老年心血管病患者开展心电监护拔牙120例分析

拔牙虽然不是大手术，老年人拔牙却要慎重对待，特别是老年心血管病患者拔牙在国内外口腔科都列为禁忌证，因拔牙导致患者心脏病发作甚至死亡的情况屡见不鲜。我院通过老年病科及口腔外科充分协作，开展心电监护拔牙，在术前术中术后采取一系列有效措施使患者安全拔牙获得成功，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组120例心血管病患者，男68例，女52例，年龄62～85岁，平均72岁，高血压45例，冠心病32例，冠心病伴高血压25例，风心病4例，肺心病11例，心肌病3例，拔牙指征为牙周炎，残根、残冠及个别因镶牙需要拔除之牙。

1.2 治疗及结果：本组术前均明确诊断，并做心电图、血尿常规及生命体征检查，对症分别采取强心、利尿减轻心脏负担，提高心肌收缩力，纠正心律不齐，降低血压，镇静安神和心理治疗。经上述治疗后，血压在手术安全范围内（＜160／95mm Hg），心功能属代偿期II级以下，常规心电图无危险指征，无各种阵发性心律失常，稳定型心绞痛。手术在心电监护下进行，用2%利多卡因局麻，未加入肾上腺素，在无痛前提下，快速拔牙，拔牙结束后,继续观察心电监护30min，其间若有异常应立即对症治疗，以防意外发生。在心电监护过程中有9例患者术中，2例患者术后出现心率加快，一过性血压升高，无高血压危象发生,及时内科对症处理后缓解。拔牙后嘱患者在门诊休息1h，确信拔牙创口无明显出血，患者无其他不适时方可离院。其余109例均顺利完成拔牙术，无并发症发生。

2 讨论

随着社会老龄化和人们对生活质量要求增高，部分心血管病患者对患牙拔除,进行修复的要求越来越迫切，依据本病发病有关原因，临床特点，可制定有效防治措施，术前由内科医生体检，严格把握适应证，利用药物控制本病发作，使心功能、血压等指标达到正常或接近正常，同时做好心理调节，患有多种慢性病的老年人最主要的是恐惧心理，害怕麻醉并发症，拔牙刺激与疼痛，术前做好患者安慰工作，对其病情以及麻醉、拔牙术出现的各种情况给予详细的解释和分析，消除患者的紧张和焦虑情绪，取得患者配合下进行拔牙术。有冠心病的老人，拔牙术前医生做一次心脏检查，服用长效扩张冠状动脉药，拔牙前半小时服镇静剂，并备好硝酸甘油等药物。拔牙麻醉时，操作要熟练，动作要轻巧，尽量减少疼痛刺激、出血和损伤，以免引起患者精神紧张和血压的波动，从而增加心脏的负担。 麻醉剂选择利多卡因，不加入肾上腺素，以免出现心动过速而诱发心律失常或心衰。拔牙由两科医护人员在手术室或床旁做好一切准备在心电监护下进行［1］。老年心血管病患者在心电监护下进行拔牙手术，根据心电监护仪动态观察心电图形、呼吸、心率 (律) 、血压、血氧饱和度等,及时发现病情的细小变化来调节拔牙的动作和时机，使拔牙刺激降到最低点，防止原发病及并发症的发生。术后持续心电监护观察，对提高拔牙安全性具有非常重要的意义。本文120例拔牙是在全程心电监护下进行的，无1例发生原发病及并发症，所以全程心电监护对提高拔牙安全性具有非常重要的意义。

精选阅读

全程干预在心脑血管病患者拔牙术中的应用

随着我国社会老龄化的进程，拔牙人群中心脑血管疾病患者的比例在不断增大。这类患者因其机体退化、应激能力减弱、心理紧张等因素，拔牙时常会引起心率和血压变化，继而诱发系列严重的并发症，如严重心律失常、急性心肌梗死、高血压危象等，甚至危及生命。因此，如何增加这类人群拔牙时的安全性，已成为口腔医务工作者需要解决的问题。近年来，笔者针对老年心脑血管疾病患者的拔牙过程，实施了术前、术中、术后全程干预，并对其结果进行了总结分析，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2008年3月至2010年12月，在我院口腔科拔牙时实施全程干预患者48例(男26例，女22例)作为试验组。随机选择2008年2月以前未实施全程干预患者48例(男29例，女19例)作为对照组。2组年龄均在60～75岁，拔牙指征为重度牙周炎、残根、残冠及口腔修复需拔牙者。

