分叉病变，但一旦发生则疗效较差。

根分叉开口处的宽度及分叉角度：牙根之间相距较近或牙根融合者，不利于刮治器进入和清除牙石。牙根分叉的角度由第一磨牙向第二磨牙和第三磨牙依次减小。

根面的外形：上颌磨牙的颊根和下颌磨牙的近、远中根均为颊舌径明显地大于近远中径的扁根，它们向着根分叉的一侧常有沿冠根方向的犁沟状的凹陷，有时牙根的横断面呈“沙漏状”。其它牙根也可有程度不同的凹陷，一旦发生根分叉病变，沟状凹陷处较难清洁。

牙颈部的釉质突起：约有40%的多根牙在牙颈部有釉突，多见于磨牙的颊面，约13%的牙齿釉突较长，伸进根分叉区甚至到达根分叉顶部。该处无牙周膜附着，仅有结合上皮，故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋

牙髓的感染和炎症：磨牙牙髓的感染和炎症可通过髓室底处的副根管扩散蔓延到根分叉区，造成该处的骨吸收和牙周袋。

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牙医巴巴讲堂：根分叉的病变

根分叉的病变：

病因：

1.主要病因是菌斑微生物

2.牙合创伤是本病的一个促进因素

3.牙根的解剖形态：（1）。根柱的长度（2）。根分叉开口的宽度和分叉角度（3）。根面的外形

4.牙周袋形成

5.炎症与感染

临床表现：

（1）。根分叉病变以下颌第一磨牙发病最多，上颌前磨牙最低，发病率随年龄增大而上升。临床通过探诊和X线片濑检查根分叉病变的发生和病变程度。

（2）。根分叉区牙龈红肿、溢脓，优势在根分叉下方的牙龈内形成圆形或椭圆形小脓肿，而这种小脓肿常反复发作。

（3）。牙常伴有咀嚼时隐痛或钝痛，急性炎症发作时，其疼痛则为锐痛或跳痛，常不能咀嚼或咬合。

（4）。根分叉区牙龈退缩的患者，则可表现为牙本质过敏症状医学教育|网搜集整理。

诊断：

探查根分叉区，即可作出明确诊断。根据病变程度可分为4度：

根分叉病变的治疗方案

根分叉病变的治疗方案

临床上应根据根分叉病变的程度制订治疗方案：

I度病变：牙周袋一般不太深，且为骨上袋。如果根分叉相应处牙槽骨的外形尚佳，则仅做龈下刮治使牙周袋变浅即可。若牙周袋较深，且牙槽骨隆突，不符合生理外形，易造成局部菌斑堆积者，应在基础治疗后，行翻瓣手术以使牙周袋变浅和修整骨外形，以达到上述第二项目标。还应消除其他局部刺激因素，如不良修复体、龋洞、咬合创伤等。

II度病变：根据骨破坏的程度、牙周袋的深度以及有无牙龈退缩等条件，选用如下治疗方法。

1.对骨质破坏不太多，根柱较长，牙龈能充分覆盖根分叉开口处的下颌磨牙II度病变，可以实施引导性牙周组织再生手术，在翻瓣术清除根面牙石及病变区的肉芽组织后，以自体骨或人工骨制品填入分叉区，还可加用屏障性生物膜，然后将龈瓣复位至原高度，完全覆盖根分叉开口处，并严密缝合。此法也可适用于上颌磨牙的颊侧病变，其目的是获得根分叉处的牙周组织再生。虽然成功率和再生组织的量尚有待提高，但前景看好。

2.对于根分叉区骨破坏较多，牙龈有退缩，术后难以完全覆盖分叉区者，可以做根向复位瓣手术和骨成形术，使根分叉区充分暴露，有利于控制菌斑和炎症并防止进一步附着丧失。一般不宜只做牙周袋切除术，因为会使该区的附着龈变窄，而且切除后牙龈因保持生物学宽度而仍易重新长高，使牙周袋复发而再度覆盖根分叉区。

III度和IV度病变：治疗目的是使根分叉区充分暴露，以利菌斑控制。颊侧的深牙周袋若有足够宽的附着龈，可行袋壁切除术；若附着龈较窄，则应行翻瓣术，在刮净根面及修整骨缺损后，将龈瓣根向复位并缝合于牙槽嵴水平，下颌牙的舌侧一般可切除袋壁。

若多根牙仅有一个根病变较重，有深牙周袋和骨吸收，另一或两个根病情较轻，且患牙上不太松动，则可在翻瓣术中将该患根截除，使分叉区充分暴露，余留的牙根得以彻底清洁，该处的深牙周袋也可消除。截根术对于上颌磨牙颊根的病变效果甚佳。下颌磨牙当根分叉区病变较重而近、远中根分别还有一定的支持组织时，也可用分根术，将患牙分割为近中和远中两个“单根牙”。然后分别做冠或做连冠修复，可取得较好的治疗效果。若某一根病变已严重，另一根尚好，则可行半牙切除术，将严重的一半连冠带根一起摘除，保留另一半侧。

在做截根术、分根术或半牙切除术前，均应先做完善的根管治疗，还应进行调合，以减轻患牙的咬合负担。多数患牙在术后还要以冠、桥等修复，这些修复体应根据牙齿的特点设计，以符合保护牙周组织的要求。半个世纪前，人们普遍认为根分叉病变的患牙由于疗效不佳，应予拔除。但由于上述治疗方法的建立，使很多患牙得以保存并长期行使功能。