745件金属烤瓷修复体临床分析
金属烤瓷修复体具有强度高，色泽美观，舒适耐用，适用范围广等特点，越来越被广大患者所接受。我科自1996年至2001年底，共收治牙齿缺损、缺失、变色、釉质发育不全以及畸形、牙错位的患者728例；烤瓷全冠，烤瓷固定桥，烤瓷核桩冠等修复体745件。本文对20件失败的修复体，就其失败原因及改进方法进行探讨。
1．材料与方法
1.1临床资料：在728例745件烤瓷修复体中，男性418件，女性327件，年龄17-65岁。其类型为烤瓷核桩冠368件，烤瓷全冠220件，烤瓷固定桥157件。
1．2材料：德国登士柏公司的VITA瓷粉、镍铬合金；粘固剂为上海牙科用磷酸锌水门汀。
1．3方法：
1．3．1取模：取修复部位牙印模，为制作临时冠备用。
1．3．2牙体预备：行局部麻醉，按要求常规预备牙齿切端、唇面、邻面及舌面，最后进行基牙整体形态调磨。
1．3．3第二次取模：取功能模，对颌模及位记录。同时用比色板比色，用硬石膏灌注模型，待凝固后送义齿制作中心。
1‘3．4制作临时冠：第二次取模后，在第一次取模的印模内，灌注调和好的自凝塑胶，放入患者口内咬上，待凝固后取下修整、调牙合。临时戴在预备好的基牙上，粘固固定。
1．3．5戴烤瓷修复体：试戴、调牙合、比色、粘固。
2．结果
728例745件金属烤瓷修复体，临床观察6午，崩瓷5件，分别发生于修复后6，9，12，13，16个月。其中后牙3件，前牙2件，后牙3件面积不大，不影响功能及美观，未作处理。前牙从口内取出，补瓷后患者满意，这5件均有咬硬物史。瓷脱1件，发生于修复后1个月，可能与瓷较薄有关。冠桩松动脱落8件，其中有5件与桩的长度、粗度(下前牙)不够有关，重新预备根管，增加桩长度、粗度后重新修复。牙龈变色及色泽不协调4件，牙龈炎2件。
3．讨论
3．1崩瓷
3．1．1病例选择及牙体预备不当：由于材料的特殊性，在病例的选择上应特别注意。对于深覆、深覆盖的病例应慎重，要特别注意正中牙合、非正中时的调，消除干扰，防止咬硬物。本文失败病例中5件都是咬硬物而崩瓷。咬合较紧的切牙，预备时易形成切端锐角，从力学角度来看，曲率半径小的部位，其应力比平面上的应力大得多，一旦应力集中锐角处易引起瓷裂。本组失败病例中，前牙2件崩瓷均与覆较深、牙体预备形成锐角有关。
3．1．2瓷层厚度不均或较薄：金属底冠表面应留出约1．0—1．5mm的瓷层，本组的1件瓷脱就是因瓷层太薄所致。过厚的瓷层内部出气孔较多，也会降低瓷体强度。临床上为了保证牙体预备及瓷层厚度的准确度，通常用金属卡尺测量已做好甲冠的唇颊、邻面、颈部、舌侧的厚度，以此可以衡量牙体预备的情况，如唇颊的厚度较薄，断定做好的烤瓷修复体瓷层薄，此时，可进步磨削基牙的唇颊面，以此类推(这对没有经验的临床医生较重要)。这样可以避免瓷层太薄或太厚的现象出现，根据我们临床实践体会，足行之有效的办法。
3．1．3金属表面处理不当：不同的喷沙粒度对金瓷结合强度的影响；包埋方法不同；反复多次的烧烤，热膨胀系数的改变；表面受污染等都可造成崩瓷、瓷裂、瓷脱。
3．2冠桩脱落
大多由于操作不当、冠呈锥形，或根管长度、粗度不够或预备不足；残根断面至龈下，牙体组织缺乏足够的抗力固位。本组失败8件中的5件均因根桩较短、较细。所以牙体预备时应注意。
3，2．1龋坏累及牙颈部或累及整个牙冠以及外伤自牙颈部折断，几乎无冠部牙体组织可利用，此时，可采用传统的桩冠根管预备法。
3．2．2 纠正某些倾斜扭转牙，需将整个冠部截去，利用核来纠正冠长轴的方向，也用传统的桩冠根管预备的方法。
3．2．3大部分患者冠部尚有部分牙体组织，作者采用尽量保留的方法，以核桩恢复其不足部分，这样保留部分牙冠，等于延长了根管长度，桩不必过分向根尖延伸也有足够固位长度，把剩余的牙齿结合到桩核中，Henry认为与剩余牙冠结合在一起的核有较均匀的应力分布。而且，牙体预备后，冠位于部分牙体上尤其是颈部，防止了根折裂现象的发生，也不易产生脱位。根管预备应无倒边、台阶及弯曲，比根管略粗，根管内桩的长度至少2倍于核的长度。
3．3牙龈变色及色泽不协调
2件烤瓷冠戴入后牙龈变色，主要是因为唇侧龈缘处牙体预备不足、不规范，一般要求龈缘肩台宽lmm，在唇颊及近、远中面，金属冠不覆盖肩台的全部，以覆盖1／2为宜，另1／2由瓷占据，这样不会透露金属颜色。2件修复体戴入后与邻牙不协调，严重影响美观。色泽不协调，主要是比色误差。为了比色更准确，比色应创造—中性环堵，在自然光线下，每次比色不超过5秒钟，为避免视觉疲劳，往往第一次选色最佳。
3．4牙龈炎
主要是烤瓷修复体有悬突。冠试戴时应检查边缘密合程度，是否有悬突，邻面接触点牙线通过要有一定阻力，试戴合适后再行粘固，粘固时水门汀不宜太稠，均匀涂满冠内壁，轻敲就位或用手推压就位，使冠浮出量减少到最低限度。
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[摘要]随着烤瓷熔附金属修复体的广泛应用，相应的出现了一些问题。本文主要针对金属烤瓷修复过程中常出现的崩瓷现象，分析其发生的原因及出现崩瓷后如何在临床上进行修补。
[关键词] 烤瓷熔附金属修复体 崩瓷 瓷裂 瓷剥脱
烤瓷熔附金属修复体(Porcelain-Fused-to-Metal