1.2拔牙前诊断

2组患者均有相应病史，其中高血压54例、冠心病15例、高血压合并冠心病18例、脑梗死后遗症6例、脑出血后3例。

1.3方法

2组患者拔牙前均详细询问病史，查阅门诊病历，以防患者隐瞒病史，并常规做心电图检查及测量基础血压、脉搏、心律。血压控制在18.2/11.6 kPa以下，无Ⅱ度房室传导阻滞，心功能在Ⅱ级以下，无头痛、头晕、神经系统检查无相应阳性体征者方可接受拔牙术。对照组采用常规拔牙程序。试验组则术前分别给予感官刺激、心理疏导、药物控制等干预;术中给予麻醉药物选择、无痛、微创等术式选择、心电监护等干预;术后给予进行康复指导、及时定期随访等干预。为患者施行拔牙术过程中，根据手术结果分为3种情况，A：手术过程中未出现并发症，手术顺利完成。B：手术过程中出现轻微并发症状，经对症处理后，手术继续并完成。C：手术过程中出现严重并发症，手术终止。

1.4统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件，组间比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

试验组手术结果优于对照组(P2=-5.56，P=0.000)。见表1。表12组手术结果

3讨论

老年心脑血管疾病患者要求拔牙的比例逐渐上升，但心脑疾病患者拔牙时，由于受疼痛、精神、手术应激等因素的影响，极易引发系列严重心脑血管并发症，这些患者常被视为拔牙的禁忌人群。因此，探索一套较为系统、完备的防控措施，在拔牙的术前、术中、术后分别给以指导，对口腔医师非常必要。

全程干预就是在对拔牙高危人群实施牙拔除手术时，通过综合分析患者情况，分别于术前、术中、术后给予各种干预，旨在达到控制高危人群拔牙并发症的发生，提高其拔牙安全性的目的。

针对心脑血管患者的拔牙过程全程干预，是预防此类人群拔牙时并发症发生、提高拔牙安全性的有效途径。牙拔除术对患者可产生明显的恐惧心理，导致精神紧张[1]，从而诱发牙科畏惧症，导致术前、术中心血管指标变化、术中疼痛敏感度增加等[2]，进而增加拔牙并发症发生的可能。曾有因拔牙导致急性脑血管意外、脑梗死[3]，疼痛刺激引起心肌暂时性缺血诱发心力衰竭的报道[4]。而术中麻醉药品的选用、术后相关知识的缺乏和处理不当等，都会对心脑血管患拔牙产生影响。因此，在患者拔牙过程的各个环节进行干预非常必要。

为了安全拔牙，首先要严格掌握心脑血管病患者拔牙的适应证和禁忌证，认真询问病史，平时服药情况及疾病控制情况，做好术前体格检查，尤其对生命体征中的脉搏、血压、呼吸密切观察，然后根据患者情况进行相应的指导和预防性用药等干预。对于畏惧症患者，做好心理调适。可在候诊区张贴宣传画，诊室摆放盆花，播放轻音乐，也可用语言进行暗示。高血压患者应术前服药，降至正常高值以下，合并心脏病患者术前3 d根据病情应给予降压、扩张冠脉血管、强心、心肌营养及β受体阻滞剂等药物;先天性心脏病、风湿性心脏患者术前3 d应肌内注射抗生素;脑梗死患者长期服用抗凝血药者，应减量或暂停服药，以防拔牙术后出血;脑出血后患者应无便秘、上呼吸道疾病。术中一旦发生晕厥，应立即停止操作，迅速放平椅位，松解衣扣，进行氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖。其他情况及拔牙合并症在按常规处理的基础上，要注意控制出血及感染和促进创口愈合的处理。拔牙术后应继续监护15 min，无异常情况方可解除心电监护，并在休息室休息。

我们对心脑血管患者48例拔牙时予以全程干预，结果有34例在拔牙时表现沉着冷静，积极配合手术，手术均顺利完成;12例有轻微并发症，经干预后，成功拔除患牙;1例因重度心律失常而放弃手术，1例因极度恐惧、烦躁不安，不能配合手术而放弃手术。本资料进一步表明，全程干预应用于心脑血管患者牙拔除术，能明显降低患者并发症的发生，确保手术顺利进行，在心脑血管患者牙拔除术中有一定的应用价值。

【参考文献】

1邱蔚六主编.颌面外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，2000.1-49.

2姜乾金主编.医学心理学.第3版.北京：人民卫生出版社，2002.208.

3王伟，滕云，张慧，等.老年心脑血管疾病患者拔牙临床观察.中国乡村医药杂志，2004,11：22-23.

4祁劲松，白志伟，陈雨霞，等.老年心血管病患者拔牙术的多参数监测结果分析.中华老年口腔医学杂志，2004,2：19-20.

老年高血压、糖尿病患者拔牙70例临床观察

2008年10月～2009年5月收治老年患者70例，男32例，女38例，年龄62～86岁，平均年龄75岁，其中只患高血压者46例，只患糖尿病者18例，同时患两种疾病者6例。

方法：麻醉剂为1%～2%盐酸利多卡因注射液。70位患者共拔牙126颗，其中残根47颗，残冠39颗，松动牙30颗。术前对高血压患者在服降压药的同时进行血压追踪监测2～3天，血压控制在BP 150/90mmHg左右；糖尿病患者服降糖药，空腹血糖控制在8.88mmoL/L以下，为预防术后感染，口服抗生素。术中作者根据牙位的不同均采用阻滞麻醉、浸润麻醉加牙周膜麻醉的方法进行麻醉。在无痛的情况下，用牙挺或牙钳拔除患牙，并用明胶海绵碘伏填塞拔牙创。对于创口较大的拔牙创则予以缝合止血。术后均予以口服抗生素。

结 果

70例患者术后5天复诊检查可见拔牙创愈合良好，无明显红肿，患者自诉拔牙术后1～2天疼痛消失。

讨 论

随着我国社会人口日趋老龄化，老年口腔医学已经越来越受到重视。老年患者除常因自己的生理状况的限制而无法拔牙外，还常因大部分老年人均患有高血压或糖尿病以及其他系统疾病，在拔牙术中术后可能出现各种并发症。对于老年人，血压较高在拔牙后容易出血，而且有发生脑溢血危险的可能；即使拔牙术前已经服药稳定血压，但是在拔牙术中由于大多患者心情紧张，拔牙创伤等可能造成头晕、血压不稳定。老年糖尿病患者多存在凝血功能低下，抗感染力差，而且常合并多种慢性并发症，拔牙可能导致出血不止，发生伤口感染，而感染又会加重糖尿病。若感染加重或扩散，甚至引起败血症，加重并发症，导致病情恶化。这系列问题应当引起口腔医生的高度重视。目前，很多医生都畏惧为这类患者拔牙。笔者所收集的老年患者均患有高血压或糖尿病，从结果来看，患者拔牙术后均正常愈合，情况良好。笔者认为在以上观察病例的经验中有以下方法有其优越性。

70例患者中，笔者均采用1%的盐酸利多卡因。该麻药局麻作用较奴弗卡因强，其维持时间较长，并有较强的组织穿透性和扩散性，是目前口腔科临床应用最多的局麻药物。同时它还有迅速而安全的抗室性心律失常作用。因此，它不会引起血压的明显变化，并且可以取得良好的镇痛效果，术中可消除患者的恐惧与不安，这样可避免因疼痛而引起的血压波动［1］。

笔者根据牙位的不同采用阻滞麻醉、浸润麻醉加牙周膜麻醉的方法进行麻醉。牙周膜注射法又称牙周韧带内注射法，笔者用皮试针头，自牙的近中和远中侧刺入牙周膜，深度约0.5cm，分别注射0.2ml麻醉药，既可麻醉牙及牙周组织。笔者通常在浸润麻醉后使用，这样可避免牙周注射时的剧烈疼痛，造成的麻醉意外。而且能产生很好的镇痛效果。在无痛的情况下，用牙挺或牙钳拔除患牙，并用明胶海绵填塞拔牙创，棉卷压迫拔牙创20分钟，经检查无出血即可。术后均予以口服抗生素。

术中术后对于高血压、糖尿病患者，术前进行血糖、血压观察，采取一系列的预防措施，高血压患者术前口服降压药，这样即使血压没有控制在正常范围，术中术后也不会引起不良反应。糖尿病患者术前服用降糖药和抗生素，预防感染效果较好。由于老年人新陈代谢缓慢，伤口愈合的比较慢，抗感染能力也较差，特别是糖尿病患者。笔者在术后对所有患者均采取用明胶海绵碘伏填塞拔牙创、口服抗生素的处理，这样止血效果明显，并预防感染。对于创口较大的拔牙创则予以缝合止血。以上是笔者在临床工作中对老年高血压、糖尿病患者拔牙所积累的一些成功经验。谨供同行参考。

【参考文献】
1 邱蔚六.口腔颌面外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2006:18-20.