简称PFMC)自1950年问世以来，在不断的发展中日趋完善。因其色泽美观质感逼真具有良好的机械性能，能很好地恢复缺失牙的形态和功能，广泛应用于牙体缺损和牙列缺损的修复。该项修复技术也常作为牙齿美容的主要项目，深受患者喜爱。但是应用PFMC后，临床上还会遇到一些问题，如崩瓷﹑色调不准﹑透明感差﹑颈缘变色，如牙体龋坏未进行彻底治疗还可继发牙髓病根尖周病等。其中最常见的就是崩瓷，即由于在金属烤瓷修复过程中的操作﹑设计疏漏和患者使用不当（如咬过硬物体）导致修复体粘固在
口内后出现瓷部分或全部从修复体上崩脱的现象，它包括瓷折裂与瓷剥脱。PFMC发生崩瓷后最理想的处理方法是重作，但有时因患者的时间﹑经济原因及可能对基牙造成损害等原因不宜重作，此时口内直接修复崩瓷的研究就是一件十分有意义的工作。本文主要对崩瓷的原因进行探讨，并对现有的崩瓷修补方法原理进行分析。
一 .金属烤瓷修复体发生崩瓷的主要原因
1.适应症选择不当：①患者合力过大,或因职业因素而易造成前牙折裂者；②患者严重深覆合﹑咬合紧，在没有矫正而又无法预备出足够的空间者。在上述的情况下，个别前牙的牙体缺损就不应选择烤瓷修复。
2.金属底冠外形不符要求：①底层冠太薄或厚薄不均②底层冠有穿孔③底层冠表面深凹或锐角造成应力集中。底层冠应有一定的厚度和强度才不致因变形而崩瓷。金属烤瓷冠底层冠厚度不应小于0.2mm。而造成基底冠不合要求的原因主要是牙体预备不规范，使得蜡型制作中厚度达不到均匀一致。金属底层冠厚薄不均使得底层冠热膨胀收缩不均，造成瓷层内存在较大而不利的残余应力，从而导致了崩瓷。而临床上常因各种原因造成打磨不当使基底冠边缘或局部过薄，而当金瓷冠受力就位时，金属底冠易变形而致崩瓷。因此在技工制作过程中切割铸道时，注意切片不要距基底冠切端过近；调磨时用卡尺控制表面厚度，特别注意边缘厚度，对防止崩瓷是有意义的。底层冠有穿孔而导致崩瓷并不绝对是因为瓷无底衬支持，而可能由于周围很薄的金属引起，试冠就位时易使薄的金属变形而致烤瓷折裂。在临床上对修复唇舌径较薄咬合紧的切牙，往往在牙体预备时以及在形成金属底冠时，易将切缘形成锐角，合力易集中在锐角处，引起崩瓷
3.金瓷结合线的位置：在金属烤瓷冠作为修复设计时，因为金瓷结合线是个薄弱区域，因此金瓷连接不应在正中合接触区。应距正中咬合区2mm处，以免对此交接处施加咬合力而造成崩瓷。另外，在正中合和非正中合不应存在合干扰。
4.瓷层局部过厚﹑过长：金属底冠表面和切端应磨出1~1.5mm的瓷层厚度，在临床上常因各种原因造成瓷层局部过厚﹑过长，瓷的热传导性较差，在烧成冷却过程中，表面瓷冷却收缩的瞬间，内层与表层瓷之间存在较大的温差，内层瓷将限制表层瓷的收缩，致使表层瓷内产生张应力，出现微裂。同时过厚的瓷层，气孔率出现机会增高，会降低瓷层的强度。切端瓷层过长，缺乏金属底冠支持更易致崩瓷。而为了美观采取的全瓷缘技术如颈缘游离瓷过长，则组织面易有早接触，冠戴入时易形成支点，造成局部压力过大而致瓷剥脱。
5.喷砂不当：用40~80目的Al2O3喷砂，可以形成粗度适宜的金属表面，以利瓷的熔附。因为粗糙的金属表面不仅增加了与瓷的机械嵌合作用，也增加了金属与瓷的结合面积，使单位面积的氧化物增多，因而提高了金-瓷间的化学结合。但过于粗糙的金属表面会造成界面应力集中及界面气泡而导致金-瓷间结合强度下降。
全瓷修复体与金属烤瓷修复体
尽管金属烤瓷熔附全冠的使用已40余年的历，并在临床上取得了巨大的成功，但是人们对全瓷冠的需求却与日俱增。许多患者，尤其是女性，对金属烤瓷修复常会发生过敏反映。这种过敏反应通常表现为在冠龈的边缘分发生严重的炎症或导致牙龈增生。但是否会引起系统性疾病目前还未知。所以，许多患者出于这方面的考虑，更愿以选择全瓷修复体。另外，绝大多数牙科医师和技师都承认，全瓷冠桥在某些方面可以在某些方面达到烤瓷更好的美学效果。
但是全瓷修复体也有其弱点，主要表现在：
1、强度差。全瓷冠的强度要低于金属烤瓷冠，临床中冠折率要高于金属烤瓷。
2、难以进行多单位修复体的制做。尽管全瓷材料也可用于制造多单元修复体，如三节齿桥，但是其失败率达远高于金属烤瓷齿桥。
3、需要树脂强化水门汀。几乎所有的全瓷冠都要用树脂强化水门汀来加强其强度，临床应用表明，和使用复合离子体相比，使用强化水门汀会导致修复后过敏的发生，有时需要进行根管治疗来解决。
4、价格。高昂的价格也使许多人难以接受。
那么在什么情况下适合使用全瓷修复体呢：
一、在单冠修复上，在大多数的情况下，单冠修复均可使用全瓷冠，但是和金属烤瓷冠相比，目前还缺乏长期的临床使用数据。
二、多单元固定修复体。某些全瓷瓷粉可用于制作跨度不大的的修复体。由于全瓷固定桥的强度有限，所以只有在必须的情况下才选用全瓷做固定桥修复体。
三、颜色较深或有条纹的单冠。由于某些情况不能使用金属烤瓷修复体时，全瓷冠以其良好的遮色效果可在基牙颜色较深的情况下制作单冠。
四、用于美学要求较高的前牙修复。在前牙部位进行单冠修复时，用金属烤瓷很难达到理想的效果。在此．压瓷瓷粉和牙色树脂强化的水门汀就是最好的选择。烧结全瓷冠和牙色树脂强化的水门汀也可达到很好的美学效果。
在最新发表的美国临床研究协会CRA临床评估报告中，对目前市场上常见的十种全瓷瓷粉在不同适应症下的使用情况进行了汇总，并得出全瓷冠可排除金属过敏反映，并拥有良好的美学修复效果。但是修复体的强度要低于金属烤瓷冠，目前，大多数全瓷还仅限于制作单冠，在耐久性和寿命方面还没有足够的数据可以显示可以与金属烤瓷修复体相媳美。所以，在报告中建仪，在临床使用中，应该向患者详细介绍全瓷和合属烤瓷各自的优缺点。
核桩金属烤瓷冠修复的临床研究
【摘要】目的对核桩金属烤瓷冠进行临床研究工作。方法逐例进行为期3年的随访观察。共随访172例，188颗牙。结果因牙根折裂而拔除6颗，崩瓷 3颗，冠脱落4颗，桩脱落2颗，与修复有关的牙龈炎14例，绝大部分患者对形态及颜色满意。结论应尽量保存牙体组织，其不足部分用核桩恢复。颈部肩台预备成凹面型为宜，牙体预备在唇颊及牙合面应保证2mm，近远中约1.5mm，舌侧约0.5mm。
【关键词】核桩金属烤瓷冠肩台
作者自1994年开展核桩金属烤瓷冠修复，观察3年，随访172例，18 8颗牙，现将结果报道如下。
材料和方法
患者172例，188颗牙。男79例，女93例，年龄18～79岁。修复原因：严重龋坏1 28颗，外伤折断30颗，扭转或唇舌侧倾斜23颗，死髓牙变色伴龋坏7颗。均为单个核桩金属烤瓷冠。牙位分布：上颌前牙101颗，双尖牙15颗；下颌前牙29颗，双尖牙37颗，磨牙6颗。材料：核桩材料：镍铬合金，德国产；金属烤瓷冠材料：镍铬合金，VITA95瓷粉，德国产。 粘固剂：牙科用磷酸锌水门汀，上海产。
结果
6颗因为牙根折裂而拔除，发生于修复后6～25个月，除1例外，均和咬硬物有关。崩瓷3颗，分别发生于修复后5、6、9个月，均为后牙，且面积不大，不太影响功能及美观，患者否认咬硬物史，未做处理。冠脱落4颗，分别发生于修复后4、6、18、19个月，前2例主要是固位形差，重新牙体预备，增加固位槽，修复后未再脱落；后2例有一定固位形，重新粘固，至随访结束未见脱落。桩脱落2颗，分别发生于修复后8、12个月，认为和桩长度不够有关，重新根管预备，增加桩长度，然后重新修复，至观察结束，未见脱落。外形：除3例认为上前牙形态与自然牙有差异外，余均对形态表示满意。颜色：除5人认为烤瓷冠缺乏自然牙的透明感外，均对颜色表示满意，且烤瓷冠色泽稳定，3年中未见变化。牙龈炎：14例出现与修复体有关的牙龈炎，表现为牙龈充血、水肿和修复体颈部不密合，主要与悬突有关。局麻下修整颈部，去除悬突，13例均明显改善；1例因颈部不密合，且修整时显露金属内 冠而重新修复。
讨论
1.对残余牙冠的处理及根管预备：龋坏累及牙颈部、累及整个牙冠或外伤折断于牙颈部，可采用传统的桩冠根管预备法［1］。此时几乎无冠部牙体组织可利用；纠正某些倾斜扭转牙，需将整个冠部截去，利用核来纠正冠长轴的方向，也用此法。但在大部分患者，冠部尚有部分牙体组织，作者采用尽量保留的办法，以核桩恢复其不足部分。这样保存部分牙冠，等于延长了根管长度，桩不必过分向根尖延伸也有足够固位长度，而且牙体预备后冠固位于部分牙体上尤其是颈部，防止了根折裂现象的发生，也不易产生桩脱位。根管预备应无倒凹、台阶及弯曲，比根管略粗，根管内桩的长度至少2倍于核的长度。
2.牙体预备：颈缘预备决定修复体龈缘的形态，对颈部密合至关重要。常见的方式有4种：台肩型、台肩斜面型、凹面型、刀边型。文献报道台肩型常在冠边缘与台肩间出现缝隙，而凹面型或台肩斜面型较为理想［2］。作者认为凹面型既保证了烤瓷冠颈部有一定厚度，又解决了金属内冠收缩致颈部不密合的问题，而且在临床上也好操作，用尖端呈钝圆形的金钢砂钻即可磨出，在无瓷附着的舌(腭)面的牙体颈缘，可采用刀边型的预备，在传统核桩冠，颈部往往呈台肩型，应将之修整为台肩斜面型。牙体预备在唇颊及牙合面应均匀磨去2mm，近远中约1.5mm，舌侧约0.5mm，以保证金属内冠及瓷层的厚度，为增加烤瓷冠的固位力，其轴壁于近颈部尽量平行，在部分冠短的病例，可设计固位沟槽增强固位。
3.比色：Vita VMK系统有颜色指示表和圈形比色板，两者皆具有单独烤制的不透明层，牙本 质层和 切端的比色片。为使比色更准确，比色时应创造一中性环境［3］，在自然光线下， 每次比色不超过5秒钟，以免视觉疲劳，往往第一次选色最准。
4.取印模使用牙龈压缩线，一是使牙龈与牙颈部形成一明显间隙，易于印模材流入，另外有 止血作用，使颈缘线清晰地反映在印模上，用硅橡胶印模材，其流动性好，抗牵拉力强，不 易变形。
5.检查是否顺利就位边缘密合情况，在唇颊及近远中面，金属冠不覆盖肩台的全部，覆盖1/ 2为宜，另1/2由瓷占据，这样不会透露金属颜色［4］。而在不影响美观的舌侧，可完全由金属冠占据。检查内冠厚度，应均匀一致，约为0.2mm～0.3mm，无尖角及深凹，以免应力过分集中，影响瓷金结合［5］，也不能过薄而影响内冠强度，尤其在 颈部，易造成烤瓷冠戴入时颈部崩瓷［6］。
6.冠戴入后检查边缘密合程度、邻面接触点，牙线通过有一定阻力；外形或颜色是否与自然 牙协调。粘固时水门汀不宜太稠，均匀涂冠内壁，轻敲就位或用手推压就位，使冠浮出 量减少到最低限度［7］。
7.受较大外力及根细而根管预备过粗是牙根折裂的主要原因，且多见于传统核桩冠，可见保 存部分牙冠是有益的。冠脱落主要是核固位形差，桩脱落多见于桩长度不够且过于内聚。
参考文献
1，朱希涛，主编.口腔修复学.第二版.北京：人民卫生出版社，1992，122.