心脏病患者拔牙要慎重

心脏病患者拔牙要慎重

有心脏病的人如患牙病要及时治疗，因为许多牙齿早期治疗(如补牙)是可以免除拔牙的，早期治疗方法简单，手术时间短。就医时要镇静，不要紧张，因为有些心脏病人由于紧张可诱发心绞痛。要实事求是地向医生说明自己的病情，详细介绍自己心脏病的治疗经过，供口腔科医生治疗牙病时参考，必要时在医生的指导下提前服用些药物。

口腔科医生对患有心脏病的口腔门诊病人，要详细、耐心地询问病人的病史，通过心脏的检查，确定对患者的牙病治疗方案，并建议患者在治疗时有家人陪同。

如发现病人有心肌缺血、在6个月内有过心肌梗塞、严重心律不齐、房室传导阻滞(Ⅱ度以上)、近期内有过心绞痛发作史，以及有心力衰竭等情况，是不适宜做口腔科手术的。在口腔科门诊中，常常遇到有些患心脏病的病人，因牙病的磨折，使得他吃不下饭，睡不好觉，一定要求医生给他做口腔治疗，遇到这种情况，口腔科医生一定要在内科医生的密切配合下，才能答应病人的要求，医生的技术必须熟练，手术时间不宜过长，只能做些简单的手术。

总之，患心脏病的病人能否进行进行拔牙，应按病人的不同情况分别对待，只要病人能听从医生的意见，并与医生密切合作，大多数患心脏病人的牙病是能够得到及时治疗的

心脏病患者可以拔牙吗？

心脏病患者可以拔牙吗？

拔牙是一个可大可小的手术，但并不是所有的人都适合拔牙，特别是患有一些特定性疾病的人，比如心脏病。那么，心脏病患者到底可以拔牙吗？

心脏病患者拔牙确实存在着一定的危险性，但也不是绝对不能拔牙，应在拔牙前具体分析疾病的种类以及疾病的严重程度。

一般而言，心脏病患者如心功能尚好（即没有轻微活动或平卧时心慌气短等），是可以耐受拔牙或其他口腔小手术的。心脏病患者以老年人居多，这对拔牙的术前麻醉、术中操作、术中的监测设备及术者的技术水平提出了更高的要求。

因此，如果是患有心脏病，那么在拔牙时需要谨慎小心。最好是到大型、正规的口腔医院，找专业的牙科医生咨询后再决定是否拔牙，切忌去小诊所。因为相比较于小诊所，正规的口腔医院在医疗设备、医生技术和水平等方面更有保障，更能保障患者的生命安全。

老年患者拔牙的临床分析

牙齿拔除是口腔常见的治疗方法，但老年人由于心脏病、高血压、糖尿病、呼吸系统疾病的发病率明显升高。因此，增加手术安全性的必要措施尤为重要［1］。我院自2004年1月至2007年12月，共收治了300例老年患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组300例老年患者中，男性127例，女性173例，60～69岁255例，70～80岁45例。龋病（残根、残冠）180例，牙周病110例，慢性根尖周炎颏下瘘管10例，合并心脏病95例，高血压病110例，糖尿病80例，呼吸系统疾病15例。

1.2 治疗方法

患者取坐位，2%利多卡因注射液（不含肾上腺素）分别给予神经阻滞麻及局麻。在无痛下用牙钳或牙挺，将患牙拔除，骨凿去除过高的牙槽纵隔及过高的骨尖，刮匙刮净牙槽窝内的肉芽组织、骨块或牙齿碎片，然后行牙槽骨复位，最后进行缝扎止血，有皮肤外瘘管的拔除患牙后，刮净牙槽窝内肉芽组织及搔刮瘘管上皮组织，给予瘘管内放入少许复方碘液，腐蚀瘘管上皮，促进愈合。

2 结果

本组300例中有2例拔牙术后出血不止，行彻底清理牙槽窝，用带有少许碘伏的明胶海绵放于牙槽窝内并缝扎，同时应用止血药物后出血停止。其余298例手术顺利完成。全部患者5～7 d后创面愈合，均未发生感染和其他严重并发症。