2，杜传诗，魏治统，郑弟译，等.烤瓷熔附金属固定修复的临床应用.华西口腔医学杂志，1984，2(3)：161.
3，姚江武，综述.金属烤瓷修复体比色法及现状.国外医学口腔医学分册，1990，17(2)：88.
4，周皓，谭桂林.金属烤瓷冠对龈组织美观的影响.华西口腔医学杂志，1998，16(1)：53.
5，王宁，王世庆.金属烤瓷修复体瓷折裂原因探讨.口腔材料器械杂志，1995，4(4)：170.
6，文志红，杜传诗，杜莉，等.金-瓷修复体折裂及剥脱原因分析.华西口腔医学杂志，1998，16(1)：62.
7，万红，杜传诗，吴德全.粘固剂对烤瓷熔附金属底层冠就位的影响.华西口腔医学杂志，1991，9(4)：256.
金属烤瓷修复体发生崩瓷的主要原因
金属烤瓷修复体发生崩瓷的主要原因
1.适应症选择不当：①患者合力过大,或因职业因素而易造成前牙折裂者；②患者严重深覆合﹑咬合紧，在没有矫正而又无法预备出足够的空间者。在上述的情况下，个别前牙的牙体缺损就不应选择烤瓷修复。
2.金属底冠外形不符要求：①底层冠太薄或厚薄不均②底层冠有穿孔③底层冠表面深凹或锐角造成应力集中。底层冠应有一定的厚度和强度才不致因变形而崩瓷。金属烤瓷冠底层冠厚度不应小于0.2mm。而造成基底冠不合要求的原因主要是牙体预备不规范，使得蜡型制作中厚度达不到均匀一致。金属底层冠厚薄不均使得底层冠热膨胀收缩不均，造成瓷层内存在较大而不利的残余应力，从而导致了崩瓷。而临床上常因各种原因造成打磨不当使基底冠边缘或局部过薄，而当金瓷冠受力就位时，金属底冠易变形而致崩瓷。因此在技工制作过程中切割铸道时，注意切片不要距基底冠切端过近；调磨时用卡尺控制表面厚度，特别注意边缘厚度，对防止崩瓷是有意义的。底层冠有穿孔而导致崩瓷并不绝对是因为瓷无底衬支持，而可能由于周围很薄的金属引起，试冠就位时易使薄的金属变形而致烤瓷折裂。在临床上对修复唇舌径较薄咬合紧的切牙，往往在牙体预备时以及在形成金属底冠时，易将切缘形成锐角，合力易集中在锐角处，引起崩瓷。
3.金瓷结合线的位置：在金属烤瓷冠作为修复设计时，因为金瓷结合线是个薄弱区域，因此金瓷连接不应在正中合接触区。应距正中咬合区2mm处，以免对此交接处施加咬合力而造成崩瓷。另外，在正中合和非正中合不应存在合干扰。
4.瓷层局部过厚﹑过长：金属底冠表面和切端应磨出1~1.5mm的瓷层厚度，在临床上常因各种原因造成瓷层局部过厚﹑过长，瓷的热传导性较差，在烧成冷却过程中，表面瓷冷却收缩的瞬间，内层与表层瓷之间存在较大的温差，内层瓷将限制表层瓷的收缩，致使表层瓷内产生张应力，出现微裂。同时过厚的瓷层，气孔率出现机会增高，会降低瓷层的强度。切端瓷层过长，缺乏金属底冠支持更易致崩瓷。而为了美观采取的全瓷缘技术如颈缘游离瓷过长，则组织面易有早接触，冠戴入时易形成支点，造成局部压力过大而致瓷剥脱。
5.喷砂不当：用40~80目的Al2O3喷砂，可以形成粗度适宜的金属表面，以利瓷的熔附。因为粗糙的金属表面不仅增加了与瓷的机械嵌合作用，也增加了金属与瓷的结合面积，使单位面积的氧化物增多，因而提高了金—瓷间的化学结合。但过于粗糙的金属表面会造成界面应力集中及界面气泡而导致金—瓷间结合强度下降。
6.金属表面清洁不当：因金属表面被瓷浸湿的越好，粘接性能越强，如果金属表面不清洁，将阻止合金表面浸湿，减少合金与瓷的吸附粘接强度。基底冠在堆瓷前最好用高浓度的乙醇﹑丙酮或30%的盐酸处理并加用超声波清洗15分钟，可增加金瓷结合和减少烧结气泡。
7.忽略除气：被融化的合金在离心浇铸过程中，晶间带入少量气体是必然的，而气泡存在降低金—瓷结合强度。通过除气可去除金属表面有机物和释放金属表层气体，以防发生瓷泡，并消除可能对金—瓷结合产生的不利因素。
8.预氧化不足或过分：预氧化是指合金在一定条件下表面形成一薄层氧化物，而合金表面的氧化层又是化学结合的必备条件。氧化层过薄，不能提供足够的金—瓷化学结合和良好的润湿效果；氧化层过厚，此氧化层热膨胀系数与瓷不匹配，在金—瓷复合体加热冷却过程中，就会形成薄弱易损的残余应力而导致界面直接折裂。理想的氧化层应为0.2~0.5mm，可达到最大结合强度。
9.瓷浆振荡不足：瓷浆轻度震荡，反复操作，使瓷浆尽快凝聚，多余水分浮在表面，用吸水纸吸去，使瓷浆中水分和气体减少到最低限度，同时减少瓷在烧结中的收缩和气孔，增加强度。如果瓷浆振荡不足，水分和气体残留于瓷浆中，烧结过程中可能形成气泡导致崩瓷。
10.操作不当：烤瓷烤出炉后，只能缓慢冷却，不得急冷。尽管临床上采用的金—瓷系统匹配良好，但他们的热膨胀和收缩不可能绝对一致，其结果将产生残余应力。金—瓷修复体的残余应力在瓷层处于软化状态（溶解）是并不发生，而是在冷却过程中才产生的，却与冷却速度有关。金—瓷修复体缓慢冷却至室温达到平衡时，残余应力较小，不至瓷裂。如烧烤时冷却速度过快时，瓷层将受到较大的瞬间应力，其瞬间应力大于瓷层本身的张力强度时，会导致瓷层裂开以释放应力。烤瓷冠烧结完成后，打磨施力要轻，速度应慢。
11.咬合不良导致应力集中而致崩瓷：包括修复体就位粘固后，由于存在咬合高点，但未调合而至使用过程中用力咬合引起。因此，修复体在试戴时应遵循调合原则，正中合多点均匀接触，非正中合无合干扰，以免形成早接触，使局部合力过大而致瓷剥脱。
12.金属与瓷热膨胀系数不匹配：金属与瓷在高温下结合，两者从高温到室温每个温度段的冷收缩率若差异较大，冷却过程中即会使烤瓷发生隐裂﹑脱落。当然，两者的收缩率也不可能完全一致，一般金属均略大于陶瓷，其差值应在1.08ｘ10-6以内。因此，对金属和瓷粉都应有所选择，并非任何一种合金均能与瓷粉相匹配。一般说来，同一个厂商生产的金属和瓷粉的匹配性较好。另外，多次烧结可使陶瓷中白榴石晶体的含量增加，热膨胀系数增大，从而使金瓷热膨胀系数失配。
金属烤瓷修复功能应用
金属烤瓷修复是一种能够较好地恢复患者功能及美观的修复体，并以其美观、舒适、耐用的特点广泛地应用于临床。能达到一定的仿真、仿生效果。在这方面我们虽然有了很大的进步，但在制作过程中还存在着许多问题。我科从2001年7月到12月对538例患者进行前牙烤瓷冠桥修复，在制作过程中，有69件出现问题。现将技工室制作中的常见问题进行分析。
1 资料与方法
1.1临床资料
本文538例、894件前牙金属烤瓷修复体中，男性216例，女性322例；年龄最小的20岁，最大
63岁；单冠前牙修复169件，前牙桥467件，前牙联冠制作258件。
1.2方法与结果
将前牙金属烤瓷冠桥在技工室制作中常见问题归类，列表进行比较。
常见问题 数量 比例%
气泡 不透明层气泡 8 11.59
牙体层瓷气泡 3 4.35
瓷层剥脱、崩瓷 4 5.80
瓷裂纹 7 10.14
颈缘处理不当 15 21.74
修复体颜色欠佳 21 30.43
前牙桥体形态不良 6 8.70
牙冠形态不协调对称 5 7.25
2 常见问题分析
2.1气泡
2.1.1不透明层气泡，其原因是[1]：
·金属表面除气不彻底，经多次烧烤和抽真空残余气体进入瓷体。
·金属表面污染，杂质经多次烧烤而气化进入瓷体。
·烧结温度过高或次数过多。
2.1.2牙体层瓷气泡，其原因是：
·瓷粉调和时，过多气体进入其中。
·在堆瓷时，堆压不实在。
·瓷粉干燥时升温过快，水蒸气形成气流。
2.2瓷层剥脱、崩瓷，其原因是：
·金属表面的污染，影响金-瓷结合。
·金属表面处理不当，如氧化层过厚、过薄或过于粗糙等。
·反复烧烤，引起金-瓷的理化性能发生改变，并在金-瓷界面产生残余应力。
·基底冠桥设计不当，导致切端部位瓷层过厚。
·瓷金交界位置设计不当，位于咬合接触区，在咬合时崩瓷。
·基底冠过薄、变形或穿孔，口内试戴时崩瓷。
·调磨方向不正确或速度过快、压力过大。
·材料选择不对，金-瓷膨胀系数不匹配。
·烧结程序有误，修复体烧结后冷却时，陶瓷的粘弹性行为使金-瓷界面出现残余应力，不当的冷却速度使残余应力明显增大[1]。
2.3 瓷裂纹，其原因是：
·瓷-金材料选择不当，两者热膨胀系数不匹配。
·冷却速度过快或过慢，瓷的某些性质发生改变。
·冷却时修复体触及冷的物体发生热休克。
·基底冠制作时有锐角、锐缘等表面形态不当造成局部应力集中。
2.4颈缘处理不当，其原因是：
·修整代型时，肩台边缘处理不当，使修复体颈缘与基牙不密合。
·颈部金属过厚，使修复体颈部瓷层过薄而显露不透明层瓷的颜色。
2.5修复体颜色欠佳，其原因是：
·不透明层瓷过厚或遮盖不完全，金属颜色透出。使修复体颜色发灰。
·不透明层瓷烧烤次数过多或温度过高，使其失去不透明性而透出金属颜色，致使修复体过灰[1]。
·颈部瓷、体层瓷、切端、透明瓷的搭配不当，过渡不自然，牙齿体瓷色差光泽和透明度不足等[2]，使得修复体呆板，颜色与邻牙不协调。
2.6前牙桥体形态不良，影响美观、发音及口腔卫生状况和咀嚼效能的发挥[3]。
2.7牙冠形态不协调过称，这主要是技师对牙齿的解剖结构不熟悉和理解不够，以致外形不够生动自然逼真[2]。
3 讨论
通过对894件前牙金属烤瓷冠桥的修复体会到制作金-瓷修复体时要注意：
3.1材料选择，需根据说明书的要求选择合适的热膨胀系数相匹配的合金和瓷粉材料。
3.2代型修整，需要进行特别精心的处理和反复的实践，认真核对模型基牙肩台和龈缘，尽可能不损伤牙体组织。以免造成修复体与基牙边缘不密合或无法就位。
3.3正确的蜡型设计，一般贵金属厚度以0.5mm，非贵金属合金以0.3mm左右为宜。在制作蜡型时，要有整体观念，铸造后，打磨过程中磨去的厚度应计算在内[1]。同时，蜡型的设计必须保证瓷层厚度均匀，最厚处不能超过2mm。特别是前牙修复体的切缘部位，往往因瓷层过厚而引起瓷裂。瓷金交界线应避开咬合接触区。另外桥体的设计，盖嵴部设计不宜过大，不宜压迫粘膜，而且位置要适宜，桥体的金-瓷交界部不能位于龈面，桥体部位应高度抛光，这样既美观，又不影响口腔发音及咀嚼功能，还利于清洁，同时还可预防粘膜炎症[3]。
3.4金属基底在打磨过程中，特别注意边缘形态应与肩台相适应，厚度要适宜，打磨时，避免锐棱、锐角，以免产生内应力而引起瓷裂。金属基底在喷砂、上瓷前，必须彻底清洁，洗去油污、磨料的粘结剂等，一旦清洗后应防止汗渍、油污的再污染。同时做好金属基底的除气处理，在贵金属还需进行氧化处理，以增强金-瓷结合，否则易造成瓷层结合不良而剥脱。
3.5尽量减少烧烤次数，由于多次烧烤可引起瓷和合金的理化性质改变，影响修复体的质量[1]。
3.6金属烤瓷冠桥颜色的掌握是烤瓷技术中最困难的一环，必须下大力气学习和掌握，在掌握丰富的色彩学、美学知识的基础上，还需进行严格的训练，反复实践[2]。在堆瓷时，严格控制不透明瓷的厚度在0.2mm左右以及掌握颈瓷、体瓷、切端瓷及透明瓷的用量、比例，力求修复体的形态、颜色、层次与邻牙协调对称、自然。在烧烤时，避免反复多次或过高温度的烤制。