3 讨论

老年拔牙患者要严格掌握拔牙的适应证、禁忌证，采取不同于青壮年人的措施，充分了解患者全身状况及病情进展，实施恰当的心理治疗，使之产生一种信任感，从而达到安全有效的治疗。老年人麻药首选2%利多卡因注射液，经临床证明其效果满意，而且对高血压及心脏病人无不良影响，又能抗室性心律失常，作用快，副作用小，维持时间长，但不能使用含肾上腺素麻醉药物。在注射麻药时，回吸确认无回血，才能缓慢注射，防止麻药误入血管，产生严重的毒性反应而危及生命。对于高血压患者术前血压应控制在150/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时方可拔牙，但术前要用镇静药物，如鲁米那片0.06 g，一次口服。冠心病合并高血压患者，术前半小时可咬碎后舌下含服硝苯地平片10～20 mg或维拉帕米片40～80 mg。糖尿病人空腹血糖在8.8 mmol/L以下时，方可拔牙［2］。术后必须应用抗生素控制感染，风心病及有瓣膜病患者，术前预防性使用抗生素，术后继续用药2～3 d。长期服用抗凝血药物治疗的患者，拔牙时不停药，但要注意术后出血问题，术中仔细止血，局部冷敷，牙槽窝内放置带碘伏的明胶海绵缝扎止血。身体状况良好的患者，一次拔除多个牙比多次拔牙危险性小且安全，但不能盲目的拔牙而增加病人痛苦。

【参考文献】

［1］ 唱润秋，鲁明英. 42例急性冠周炎期拔牙临床体会［J］. 局解手术学杂志，2005,14(3):200-201.

［2］ 李芳华，聂明华.对老年患者实施拔牙术的临床分析［J］. 中国初级卫生保健，2007，21（2）：82-83.

心脏病患者不可以拔牙

心脏病患者不可以拔牙

心律失常者，如为偶见的过早搏动，不增加手术危险性。频发性室性过早搏动者在麻醉和手术时易增多，有发生室性快速心律的可能性，应及时控制。无症状的一度或二度房室传导阻滞一般可耐受手术。三度者不宜拔牙。右束支传导阻滞而心功能良好者可拔牙。

完全性左束支传导阻滞常发生于严重心脏病，需注意，双侧阻滞者危险性大，不可拔牙。慢性心房颤动者有发生栓塞性并发症的可能，应在控制其病情后拔牙。

以下情况应视为拔牙禁忌证或暂缓拔牙：

（1）有近期心肌梗死病史者。有人主张在经治疗好转后6个月，临床症状及心电图变化皆已稳定后方可考虑拔牙。疼痛、恐惧、紧张等可诱使再次发生心梗，极为危险。0.如必须拔牙，需经专科医师全面检查并密切合作。

（2）近期心绞痛频繁发作。

（3）心功能Ⅲ～Ⅳ级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状。

（4）心脏病合并高血压者，应先治疗其高血压后拔牙。

（5）有三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。

心血管病病人拔牙时，消除紧张情绪、无痛操作的保障、轻柔快速的手术、完善的术后处理至关重要；有条件的可在心电监护下完成牙拔除术。心电监护下拔牙有很多优点；通过内科医师的参与可以共同探讨手术的可行性，更好地筛查病人；可以提高病人的信任感，降低紧张情绪；相对安静的环境减少了激惹因素；连续动态的观察可以提前发现病情逆转的前兆信息，及时采取有效的防治措施；术前、术中、术后的用药针对性、准确性更高。随着设备条件的不断提高，多导多程的生理检测手段逐步引入，使拔牙术的安全性、可控性进一步提高。

心脏病病人监测拔牙应设立安静宽敞的专用诊室。应配备心电图机、多导生理监测仪、氧气传输设备、气管插管器械、心脏除颤器等监测和抢救器材，配备调控血压、心率、改善心肌供血的药物，配齐各类急救药品。心血管病拔牙门诊应配备的医护人员包括：具有一定临床经验，操作熟练的口腔外科医师；具有临床实践经验，可组织心血管疾患抢救处理的心内科医师或麻醉师；具有一定临床经验且操作熟练的护士。在这一门诊工作的医护人员均应熟悉阅读心电图，并熟练掌握心电监测设备、抢救设备的使用。

总之，心脏病病人拔牙时机的选择应注重术前的判断和调控，应充分尊重内科医师的意见。手术应在缓解紧张情绪的基础上，无痛快速完成。术后不可放松对全身状况的调理和掌控，应当建立相应的回访制度。最终安全、平稳的完成治疗。