3.7金属烤瓷修复体外形的修整，关键要掌握和理解牙齿的解剖结构，而且根据患者邻牙及面型选择相应的牙体外形，使其达到以假乱真的效果。
综上所述，要求我们的技师在行前牙金属烤瓷修复过程中，只要严格按操作规程进行，认真做好每一个环节，分析失败原因，不断总结经验，将会减少失误，大大提高成功率，获得满意的修复效果。
参考文献
[1] 徐君伍主编. 口腔修复理论与临床.人民卫生出版社，1999
[2] 中华口腔修复工艺学.通讯. 2001.8.002.11
[3] 马轩祥主编.口腔修复学 辽宁科学技术出版社，1999
全口义齿BPS系统的应用体会
根管钉桩核金属烤瓷冠修复术的临床疗效观察
随着牙体牙髓治疗以及修复技术的不断发展，越来越多的残根、残冠得以保存，不但提高了人们的生活质量，而且还起到美牙作用。笔者于2001年至2006年利用根管钉固位，金属烤瓷冠修复的方法，对185例，265颗牙的残根、残冠进行保存治疗，通过1～4年的临床观察，获得满意效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：选择因龋病或外伤所致的残根、残冠，不松动，残根断端在龈上或至少与牙龈平齐，X线片显示根管通畅，牙周情况良好。共选185例患者，265颗残根、残冠。男性110例，女性75例。其中前牙95颗，前磨牙78颗，磨牙92颗;上颌牙173颗，下颌牙92颗。年龄20～70岁。
1.2 方法：残根、残冠根管冶疗后1～2周用麻花钻制备钉道，根管钉(杭州新亚仪表器材厂生产)就位，依据根管情况决定根管钉的直径和数量，光固化复合树脂(贺利氏古沙齿科有限公司生产)，常规牙体预备，取模，制作金属烤瓷冠，磷酸锌水门订粘固。1年后复诊。
1.3 疗效评价标准：优：修复体颜色协调，边缘密合，邻接关系良好，咀嚼功能和牙固位情况良好。良：修复体颜色协调，边缘密合，邻接关系稍差，轻度食物嵌塞，咀嚼功能和牙固位情况良好。失败：修复体边缘不密合，邻接关系不良，严重食物嵌塞，固位差，修复体崩瓷，咀嚼功能差，牙龈有炎症。
2 结 果
治疗1年后，共复查185例，265颗。优良率92.8%，失败率为7.2%，各年度复查颗数见表1。表1 根管钉桩核金属烤瓷冠修复1年后疗效观察
3 讨 论
对于牙周组织健康的残根、残冠经过完善的根管治疗，有效地利用残根、残冠;金属烤瓷冠修复后即可以保存患牙，恢复咀嚼功能;又起到美牙作用。避免了拔牙给患者造成的心里恐惧，同时减少了患者的经济负担，这种方法操作筒单，适于推广。然而必须注意以下几点：①完善根管治疗。残根、残冠的修复都只能建立在牙髓治疗已取得成功的基础上，因此，在牙体修复之前必须行完善的根管治疗术。②良好的牙周情况。残根、残冠无松动，无牙周炎症。③根管内足够的根管根钉长度和足够的根管钉数。一般前牙桩单钉为根长的2/3为好;后牙桩钉为根长的1/2～2/3，桩钉2～3个。④合理使用光固化复合树脂恢复牙体形态。光固化时一定要注意隔湿。⑤烤瓷冠修复的边缘密合程度，直接影响到基牙的牙周组织健康及修复体的功能。修复体边缘光滑与基牙密合，对牙龈的刺激很小;相反若修复体边缘过长或存在悬突，或是邻面接触关系不良，都可使牙周组织受到慢性刺激，引起牙龈炎甚至牙周炎症，导致修复失败。
金属桩核修复残根残冠的临床体会
残根、残冠在临床上非常多见，传统方法是由成品桩或螺纹钉固位，用树脂套冠或光固化树脂等修复。由于成品桩与根管不密合，易脱落，多次桩冠或多次光固化导致牙体继发龋，使牙体组织缺损越来越大，最后导致牙缺失。我们自2002年以来采用金属桩核修复残根、残冠共80例116颗牙，并随访1～3年，无一例脱落及牙根折断，仅2例出现崩瓷，临床效果较为满意。
1临床资料
1.1一般资料自2002年8月至2005年8月，共收治80例116颗残根、残冠，前牙96颗，后牙20颗。其中男42例60颗牙，前牙50颗，后牙10颗，年龄25～40岁；女38例56颗牙，前牙46颗，后牙10颗，年龄24～45岁。病因为龋坏62颗，折断44颗，折桩10颗。
1.2方法根管治疗要完善，无叩痛，无松动。按常规根管制备，用球钻去除充填物，用机用扩大针扩大至根管截面直径1/3，深度为根长2/3.在根管内滴入石蜡油，用自凝塑胶粉与溶液调和，置入根管内，用塑料小棒从根管中心插入到底，制成桩核铸型，待凝固后按烤瓷冠要求制备，桩核外形常规铸造桩核。用磷酸锌水门汀粘固，备牙，用硅橡胶取模，做烤瓷冠修复。
2结果
80例116颗残根、残冠，随访1～3年无1例脱落、根折、根裂及牙松动。仅2颗后牙应力过大，咬合过紧导致瓷裂，经去冠发现桩核牢固、密合，无松动，稍调低咬合，重新制作烤瓷冠，随访1年，再无崩瓷。
3讨论
残根残冠的处理与根管制备。残根、残冠往往有许多龋坏组织，去除腐质的同时尽量保存部分牙冠等于延长根管长度。桩的粗细与固位力有关，制备根管时，参照X线牙片用机用扩大针扩大到根截面直径1/3.桩不宜过粗，过粗的桩会削弱根管壁的强度[1]，也易导致根裂。但过细容易断桩，桩深度为牙根2/3，以达到固位。根管口制备成椭圆形，能有效控制桩的旋转，根管预备应无倒凹、台阶与弯曲。自凝塑胶制取桩核铸型、常规铸造。桩核与根管及牙体的结合主要靠摩擦力，摩擦力大小与桩核同根管壁及牙体的密合有关，密合度越高摩擦力越大，固位也越好[2].自凝塑胶与牙体组织无粘合性，凝固后易取出，且不易变形。从116颗残根、残冠制取塑胶桩核铸型分析，与根管壁及牙体组织密合度好，就位后摩擦力大，固位良好。桩核就位后，用磷酸锌水门汀粘固，它具有高的抗压强度，能与牙本质和牙釉质产生化学结合，热膨胀特性与牙体相似，容易调和操作，增加桩核固位。值得注意的是，桩表面不要抛光，以免减少摩擦力。金属桩核就位、粘固后，用良好的烤瓷全冠修复，也能使牙根得到更好保留。因残根、残冠牙体组织少，颈部制备要求较高，颈部磨去较多，牙冠易折断。分二种情况：一种情况桩与牙根交界线在龈缘上，按常规烤瓷牙要求制备，但为了保证桩核烤瓷冠具有良好抗力性和固位性，选用合适颈缘肩台，台肩型肩台与长釉呈直角或锐角，这种形态磨去牙体组织较多，且边缘与台肩出现间隙，边缘密合性差[3].凹面型颈部制备时牙体组织磨除较少，它既保证了烤瓷冠颈部有一定厚度，又解决内冠收缩致颈部不密合的问题。另一种情况：桩与牙根交界线在龈缘或在龈缘下，颈部制备时，牙冠边缘要下降到龈下，同时使牙冠边缘的厚度略为降低[4]，使牙冠边缘尽量包在牙体组织上，让牙在随唇侧或舌侧受压力时牙根整体受力，使桩核松动的可能性大为降低。增加冠的长度，使整个桩核烤瓷的抗力性和固位性增强。冠脱落主要是核固位形差，桩脱落多见于桩长度、密合度和形态不良。金属桩核修复残根、残冠，使桩核长度、密合度、核外形和颈部台肩都得到很好解决，其方法简单实用、可推广应用。
贵金属烤瓷牙的临床应用
[摘要] 贵金属烤瓷牙因其具有良好的生物相容性及美观效果，深受患者和口腔修复科医师的欢迎。本文就云南省第二人民医院口腔修复科三年来制作的201颗贵金属烤瓷冠的临床修复效果进行了追踪观察。
[关键词] 贵金属瓷牙；临床应用
[Abstract] More and more patients and dentists accept Porcelain-fused-to-noble metals Crowns because of its, good biological and aesthetical property. In this article, the authors evaluate the clinical effect of 201 Porcelain-fused-to-noble metals Crowns made in Department Prosthodontics of The 2th people Hospital of YunNan Province in three years.
[Key Words] Precious Metals Crowns; Clinical Utilizing
金属烤瓷冠修复自20世纪50年代产生以来，经过不断发展完善，目前已成为最常用的修复方法之一。烤瓷冠具有颜色接近天然牙的美观效果，并有良好的抗折强度，表面光滑耐磨，不变形等优点而被广大患者接受。金属烤瓷冠根据基底金属的不同分为贵金属与非贵金属烤瓷冠。
非贵金属烤瓷冠在我科自20世纪90年代开展应用，由于其生物相容性问题及颈缘透青问题而积极开展贵金属烤瓷牙的临床应用，取得了良好的临床效果。
1 临床资料
我科从2000年起开展贵金属烤瓷冠的临床应用，由于价格较高，要求制作者不多，近三年来逐渐增加。现将三年来共制作贵金属烤瓷冠76例201颗冠做一临床报道。贵金属烤瓷冠的适应症及牙体制备与非贵金属烤瓷修复体基本一致。201颗贵金属烤瓷冠中前牙180颗，双尖牙及磨牙21颗。均采用贺利氏公司生产的铂黄金(含Au88%、Pt4.4%)及Vita瓷粉加工制作，其内冠呈黄色,具有优良的生物相容性和延展性，修复体边缘密合，尤其是颈缘色泽自然，颜色逼真。
2 结果
经追踪复查76例201颗冠三年的临床效果，无一例出现颈缘染色，牙冠的边缘密合度均良好。有9颗牙冠局部牙龈轻度充血，有少量的软垢和牙结石形成,经局部洁治消炎治疗后好转；有一颗磨牙牙尖部出现小块崩瓷，经局部调磨后咬合关系基本正常，未做特殊处理。
3 讨论
随着社会发展和生活水平的不断提高，人们不仅要求安装的修复体有一定的咀嚼和发音功能，更注重义齿修复后的质量、外观、形态、逼真感以及与口内余留牙、面型、肤色的协调性、修复体材料与人体的生物相容性等。金属烤瓷冠兼具了金属的强度和瓷的美观而被广大医患接受，但普通金属(镍铬合金)瓷牙由于金属基底颜色很深，使修复体色泽不尽理想，并且有造成颈缘着色的可能，对敏感病人有过敏反应，还有学者报道镍具有潜在的毒性[1]。目前金瓷材料研究系统主要研究材料的生物学匹配、金瓷匹配和色泽匹配等，材料研究学者认为金合金与人体具有优良的生物相容性，抗腐蚀性能好，其良好的机械性能使修复体边缘贴合，降低了颈缘继发龋的发生[2]。贵金属合金中含Si、In等在排气过程中选择性氧化，生成SiO2和In2O，这些化学反应的发生，使两种材料能紧密的结合为一个整体，实现化学结合，而化学结合在三种结合力(化学结合，机械结合，范德华结合)中是最大的[3]。从而减少瓷崩、瓷裂的现象发生。
通过对3年来76例201颗贵金属烤瓷牙的观察，我们认为贵金属烤瓷牙具有良好的生物相容性,远期修复效果良好,没有颈缘变色和过敏症状发生，极少发生崩瓷,深受患者和口腔修复科医师的欢迎,不失为目前一种较理想的修复体。
参考文献
[1]马轩祥.主编.口腔修复学[M].第五版.北京:人民卫生出版社,2006:128-130.
[2]孙风,钱端申,魏克立,等.金沉积基底烤瓷冠的临床研究[J].中华口腔医学杂志,2002,35,(6):447.
[3]薛淼.铸造贵金属合金[J].口腔材料器械杂志,2001,10(2):104-109.
金属烤瓷牙修复严重龋齿
金属烤瓷牙修复严重龋齿
患者：陈先生
年龄：40岁
病状：严重龋齿
治疗方案：陈先生患有严重龋齿，全口牙齿损坏，陈先生想用最经济的方法修复牙齿，在深圳牙科医院专家的诊断后，建议陈先生以金属烤瓷牙修复。
679例1463颗金属烤瓷牙临床观察
金属烤瓷冠是近年来口腔修复中一种较好的修复技术,以其色泽自然美观,使用舒适,有良好的理化性,深受广大患者的欢迎。目前在国内较为普及。我院开展该项技术以来,先后为三千余例牙体缺损、牙体缺失的患者采用此技术进行修复,均取得了较好的疗效。特抽取679例1463颗金属烤瓷牙为样本,报告如下。
1 临床资料
总例数679例,其中男性352例,女性327例。年龄最大70岁,最小14岁,共1463颗牙。修复类别见表1。
表1修复类别
种类 例数%
金冠451 30.8
桩冠291 19.9
固定桥206 49.3
合计 1463 100
本文报告病例,全部采用美国“Alpha”50电脑程序真空烤瓷设备,上海产镍铬合金磁粉。选色情况见表2。
表2选色比例
色号 例数%
2A 116 17.0
1A 113 16.6
1C74 10.9
2B689.9
1D527.6
OI466.8
4A274.2
6B182.9
其他 169 24.1
合计 679100
在修复的牙体中,以上前牙最多。3 3区为1171颗,占总数的80.0%.下前牙73例,上下前牙1244例,占修复牙位的85.5%。
2 体 会
在采用金属烤瓷做冠桥修复时,有以下几点体会:
2.1 牙体预备牙体预备是采用金属烤瓷修复中的重要步骤。在选择好适应症后,为了保证修复体有足够的厚度而又不损坏过多的健康牙体,必须充分考虑到牙体各方面应磨牙体组织的厚度,在前牙及后牙,承受颌力较大的面,在不影响美容的前提下,仅均匀磨除0.5mm厚度的牙体组织,以容纳修复体金属部分的位置。而在唇颊面,除了应有金属所占厚度外,还应有瓷料所占的厚度,使修复体戴入后,与邻牙的突度协调一致。一般应均匀磨除1.5～2mm。活髓牙局麻下进行,以减少预备牙是给患者带来的痛苦。
2.2 颌缘预备为了使修复体修复后符合前牙区美容的要求,不至于因修复体颈缘区瓷料过薄而透出金属的黑线,我们常采用台肩斜面型[1]深入龈沟,使修复体的边缘为游离龈缘复盖[2]在磨牙区,对牙体颈部较狭窄的病例,在预备牙体时,仅将最大径降至龈缘,可不一定形成台肩,制备完成的修复体边缘多为一刀边型。
颈缘的类型根据报道有多种,在实际操作中,由于该区是一个非常狭小的区域,径缘的形状,取决于切削工具的形状。若采用柱状平顶的车针,常可磨出一个平底的台肩。笔者采用的车针为45°角的杆状及圆顶杆状车针。
石膏模型的修整,直接关系到修复体的准确度,为了制作腊型方便,一般需要在石膏代型的颈部向龈方延长1～2mm,仔细修整颈缘,应保护台肩不受损伤,模型修正完毕后,代型表面用涂隙料涂一薄层,以代替粘固剂的位置。亦可用市面所售化妆品指甲油作涂隙料。
2.3 印模清晰准备的印模,是金属烤瓷修复体成功的一个重要步骤。在预备牙体颈缘时,常易伤及龈缘,引起淤血,若不彻底止血,常使颈缘的印模不清,因此,在印模前,我们使用含肾上腺素龈线压在颈缘区,数分钟后,即达到了止血的目的,还可使龈缘组织收缩,使牙体之颈缘充分显露,而保证取得较准确的印模。我们使用上海拜尔藻酸盐印模材料。为了排除细小的空气泡,可先将调拌好的印模材料反复几次涂入颈缘区龈沟内,以排除该区的空气泡,经过此处理,常可一次取得较理想的印模。若采用硅橡胶印模,则更为清晰准确。
2.4 桩冠的制作我们常采用的方法,是在已预备好的根管内,插入嵌体腊条,并使腊充满已预备好的根管内,根面上部分可直接作出腊的牙冠形态(亦可用间接法)。印模后,将腊桩取出并准确地放入印模内,在腊桩的表面涂一薄层凡士林或其他油脂,用硬石膏灌制成工作模。由于腊桩表面涂有油脂,在翻制成的石膏模型上,很容易取出进行包埋,铸成金属的桩冠。
2.5 临时冠的使用为了保护已预备好的牙体,使患者在制作完成戴入的阶段内,不致因牙体形态的改变影响美容,常需要戴入一组临时冠,可根据基牙的大小选择一成品的树脂冠,亦可用成品牙托和自凝塑胶直接在患者口内一次制作完成,亦可间接法在模型上制成。用氧化锌、丁香油粘糊剂暂封,可起到修复和保护作用。
【参考文献】
[1] 杜传诗,等.烤瓷金属冠固定修复的临床应用.华西口腔医学杂志,1994,2:191.
[2] 茅明珍,等.金属烤瓷冠修复的随访分析.华西口腔医学杂志,1995,2:180.